Formuler des recommandations pour le diagnostic, le traitement, les investigations supplémentaires et le suivi des infections urinaires du nouveau-né, du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent jusqu’à 16 ans. Les recommandations de ce document n’indiquent pas une méthode exclusive de traitement. Des situations individuelles, notamment l’état clinique de l’enfant, peuvent justifier, chez certains patients une modification de la marche à suivre proposée.
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Objectif
Formuler des recommandations pour le dia-
gnostic, le traitement, les investigations sup –
plémentaires et le suivi des infections uri –
naires du nouveau-né, du nourrisson, de
l ’enf ant et de l ’adolescent jus qu’à 16 ans. Les
recommandations de ce document n’in –
diquent pas une méthode exclusive de traite –
ment. Des situations individuelles, notam –
ment l’état clinique de l’enfant, peuvent
justifier, chez certains patients une modifica –
tion de la marche à suivre proposée.
Introduction
Les voies urinaires sont à tout âge, mais tout
particulièrement chez le nourrisson et le petit
enfant, une source fréquente d’infections. Les
infections urinaires revêtent une importance
particulière pendant l’enfance parce qu’elles
sont responsables d’une morbidité considé –
rable pendant la phase aiguë de la maladie.
De plus, à long terme, elles peuvent être à
l’origine d’une hypertension artérielle ou
d’une perte de la fonction rénale.
De nouvelles données publiées, ainsi que de
nouvelles recommandations internationales
1) ,
2)
ont permis de simplifier les recommanda –
tions suisses de 2008 3 ) , 4) en ce qui concerne
la prise en charge des infections urinaires.
Ces changements touchent les consultations
médicales, le diagnostic, mais surtout le trai –
tement antibiotique et les investigations ra –
diologiques chez les enfants avec une infec –
tion urinaire
5 ) –1 0 ) . Les recommandations du
G r oup e suis se de néphr ologie p é diatr ique, du
Groupe d’infectiologie pédiatrique suisse
(PIGS) et de la Société suisse d’urologie pé –
diatr ique ( Sw is sPU ) publiées ici se basent sur
l’évidence actuelle pour le traitement de l’in –
fection urinaire de l’enfant. La prise en charge optimale de l’enfant
avec une infection urinaire poursuit deux
objectifs:
1.
Reconnaître, traiter et investiguer les
enfants qui pourraient développer des
complications. Le diagnostic précoce de
malformations urologiques ou rénales
sous-jacentes est particulièrement impor –
tant.
2. Éviter les traitements et les investigations
inutiles chez les enfants n’étant pas à
risque de développer des complications ou
des cicatrices rénales.
Âge
L a pr ise en char ge p ou vant dép endr e de l ’âge
du patient, nous rapporterons, lorsque c’est
nécessaire, des recommandations spéci –
fiques liées à l’âge de l’enfant.
Recommandation n
o 1:
suspicion clinique d’infection urinaire:
La possibilité d’une infection urinaire doit
être évoquée chez tout nourrisson ou en –
fant avec une fièvre d’origine inconnue.
La recherche systématique d’une infection
urinaire est particulièrement importante chez
le nou veau – né, le nour r is son et le p etit enf ant
en dessous de l’âge de 2 ans. Les signes cli –
niques typiques de la pyélonéphrite font
souvent défaut à cet âge (voir recommanda –
tion n
o 2 ) . L’infe ction ur inair e p eut se manifes –
ter chez le nouveau-né et le nourrisson en
l’absence de fièvre par une prise pondérale
insuffisante, une irritabilité, une apathie, une
difficulté à téter et des troubles du sommeil.
Le diagnostic et le traitement de l’infection
urinaire doivent faire l’objet d’une attention
toute particulière. En effet, de nombreuses
études cliniques et expérimentales ont démon –
tr é le r is que accr u de cicatr ices du par enchy me
rénal en cas d’infections urinaires à répétition.
Recommandation n
o 2: distinction entre
cystite et pyélonéphrite:
Pour garantir un traitement adéquat, il est
important de différencier une cystite d’une pyélonéphrite. Seules les pyélonéphrites
peuvent entrainer des cicatrices du paren
–
chyme rénal et des complications à long
terme.
Les symptômes classiques de l’infection uri –
naire sont la pollakiurie, la dysurie, les dou –
leurs lombaires et la fièvre. Les douleurs
lombaires et la fièvre signent une pyélo –
néphrite. Ces signes ne sont cependant pas
toujours présents chez l’enfant < 2 ans ou
sont remplacés par des symptômes non spé -
cifiques, décrits dans la recommandation
n
o 1. Chez l’enfant de < 2 ans, on doit donc
avoir un indice de suspicion élevé pour le
diagnostic de pyélonéphrite.
Les cystites sont fréquentes, surtout chez les
fillettes > 2 ans. Ce diagnostic est envisagé
chez l ’enf ant > 2 ans qui pr ésente une d ysur ie
ou une pollakiurie et des analyses urinaires
pathologiques (voir recommandation n
o 4),
mais qui ne présente ni fièvre, ni douleur
lombaire. Une CRP basse (< 10 mg/l) rend
une pyélonéphrite peu probable sans l’exclure
totalement. L’échographie rénale ne permet
ni la confirmation, ni l’exclusion formelle du
diagnostic de pyélonéphrite.
Recommandation n
o 3:
techniques de récolte d’urine:
Chez le nourrisson et l’enfant, le sondage
unique et la ponction vésicale sont les
méthodes de choix et sont considérées
comme le gold st andard p our le diagnostic
de l’infection urinaire.
Le cathétérisme unique de la vessie est
plus fréquemment effectué que la ponction
vésicale; il est reconnu comme le gold stan -
dard. Le risque de provoquer une infection
suite au sondage unique est minime. Effectuer
un sondage vésical nécessite une bonne expé -
rience de la part de la personne qui l’effectue,
autant chez le garçon que chez la fille. La
ponction vésicale présente peu de risques,
mais la réussite dépend de l’expérience de la
personne avec cette technique.
Chez l’enfant plus âgé et collaborant, on peut
récolter, après des instructions adéquates,
l’ urine per-mictionnelle (mi-jet) en lieu et
place d’une récolte par sondage. Il est égale -
ment possible d’appliquer cette technique
chez le nourrisson (< 12 mois), mais cela de -
mande beaucoup de temps et de patience et
il f aut en tenir compte en analys ant les ur ines.
En raison d’une contamination plus fréquente,
l’urine per-mictionnelle n’est pas considérée
comme un gold standard.
La récolte d’urine au moyen d’un sachet
chez le nourrisson donne très souvent des
Diagnostic et traitement de
l’infection urinaire de l’enfant
Recommandations du Groupe suisse de néphrologie pédiatrique 1), du Groupe
d’infectiologie pédiatrique suisse (PIGS, www.pigs.ch) 2) et de la Société suisse
d’urologie pédiatrique (SwissPU) 3)
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux- de - Fonds
1) Christoph Rudin, Guido Laube, Eric Girardin
2) Christoph Berger, Christoph Rudin, Anita Niederer,
Klara Posfay Barbe,
Philipp Agyeman
3) Rita Gobet
10Formurrrl0orurrrme d
10Forrmulme oud
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résultats faussement positifs. L’urine du sa-
chet ne doit pas être utilisée pour une culture.
Le sachet utilisé pour récolter l’urine ne peut
rester collé que peu de temps (15 -30 mi -
nutes), il doit être enlevé immédiatement
après la miction et l’urine doit être examinée
sans délai (pas de culture). Si l’urine du sa -
chet montre des résultats suspects d’une in -
fection urinaire (leucocytes, nitrites), on
prélèvera de l’urine par cathétérisme ou
ponction vésicale avant de débuter un traite -
ment antibiotique, afin d’effectuer une
culture.
Recommandation n
o 4:
analyses et culture d’urines:
Le diagnostic d’infection urinaire néces -
site une analyse et une culture d’urine.
L’analyse urinaire au moyen d’une bande -lette (leucocytes-estérase et nitrites) ou
au microscope ne sont pas suffisamment
sensibles pour confirmer à elles seules le
diagnostic d’infection urinaire.
L a sensibilité des tes t s au x nitr ites et à l ’es té
-
rase leucocytaire est basse surtout chez le
tout petit enfant. Un résultat anormal de la
bandelette devrait être suivi d’un examen
microscopique. L’estérase leucocytaire et la
quantification standardisée des leucocytes
et/ou bactéries dans l’urine n’ont pas une
sensibilité suffisante, malgré une valeur pré -
dictive négative élevée. Par contre l’identifi -
cation, par une personne expérimentée, de
cylindres leucocytaires dans le sédiment uri -
naire d’une urine récoltée par cathétérisme
ou par ponction vésicale suggère une infec -
tion urinaire affectant le parenchyme rénal
(pyélonéphrite). La sensibilité et la spécificité de l’analyse d’urine (bandelette et micros
-
cope) pour le diagnostic de l’infection urinaire
sont donc insu f fisantes et ne p eu vent r empla -
cer la culture urinaire.
Un résultat positif de l’analyse urinaire
soutient la suspicion d’infection urinaire
et justifie, après prélèvement d’une urine
pour culture et en présence de symp -
tômes cliniques évocateurs, la mise en
route d’un traitement antibiotique empi -
rique.
Recommandation n
o 5: définition de la
culture d’urine positive:
Dans une urine ré colté e par p onction vési -
cale, toute croissance de bactéries uropa -
thogènes dans la culture est diagnostic
d’une infection urinaire, indépendamment
du nombre de germes.
Therapie
Amoxicilline i. v. 100–150 mg/kg/jour i.v. en 3–4 doses
Gentamicine
1 Prématurés ou nouveau-nés pendant la 1ère semaine de vie: dosage en fonction de l’âge gestationnel,
voir recommandations néonatologie
Nouveau-nés > 1 semaine de vie et tout enfant plus âgé
6–7,5 mg/kg/jour en 1 dose
Amikacine
1 15 mg/kg/jour i.v. (ou i.m.) en 1 dose
Tobramycine
1 4 – 6 mg/kg/jour i.v. (ou i.m.) en 1 dose
Ceftriaxone
2 50 mg/kg/jour i.v. (ou i.m.) en 1 dose
Amoxicilline/acide clavulanique 80 mg/kg/jour p.o. en 2–3 doses
Ceftibutène
3 9 mg/kg/jour p.o. en 1 dose (premières 2 doses à inter valle de 12 heures)
Cefpodoxime
4 8 mg/kg/jour p.o. en 2 doses
Céfuroxime
4 20–30 mg/kg/jour p.o. en 2 doses
Cotrimoxazole
5 36–60 mg/kg/jour (6 -10 mg TMP/kg/jour) p.o. en 2 doses
Prophylaxie
Amoxicilline 6 10–20 mg/kg/jour p.o. en 1 ou 2 doses
Triméthoprime
7 2–3 mg/kg/jour p.o. en 1 ou 2 doses
Cotrimoxazole
2 9–12 mg/kg/jour p.o. (1.5 -2 mg TMP/kg/jour) en 1 ou 2 doses
Nitrofurantoïne
8 1–2 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses
Tableau: Recommandations pour le dosage des antibiotiques utilisés pour le traitement/la prophylaxie des infections urinaires de
l’enfant.
1) Les aminoglycosides peuvent être utilisés de manière équivalente. Pour tous les aminoglycosides, il faut ajuster les dosages pour les
prématurés et les nouveau-nés.
2) Contre-indiqués chez les nouveau-nés < 1 mois ou en cas d’hyperbilirubinémie
3) Autorisé dès l’âge de 6 mois (1 dose/jour, les deux premières doses à intervalle de 12 heures, ensuite toutes les 24 heures)
4) Céfixime (1 dose/jour) et cefpodoxime (2 doses/jour) sont autorisés dès 2 mois de vie
5) Dosage pour le traitement de la cystite, n’est pas le premier choix pour le traitement de la pyélonéphrite
6) Prophylaxie exclusivement chez le nouveau-né (< 1 mois)
7) Peut être livré par toute pharmacie (une demande à Swissmedic n’est pas nécessaire): Infectotrimet
® suspension 50 ou 100
(50 ou 100 mg/5 ml)
8) Nitrofurantoïne = 2
ème choix (effets indésirables), voir texte.
10Formurrrl0orurrme d
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Recommandations
Dans une urine récoltée par sondage, la
croissance de > 10’000 CFU/ml d’urine
d’un seul type de germe uropathogène
confirme le diagnostic d’infection urinaire,
alors que dans une urine prise au mi-jet,
une croissance de > 100’000 CFU/ml
d’urine est nécessaire pour confirmer le
diagnostic.
Chez les petits enfants qui vident leur vessie
fréquemment, une croissance de 1’000 –
10’000 CFU/ml d’urine récoltée par sondage
peut indiquer une infection urinaire. Il faut
tenir compte de cette particularité ainsi que
de la pr ésent ation clinique et des autr es r ésul-
tats de laboratoire.
En général, la présence de > 2 germes diffé –
rents dans la culture indique une contamina –
tion. Chez le nourrisson spécifiquement, une
bactériurie significative avec croissance de
deux germes est possible, notamment la
croissance simultanée de Escherichia coli et
d’entérocoques.
Recommandation n
o 6: antibiotiques –
traitement de l’infection urinaire en
fonction de l’âge (pour le dosage des
antibiotiques: voir tableau)
Âge < 2 mois, toutes les infections
urinaires (+/- fièvre)
• Traitement toujours par voie intraveineuse,
début après prélèvement d’hémocultures.
• Début de traitement empirique par une
antibiothérapie combinée amoxicilline et
aminoglycoside. Une fois l’antibiogramme
connu, une monothérapie est possible.
Pendant le deuxième mois de vie, la cef -
triaxone peut remplacer l’aminoglycoside.
De plus, après exclusion d’une infection par
entérocoques, l’amoxicilline peut égale -
ment être arrêtée. Contre-indication à la
ceftriaxone: hyperbilirubinémie.
• D ur é e du tr aitement : 10 –14 jour s de tr aite -
ment i.v., au moins 14 jour s en cas d ’hémo -
culture positive.
Âge > 2 mois à < 6 mois, toutes les
infections urinaires (+/- fièvre)
• Début du traitement parentéral avec cef -
triaxone, après prélèvement d’hémocul -
tures.
• Si on note une bonne réponse au traite -
ment, en présence d’hémocultures néga -
tives et après obtention de la culture
d’urine et de l’antibiogramme, le traitement
peut être poursuivi par voie orale avec une
céphalosporine de troisième génération
(voir tableau) ou ajusté selon l’antibio -
gramme.
• Poursuite du traitement intraveineux en cas
de réponse clinique au traitement dou -
teuse/absente, de vomissements, de prise
incertaine des médicaments oraux, en cas
d’absence d’un médicament oral corres -
pondant à l’antibiogramme, en présence de
malformation urologique, de vessie neuro -
logique ou de matériel étranger (en concer -
tation avec néphrologue/urologue pé -
diatre).
• Durée du traitement (y compris 1–3 jours
de traitement i.v. ou i.m.): 10–14 jours.
Âge > 6 mois: infection urinaire fébrile
(pyélonéphrite):
• Traitement oral seul par céphalosporines de
troisième génération aux conditions sui –
vantes:
• pas de tableau clinique septique, pas de
vomissements, prise de médicaments
apparemment fiable, absence de mal –
formation urologique, de vessie neuro –
logique ou de matériel étranger (en
concertation avec néphrologue/urologue
pédiatre).
• contrôle clinique et réévaluation au 3
ème
jour (voir recommandation n o 7): vérifica –
tion de l’effet thérapeutique, confirma –
tion du diagnostic et, le cas échéant,
adaptation du traitement après obtention
de la culture d’urine et de l’antibio –
gramme.
• Durée du traitement: 10–14 jours.
Âge > 6 mois: infection urinaire afébrile
(cystite)
• Choix du traitement en considérant les ré –
sistances locales aux antibiotiques et les
règles générales de prévention des résis –
tances:
a. Cotrimoxazole
b. Amoxicilline/acide clavulanique
c. Céphalosporines de deuxième
génération, p.ex. céfuroxime
d. Céphalosporine de troisième généra –
tion
• Durée du traitement 3-5 jours ; le traite –
ment par dose unique n’est pas conseillé
chez l’enfant.
Recommandation n
o 7: contrôles pendant
la phase aiguë de l’infection:
Le 3
ème jour après le diagnostic et le début
du traitement antibiotique empirique, véri –
fication de l’efficacité du traitement et du
diagnostic par un contrôle clinique (à
l’hôpital ou chez le pédiatre), adaptation
éventuelle du traitement à la culture d’urine et à l’antibiogramme. En cas de
culture d’urine négative, arrêt du traite
–
ment empirique et vérification du diagnos –
tic.
• Une nouvelle analyse d’urine est unique –
ment né ces s air e le tr oisième jour si l ’enf ant
est encore fébrile.
• Échographie abdominale le 3
ème jour (voir
recommandation n o 8) uniquement en cas
de non-réponse au traitement, de fièvre
persistante, de créatinine élevée ou de
malformation urologique connue.
Recommandation n
o 8: imagerie lors
d’une première infection urinaire:
Échographie: on effectuera une échogra –
phie des voies urinaires quelques jours
jusqu’à 4 semaines après le début du trai –
tement de la première pyélonéphrite chez
tous les enfants.
Une cysto-urographie mictionnelle (CUM)
est effectuée 1-6 semaines après le début du
traitement uniquement dans les cas suivants:
• Infe ction ur inair e fébr ile à l ’âge de < 3 mois.
• Infections urinaires fébriles récidivantes (>
1 infection urinaire fébrile).
• Échographie des voies urinaires anormale.
• Anamnèse familiale positive pour des mal –
formations des voies urinaires, y compris
reflux vésico-urétéral.
L’échographie des voies urinaires dans la
phase aiguë d’une pyélonéphrite ne per –
met ni de confirmer ni d’exclure une infec –
tion urinaire ou un reflux vésico-urétéral
et n’a aucune influence sur la prise en
charge de l ’enfant ayant une pyé lonéphrit e.
Elle peut servir à reconnaître des malfor –
mations prédisposant aux récidives. En
présence d’une anomalie échographique
(p.ex. hydronéphrose), on procèdera à
d’autres investigations, p.ex. une CUM.
L’objectif de la CUM est de diagnostiquer
ou d’exclure un reflux vésico-urétéral ou
une autre malformation (infra-) vésicale
(p.ex. valves de l’urètre postérieur chez le
garçon). Les investigations ultérieures d’ano –
malies constatées à l’échographie ou CUM
seront discutées avec le néphrologue/uro –
logue.
La scintigraphie au DMSA représente le gold
standard pour l’identification de lésions et
cicatrices du parenchyme rénal, mais n’est
pas utilisée pour le diagnostic de routine de
la pyélonéphrite. Son indication sera évaluée
avec le néphrologue.
10Formurrrl0orurrrme d
13
Recommandation n o 9: indication à la
prophylaxie antibiotique à long terme:
L’administration d’antibiotiques (voir re –
commandation n
o 6) à titre prophylactique
afin de prévenir des réinfections n’est gé –
néralement pas conseillée, en dehors des
exceptions suivantes:
• Enfants de < 3 mois après une pyélo -
néphrite, jusqu’à la CUM.
• Enf ant s apr ès une pyélonéphr ite et pr ésen -
tant une anomalie à l’échographie des voies
urinaires, jusqu’à la CUM.
• Enfants avec un reflux vésico -urétéral de -
gré III à V.
• Enfants avec des infections urinaires réci -
divantes, en présence d’une dysfonction
vésicale ou d’une vessie neurologique.
• Enfants avec des malformations urologiques
complexes; la prescription (limitée dans le
temps) se fait en concertation avec les né -
phrologues, infectiologues et urologues.
Il n’existe pas de recommandation standard
concernant la durée de la prophylaxie antibio -
tique pour les enfants cités ci- dessus. La
prophylaxie doit être réévaluée au moins an -
nuellement avec le néphrologue. Dans de
nombreux cas, il est possible de l’interrompre
après 1–2 ans. Une deuxième CUM ne sera
effectuée qu’exceptionnellement, en concer -
tation avec le néphrologue. En cas d’infec -
tions urinaires sous prophylaxie ou de com -
pliance peu fiable et en l’absence d’affection
urologique associée, l’antibiothérapie prophy -
lactique peut être remplacée par un traite -
ment par injection cystoscopique.
Prophylaxie antibiotique
Afin d’éviter l’apparition de souches bacté -
riennes résistantes, les antibiotiques de type-
lactames (excepté l’amoxicilline chez le nou -
veau-né) et la ciprofloxacine ne devraient en
principe pas être utilisés pour la prophylaxie.
Choix d’antibiotiques prophylactiques par âge:
Nouveau-nés
• Amoxicilline
• Triméthoprime
> 1
er mois de vie
• Cotrimoxazole
(triméthoprime-sulfaméthoxazole)
• Triméthoprime
• 2
ème choix: nitrofurantoïne
La nitrofurantoïne ne devrait être prescrite
que dans des cas particuliers (p.ex. suite à
des infections apparaissant sous prophy -laxie avec cotrimoxazole), après évaluation
des avantages et risques liés à ce traite
–
ment, en raison de possibles effets indési –
rables au niveau pulmonaire.
Recommandation n
o 10 : analyses d’urine
lors de nouveaux états fébriles ou
suspicions d’infection urinaire:
Les nouvelles infections urinaires apparaissant
chez des enfants ayant déjà fait une infection
urinaire doivent être reconnues et traitées rapi –
dement. Une analyse et culture d’urine seront
effectuées sans tarder en cas de fièvre ou de
signes cliniques évoquant une infection uri –
naire. Cette règle vaut aussi pour les enfants
avec un reflux vésico -urétéral connu, chez
lesquels une analyse et culture d’urine sont
recommandées en présence de toute fièvre
sans foyer évident.
Recommandation n
o 11: investigation
de problèmes mictionnels de jour
(incontinence)
Il faut être particulièrement attentif aux pro –
blèmes mictionnels se manifestant de jour et
qui persistent après une infection. Une dys –
synergie vésico-sphinctérienne (dyssynergie
detrusor-sphincter, DDS) peut favoriser l’ap –
parition d’infections urinaires récidivantes et
être à l’origine d’un reflux vésico -urétéral
secondaire. Chez ces patients, le traitement
de la DDS est une priorité absolue, afin d’évi –
ter des infections ultérieures. Chez ces en –
fants, il faut penser en particulier à la possi –
bilité i) d’une constipation chronique, ii) d’une
tendance à retenir les urines, iii) d’un apport
liquidien insuffisant – ces éléments jouant un
rôle important dans la pathogénèse des pro –
blèmes mictionnels.
Recommandation n
o 12:
à quel moment faut-il considérer
la correction chirurgicale d’un
reflux vésico-urétéral majeur?
Le traitement par injection cystoscopique ou
le traitement chirurgical d’un reflux vésico –
urétéral sera discuté avec l’urologue lorsque
la prophylaxie antibiotique à long terme est
inef ficace, qu’il y a un doute sur la compliance
ou lorsqu’il y a des pyélonéphrites avec cica –
trices rénales malgré la prophylaxie. En l’ab –
sence de malformations associées des voies
urinaires, la thérapie par injection cystosco –
pique et la néo -implantation de l’uretère re –
présentent des options thérapeutiques. En
présence de malformations urologiques ou
rénales, l’indication à la chirurgie devra être
évaluée individuellement.
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11 ) We b e r D M , G a p a ny C , M ey r a t BJ , e t a l . B e h a n d l u ng d e s
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der zystoskopischen Injektionstherapie. Paediatrica
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12) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Restriction d’utilisation de la nitrofurantoïne
en raison d’un risque de survenue d’effets indési –
rables graves hépatiques et pulmonaires. Mars 2012
link: http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-
de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/
Nitrofurantoine-Restriction-d-utilisation-en-raison-d-
un-risque-de-survenue-d-effets-indesirables-graves-
hepatiques-et-pulmonaires-Lettre-aux-profession –
nels-de-sante .
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Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Christoph Berger , Infektiologie und Spitalhygiene, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich Andreas Nydegger
