L’encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI) suite à une asphyxie néonatale représente une complication relativement fréquente, avec une mortalité ainsi qu’une morbidité neurologique importantes. Son incidence est estimée entre 0.5 et 6‰ des naissances vivantes dans les pays développés, les formes modérées à sévères représentant environ plus de la moitié des cas.
25
Vol. 23 No. 1 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
versibles sur lesquels une inter vention
thérapeutique est envisageable (fenêtre \be
latence). C’est au niveau \bu \béficit secon-
\baire (secon\b energy failure) que l’hypo –
thermie thérapeutique joue son rôle pri –
mor\bial.
Clinique de l\bencéphalopathie
hypoxique-ischémique
La clinique \be l’encéphalopathie hy –
poxique -ischémique a été bien \béfinie par
le neuropathologue Har vey Sarnat
13) \bans
les années 70 et est souvent encore utili –
sée sur le continent européen. Sarnat a
\bécrit trois sta\bes \b’atteinte cérébrale, I,
II et III, \bu plus léger au plus sévère. Le
premier sta\be est marqué par une irritabi –
lité neurologique, \bes trémulations, une
pré\bominance \bu tonus sympathique avec
tachycar\bie, secrétions abon\bantes et
my\briase, il ne \bure souvent que 24
heures, et en principe, il ne s’associe pas
à \bes convulsions, ni à \bes lésions céré –
brales, et \be ce fait, est \be bon pronostic.
Le sta\be III est le plus sévère, avec un état
comateux, une \bysrégulation \bu centre \be
respiration, rarement \bes convulsions,
une per te \bes réflexes archaïques ainsi
que périphériques, une activité électrique
plate, et en général, un pronostic extrême –
ment \béfavorable, souvent associé à un
arrêt \be traitement intensif, et avec une
mor talité \be plus \be 90%. On estime qu’en
Suisse environ 20 enfants par année \bécè –
\bent \bes suites \b’un Sarnat III en lien avec
une asphy xie néonatale, mais aucune Introduction
L’encéphalopathie hypoxique-ischémique
(EHI) suite à une asphyxie néonatale repré –
sente une complication relativement fré –
quente, avec une mortalité ainsi qu’une mor –
bi\bité neurologique importantes. Son
inci\bence est estimée entre 0.5 et 6 ‰ \bes
naissances vivantes \bans les pays \béveloppés,
les formes mo\bérées à sévères représentant
environ plus \be la moitié \bes cas
1). Malgré \bes
progrès constants au niveau recherche, aucun
traitement pharmacologique n’est à ce jour
reconnu comme efficace
2), 3) . Depuis quelques
années, plusieurs étu\bes ont \bémontré l’effi –
cacité \be l’hypothermie mo\bérée pour la po –
pulation cible \bes patients mo\bérément at –
teints
4)–8) ; celle-ci est actuellement appliquée
\bans la majorité \bes unités \be soins intensifs
néonataux \bu mon\be ainsi qu’en Suisse.
Physiopathologie
On \bistingue \beux phases critiques partici –
pant à la survenue \bes lésions hypoxiques- ischémiques: 1) celle \be l’hypoxie en soi,
souvent en lien avec un évènement comme
une rupture utérine, un prolapsus \bu cor-
\bon, un \bécollement placentaire, ou autres,
qui aura comme conséquence au niveau
cellulaire une première \biminution \bes
substrats énergétiques (ATP et phospho
–
créatine), appelée communément \béficit
énergétique primaire, s’installant \bans les
premières heures suivant l’événement et 2)
celle \be la reperfusion, en lien avec la réa –
nimation \bu nouveau-né et le rétablisse –
ment \be la perfusion mais également la
circulation \b’éléments toxiques (par ex.
stress ra\bicalaire)
2), 6) qui engen\brera au
niveau cellulaire le \béficit énergétique se –
con\baire, avec un pic entre 24 h et 48 h
post événement (schéma 1). Selon la sévé –
rité \be ces \beux phases, plusieurs types \be
mort cellulaire peuvent entrer en action
2), 9) :
la nécrose neuronale rapi\be et irréversible,
ainsi que \bes formes \be mort \bite program –
mées et retar\bées (l’apoptose et la mort
mé\biée par l’autophagie)
10), 11) impliquant
\bes processus plus lents partiellement ré –
Prise en charge de l’encéphalopathie
hypo xique-isché\bique du nouveau-né
à ter\be
Hypothermie thérapeutique et création \b’un registre national
\be l’asphyxie néonatale
Anita Truttmann, Lausanne et Cornelia Hagmann, Zurich
Sché\ba 1: Mécanismes physiopathologiques \be l’asphyxie périnatale et effets neuroprotecteurs \be l’hypothermie. Ce graphique illustre
les trois principales phases \bes mécanismes secon\baires à une asphyxie sévère, \béficit énergétique primaire, phase \be latence et \béfi –
cit énergétique secon\baire. La fenêtre thérapeutique se situe avant le \bébut \bu \béficit énergétique secon\baire.
Hypoxie –
Ischémie
Jours …
Déficit éner\bétique
secondair e
Phase
de latence
Déficit éner\bétique
primaire
ATP + phosphocréatine
Mort cellulaire pro\brammée Nécrose
Reperfusion
Fenêtre
thérapeutiqu e
6 heures
26
Vol. 23 No. 1 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
sifs \be niveau III chez \bes patients avec
encéphalopathie hypoxique ischémique
(EHI) Sarnat II et III, selon \bes critères cli-
niques et électro-physiologiques stricts en
assurant un suivi à long terme.
Méthodes d\bhypothermie
On \bistingue trois phases \bu traitement par
hypothermie: 1. le refroi\bissement jusqu’à
la température souhaitée, 2. le maintien \be
l’hypothermie pen\bant 72 heures, 3. le ré –
chauffement jusqu’à la température nor-
male pen\bant 8 heures. La métho\be \bevrait
satisfaire aux critères suivants: la tempéra –
ture souhaitée \boit être atteinte aussi rapi –
\bement que possible ( ½ h), maintien \be
l’hypothermie pen\bant 72 heures sans
gran\bes variations \be température, le ré –
chauffement enfin \boit se faire lentement
(0.2–0.5°C par heure).
Refroi\bissement passif signifie que toute
source \be chaleur, p. ex. le chauffage \be
l’incubateur, est supprimée. Refroi\bisse –
ment actif implique l’utilisation \b’un sys –
tème à comman\be manuelle, semi-automa –
tique ou servo-contrôlée pour obtenir et
maintenir la température souhaitée. On
utilise soit un matelas ou un «wrap» (fig. 1),
refroi\bi ou réchauffé par la circulation
\b’eau
16). Les métho\bes servo-contrôlées
garantissent un meilleur contrôle \be la
température corporelle que les métho\bes
semiautomatiques
17).
\bonnée exacte n’existe. Le Sarnat II est le
sta\be le plus problématique, tant au ni
–
veau \biagnostique que pronostique. Il
s’agit \b’une atteinte mo\bérée, avec une
altération impor tante \be l’état neurolo –
gique, plutôt hypotone, voire léthargique,
une pré\bominance \bu tonus parasympa –
thique avec pupilles plutôt en myosis,
bra\bycar\bie relative, peu \be sécrétions, et
\bans la plupar t \bes cas \bes convulsions
électriques et cliniques, ainsi qu’un tracé
\be fon\b anormal \be type bas volté ou \bis –
continu, puis burst suppression \bans l’évo –
lution. Le traitement hypothermique
s’a\bresse sur tout à cet te population
puisqu’environ 50% \bes enfants avec Sar –
nat II auront une séquelle neurologique à
long terme, mo\bérée à majeure \be type
parésie cérébrale, et/ou sur\bité, et/ou
retar\b mental sévère, avec ou sans épilep –
sie, alors que 50% auront une atteinte lé –
gère voire absente. D’autres scores cli –
niques comme le score \be Thompson
14)
peuvent également être utilisés, mais leur
vali\bation reste faible. Le pronostic à long
terme s’est amélioré ces \bernières an –
nées, grâce aux nouvelles techniques
\b’imagerie comme la spectroscopie par
résonance magnétique (MRS) ainsi que la
\bif fusion (Dif fusion – weighte\b Imaging
DWI) qui permet la mise en évi\bence \be
lésions cérébrales précocement, mais leur
interprétation \beman\be une gran\be expé –
rience et \boit rester \bans les mains \b’ex –
per ts \be l’imagerie néonatale
15).
Evidences concernant hypothermie
L’hypothermie mo\bérée a fait ces \bernières
années l’objet \b’étu\bes animales et hu –
maines ran\bomisées
4), 5), 7), 8) . L’hypothermie
semble avoir \be multiples effets neuropro –
tecteurs, par exemple anti-excitotoxique,
anticonvulsivant, et anti-ra\bicalaire, mais
surtout un effet sur le métabolisme céré –
bral avec une \biminution \be 5 à 7% \be celui-
ci pour 1°C \begré \be refroi\bissement
12). De
plus, l’hypothermie lors \be l’asphyxie repré –
sente chez le nouveau-né une réponse
physiologique qui sera accentuée par le
traitement.
Les quatre points car\binaux qui ont été
\bémontrés sont:
1. le \bébut \bu traitement ( ≤ 6 h post événe –
ment primaire)
2. la \burée \be l’application (au moins 72 h)
3. la profon\beur \be l’hypothermie (33–
34°C rectal)
4. la population cible (Sarnat II et III).
Enfin, l’hypothermie corporelle globale a
été \bémontrée supérieure à l’hypothermie
cérébrale locale
8). Les résultats \bes étu\bes
ont montré une \biminution significative \be
la mortalité ainsi qu’une amélioration \bu
\béveloppement psychomoteur à 18 mois
chez ces patients, avec la nécessité \be
traiter six patients pour en améliorer un
(number nee\be\b to treat: 6
4), 8) ). La recom –
man\bation actuelle est \bonc un traitement
\b’hypothermie \bans le ca\bre \b’un protocole
stan\bar\bisé \bans \bes unités \be soins inten –
Figure 1 (A et B): Photos représentant un nouveau-né à 24 h \be vie, sous hypothermie active, et monitoring aEEG en place. L’enfant est
enveloppé \bans un matelas refroi\bissant, à noter qu’il est simplement légèrement sé\baté, et qu’il respire spontanément.
27
Vol. 23 No. 1 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
Figure 2: Carte géographique suisse représentant les 9 centres \be niveau III proposant
l’hypothermie thérapeutique néonatale \bans le ca\bre \bu registre national.
terme. Un protocole pour l’hypothermie,
\bes feuilles \b’information pour les parents
et les fiches \be recensement \bes \bonnées
ont été mis au point et sont \bisponibles
online ( ht tp://w w w.neonet.unibe.ch/
forms_full_asp.html ). Les nouveau-nés à
terme et les enfants presque à terme («near
term infants») âgés \be moins \be 6 heures,
satisfaisant aux critères \be traitement (A et
B) , \bevront être évalués en vue \b’un traite –
ment par hypothermie.
A. Nouveaux-nés ≥ 36 semaines, hospitali –
sés \bans un service \be néonatologie et
répon\bant à au moins \beux \bes critères
suivants:
1. Apgar ≤ 5 à (5) 10 minutes
2. mesures \be réanimation à l’âge \be 10
minutes: intubation ou ventilation au
masque (signes \b’apnée secon\baire)
3. aci\bose \bans les 60 minutes après la
naissance, \béfinie par un pH ≤ 7.00
\bans le sang \bu cor\bon, artériel ou
capillaire
4. \béficit \be base ≥ 16 mmol/l \bans le
sang \bu cor\bon, artériel, veineux ou
capillaire \bans les 60 minutes après
la naissance
5. lactate > 12 mmol/l \bans le sang \bu
cor\bon, artériel, veineux ou capillaire
\bans les 60 minutes après la naissance
B. Convulsions ou encéphalopathie mo\bé –
rée/sévère \béfinie par un sta\be Sarnat
II ou III ou un score \be Thompson ≥ 7.
Les nouveau-nés correspon\bant à ces cri –
tères seront transférés \bans un centre \be
néonatologie tertiaire, après consultation
\be celui-ci, pour traitement par hypother-
mie. Il sera important \b’instaurer ce traite –
ment aussi rapi\bement que possible et \be
\bébuter le refroi\bissement passif sur place,
\bès que la \bécision \be transfert sera prise,
en surveillant continuellement la tempéra –
ture (voir website).
Pen\bant l’hypothermie thérapeutique et la
phase \be réchauffement, l’activité céré –
brale \bes nouveau-nés \bevra être enregis –
trée. Le protocole \be l’hypothermie théra –
peutique propose une sur veillance au
moyen \b’un EEG à amplitu\be intégrée en
continu (aEEG, fig. 1) ainsi que \bes contrôles
échographiques réguliers \bu cerveau, \bes
contrôles neurologiques ainsi qu’un EEG
stan\bar\b. À l’âge \be 5–14 jours une IRM
sera effectuée afin \be \bocumenter la pré –
sence ainsi que l’éten\bue \bes lésions céré –
brales (fig. 3) .
Pour le refroi\bissement sélectif \be la tête on
utilise un bonnet refroi\bissant («cooling
cap»)
7); cette métho\be est astreignante et
moins pratique. Il est important \be mesurer
la température rectale pen\bant toute la pé –
rio\be \b’hypothermie, afin \b’éviter un refroi –
\bissement excessif et, pen\bant le réchauf –
fement, afin \b’éviter une hyperthermie.
«National cooling and asphyxia
register»
Bien que l’effet neuroprotecteur \be l’hypo –
thermie soit suffisamment \bocumenté, les
effets à long terme ne sont pas connus. Pour cette raison, tous les enfants bénéfi
–
ciant \b’une hypothermie \bevraient être
enregistrés et traités selon un protocole
stan\bar\bisé et inclus \bans un registre na –
tional, afin \be garantir un contrôle qualité,
la saisie \b’effets in\bésirables et le suivi à
long terme. Depuis le printemps 2011 nous
\bisposons en Suisse \bu registre \b’asphyxie
néonatale («National cooling an\b asphyxia
register»). Le but \be ce registre est \be ré –
pertorier tous les nouveau-nés atteints
\b’une asphyxie, traités par hypothermie ou
non, hospitalisés \bans les centres \be néo –
natologie ter tiaires \bu Swiss Neonatal
Network (fig. 2) et \be les suivre à long
Figure 3 (A et B): IRM classique \b’un nouveau-né avec encéphalopathie mo\bérée, 80 h après
l’événement. Images \be \biffusion avec \bes zones hyperintenses (cortex moteur bilatéral
(A), palli\bum, thalamus et corps calleux B) qui seront confirmées sur les images conven –
tionnelles à 10 jours \be vie. Cet enfant présente un han\bicap moteur important à 3 ans et
\bemi. Nouveau-né né avant l’intro\buction \be l’hypothermie thérapeutique.
28
Vol. 23 No. 1 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
Une coor\binatrice vérifiera régulièrement
la saisie \bes \bonnées \bans le registre et
participera à l’organisation \bu suivi \bes
patients.
Résumé
En résumé\b un nouvel espoir s’annonce avec
l’introduction de l’hypothermie modérée
dans la prise en charge des enfants avec
EHI. L’initiation de l’hypothermie n’est ce-
pendant recommandée que dans les 6
heures suivant une asphyxie\b il est donc
primordial que les patients candidats pour
ce traitement soient adressés dans des
centres de niveau III en respectant ce délai.
La création d’un registre national d’asphyxie
néonatale permettra de décrire les effets
secondaires à court et long terme\b ainsi que
l’évaluation épidémiologique plus précise au
niveau suisse pour lequel peu de données
existent pour l’instant.
De plus\b ce traitement ne peut s’inscrire que
dans le cadre d’une bonne anticipation des
complications obstétricales et une réanima –
tion néonatale optimale à la naissance.
L’éducation approfondie de la réanimation
néonatale de tout médecin s’occupant de
nouveau-né doit être un objectif de santé
publique primaire.
Références
1) García-Alix A, Martínez- Biarge M, Diez J, Gayá F.
Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: Inci –
\bence an\b prevalence in the first \beca\be of the 21
st
centur y. An Pe\biatr. 2009; 71 (4): 319–26.
2) Volpe JJ. Perinatal brain injur y: from pathogenesis
to neuroprotection. Ment Retar\b Dev Disabil Res
Rev. 2001; 7 (1): 56–64.
3) Perlman JM. Inter vention strategies for neonatal
hypoxic-ischemic cerebral injur y. Clin Ther. 2006;
28 (9): 1353–65.
4) Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA et al.
Whole – Bo\by Hypothermia for Neonates with Hy –
poxic–Ischemic Encephalopathy. N Engl J Me\b
2005; 353: 1574–84.
5) Azzopar\bi DV Strohm B, E\bwar\bs AD et al; the TOBY
stu\by group. Mo\berate Hypothermia to Treat Peri –
natal Asphyxial Encephalopathy. N Engl J Me\b
2009; 361: 1349–58.
6) Shankaran Seetha. Neonatal encephalopathy:
treatment with hypothermia. Journal of neuro –
trauma 2009; 26: 437–43.
7) Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopar\bi D, Ballar\b R, an\b
the cool cap trial group. Selective hea\b cooling with
mil\b systemic hypothermia after neonatal en –
cephalopathy: multicentre ran\bomise\b trial. Lan –
cet. 2005 Feb 19–25; 365 (9460): 663–70.
8) Jacobs SE, Hunt R, Tarnow- Mor\bi WO, In\ber TE,
Davis PG. Cooling for newborns with hypoxic is –
chaemic encephalopathy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4. Ar t. No.:
CD003311.
9) Clarke PGH, Puyal J., Vaslin A., Ginet V., Truttmann
A. C. Multiple Types of Programme\b Cell Death an\b
their Relevance to Perinatal Brain Damage. In «Pe –
rinatal Brain Damage: from Pathogenesis to Neuro –
protection», chapter 3, E\bs: L.A. Ramenghi, P.
Evrar\b an\b E. Mercuri. Mariani Foun\bation Pae\bia –
tric Neurology Series 19, John Libbey Eurotext,
Montrouge, France. 2008.
10) Ginet V, Puyal J, Clarke PG an\b Truttmann AC. En –
hancement of Autophagic Flux after Neonatal Ce –
rebral Hypoxia- Ischemia an\b Its Region -Specific
Relationship to Apoptotic Mechanisms. American
J of Pathology 2009; 175 (5): 1–13.
11) Puyal J, Ginet V, Vaslin A, Truttmann AC, Clarke
PGH. The two faces of autophagy in the ner vous
system. Me\becine Science. 2009; 25 (4): 383–390.
12) Thoresen M, Penrice J, Lorek A, et al. Mil\b hypother- mia after severe transient hypoxia-ischemia ame –
liorates \belaye\b cerebral energy failure in the
newborn piglet. Pe\biatr Res 1995; 37: 667–70.
13) Sarnat HB et Sarnat MS. Neonatal encephalopathy
following fetal \bistress. A clinical an\b elec –
troencephalographic stu\by. Arch Neurol. 1976; 33
(10): 696–705.
14) Thompson CM, Puterman AS, Linley LL, Hann FM,
van \ber Elst CW, Molteno CD, Malan AF. The value
of a scoring system for hypoxic ischaemic en –
cephalopathy in pre\bicting neuro\bevelopmental
outcome. Acta Pae\biatr. 1997; 86 (7): 757–61.
15) Rennie J, Hagmann CF et Robertson NJ. The baby
who was \bepresse\b at birth, in «Neonatal Cerebral
Investigation», Chapter 8, pp 130–172. Cambri\bge
Me\bicine, Cambri\bge University press, secon\b
e\bition 2008.
16) Robertson NJ, Ken\ball GS, Thayyil S. Techniques for
therapeutic hypothermia \buring transport an\b in
hospital for perinatal asphyxial encephalopathy.
Semin Fetal Neonatal Me\b. 2010; 15 (5): 276–86.
17) Strohm B, Azzopar\bi D; UK TOBY Cooling Register
Stu\by Group. Temperature control \buring therapeu –
tic mo\berate whole -bo\by hypothermia for neonatal
encephalopathy. Arch Dis Chil\b Fetal Neonatal E\b.
2010; 95 (5): F 373–5.
Correspondance
Dr. me\b. Anita C. Truttmann PD
anita.truttmann@chuv.ch
Dr. me\b. Cornelia Hagmann PhD
cornelia.hagmann@usz.ch
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr med. Anita Truttmann , Service de Néonatologie, Département Femme-Mère-Enfant, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne C. Hagmann
