L’encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI) suite à une asphyxie néonatale représente une complication relativement fréquente, avec une mortalité ainsi qu’une morbidité neurologique importantes. Son incidence est estimée entre 0.5 et 6‰ des naissances vivantes dans les pays développés, les formes modérées à sévères représentant environ plus de la moitié des cas1). Malgré des progrès constants au niveau recherche, aucun traitement pharmacologique n’est à ce jour reconnu comme efficace2), 3). Depuis quelques années, plusieurs études ont démontré l’efficacité de l’hypothermie modérée pour la population cible des patients modérément atteints4)–8); celle-ci est actuellement appliquée dans la majorité des unités de soins intensifs néonataux du monde ainsi qu’en Suisse.
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versibles sur lesquels une inter vention
thérapeutique est envisageable (fenêtre de
latence). C’est au niveau du déficit secon-
daire (second energy failure) que l’hypo –
thermie thérapeutique joue son rôle pri –
mordial.
Clinique de l’encéphalopathie
hypoxique-ischémique
La clinique de l’encéphalopathie hy –
poxique -ischémique a été bien définie par
le neuropathologue Har vey Sarnat
13) dans
les années 70 et est souvent encore utili –
sée sur le continent européen. Sarnat a
décrit trois stades d’atteinte cérébrale, I,
II et III, du plus léger au plus sévère. Le
premier stade est marqué par une irritabi –
lité neurologique, des trémulations, une
prédominance du tonus sympathique avec
tachycardie, secrétions abondantes et
mydriase, il ne dure souvent que 24
heures, et en principe, il ne s’associe pas
à des convulsions, ni à des lésions céré –
brales, et de ce fait, est de bon pronostic.
Le stade III est le plus sévère, avec un état
comateux, une dysrégulation du centre de
respiration, rarement des convulsions,
une per te des réflexes archaïques ainsi
que périphériques, une activité électrique
plate, et en général, un pronostic extrême –
ment défavorable, souvent associé à un
arrêt de traitement intensif, et avec une
mor talité de plus de 90%. On estime qu’en
Suisse environ 20 enfants par année décè –
dent des suites d’un Sarnat III en lien avec
une asphy xie néonatale, mais aucune Introduction
L’encéphalopathie hypoxique-ischémique
(EHI) suite à une asphyxie néonatale repré –
sente une complication relativement fré –
quente, avec une mortalité ainsi qu’une mor –
bidité neurologique importantes. Son
incidence est estimée entre 0.5 et 6 ‰ des
naissances vivantes dans les pays développés,
les formes modérées à sévères représentant
environ plus de la moitié des cas
1). Malgré des
progrès constants au niveau recherche, aucun
traitement pharmacologique n’est à ce jour
reconnu comme efficace
2), 3) . Depuis quelques
années, plusieurs études ont démontré l’effi –
cacité de l’hypothermie modérée pour la po –
pulation cible des patients modérément at –
teints
4)–8) ; celle-ci est actuellement appliquée
dans la majorité des unités de soins intensifs
néonataux du monde ainsi qu’en Suisse.
Physiopathologie
On distingue deux phases critiques partici –
pant à la survenue des lésions hypoxiques- ischémiques: 1) celle de l’hypoxie en soi,
souvent en lien avec un évènement comme
une rupture utérine, un prolapsus du cor-
don, un décollement placentaire, ou autres,
qui aura comme conséquence au niveau
cellulaire une première diminution des
substrats énergétiques (ATP et phospho
–
créatine), appelée communément déficit
énergétique primaire, s’installant dans les
premières heures suivant l’événement et 2)
celle de la reperfusion, en lien avec la réa –
nimation du nouveau-né et le rétablisse –
ment de la perfusion mais également la
circulation d’éléments toxiques (par ex.
stress radicalaire)
2), 6) qui engendrera au
niveau cellulaire le déficit énergétique se –
condaire, avec un pic entre 24 h et 48 h
post événement (schéma 1). Selon la sévé –
rité de ces deux phases, plusieurs types de
mort cellulaire peuvent entrer en action
2), 9) :
la nécrose neuronale rapide et irréversible,
ainsi que des formes de mort dite program –
mées et retardées (l’apoptose et la mort
médiée par l’autophagie)
10), 11) impliquant
des processus plus lents partiellement ré –
Prise en charge de l’encéphalopathie
hypo xique-ischémique du nouveau-né
à terme
Hypothermie thérapeutique et création d’un registre national
de l’asphyxie néonatale
Anita Truttmann, Lausanne et Cornelia Hagmann, Zurich
Schéma 1: Mécanismes physiopathologiques de l’asphyxie périnatale et effets neuroprotecteurs de l’hypothermie. Ce graphique illustre
les trois principales phases des mécanismes secondaires à une asphyxie sévère, déficit énergétique primaire, phase de latence et défi –
cit énergétique secondaire. La fenêtre thérapeutique se situe avant le début du déficit énergétique secondaire.
Hypoxie –
Ischémie
Jours …
Déficit énergétique
secondair e
Phase
de latence
Déficit énergétique
primaire
ATP + phosphocréatine
Mort cellulaire programmée Nécrose
Reperfusion
Fenêtre
thérapeutiqu e
6 heures
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Vol. 23 No. 1 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
sifs de niveau III chez des patients avec
encéphalopathie hypoxique ischémique
(EHI) Sarnat II et III, selon des critères cli-
niques et électro-physiologiques stricts en
assurant un suivi à long terme.
Méthodes d’hypothermie
On distingue trois phases du traitement par
hypothermie: 1. le refroidissement jusqu’à
la température souhaitée, 2. le maintien de
l’hypothermie pendant 72 heures, 3. le ré –
chauffement jusqu’à la température nor-
male pendant 8 heures. La méthode devrait
satisfaire aux critères suivants: la tempéra –
ture souhaitée doit être atteinte aussi rapi –
dement que possible ( ½ h), maintien de
l’hypothermie pendant 72 heures sans
grandes variations de température, le ré –
chauffement enfin doit se faire lentement
(0.2–0.5°C par heure).
Refroidissement passif signifie que toute
source de chaleur, p. ex. le chauffage de
l’incubateur, est supprimée. Refroidisse –
ment actif implique l’utilisation d’un sys –
tème à commande manuelle, semi-automa –
tique ou servo-contrôlée pour obtenir et
maintenir la température souhaitée. On
utilise soit un matelas ou un «wrap» (fig. 1),
refroidi ou réchauffé par la circulation
d’eau
16). Les méthodes servo-contrôlées
garantissent un meilleur contrôle de la
température corporelle que les méthodes
semiautomatiques
17).
donnée exacte n’existe. Le Sarnat II est le
stade le plus problématique, tant au ni
–
veau diagnostique que pronostique. Il
s’agit d’une atteinte modérée, avec une
altération impor tante de l’état neurolo –
gique, plutôt hypotone, voire léthargique,
une prédominance du tonus parasympa –
thique avec pupilles plutôt en myosis,
bradycardie relative, peu de sécrétions, et
dans la plupar t des cas des convulsions
électriques et cliniques, ainsi qu’un tracé
de fond anormal de type bas volté ou dis –
continu, puis burst suppression dans l’évo –
lution. Le traitement hypothermique
s’adresse sur tout à cet te population
puisqu’environ 50% des enfants avec Sar –
nat II auront une séquelle neurologique à
long terme, modérée à majeure de type
parésie cérébrale, et/ou surdité, et/ou
retard mental sévère, avec ou sans épilep –
sie, alors que 50% auront une atteinte lé –
gère voire absente. D’autres scores cli –
niques comme le score de Thompson
14)
peuvent également être utilisés, mais leur
validation reste faible. Le pronostic à long
terme s’est amélioré ces dernières an –
nées, grâce aux nouvelles techniques
d’imagerie comme la spectroscopie par
résonance magnétique (MRS) ainsi que la
dif fusion (Dif fusion – weighted Imaging
DWI) qui permet la mise en évidence de
lésions cérébrales précocement, mais leur
interprétation demande une grande expé –
rience et doit rester dans les mains d’ex –
per ts de l’imagerie néonatale
15).
Evidences concernant hypothermie
L’hypothermie modérée a fait ces dernières
années l’objet d’études animales et hu –
maines randomisées
4), 5), 7), 8) . L’hypothermie
semble avoir de multiples effets neuropro –
tecteurs, par exemple anti-excitotoxique,
anticonvulsivant, et anti-radicalaire, mais
surtout un effet sur le métabolisme céré –
bral avec une diminution de 5 à 7% de celui-
ci pour 1°C degré de refroidissement
12). De
plus, l’hypothermie lors de l’asphyxie repré –
sente chez le nouveau-né une réponse
physiologique qui sera accentuée par le
traitement.
Les quatre points cardinaux qui ont été
démontrés sont:
1. le début du traitement ( ≤ 6 h post événe –
ment primaire)
2. la durée de l’application (au moins 72 h)
3. la profondeur de l’hypothermie (33–
34°C rectal)
4. la population cible (Sarnat II et III).
Enfin, l’hypothermie corporelle globale a
été démontrée supérieure à l’hypothermie
cérébrale locale
8). Les résultats des études
ont montré une diminution significative de
la mortalité ainsi qu’une amélioration du
développement psychomoteur à 18 mois
chez ces patients, avec la nécessité de
traiter six patients pour en améliorer un
(number needed to treat: 6
4), 8) ). La recom –
mandation actuelle est donc un traitement
d’hypothermie dans le cadre d’un protocole
standardisé dans des unités de soins inten –
Figure 1 (A et B): Photos représentant un nouveau-né à 24 h de vie, sous hypothermie active, et monitoring aEEG en place. L’enfant est
enveloppé dans un matelas refroidissant, à noter qu’il est simplement légèrement sédaté, et qu’il respire spontanément.
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Figure 2: Carte géographique suisse représentant les 9 centres de niveau III proposant
l’hypothermie thérapeutique néonatale dans le cadre du registre national.
terme. Un protocole pour l’hypothermie,
des feuilles d’information pour les parents
et les fiches de recensement des données
ont été mis au point et sont disponibles
online ( ht tp://w w w.neonet.unibe.ch/
forms_full_asp.html ). Les nouveau-nés à
terme et les enfants presque à terme («near
term infants») âgés de moins de 6 heures,
satisfaisant aux critères de traitement (A et
B) , devront être évalués en vue d’un traite –
ment par hypothermie.
A. Nouveaux-nés ≥ 36 semaines, hospitali –
sés dans un service de néonatologie et
répondant à au moins deux des critères
suivants:
1. Apgar ≤ 5 à (5) 10 minutes
2. mesures de réanimation à l’âge de 10
minutes: intubation ou ventilation au
masque (signes d’apnée secondaire)
3. acidose dans les 60 minutes après la
naissance, définie par un pH ≤ 7.00
dans le sang du cordon, artériel ou
capillaire
4. déficit de base ≥ 16 mmol/l dans le
sang du cordon, artériel, veineux ou
capillaire dans les 60 minutes après
la naissance
5. lactate > 12 mmol/l dans le sang du
cordon, artériel, veineux ou capillaire
dans les 60 minutes après la naissance
B. Convulsions ou encéphalopathie modé –
rée/sévère définie par un stade Sarnat
II ou III ou un score de Thompson ≥ 7.
Les nouveau-nés correspondant à ces cri –
tères seront transférés dans un centre de
néonatologie tertiaire, après consultation
de celui-ci, pour traitement par hypother-
mie. Il sera important d’instaurer ce traite –
ment aussi rapidement que possible et de
débuter le refroidissement passif sur place,
dès que la décision de transfert sera prise,
en surveillant continuellement la tempéra –
ture (voir website).
Pendant l’hypothermie thérapeutique et la
phase de réchauffement, l’activité céré –
brale des nouveau-nés devra être enregis –
trée. Le protocole de l’hypothermie théra –
peutique propose une sur veillance au
moyen d’un EEG à amplitude intégrée en
continu (aEEG, fig. 1) ainsi que des contrôles
échographiques réguliers du cerveau, des
contrôles neurologiques ainsi qu’un EEG
standard. À l’âge de 5–14 jours une IRM
sera effectuée afin de documenter la pré –
sence ainsi que l’étendue des lésions céré –
brales (fig. 3) .
Pour le refroidissement sélectif de la tête on
utilise un bonnet refroidissant («cooling
cap»)
7); cette méthode est astreignante et
moins pratique. Il est important de mesurer
la température rectale pendant toute la pé –
riode d’hypothermie, afin d’éviter un refroi –
dissement excessif et, pendant le réchauf –
fement, afin d’éviter une hyperthermie.
«National cooling and asphyxia
register»
Bien que l’effet neuroprotecteur de l’hypo –
thermie soit suffisamment documenté, les
effets à long terme ne sont pas connus. Pour cette raison, tous les enfants bénéfi
–
ciant d’une hypothermie devraient être
enregistrés et traités selon un protocole
standardisé et inclus dans un registre na –
tional, afin de garantir un contrôle qualité,
la saisie d’effets indésirables et le suivi à
long terme. Depuis le printemps 2011 nous
disposons en Suisse du registre d’asphyxie
néonatale («National cooling and asphyxia
register»). Le but de ce registre est de ré –
pertorier tous les nouveau-nés atteints
d’une asphyxie, traités par hypothermie ou
non, hospitalisés dans les centres de néo –
natologie ter tiaires du Swiss Neonatal
Network (fig. 2) et de les suivre à long
Figure 3 (A et B): IRM classique d’un nouveau-né avec encéphalopathie modérée, 80 h après
l’événement. Images de diffusion avec des zones hyperintenses (cortex moteur bilatéral
(A), pallidum, thalamus et corps calleux B) qui seront confirmées sur les images conven –
tionnelles à 10 jours de vie. Cet enfant présente un handicap moteur important à 3 ans et
demi. Nouveau-né né avant l’introduction de l’hypothermie thérapeutique.
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Vol. 23 No. 1 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
Une coordinatrice vérifiera régulièrement
la saisie des données dans le registre et
participera à l’organisation du suivi des
patients.
Résumé
En résumé, un nouvel espoir s’annonce avec
l’introduction de l’hypothermie modérée
dans la prise en charge des enfants avec
EHI. L’initiation de l’hypothermie n’est ce-
pendant recommandée que dans les 6
heures suivant une asphyxie, il est donc
primordial que les patients candidats pour
ce traitement soient adressés dans des
centres de niveau III en respectant ce délai.
La création d’un registre national d’asphyxie
néonatale permettra de décrire les effets
secondaires à court et long terme, ainsi que
l’évaluation épidémiologique plus précise au
niveau suisse pour lequel peu de données
existent pour l’instant.
De plus, ce traitement ne peut s’inscrire que
dans le cadre d’une bonne anticipation des
complications obstétricales et une réanima –
tion néonatale optimale à la naissance.
L’éducation approfondie de la réanimation
néonatale de tout médecin s’occupant de
nouveau-né doit être un objectif de santé
publique primaire.
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Correspondance
Dr. med. Anita C. Truttmann PD
anita.truttmann@chuv.ch
Dr. med. Cornelia Hagmann PhD
cornelia.hagmann@usz.ch
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr med. Anita Truttmann ,
Service de Néonatologie, Département Femme-Mère-Enfant, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne C. Hagmann