Introduction
La population helvétique s’élevait à 8,2 millions d’habitants en 2014(Office Fédéral de la Statistique (OFS)). Parmi ceux-ci, on compte un nombre relativement élevé d’étrangers (2,1 millions, soit 24,3 %).
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N° spécial sur les migrants 2016 Formation continue
Introduction
L a p opulation hel vétique s ’élevait à 8, 2 millions
d’habitants en 2014(Office Fédéral de la Sta-
tistique (OFS)). Parmi ceux- ci, on compte un
nombre relativement élevé d’étrangers
(2,1 millions, soit 24,3 %). La tendance est la
même pour la population mineure (tranche
d’âge 0–18 ans) ne possédant pas la nationa –
lité suisse (20,2 %). Les requérants d’asile sont
environ 80 000 (dont 21 000 arriviés en 2013
et 40 000 en 2015) et les «sans-papiers» ou
clandestins entre 100 et 300 000 ! La «question de la migration» est donc centrale, notamment
du point de vue sanitaire, les migrants étant
souvent considérés comme étant en moins
bonne santé que la population autochtone.
Au travers de ces lignes, nous tenterons de
proposer un guide pratique pour le praticien
rencontrant un enfant migrant et sa famille;
cette situation, loin d’être inhabituelle, est
jugée compliquée par bon nombre de soi
–
gnants qui se sentent «démunis» et parfois
impuissants
1). A leur décharge, la littérature
médicale sur le sujet, en particulier pédia -trique
2), est limitée et peu de recommanda
–
tions sont disponibles. Signalons pourtant
deu x tr avau x r écent s ef fectués au Canada ; on
y trouve un certain nombre de points dédiés
aux enfants (maladies infectieuses, vaccina –
tions, maltraitance, santé dentaire, …)
3 ) , 4 ) . Les
enf ant s mig r ant s ont des b esoins en s anté en
grande partie comparables à ceux des enfants
autochtones; néanmoins, certaines spécifici –
tés requièrent une approche «ciblée».
Après avoir abordé quelques notions géné –
rales, nous nous focaliserons sur des proposi –
tions globales ( et f amiliales ) de pr ise en char ge
de situations souvent bien complexes, par
exemple lors des premiers contacts d’un pa –
tient migrant avec notre système de santé
(quel bilan «d’arrivée»? par où et par quoi
commencer?). Notons que par «habitude» le
médecin a tendance à fortement médicaliser
la situation, en particulier au début de la prise
en charge, et souvent de manière excessive.
Les enfants migrants, malgré leur histoire
personnelle chargée surtout sur le plan psy –
chologique, sont globalement plutôt en bonne
santé. Par contre, celle- ci se dégrade progres –
sivement au fil des années passées en Suisse
(émergence de maladies chroniques – obésité,
syndrome métabolique, hypertension, … et de
conduites «à risque» -alcool, tabac, dro -gues)!
Une b onne intég r ation sociale ainsi que l ’accès
à la «prévention» sont donc deux piliers essen –
tiels que le pédiatre et/ou le médecin de fa –
mille doivent pouvoir proposer, passé la pre –
mière étape du «dépistage» soit somatique,
soit de souci psychosocial. Finalement, réaliser
que différentes «barrières d’accès aux soins»
(barrières liées au patient, au soignant et au
système de santé suisse) sont présentes est
nécessaire à une approche professionnelle.
Généralités
Définitions, caractéristiques
et statuts juridiques
Nous retiendrons les définitions suivantes
(UNESCO et IOM – International Organisation
for Migration
5):
Prise en charge clinique de la population
migrante: focus pédiatrique
Gehri Malick a), Jäger Fabienne b), Wagner Noémie c), Gehri Mario d)
Pourcentage de la population résidante
permanente de nationalité étrangère
2 5 %
2 0 %
1 5 %
1 0 %
5 %
0 %
1900 1920 1940 1960 1980 2013
Italie
Allemagne Portugal
FranceSerbie
Kosovo
Espagne Turquie
Macédoine
Royaume-Uni Autriche
Autres pays européens
Autres continents
15,4
15 .1
13,1
5,7
4,7
4,5
3,9
3,6
3,2
2 ,1
2,0
11 , 7
15,0
Population résidente permanente
de nationalité étrangère,
selon la nationalité, en 2013
Population résidante permanente et
non permanente de nationalité étrangère,
selon l’autorisation de résidence,
en 2013
To t a l 2 0 2 0 ,1
Autorisation de séjour (livret B) 61 6 , 5
Autorisation d’établis. (livret C) 1 2 2 7, 9
Fonctionnaires internationaux
et diplomates 28,9
Autorisation de séjour de
courte durée (livret L) 9 7,1
Requérants d’asile (livret N)
21, 3
Autorisation de séjour
provisoire (livret F) 2 2 ,1
Pas attribué 6,3
en milliers
en %
Tableau 1: Population étrangère résidente en Suisse
a) Etudiant en maîtrise, Institut de Santé Globale,
Université de Genève, Genève
b) Pédiatre FMH, Prévention et Santé publique FMH,
Ser vice de Pédiatrie, Hôpital du Jura, Site de Delé –
mont, Delémont, Suisse, Institut Tropical et de
Santé publique Suisse, Bâle, Université de Bâle,
Bâle, Suisse
c) Paediatric Infectious Disease Unit, Department of
Paediatrics, Geneva University Hospital
d) Pédiatre FMH, PD, médecin – chef, Hôpital de
l’Enfance – Département médico-chirurgical de
pédiatrie CHUV, Lausanne
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N° spécial sur les migrants 2016
• Migrant: sujet étranger, né hors du territoire
d’accueil, qui y séjourne, y vit et y travaille.
L’individu est censé y développer d’impor –
tants liens sociaux (métier, école, …).
• Enfant migrant (de la naissance à 18 ans
révolus): regroupe les enfants accompa –
gnés ou non de leurs parents, ceux sans
documents, dits «de la seconde généra –
tion», réfugiés ou requérants d’asile.
• Mineur-non accompagné (MNA): jeune de
moins de 18 ans
• Demandeur d’asile
• Non accompagné d’un parent ou d’un
représentant légal
• Forcé de s’exiler: guerre, maltraitance,
v iol, mar iage for cé ou ar r angé, décès des
parents, voire raison économique
Ils sont 460 à être arrivés en Suisse en 2012
et 2736 en 2015 (dont 120 âgés de moins de
12 ans). 80 % sont de garçons et 85% pro –
viennent d’Afrique (Erythrée, Ethiopie), d’Af -ghanisten et de Syrie. Ils vivent principale
–
ment à St Gall et Lausanne.
Dans l’immense majorité des cas, l’individu
migrant provient d’un pays de l’Union Euro –
péenne et principalement des pays voisins,
l’Allemagne et l’Italie en tête (tableau 1). Le
facteur culturel se manifeste dès lors davan –
tage par une différence linguistique que par
une différence d’attitude, de comportement
social lié à la culture.
D’un point de vue juridique, être migrant n’a
pas de réelle signification. Il convient dès
lors d’établir les différents statuts auxquels
peut être soumise une personne migrante
d’autant plus que l’accès à une assurance
maladie en dépend directement. Les notions
les plus importantes en la matière sont ré –
pertoriées dans le tableau 2 (adapté avec
type de permis en général accordé
6); les
étrangers avec autorisation de résidence ou
d’établissement n’y sont pas mentionnés (titulaires de permis B ou C). Les permis N
et F sont caractérisés par leur aspect provi
–
soire; ils doivent être constamment renouve –
lés, engendrant une insécurité importante
pour leurs détenteurs.
Etat de santé des migrants en Suisse,
en particulier des enfants
O n r etr ou ve au sein de la p opulation mig r ante
des différences sociales et économiques im –
portantes. Deux groupes peuvent être sché –
matiquement distingués (les catégories inter –
médiaires existant certainement également):
• un premier constitué d’immigrés à faible
risque pour la santé : diplomates, intellec-
tuels, étudiants, cadres supérieurs, profes –
sions libérales ou encore hommes poli –
tiques et leurs enfants.
• un deuxième groupe étant constitué d’im-
migrés (y.c. famille et enfants) à risque
élevé pour la santé : ouvriers, profession –
nels à revenu faible, requérants d’asile,
Statut Toute personne … Droit à l’assurance maladie, type de permis
Requérant d’asileQui demande formellement la protection de la Suisse,
indépendamment de la réponse qui lui sera donnée; elle
souhaite être reconnue comme réfugiée et pouvoir béné
–
ficier de la protection juridique et de l’assistance maté –
rielle que ce statut implique. Bénéficie d’une assurance maladie de base mais les cantons sont
libres de limiter le choix de l’assureur et du prestataire de choix.
Permis N
Réfugié Qui est reconnue comme étant exposée, dans son Etat
d’origine ou dans son Etat de dernière résidence, à de
sérieux préjudices ou craint à juste titre de l’être en raison
de sa race, de sa religion, de sa nationalité, de son appar
–
tenance à un groupe social déterminé ou de ses opinions
publiques. Bénéficie du même système que les Suisses en matière d’assu
–
rance maladie. Permis F, N, S, par fois B
Non entrée en
matière (NEM) Dont la demande d’asile, pour des raisons formelles (non-
collaboration, absence de documents valides, etc
…) ne
connaîtra pas un traitement plus approfondi; la personne
concernée doit en règle générale quitter immédiatement
la Suisse. Possibilité de bénéficier d’une aide d’urgence minimum, compre
–
nant une possibilité d’accès à des soins de santé. Pas de permis
Cas Dublin Dont la demande d’asile n’est en principe pas examinée
en raison d’une procédure en cours ou terminée dans un
autre pays de l’espace Schengen, et quel que soit le résul
–
tat de cette procédure. Personne renvoyée activement
vers le pays en question. Possibilité de bénéficier d’une aide d’urgence minimale, compre
–
nant une possibilité d’accès à des soins de santé. Pas de permis
Débouté d’asile Ayant eu précédemment le statut de requérant d’asile et
ayant reçu une réponse négative définitive à sa demande
d’asile au terme de la procédure conduite par l’Of fice fédé
–
ral des migrations et, le cas échéant, des procédures de
recours fédérales. Aucune assurance maladie mais peut s’y af filier et obtenir une
subvention partielle des primes sans risquer de dénonciation. Pas
de permis
Sans-papiers De nationalité étrangère qui soit vit illégalement en Suisse,
au- delà du temps d’un séjour touristique ou d’un autre
séjour autorisé, soit arrive au terme d’une procédure
d’asile avec une réponse négative et qui n’a pas requis, ou
n’a pas obtenu, ou a perdu une autorisation de séjour. Aucune assurance maladie mais peut s’y af filier et obtenir une
subvention partielle des primes sans risquer de dénonciation. Pas
de permis
Tableau 2: Statut, type de permis et conséquences sociales (assurance), adapté de 6)
Remarque: La Convention relative aux Droits de l’enfant prévoit qu’un MNA bénéficie d’une protection particulière. Le but est de leur donner des bases leur permettant de
grandir en sécurité et de développer des perspectives d’avenir, soit en retournant dans leur pays d’origine si cela est possible, soit en trouvant une solution durable en Suisse
(ou dans un pays tiers)
1Prof. PRTaPR. Rbi
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N° spécial sur les migrants 2016
clandestins. Les femmes et les enfants
constituent en soi des «groupes à risque»
nécessitant des approches dédiées. Les
récents populations arrivées de Syrie et
d’Erythrée appartiennent toutes à ce 2
ème
groupe.
C’est essentiellement à cette seconde caté –
gorie, souvent fortement précarisée que nous
ferons référence.
La santé mentale des migrants, en com –
paraison de la population helvétique, est fra –
gile
7 ) , 8 ) . Chez les f amilles ave c enf ant s , elle se
traduit par une fréquentation importante des
psychologues scolaires. S’il convient de nom –
mer des «pathologies», les enfants migrants
seraient plus sensibles aux troubles «fonc –
tionnels» (douleurs abdominales chroniques,
énurésie, douleurs thoraciques, sentiments
de dyspnée, voire crises d’hyperventilation,
troubles du sommeil, cauchemars, …), aux
états dépressifs, aux troubles anxieux. Ils
sont surtout marqués par les traumatismes
vé cus dans leur s pays d ’or igine ou lor s de leur
par cour s mig r atoir e ( si l ’on p ense au x r é cent s
exemples des populations issues de Syrie ou
venant de la Corne de l’Afrique). La violence
côtoyée, parfois reproduite dans la famille,
provoque des souffrances psychiques graves
chez les enfants et leurs parents. Un état
psychique perturbé aura bien souvent des
répercussions sur les «comportements à
risque», comme la survenue d’accidents de
toutes sortes. La frontière avec la «maltrai -tance» est souvent difficile à situer, mais né
–
cessite une attention particulière. Une revue
de littérature systématique canadienne
3) a
souligné que les enfants issus des minorités
ethniques et les requérants d’asile en parti –
culier sont sur- dépistés (8.7 x les enfants
autochtones), et sur- déclarés (4 x) «maltrai-
tés»; les dénonciations excessives aux ser
vices de protection de l’enfant, engendrant
des rupture familiales et sociales aux consé –
quences graves pour la santé globale des
enfants et de leurs familles, sont pointées
dans cette revue effectuée dans un contexte
sensiblement différent du nôtre. Leurs recom –
mandations concluent à une nécessité d’ap –
pliquer un professionnalisme extrême dans ce
domaine très sensible où le suivi clinique
empathique est de mise. L’utilité ou non d’une
consultation précoce avec un psychologue
afin de dépister des troubles significatifs
(type PTSD) est débattue
9). Une attention
particulière du pédiatre lors des premiers
mois reste impérative.
Les «pathologies somatiques» découvertes
à l ’ar r i vée des enf ant s mig r ant s , sont dominées
par une forte présence de maladies infec –
tieuses. La première à signaler, même si elle
n’est pas uniquement infectieuse, est la carie
dite du «biberon», présente chez près de 50 %
des enfants migrants de moins de 5 ans
(contre 20 % environ chez les suisses, chiffres
fournis par Madrid et coll et confirmés à la
suite d’une étude ef fectuée à Lausanne
10 ). Elle
est mal connue des soignants et sa prise en charge insuffisante. Etant donné leur origine
ou leur parcours migratoire, les enfants
peuvent être affectés par des maladies consi
–
dérées comme «exotiques»: hépatites B (cer –
tains enfants ne sont pas vaccinés et viennent
de pays à haute endémie), VIH, bilharziose,
malaria ou encore tuberculose (risque majoré
lors de transit par des prisons et/ou des camps
de réfugiés, sur tout en Afrique ) . Le statut vac –
cinal de certains enfants reste parfois précaire,
même si globalement la couverture vaccinale
mondiale – en particulier dans les pays du Sud
– s’est fortement améliorée ces 10 dernières
années. Les parasitoses digestives sont fré –
quentes; certains proposent un dépistage gé –
néralisé, d’autres, plus pragmatiquement un
traitement systématique. Les femmes peuvent
avoir subi des mutilations génitales, fréquentes
dans bon nombre de pays, surtout africains
(Afrique de l’Est, Egypte, …)
11 ).
Il convient donc d’appliquer une médecine
«géographique» et probabiliste permettant
d’orienter le plus logiquement possible le
bilan de dépistage. Par exemple, devant une
anémie (soit clinique, soit découverte au la –
boratoire) ou une origine de la famille, on
évoquera et recherchera une drépanocytose.
Certains dérèglements, notamment hormo –
naux encore inexpliqués, ont été constatés
chez les filles provoquant l’apparition d’une
puberté précoce
12 ) dans les mois qui suivent
l’arrivée de l’enfant en Suisse. Un suivi an –
thropométrique régulier est essentiel, de
même que l’information à une maman atten –
Figure 1: Qu’attendre de l’acquisition de compétences cliniques transculturelles?
20 )
A. Représentation schématique de la perception d’une situation clinique (en termes de connaissances médicales, représentations de la maladie,
compétences linguistiques, attentes et valeurs). Point de vue entre soignant et patient.
B. Le point de vue commun s’est élargi grâce à l’amélioration des compétences cliniques transculturelles du soignant (amélioration des connais –
sances médicales, compréhension des représentations de la maladie, aide d’un traducteur/interprète, exploration des attentes, meilleur partage
de valeurs).
A B
Soignant Soignant
Patient Patient
Enseignement de compétences
cliniques transculturelles
1Prof. PRTaPR. Rbi
6
N° spécial sur les migrants 2016
tive qui consultera au moindre signe d’appa-
rition de développement pubertaire. Une
consultation rapide spécialisée est alors im –
pérative.
L’alimentation est un sujet de santé central.
Les différentes études sur le sujet ont démon –
tré avant tout des carences: manque de fer,
de vitamines (D, A) surtout. Les attitudes de
prise en charge varient: du dosage sanguin
quasi systématique au dosage réservé en
présence de facteurs de risque ET de symp –
tômes cliniques pour la vitamine D
12 ). Par
manque de moyens financiers, de connais –
sances de leur nouveau milieu social ou par
habitude (alimentation trop grasse dans les
populations sud-américaines par exemple), de
nombreux migrants se nourrissent de façon
déséquilibrée. On constate rapidement un
taux d’obésité bien supérieur à celui de la
population autochtone
13 ) , 14 ) , 15 ) , résultat com –
biné d’une mauvaise diététique et d’un
manque flag r ant de mou vement . Un imp or t ant
travail de sensibilisation et d’éducation s’avère
indispensable; l’intérêt d’un médiateur ca –
pable de les r e dir iger ver s des aliment s lo cau x comportant les mêmes ressources est utile.
Beaucoup d’institutions ont désormais re
–
cours à des interprètes- médiateurs culturels
(IMC) reconnus et certifiés; ils interagissent
ave c les patient s mig r ant s en f ais ant un tr avail
de prévention, jouant également un rôle cen –
tral dans la prise en charge des maladies
chroniques (asthme, diabète, drépanocytose)
où l’éducation thérapeutique est essentielle.
Le déficit général de prévention auquel
fait face la population migrante est patent.
Le manque d’informations concernant les
connaissances en santé sexuelle, lacunaires
aussi bien chez les filles que chez les gar –
çons
14 ), est important. Les conséquences au
moment de la puberté sont une prévalence
élevée de grossesses non désirées, d’infec –
tions sexuellement transmissibles (IST) ainsi
qu’une découverte non harmonieuse de la vie
sexuelle avec ses conséquences psycholo –
giques. La prévention du tabagisme et de
l’alcoolisme nécessite également une plus
grande attention; les adultes migrants sont
encore plus touchés par ces fléaux que la
population helvétique. Une information au -près des plus jeunes générations s’avère in
–
dispensable (voir par exemple la brochure
éditée par la Croix-Rouge à l’intention des
migrants).
Soulignons encore l’attention que le soignant
doit porter à une famille migrante lors d’un
voyage au pays d’origine et lors du retour de
celui-ci. Le risque potentiel d’exposition à des
maladies infectieuses en particulier est im –
portant (ex. type: malaria, fièvre typhoïde,
hépatite, IST, …). Une information ciblée avant
le départ (type «consultation de médecine des
voyages») ainsi qu’une attention particulière
au retour du voyage (notamment lors d’état
fébrile) est de mise 15 ).
De manière générale, la transmission de
«l’in formation en santé» n’est pas faite de
façon adéquate auprès des migrants. En
pédiatrie, un nombre plus élevé d’hospitali –
sations, d’admissions en soins intensifs
ainsi qu’une mortalité plus importante que
celle de la population suisse ont été démon –
trés chez les enfants migrants en Suisse
2).
Soulignons également l’exemple malheureux
Facteurs sociaux Facteurs psychologiques Facteurs médicaux
• Absence ou mauvaise couverture sociale
• Précarité de la situation légale
• Qualité de l’intégration des parents dans le
pays d’immigration
• Mineur non-accompagné (MNA)
• Problème de langue(communication) • Exposition à la violence, torture, désastre
écologique avant d’arriver
• Différences prononcées culturelles et de langue • Incubation de maladie «exotique»
• Passage dans des camps, prisons, hôpitaux
• Différences dans le mode d’alimentation
• Epidémie dans le pays de provenance, zone
e d’endémie palustre, …
• Calendrier vaccinal du pays de provenance
Tableau 4: «Drapeaux rouges» définissant les orientations prioritaires de la prise en charge en fonction des données sociales, psychologiques
et médicales lors d’une première consultation
Exemples des savoir-être, savoirs et savoir-faire à acquérir lors d’un enseignement des compétences cliniques
transculturelles
Savoir- être
Acceptation de la responsabilité du clinicien à identifier et prendre en compte les aspects sociaux et culturels de la prise en charge
Savoirs
Connaissance de l’influence des facteurs socioculturels sur les croyances et comportements en matière de santé
Connaissance des barrières sociales, économiques et culturelles à l’accès aux soins, à l’adhérence thérapeutique
Connaissance des sources fréquentes de malentendus entre patient et clinicien
Reconnaissance de ses propre biais et préjugés à propos des patients et leur impact sur les soins
Connaissances spécifiques dans le domaine de la migration (démographie, épidémiologie, lois, types de permis, ressources disponibles pour
les patients migrants, etc.)
Savoir-faire
Capacité à travailler efficacement avec un interprète
Capacité à identifier et explorer les facteurs socioculturels qui pourraient influencer la prise en charge du patient
Capacité à proposer un plan de traitement qui prend en compte le contexte socioculturel du patient et capacité à négocier avec le patient en cas
de désaccord à propos du plan proposé
Tableau 3: Compétences Cliniques Transculturelles, l’essentiel 20 )
1Prof. PRTaPR. Rbi
7
N° spécial sur les migrants 2016
en évidence: le contexte linguistique , la dif-
férence de système référentiel entre le mé-
decin et le patient ainsi que le profil particu-
lier du patient . Le professionnel de la santé
ne peut à lui seul répondre à tous ces défis !
Beaucoup trop de consultations médicales
se passent dans l’incompréhension totale
soigné-soignant
17 ). Pour y r emé dier, il es t p os –
si ble de faire appel à des IMC, trop peu sol –
licités, qui se heurtent, au manque d’initia –
tives du médecin («perte de temps»,
«compliqué»), à la difficulté de financement
de leurs prestations ainsi que, rarement, au
refus du patient. «Le patient refuse le traduc –
teur parce qu’il a peur de tomber sur quelqu’un
de la communauté, et comme c’est une mala –
die taboue, il ne veut pas que ce ‹quelqu’un de
la communauté› conn aisse le diagnostic»
16 ). Un
membre de la famille servira alors d’inter –
prète, ce qui rend la discussion de certains
sujets inutilement compliquée, telles que la
dynamique familiale, les questions touchant
à la santé sexuelle, mais aussi à la maladie en
général, surtout si elle est psychique. Pour –
t ant , l ’app or t d ’un IM C for mé es t bien démon –
tré (qualité, «économicité», pertinence
18) , 19) ).
A la dimension linguistique s’ajoute la dimen –
sion culturelle. Le décalage entre le système
helvétique et le système d’origine que ce
soit en matière de politique, de santé ou d’un
point de vue social est flagrant. Acquérir des
«Compétences Cliniques Transculturelles»
( C C T ) 20 ( = e ns emb l e d ’at titu d es , d e c o nnais –
des enfants décédés de mort subite et inex
–
pliquée du nourrisson prédomine chez les
migrants.
Afin de privilégier une approche systémique,
une attention complémentaire devrait être
p or té e au x mamans ; cer t aines sont malades ,
carencées et psychiquement fragiles. Leur
niveau d’éducation scolaire est parfois mini –
mal, voire inexistant. La sous-stimulation qui
en découle pour leur progéniture (en particu –
lier en foyer d’accueil) entraîne alors des re –
tards d’acquisition psychomotrice insuffisam –
ment étudiés et donc peu connus des
professionnels de santé et des autorités poli –
tiques. Lorsque ces femmes accouchent en
Suisse, c’est toute la puériculture qui peut
être questionnée: les habitudes de couchage,
d’alimentation, de soins aux nourrissons nous
interpellent souvent. La prévention ciblée est
encore une fois de mise. Quant aux pères,
leur parcours migratoire et leur état de santé,
souvent très précaire, ont également des ré –
percussions sur la santé «familiale».
«Barrières d’accès aux soins»
1. Difficultés rencontrées par le
personnel soignant face aux populations
mig rantes
La tâche n’est pas aisée pour le professionnel
de la santé confronté à un patient migrant et
néophyte en ce qui concerne le système de
santé suisse. Un récent travail
16 ) l’a bien dé –
montré. Trois difficultés majeures sont mises sances et de savoir-faire permettant à un
professionnel de santé de prodiguer des soins
de qualité à des patients d’origines diverses)
est utile. Le
tableau 3 dé cr it ce qu’il es t né ces –
saire de maitriser et la fi g u r e 1, de manière
schématique, le gain qu’on peut en attendre;
des formations ciblées sont disponibles.
2. Profil du patient migrant face au
système de santé
L’enquête menée par la Confédération suisse
en 2010 a montré que les migrants (les
enfants ne sont pas spécifiquement pris
en compte dans ce travail) fréquentaient da –
vantage les services de santé que la popula –
tion autochtone
7), en privilégiant les services
d’urgences ; en cause le plus souvent un
manque de con fiance et/ou un dé ficit d ’infor –
mation sur le fonctionnement du système de
santé suisse ainsi que les barrières linguis –
tiques avec la plupart des médecins installés
en pratique privée qui ne disposent pas de
services d’interprétariat.
Le patient migrant manifeste une attitude
parfois «défensive» en particulier lors de cer –
taines situations médicales «type»: syndrome
de stress post-traumatique-PTSD, maladie
type VIH, IST, etc. Le soignant doit apprendre
à les décrypter. L’alliance thérapeutique soi –
gné/ soignant en dépendra directement. Les
raisons peuvent être:
• Manque de connaissances et d’informa –
tions sur le système de santé et référence
à son propre système souvent différent
Tableau 5: Problèmes de santé les plus courants chez les enfants migrants («avoir en tête»)
*Signes et symptômes évoquant un déficit en vit D:
• Nourrissons: convulsions, tétanie, cardiomyopathie
• Enfants: douleurs, myopathie entraînant un retard de l’acquisition de la marche, rachitisme clinique
• Adolescent: douleurs, faiblesse musculaire, signes cliniques de rachitisme ou d’ostéomalacie, y-c radiologiques évoqués lors de pathologie traumatique (fracture aux urgences)
Infectieux NutritionnelSanté mentale,
Stress post-
traumatiqueProblèmes
généraux d’intégration
Etats
morbides observés
Parasitoses digestives
Hépatite B
Malaria (en cas de fièvre)
Tuberculose, VIH
Dermatologique:
• gale
• leishmaniose
• mycose Anémies carentielles
(mar tiale)
Malnutrition
Obésité
Rachitisme*
Vécu des systèmes
d’humiliation
Vécu des guerres,
violences
Vécu de l’éclatement
familialPrévention toxicomanie,
alcoolisme, tabagisme,
Infections sexuellement
transmissibles
Dif ficulté d’avoir un âge
précis de l’enfant
Problèmes dentaires
(«carie du biberon»)
Retard de développement
Puberté précoce
Problèmes auditifs et de
vision
Problème de santé
motivant la venue en CH:
(cardiopathie, paralysie
cérébrale, etc.)
1Prof. PRTaPR. Rbi
8
N° spécial sur les migrants 2016
• Manque de confiance dans le système de
santé parfois en lien avec des expériences
antérieures douloureuses
• Difficultés financières
• Pression de l’employeur
• Peur de la dénonciation
• Manque d’éducation en santé
• Propre vision de la maladie, différente de
celle habituellement (re) connue en CH
Recommandations pour la con
sultation d’arrivée (= 1 er contact
avec le système de santé)
I . Les 4 p oint s suivant s orientent les prio –
rités:
1. Prendre en compte les données sociales, psychologiques et médicales les plus im –
portantes (tableau 4)
2. Cerner les problèmes de santé les plus
fréquents posés par les enfants migrants
(tableau 5) ; il faut savoir les rechercher
(anamnestiquement et/ou lors de l’exa –
men clinique). Une réflexion par «tranche
d’âge» est utile (tableau 6)
3. Proposer un bilan d’arrivée pertinent
(tableau 7)
4. Proposer un suivi cohérent de l’enfant et
de sa famille
II. Pour un enfant, parfois une famille avec
plusieurs enfants se présentant en
consultation, il est nécessaire de pou –
voir détecter rapidement si:
1. L’enfant ou un membre de sa famille pré –
sente un problème de santé pour la col –
lectivité (rare, mais vu qu’il n’y a plus
d’«ex amen de frontière», il faut penser à la
tuberculose, à certaines épidémies actives
dans le pays d’origine: Fièvre, Ebola en
2014–2015, une rougeole clinique …)2.
L’enfant présente un problème de santé
aigu dont il f aut s ’o ccup er immé diatement ,
comme pour tout autre enfant, et sans la
moindre restriction liée à son statut juri –
dique ! Il faut avoir à l’esprit un certain
nombre de pathologies dites d’importation
et les périodes d’incubation de certaines
maladies
15 )
3. L’enfant présente à l’évidence un problème de santé mentale et ou de risque psycho –
social nécessitant des mesures de protec –
tion et d’encadrement immédiates. Nous
pensons en particulier aux MNA
Ces conditions, si elles sont présentes, vont
influencer le «calendrier» de la prise en charge
(tableau 4) puisqu’il faudra s’en occuper de
manière prioritaire (nécessité d’hospitalisa –
tion, de mesures d’«isolement» pour l’enfant
et/ou sa famille, etc.).
III. Dans la grande majorité des situations
cependant, l’enfant migrant, quel que
soit son âge, parait être en parfaite
santé physique. Les buts d’une pre –
mière consultation seront alors:
1. Créer des conditions de confiance par
une anamnèse et un examen clinique com –
plet, effectués en famille et avec un média –
teur culturel formé (en particulier si la
communication est sommaire). Une prise de
sang n’est pas immédiatement nécessaire.
2. L’examen clinique complet et dirigé
respectera certains points prioritaires
(tableau 2 et 4 à récapituler avant chaque
consultation).
3. Décider du bilan d’arrivée et l’expliquer!
Ces «bilans» peuvent être vécus comme
invasifs et très stigmatisants (recherche
de VIH, drépanocytose, hépatite B, voire
simplement le fait de «prendre du sang») 4. Planifier les consultations suivantes:
• Si test de Mantoux : 48–72 heures après
l’avoir effectué: le lire et l’interpréter
• Une prise de sang sera effectuée après
quelques semaines, et ses résultats
seront expliqués
• Examen détaillé du développement
psychomoteur . Suivi attentif des don –
nées anthropométriques.
• Examen détaillé des organes des sens,
en particulier la vision (orienter vers un
médecin spécialiste au besoin)
• Examen dentaire (par un médecin-den –
tiste si doute quelconque)
• Evaluation de l’état psychologique de
l’enfant et sa famille afin de décider ou
non d’une orientation spécialisée. Les
troubles psychosomatiques sont très
fréquents et ne doivent pas être inu –
tilement médicalisés (douleurs abdo –
minales chroniques (DAC), énurésie en
particulier)
• Evaluer après quelques mois la qualité
de l’intégration scolaire de(s) l’en fant(s)
et de l’intégration sociale de la famille
• Un certain nombre de consultations de
suivi peuvent être logiquement regrou –
pées (par un personnel administratif for –
mé et sensibilisé à ces questions) afin de
faciliter la vie des familles migrantes et
celle des structures de santé par exemple: • Evaluation du développ ement et de la
vision/audition
• Consultation du médecin dentiste
• Prestation sociale/et de prévention
– conseillère en santé sexuelle par
exemple
5. S’assurer que l’information (au besoin
avec des documents écrits, traduits) sur
le système de santé , les at titudes à adop-
ter en cas de souci de santé (téléphones,
Nouveau-né Enfant d’âge pré- scolaire Enfant d’âge scolaire et adolescent
• Rechercher une contamination maternelle
(hépatites, VIH, syphilis)
• Chagas si provenance d’Amérique latine (Bolivie surtout)
• Données anthropométriques • Signes cliniques de malnutrition, de carences
(phanères, peau, yeux), de rachitisme
• Examen de la dentition (lactéale et permanente)
• Hépatomégalie et/ou splénomégalie
• Anémie (paume des mains, conjonctive)
• Ictère
• Cicatrice de BCG
• Données anthropométriques • Rechercher des séquelles de RAA
(souffle cardiaque)
• Rechercher des signes d’imprégnation tuberculeuse (toux chronique ou
amaigrissement)
• Hépato/splénomégalie
• Rechercher une pathologie psychosoma –
tique
• Rechercher une pathologie psychiatrique
– conduites à risque (enfant des «rues»,
consommation de substances, alcool, …)
• Préciser la situation scolaire de l’enfant dans son pays d’origine
• Données anthropométriques
• Stades pubertaires
Tableau 6: Quelques repères anamnestiques et cliniques en fonction des tranches d’âges des enfants
1Prof. PRTaPR. Rbi
9
N° spécial sur les migrants 2016
desivent être une règle de travail respectée
par tous. Les informations de santé devant
parfois être transmises aux autorités poli-
tiques, le médecin de famille doit être le par –
tenaire prioritaire de celles-ci, dans le respect
absolu de la confidentialité médicale.
Conclusion
Nous avons tenté de dr es ser un bilan de l ’ét at
de santé des enfants migrants en Suisse et
des recommandations générales de prise en
charge médicale des enfants et famille mi –
grantes. Deux éléments principaux sont à
retenir: premièrement, l’état de santé des
enfants migrants a tendance à se dégrader
une fois l’individu et la famille établis en
Suisse. Il apparait donc prioritaire d’améliorer
leur intégration au système de santé helvé –
tique. Il ne s’agit pas là de pousser les gens à
consulter davantage mais bien à «mieux»
consulter et de leur garantir une meilleure
«éducation en santé» et leur permettre de
«mieux» consulter. Deuxièmement, si l’on veut
leur permettre d’atteindre cet objectif, il est
tout aussi évident qu’il faut renforcer les
compétences médicales et les recommanda –
tions de bonne pratique pour l’ensemble des
soignants
21 ). Le médecin ne peut pas ré –
p ondr e seul à un tel enjeu. Il s ’agit d ’un tr avail
de santé publique au sens le plus noble du
terme.
structure de recours), y.c. lors de pro
–
blèmes courants (fièvre, accident et trau –
matisme) a été délivrée. Elle peut être
complétée aussi bien par le personnel in –
firmier, que social, que par un médiateur
culturel … Les rôles des uns et des autres
doivent être complémentaires et répartis
de façon harmonieuse. Chaque région bé –
né ficie de ses propr es r es sour ces qu’il f aut
connaître et savoir proposer activement.
Les ressources internet sont immenses,
mais nécessitent une «sélection» !
6. Remplir le Car net de santé, ave c un accent particulier sur les données anthropomé –
triques (poids, taille, IMC, développement
pubertaire, dentition)
Le recours à des médecins spécialistes pédia –
triques est souvent nécessaire. La concerta –
tion et le «pilotage» de la santé des enfants
par le médecin de famille est essentiel. Pour
les MNA, suivis par des pédiatres ou des
médecins généralistes, le recours à une
consultation spécialisée de médecine de
l’adolescence est souvent utile, mais pas ex –
clusive.
Une circulation de l’information médicale, des
décisions partagées entre médecins de pre –
mier recours et spécialistes, la participation
des uns et des autres aux réseaux organisés,
toujours en présence de médiateurs culturels,
Aujour d ’hui, notr e mo de de v ie globalisé nous
donne l’opportunité de côtoyer d’autres
cultures mais ce n’est pas pour autant que
nous les connaissons réellement. Nous de –
vons donc nous référer à des spécialistes du
domaine et mettre progressivement en place
des cursus de formation d’«experts commu –
nautaires» ainsi que des programmes concer –
tés de recherche dans le domaine. L’accueil
empathique, bienveillant et attentif reste ce –
pendant de la responsabilité de chacun.
Liens internets utiles
www.elearning-iq.ch
formation continue online, proposé par
l ‘ O F S P.
www.migesplus.ch/migesexpert
Informations pour médecins, centrées sur les
questions en lien avec la migration, par la
Croix- Rouge suisse.
Références
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based clinical guidelines for immigrants and refu –
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to Canada/Les soins aux enfants neo-canadiens.
1st ed. Canadian Paediatric Society; 2013.
Avai lable from: www.enfantsneocanadiens.ca et
www.kidsnewtocanada.ca .
Enfant cliniquement sain Enfant cliniquement malade
1ère consultation:
• Anamnèse et examen clinique détaillés
• Exclusion d’un problème nécessitant des mesures immédiates
d’isolement ou de protection
• Synthèse, explication, calendrier des consultations
Quelques jours plus tard (= J 1)
• Test de Mantoux si indiqué
• Compléter les vaccinations selon âge, antécédents, provenance, …
• Déparasitage ou examen de selles si indiqué
J 3:
• Lecture et interprétation du test de Mantoux
Après 4–6 semaines:
• FSS, ferritine, sérologies (tétanos, hépatite B et autres en fonction de la provenance géographique de l’enfant et des circonstances
anamnestiques (VIH, hépatite, hémoglobinopathies, vit D)) …
Après 8 semaines:
• Compléter examen du développement, audition, vision, etc …
• Discuter des résultats d’examens sanguins
• Vaccinations à compléter selon dosage de la «réponse vaccinale» • Rechercher avec grande attention les pathologies d’importation
graves et relativement fréquentes, selon la provenance géographique
de l’enfant migrant, par exemple:
• En cas de provenance d’une zone d’endémie palustre: exclure une malaria si fièvre objectivée ou retrouvée à l’anamnèse
(test rapide et frottis sanguin)
• En cas d’état fébrile et selon le contexte clinique et géographique, exclure
• également
• Fièvre typhoïde
• Dengue
• Méningite à méningocoque,
• Amibiase,
• Hépatite
• (…)
par les examens appropriés.
• Exclure une tuberculose pulmonaire en cas de toux chronique, mauvais état général
• Planifier la suite du bilan d’arrivée en Suisse (cf. enfant cliniquement sain)
Tableau 7: Proposition d’attitude à adopter face à un enfant (sain ou malade) («bilan d’arrivée»): calendrier indicatif
Pour le depistage des maladies infectieuses, se réferer à l’article «Memento pour le diagnostic et la prévention des maladies infectieuses et la
mise a jour des vaccinations au près d’enfants et adolescents migrants en Suisse, asymptomatiques, Paediatrica N
o special sur les migrants 2016
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Sharon Ratnam
S. Mustapha Mazouni
Correspondance
Dr Mario Gehri, PD
Médecin-chef
Hôpital de l’Enfance
Ch. de Montétan 14
1000 Lausanne 7
mario.gehri @ chuv.ch
Les auteurs certifient qu’aucun soutien finan –
cier ou autre conflit d’intérêt n’est lié à cet
article.
1Prof. PRTaPR. Rbi
Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Fabienne Jäger , Schweizerisches Tropen- und Public Health-Institut (Swiss TPH)
