Introduction
On estime à 60 millions le nombre de personnes déplacées dans le monde, dont la moitié sont des enfants et des adolescents. Globalement le nombre de réfugiés augmente continuellement. Plus de 28’000 personnes, dont 66 % étaient des enfants < 7 ans, ont provisoirement demandé l’asile en Suisse en 2014, et ce nombre sera sensiblement plus élevé en 2015.
11
N° spécial sur les migrants 2016
\bntroduction
On estime à 60 millions le nombre de per-
sonnes déplacées dans le monde, dont la
moitié sont des enfants et des adolescents.
Globalement le nombre de réfugiés augmente
continuellement. Plus de 28’000 personnes,
dont 66 % étaient des enfants < 7 ans, ont
provisoirement demandé l’asile en Suisse en
2014, et ce nombre sera sensiblement plus
élevé en 2015. Les pays d’origine des enfants
et adolescents réfugiés en Suisse sont très
variés. En 2014, les origines les plus fré -
quentes étaient l’Érythrée, la Somalie, le Sri
Lanka, la Syrie et l’Afghanistan. A leur arrivée,
les enfants et adolescents migrants peuvent
se trouver dans un état de santé diminué, en
raison de l’infrastructure médicale déficiente
dans leur pays d’origine, de malnutrition, de
violences et privations pendant leur fuite. Ils
présentent un risque élevé de maladies infec -
tieuses ou d’autres problèmes de santé phy -
sique ou mentale
1 \b , 2 \b . D e plus , à leur ar r i vé e en
Suisse, des défis de santé supplémentaires se
posent aux migrants, en raison des dif ficultés
linguistiques, de leur méconnaissance du
système de santé local et de l’absence de
documentation concernant leur santé, y com -
pris au sujet de leurs vaccinations antérieures.
Les demandeurs d’asile vivent par ailleurs
souvent dans des foyers surpeuplés et sont
fréquemment amenés à changer de lieu de vie.
Après leur arrivée en Suisse, les requérants
d’asile sont admis dans un des Centres d'en -
registrement et de procédure (CEP\b et ob -
tiennent un permis N. Leur demande d’asile
est examinée dans un délai de quelques se -
maines ou mois et ils sont admis soit pr ov isoi -
rement (permis F\b, reconnus réfugiés (permis
B\b ou renvoyés. Tout personne, enfants et
adolescents compris, demandant l’asile en
Suisse bénéficie, pendant son séjour au CEP,
d’un bilan de santé et reçoit des informations
de santé
3\b. Ce bilan de santé est effectué par
une in fir mièr e et se base sur un ques tionnair e
online, pourvu de pictogrammes et avec un
texte parlé et écrit, couvrant surtout les
signes et symptômes de la tuberculose (Tb\b
( http://www.tb-screen.ch \b . Un scor e intég r é,
incluant le pays d’origine, facilite la décision
en vue d’investigations complémentaires pour
une possible Tb. Lorsqu’on suspecte une Tb
ou une autre maladie aiguë nécessitant une
prise en charge, le requérant d'asile est
adressé au médecin responsable du CEP. Le
questionnaire comprend aussi un item «éva -
luation générale de la santé» que l’infirmière
noter a de «b on» ou «mau vais» ; dans ce der nier
cas le demandeur d’asile sera adressé pour
les investigations complémentaires. L’Office
fédéral de la santé publique (OFSP\b recom -
mande actuellement, pour les demandeurs
d ’asile admis dans les CEP, de vacciner seule -
ment les enfants âgés de moins de 5 ans
( pour plus de détails voir le chapitre Vaccina -
tions ci-dessous\b.
La Suisse a ratifié – comme la plupart des
pays du monde – la Convention des droits de
l’enfant de 1997
4\b. C et te convention et s a r ati -
fication par la Suisse, imposent la reconnais -
sance du droit de l’enfant à la meilleure santé
possible et le droit d’accès aux moyens de
traitement. De plus, tout enfant qui demande
le statut de réfugié ou qui est considéré réfu -
gié, devrait recevoir une protection et une
assistance humanitaire adéquates.
Les recommandations ci-après s’entendent
comme bilan de santé d’enfants et adoles -
cent s de ≤ 18 ans en b onne s anté appar ente/
asymptomatiques, ayant fait une demande
d’asile récente en Suisse. Ces recommanda -
tions devraient idéalement être appliquées
lors de la première visite sanitaire, de préfé -
rence dans un délai de peu de semaines ou
mois après l’arrivée en Suisse. Les enfants et
adolescents présentant des signes ou symp -
tômes d’une maladie ne sont pas le sujet de
ce guide et doivent être pris en charge selon
la situation clinique. Les recommandations
concernant les aspects généraux de santé
des enfants et adolescents migrants ne sont
pas traités ici et font l ’objet d ’un ar ticle sépa -
ré dans cette même édition. Notre objectif est
de fournir un mémento à l’intention des pres -
tataires de soins pour les investigations de
routine de maladies infectieuses et la mise à
jour des vaccinations de demandeurs d’asile.
Nous évoquons aussi les rôles relatifs et la
collaboration entre médecins de premier re -
cours et spécialistes en infectiologie pédia -
trique.
Historique du présent mémento
Un groupe de travail de membres du Paedia -
tric Infectious Disease Group in Switzerland
( www.pigs.ch \b a été créé en juin 2014; il a
établi, dans un premier temps, une liste de
priorités et la responsabilité des chapitres a
été attribuée à neuf personnes. Les premiers
canevas de chapitres ont été relus à l’interne
en mai 2015. Le deu x ième projet a ensuite été
adressé pour relecture à la Société Suisse de
Pédiatrie, à l’Institut tropical et de santé pu -
blique suisse et à l’Office fédéral de santé
publique en juin 2015. Le troisième texte,
définitif, a été revu par les co -auteurs en no -
vembre 2015.
Collaboration entre médecin de
premier recours et infectiologues
Un certain nombre de démarches diagnos -
tiques peuvent et devraient être effectuées
ambulatoirement par le pédiatre praticien. Il
peut recourir aux conseils d’un spécialiste à
tout moment lorsqu’il l’estime utile. Les en -
fants et adolescents migrants peuvent pour -
tant être atteints de maladies infectieuses
sévères ou complexes peu connues en Suisse
ou de maladies chroniques qui requièrent
Mémento pour le diagnostic et la prévention
de maladies infectieuses et la mise à jour
des vaccinations auprès d’enfants et adoles -
cents migrants en Suisse, asymptomatiques
Sara Bernhard a\b, Michael Büttcher b\b, Ulrich Heininger c\b, Sharon Ratnam d\b, Christa Relly e\b,
Johannes Trück f\b, Noémie Wagner g\b, Franziska Zucol h\b, Christoph Berger e\b, Nicole Ritz c\b , i\b
Sur mandat du «Paediatric Infectious Disease Group in Switzerland» (PIGS\b.
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux- de - Fonds
a) Klinik für Kinder und Jugendliche, Pädiatrische In -
fektiologie, Kantonsspital Aarau
b) Stadtspital Triemli, Kinderklinik, Pädiatrische Infek -
tiologie, Zürich
c) Universitäts-Kinderapital beider Basel, Abteilung
für pädiatrische Infektiologie, Basel
d) Département médico-chirurgical de pédiatrie,
Hôpital Universitaire (CHUV), Lausanne
e) Abteilung für Infektiologie und Spitalhygiene, Uni -
versitäts-Kinderspital, Zürich
f) Pädiatrische Immunologie, Universitäts-Kinderspi -
tal, Zürich
g) Unité d’infectiologie pédiatrique, Département de
pédiatrie, Hôpital Universitaire Genève
h) Kinderklinik, pädiatrische Infektiologie, Kantons -
spital Winterthur
i) Universitäts-Kinderspital beider Basel, pädiatrische
Pharmakologie, Universität Basel
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N° spécial sur les migrants 2016
• Hospitalisations ou traitements médicaux
préalables: au pays d’origine, pendant
l’émigration, après l’arrivée en Suisse.
• Mauvais traitements physiques encourus.
• Symptômes actuels: p.ex. diarrhée, vomis -
sements, toux, fièvre (récurrente\b.
• Vaccinations reçues au pays d’origine, pen -
dant l’émigration et après l’arrivée en Suisse.
• Anamnèse familiale concernant les mala -
dies infectieuses, en particulier les mem -
bres de la famille souffrant ou décédés de
tuberculose et de VIH.
d’avoir recours, dans la mesure du possible, à
un interprète indépendant (c’est à dire pas un
membre de la famille ou un ami\b. L’interprète
et la famille seront avertis que les informations
discutées sont strictement confidentielles. Les
questions posées doivent être courtes et
simples. Les informations suivantes, significa
-
tives par rapport à des maladies infectieuses
et les vaccinations, devraient être obtenues:
• Pays d’origine, parcours et durée migra -
toires, date d’arrivée en Suisse, permis
d’admission en Suisse.
l’avis d’un spécialiste. L’approche de collabo
-
ration pour la prise en charge de maladies
infectieuses d’enfants et adolescents mi -
grants que nous proposons, est présentée
dans le tableau 1 . Des critères spécifiques
pour la transmission à l’infectiologue pédia -
trique sont détaillés ci-après.
Anamnèse
L’anamnèse d’enfants et d’adolescents mi -
grants représente un défi. Il est conseillé
Vaccinations de base
(intervalles, en mois à partir de 0) DTP a/d Tp a vaccinations de rappel
(âge, selon plan de vaccination de routine)
Age 1 0 1 2 84–7 ans 11–15 ans 25 ans
6–11 mois 2, 3 DTP a-IPV-Hib-HBV DTP a-IPV-Hib-HBV 4 DTP a-IPV-Hib-HBV DTP a- I P V d Tp a- I P V d Tp a
12 mois–3 ans 2, 3 DTP a-IPV-Hib-HBV DTP a-IPV-Hib-HBV DTP a-IPV
ROR 5 ROR 5 HBV DTP a- I P V
d Tp a- I P V d Tp a
4–7 ans 2, 3 DTP a-IPV-Hib-HBV DTP a- IPV DTP a-IPV
ROR 5 ROR 5 HBV HBV
d Tp
a- I P V d Tp a
8–10 ans 6, 7 d Tp a- I P V d Tp a- IPV dT- IPV
ROR 5 ROR 5 HBV
HBV HBV
d Tp a- I P V d Tp a
11–15 ans d Tp a- IPV dT- IPV dT- IPV
ROR + VZ V 8 ROR 5 + VZ V HBV 9
HBV 9
d Tp a
≥ 16 ans d Tp a- IPV dT- IPV dT- IPV
ROR5 + VZ V ROR 5 + VZ V
d Tp a
HPV 10 Filles de 11–14 ans 2 doses à 0, 4–6 mois
Filles de 15–19 ans 3 doses à 0, 1–2, 6 mois
Tableau 2: Schéma de vaccination pour des enfants et adolescents non immunisés précédemment
1) Pour clarifier les groupes d’âge: p. ex. 4–7 ans signifie à partir du 4 ème anniversaire jusqu’au jour avant le 8 ème anniversaire.
2) Pour les nourrissons et les enfants jusqu’à l’âge de 7 ans, 1 ou plusieurs doses du vaccin contre l’hépatite B peuvent être données sous forme de vaccin hexavalent.
3) Dans ce groupe d’âge, les enfants peuvent être vaccinés contre l’hépatite B avec un schéma à 3 doses en utilisant soit le vaccin hexavalent (0, 2, 8 mois),
soit le vaccin monovalent (0, 1, 6 mois).
4) Inter valle d’un mois pour une protection rapide.
5) Deux doses du vaccin ROR sont données en général séparément à 2 mois d’inter valle, ou avec un inter valle d’au moins un mois entre les doses.
Le vaccin ROR devrait être idéalement administré avant l’âge de 2 ans, bien qu’on puisse le faire à tout âge.
6) E n r a i s o n d u r i s q u e d e r é a c t i o n s l o c a l e s , u n v a c c i n c o n te n a n t d e s d o s e s r é d u i te s d e toxo ï d e d i p hté r i q u e (d ) et d e c o q u e l u c h e ( p a) e s t u t i l i s é p o u r l e s e n f a n t s d e 8 a n s et p l u s .
7) Pour les enfants vaccinés de manière incomplète contre la diphtérie et le tétanos et n’ayant eu aucune dose de vaccin contre la coqueluche voir le tableau 3.
8) La vaccination contre la varicelle est recommandée pour les enfants de 11–15 ans sans notion de varicelle. Un rattrapage est recommandé pour les adolescents et les
adultes < 40 ans sans notion de varicelle.
9) Pour ce groupe d’âge on peut appliquer le schéma vaccinal à 2 doses (4–6 mois d’inter valle), mais uniquement en utilisant des vaccins contre HBV approuvé pour ce
schéma.
10) Ce vaccin est recommandé pour les adolescentes de 11–14 ans et est administré en 2 doses. Pour les jeunes femmes de 15–19 ans non -vaccinées, on devrait appliquer
le schéma vaccinal en 3 doses.
Le médecin de premier recours L’infectiologue pédiatre
• procède au diagnostic et traitement immédiat d’enfants malades;
les adresse, si nécessaire, au spécialiste pour des maladies sévères,
inhabituelles ou chroniques
• dépiste, chez les enfants en bonne santé apparente, les maladies qui peuvent être traitées et/ou sont contagieuses
• traite les maladies infectieuses courantes
(p.ex. maladies parasitaires)
• applique le plan de rattrapage des vaccinations • complète les investigations lors de maladies infectieuses nouvelle
-
ment diagnostiquées
• traite les maladies infectieuses sévères, complexes ou chroniques
• conseille le médecin de premier recours concernant le suivi et la vaccinations
Tableau 1: Suggestions de collaboration pour le dépistage et le traitement de maladies infectieuses d’enfants et adolescents migrants.
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ou à des doses ultérieures se base sur les
taux d’anticorps anti-toxine tétanique sui-
vants:
• ≥ 1000 UI/l: aucune dose supplémen -
taire nécessaire
• ≥ 500 et < 1000 UI/l: une dose supplé -
mentaire 6 mois après la première
• < 500 UI/l: deux doses supplémentaires
2 et 6 mois après la première
7\b.
• Les anticorps anti-toxine tétanique servent
aussi d’indicateur d’une immunisation suf -
fis ante contr e la diphtér ie et la co queluche,
puisque en principe ces vaccins sont tou -
jours administrés en combinaison.
• Dans le cas contraire, la personne est
considérée non-immunisée et bénéficiera
du schéma complet de rattrapage.
• Lorsqu’un rattrapage anti-tétanique est fait
sans dosage préalable des anticorps anti-
toxine tétanique, une réaction locale signifi -
cative suite à un vaccin contenant le toxoïde
tétanique, incitera au dosage immédiat du
taux d’anticorps anti-toxine tétanique afin de
déterminer une hyper-immunisation; la vac -
cination de rattrapage est interrompue si le
taux est élevé (> 1000 UI/l\b.
• En règle générale, les vaccinations man –
quantes contre la diphtérie, le tétanos, la
co queluche, la p oliomyélite, la rouge ole, les
oreillons et la rubéole devraient être com –
plétées chez les enfants et adolescents de
tout âge.
Recommandations
• Les carnets de vaccination, si disponibles,
seront comparés pour tous les enfants et
adolescents migrants avec les recomman –
dations suisses pour l’âge, établies par
l’OFSP en collaboration avec la Commis –
sion fédérale pour les vaccinations
6\b.
• Les indications anamnestiques des parents
ou autres proches concernant les vaccina –
tions ne sont souvent pas fiables et les
vaccinations ne sont généralement prises
en considération que s’il existe un docu –
ment écrit les attestant.
• Les vaccinations manquantes seront com –
plétées en utilisant l’algorithme pour vacci –
nation incomplète de l’enfant et adolescent;
toute vaccination préalable et documentée
sera prise en considération, indépendam –
ment du fait que les séries soient com –
plètes ou incomplètes (tabl. 2 et 3) .
• Des investigations par sérologie afin de
déterminer une immunité spécifique ne
devraient pas être pratiquées de routine,
leur fiabilité n’étant généralement pas suf –
fisante pour justifier la dépense.
• Le rattrapage du vaccin antitétanique fait
exception. On peut doser les anticorps anti-
toxine tétanique 4 semaines après une
dose de vaccin contenant le toxoïde téta –
nique afin de déterminer l’indication à une
dose ultérieure de vaccin. L’indication à une
Vaccinations
Les recommandations concernant les vaccins
varient considérablement d’un pays à l’autre.
Les recommandations spécifiques à chaque
pays se trouvent sur le site de l’OMS h t t p : //
apps.who.int/immunization_monitoring/glo –
balsummary/schedules ; elles peuvent orien-
ter sur les vaccins utilisés couramment dans
les différents pays
5\b. En l ’absence d ’une do cu –
mentation écrite, on ne peut cependant pas
déduire que les vaccins recommandés aient
effectivement été administrés. Malheureuse –
ment les enfants et adolescents émigrent
fréquemment sans documents vaccinaux et
les indications sur les vaccins effectués ne
sont pas toujours fiables.
Depuis décembre 2013, il est recommandé
que les enf ant s de moins de 5 ans admis dans
un CEP soient vaccinés contre la poliomyélite
s’ils n’ont pas reçu un vaccin contre la polio
conformément aux recommandations suisses
(communication personnelle V. Masserey,
16.11.2015\b. Cette décision a été prise en
raison de la réapparition de la poliomyélite au
Moyen Orient, et le risque que des porteurs
asymptomatiques transmettent la poliomyé –
lite à des réfugiés non-immunisés. L’OFSP
recommande que dans cette situation, le
vaccin contre la poliomyélite soit donné sous
forme de vaccin combiné (DTPa-IPV-Hib\b,
selon le plan de vaccination suisse
6\b.
Nombre de doses DTPa-IPV(-Hib) 1 reçues préalablement [intervalles entre les doses en mois]
Age 1 2 3 4 5
6–11 mois2 doses DTP a- IPV- Hib [0, 6] 1 dose DTP a- IPV- Hib
12–14 mois 1 dose DTP
a- IPV- Hib 1 dose DTP a-IPV
1 dose DTP
a- IPV [0,7]
15 mois–3 ans 3 doses DTP
a- IPV [0, 2, 8] 2 doses DTP a- IPV [0, 6] 1 dose DTP a-IPV
4–7 ans
1
e dose < 6 mois
1
e dose ≥ 6 mois 3 doses DTP
a –IPV 2 /
3 doses DTP a –IPV 2 / 2 doses DTP a- IPV [0, 6] 1 dose DTP a-IPV
DT + IPV [0, 2, 8] DT + IPV [0, 2, 8]
3 doses DTP
a –IPV 2 / 2 doses DTP a- IPV [0, 6] 1 dose DTP a- IPV –
DT + IPV [0, 2, 8]
8–10 ans
1
e dose < 6 mois
1e dose 6–12 mois
1e dose ≥ 1 an 3 doses dT(p
a
2)- IPV [0, 2, 8]
3 doses dT(p a2)- IPV [0, 2, 8]
2 doses dTp a- IPV [0, 6] 1 dose dTpa- IPV
3 doses dT(p
a 2)- IPV [0, 2, 8]
2 doses dT(p a2)- IPV [0, 6]
1 dose dTp a- IPV –
2 doses dT(p
a 2)- IPV [0, 6]
1 dose dTp a- IPV – –
11–15 ans
1
e dose < 6 mois
1e dose 6–11 mois
1e dose 1–3 ans
1e dose ≥ 4 ans 3 doses dT(p
a
2)- IPV [0, 2, 8]
3 doses dT(p a3)- IPV [0, 2, 8]
3 doses dT(p a3)- IPV [0, 2, 8]
2 doses dT(p a3)- IPV [0, 6]
1 dose dTp a-IPV
3 doses dT(p
a 2)- IPV [0, 2, 8]
3 doses dT(p a3)- IPV [0, 2, 8]
2 doses dT(p a3)- IPV [0, 6]
–
3 doses dT(p
a 2)- IPV [0, 2, 8]
2 doses dT(p a3)- IPV [0, 6]
1 dose dTp a- IPV 1 dose dTp a- IPV –
2 doses dT(p
a 2)- IPV [0, 6]
1 dose dTp a- IPV – –
Tableau 3: Schéma de vaccination pour enfants et adolescents vaccinés de manière incomplète .
1) Des doses HBV à ajouter, si nécessaire, pour compléter le schéma à 2, 3 ou 4 doses (en fonction de l’âge)
2) Seulement 2 doses (1 ère et 3 ème) devraient contenir la composante coqueluche.
3) Seulement 1 dose (la 1 ère) devrait contenir la composante coqueluche.
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N° spécial sur les migrants 2016
ceux-ci étant généralement asymptomatiques
ou présentant des symptômes non-spéci-
fiques comparé à l’adulte
18 \b , 19 \b . D’autre part il
est très rare que la maladie soit contagieuse
notamment chez les enfants de jeune âge et
les enfants asymptomatiques. Le dépistage
par radiographie du thorax est également
d’une valeur limitée surtout chez les plus
jeunes enfants. On rapporte une sensibilité de
la radiographie du thorax de 28 % pour les
enfants de moins de 2 ans, de 63 % pour les
enfants un peu plus âgés, pour atteindre 78 %
chez les adolescents de plus de 12 ans
19 \b –21 \b .
Les enfants et adolescents étant par ailleurs
plus sensibles aux rayons ionisants, l’irradia -
tion devrait être limitée au minimum. Les
test s immunologiques ( soit le test cut ané à la
tuberculine ou un test cellulaire T-interféron
gamma (IFN γ\b\b ont, avec 60–80 % , la plus
g r ande sensibilité et sp é ci ficité p our la déte c -
tion d’un Tb chez l’enfant et l’adolescent
22 \b , 23 \b .
D e plus chez le jeune enf ant , contr air ement à
l’adulte, un test immunologique positif est
corrélé avec une infection primaire récente.
Le dépistage de la Tb auprès des enfants et
adolescents est obligatoire dans la plupart
des pays de l’OCDE et dans 56 % des pays. Il
inclut au moins un test immunologique
comme le tes t cut ané à la tub er culine ( TCT \b
24 \b.
En Europe les critères démographique pour la
sélection du dépist age, comme l ’âge ou l ’inci -
dence de la Tb dans le pays d’origine, varient
énormément
24 \b. Une possibilité de cibler le
dépis t age es t de le baser sur l ’incidence de la
Tb dans le pays d’origine (on trouve les don -
nées sur l’incidence globale de la Tb dans le
site de l’OMS www.who.int/tb/country/data/
profiles/en/ \b.
pendant les 3 premières années, pour les
enfants pendant les premiers 6 mois après
l’infection
1 0 \b , 11 \b . De plus, les petits enfants
sont exposés à un risque particulièrement
important de développer une forme sévère de
Tb, comme la miliaire ou la méningite
8\b. La Tb
est en principe transmise par des adultes
avec une Tb pulmonaire et vivant dans le
même ménage. La transmission par des en -
fants ou adolescents n’a été décrite que dans
de rares cas, le crachat n’étant que rarement
positif pendant l’enfance
12 \b.
Avec une incidence de 1–2/100000 enfants
(14 à 31 cas de 1996 à 2011\b , la T b es t r ar e en
Suisse, 80 % des cas étant des enfants ou
adolescents d’origine étrangère
13 \b. L’incidence
de la Tb en Suisse contraste dramatiquement
avec celle dans les pays dont sont originaires
les réfugiés et où l’incidence chez les enfants
e t a d o l e s c e n t s e s t e s t i m é e à > 10 0/10 0 ‘ 0 0 0
14 \b ,
15 \b
. De plus, le risque d’exposition à la Tb est
accru par la promiscuité dans les camps de
réfugiés ou les situations de crise telles que
les conflits armés, les déplacements forcés
ou les catastrophes naturelles, comme le
suggère une revue systématique récente qui
met en év idence une incidence deu x fois plus
grande dans ces conditions
16 \b.
Depuis 2006 un système de dépistage systé –
matique, basé sur un entretien, a été mis en
place dans tous les CEP, afin de dépis ter r api –
dement une Tb pulmonaire
17 \b. Tous les deman –
deurs d’asile passent ce questionnaire dans
les 5 jours après leur arrivée au centre. Ce
système n’a été développ é et évalué que p our
les adultes
17 \b. Un dépist age basé sur un entr e –
tien n’est pas d’une grande utilité pour la dé –
tection d’une Tb chez l’enfant ou l’adolescent,
•
A contrario, les vaccinations de base sui –
vantes sont administrées en Suisse en
fonction de l’âge, c’est-à-dire dans les li –
mites suivantes: vaccination contre Haemo-
philus influenzae type b (Hib\b: en dessous
de l’âge de 5 ans ; virus du papillome hu –
main (HPV\b: filles à l’âge de 11–14 ans (pour
les garçons voir tabl. 4) .
• En tenant compte des indications spéci –
fiques, tous les vaccins recommandés s’ap –
pliquent aussi aux enfants et adolescents
immigrés. Spécifiquement, les jeunes à
partir de 11 ans avec une anamnèse néga –
tive ou incertaine de varicelle devraient re –
cevoir 2 doses de vaccin contre la varicelle
( monovalent ou si indiqué, p our les < 13 ans ,
en combinaison avec rougeole, oreillons
rubéole. A noter que ce vaccin combiné
RORV n’est plus remboursé par les assu -
rances maladie depuis décembre 2015\b.
• En complément des vaccinations de base,
des vaccins complémentaires devraient
être proposés, selon le plan de vaccination
suisse
6\b, aux enfants et adolescents mi -
grants qui n’en ont pas bénéficié ( tabl. 4 ). Il
s’agit de vaccins à proposer en fonction de
risques spécifiques. L’indication à vacciner
contre l’hépatite B (voir ci- dessous\b, l’in -
fluenza, les méningocoques, les pneumo -
coques entre autres devrait être vérifiée
systématiquement
6\b.
Tuberculose
L’infection s’acquière suite à l’inhalation de
Mycobacterium tuberculosis. Après contact
avec la bactérie, seule une petite proportion
des patients vont présenter la maladie. La
majorité resteront asymptomatiques (tuber -
culose latente\b avec toutefois un risque de
développer une tuberculose active dans le
futur. Le risque de transmission d’une tuber -
culose (Tb\b dépend de nombreux facteurs
dont l’infectiosité du cas index, la durée de
l’exposition et l’âge du sujet exposé
8\b , 9\b .
Après l’infection, le risque de développer une
maladie Tb dépend à son tour de plusieurs
facteurs, incluant l’immunité et l’âge de l’hôte,
et est généralement estimée à environ 10 %
sur la durée d’une vie. Il est important de sa -
voir que le risque de développer une maladie
Tb suite à une infection, est considérablement
plus élevé pour les enfants: selon une étude
récente à Amsterdam, 33 % des enfants < 5
ans et 19 % des 5 à 14 ans avec une infection
Tb ont développé une maladie Tb dans les 5
ans
11 \b. Le plus grand risque de progression
vers une Tb active est généralement encouru
Vaccinations de base
(Intervalle, en mois depuis 0)
Age
0 1 2 8
6–11 mois PCV-13
1, 2 PCV-13 PCV-13
12–23 mois PCV-13
2 PCV-13
MCV-C 3
2–4 ans PCV-13
2
MCV-C 3
5–19 ansMCV-C 3
> 11 ans (garçons) HPV (HPV) 4 HPV 4
Tableau 4: Vaccination complémentaires recommandées.
1) Vaccin 13 -valent conjugué contre le pneumocoque (PCV-13)
2) Pour les enfants ayant déjà reçu des doses du vaccin 7-valent conjugué contre le pneumocoque (PCV-7) on
peut passer au schéma PCV-13 à tout âge. Les enfants de ≥ 12 mois partiellement vaccinés avec PCV-7 ne
nécessitent qu’une dose de PCV-13 pour une protection optimale.
3) Vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C (MCV-C)
4) (4 -) 6 mois après la 1
ère dose; les ≥ 15 ans devraient recevoir 3 doses (schéma 0 -2- 6 mois).
1Prof. PRTaPR. Rbi
15
N° spécial sur les migrants 2016
Selon l’OMS, la couverture par le vaccin
contre le HBV s’est étendue depuis 2000 et
on estime qu’entre 72 % et 91 % des enfants <
12 mois on reçu 3 doses de vaccin anti-HBV
en 2012
29\b.
Recommandations pour le diagnostic
et le suivi
• L’objectif du dépistage est d’identifier les
enfants et adolescents avec une infection
HBV ; cela p er met un sui v i et de pr op oser la
vaccination aux proches afin de prévenir
une transmission ultérieure.
• Le dépistage HBV devrait comporter le
dosage d'anti-HBc et de HBsAg.
• Pour les nourrissons et nouveau-nés il faut,
si p os sible, vér i fier le st atut HBV de la mèr e
à l’aide du dossier médical. Si la sérologie
de la mère est négative, il n’est pas néces -
saire d’investiguer le bébé.
• Par ailleurs il faut vérifier aussi l’état de la
vaccination HBV.
• Le dos age d ’anti - HB s chez les enf ant s dont
l’anamnèse vaccinale n’est pas connue,
n’est pas conseillé, la corrélation avec le
degré de protection n’étant pas établie
dans ce contexte (p. ex. nombre inconnu de
vaccinations effectuées\b.
• Les enfants et adolescents non-infectés
(HBsAg et anti-HBc négatifs\b et n’ayant pas
été vaccinés auparavant, devraient être
vaccinés (pour les détails voir tabl. 5) .
• Pour les enfants et adolescents originaires
d’un pays à haute prévalence HBV, il est
recommandé de vacciner avant l’adoles -
cence.
• Le dosage d’anti-HBs après la série vacci -
nale complète afin de confirmer l’immunité
n’est pas indiqué, à moins qu’il s’agisse
d’enfants ou adolescents à risque (enfants
d’une mère HBsAg-positive, patients immu -
nodéprimés ou sous hémodialyse\b.
• Suite au diagnostic d’infection HBV aiguë
ou chronique le patient devrait être adressé
à un gas tr o entér ologue et/ou à un infe ctio -
logue pédiatrie.
\bnfections virales
Hépatite B
L’hépatite B est due à une infection par le vi -
r us de l ’hépatite B ( HBV \b et p eut êtr e aiguë ou
chronique. La contamination par le HBV se
f ait par tr ansmis sion de la mèr e à l ’enf ant , par
contact percutané ou d'une muqueuse avec
du sang ou d’autres liquides corporels infec -
tés, par contact sexuel ou lors de pratiques
médicales peu sûres (instruments contami -
nés\b. L’infection chronique à HBV est un
problème de santé publique mondial. La plu -
part des individus chroniquement infectés ne
sont pas con scients de leur état infectieux,
bien qu’il soit associé à une cirrhose, une in -
suffisance hépatique chronique et à un carci -
nome hépatocellulaire chez 15–40 % des
personnes infectées. Mondialement, on es -
time à 2 milliards les personnes dont la séro -
logie indique une infection HBV, 350 millions
sont chroniquement infectées et 621'000
décèdent chaque année d’une maladie du foie
due au HBV
26 \b , 27 \b . La prévalence de l’infection
chronique à HBV dans la population générale
en Suisse est estimée à 0.3 %
28 \b. La séropré-
valence p é diatr ique n’est pas connue mais est
probablement très basse. Dans la population
migrante adulte la prévalence de l’infection
chronique à HBV est plus élevée, en particu -
lier chez les personnes originaires d’Asie
orientale, d'Afrique subsaharienne et Europe
de l’Est
26\b. Dans les pays à endémicité élevée
la transmission est surtout périnatale mais
peut aussi survenir pendant la petite enfance
par contact avec des porteurs chroniques ou
par des pratiques médicales peu sûres. Dans
les régions à endémicité moyenne, la trans -
mission est périnatale ou horizontale. Dans
les pays à basse endémicité, la plupart des
infections à HBV sont contractées à l’adoles -
cence ou jeune âge adulte, essentiellement
par contact sexuel. Le risque de développer
une infection HBV chronique est inversement
proportionnel à l’âge, étant d’environ 90 %
pour les nouveau-nés infectés, de 20–50 %
pour les enfants < 5 ans et de 1–10 % pour les
personnes infectées à un âge plus avancé
28 \b.
En résumé, la probabilité de présenter une
infection Tb récente est élevée pour les en
-
fants et adolescents migrants en raison de
leur origine (pays avec une incidence de Tb
élevée\b et du risque d’infection encouru pen -
dant le trajet migratoire. De plus leur jeune
âge les prédispose à une maladie Tb qui peut
progresser vers une forme sévère. Le dépis -
tage ciblé de la Tb chez les jeunes enfants
migrants qui consultent un médecin est donc
justifié, s’agissant d’une population à risque
pour laquelle le diagnostic précoce de la
maladie est nécessaire, en accord avec la
stratégie Tb nationale
25\b.
Recommandations pour le diagnostic
et le suivi
• Le but du dépis t age de la T b es t l ’identi fica -
tion des enfants nécessitant une évaluation
ultérieure.
• Tous les enfants et adolescents migrants
qui ont été récemment exposés à un cas
index ou qui présentent un déficit immuni -
taire doivent être dépistés.
• Tous les enfants de moins de 5 ans de -
vraient être dépistés, indépendamment de
leur pays d’origine.
• Pour les enf ant s de ≥ 5 ans , le dépis t age T b
se fait si un des éléments suivants est pré -
sent: toux persistante (> 2 semaines\b, toux
incoercible, perte de poids/retard staturo-
pondéral, fièvre (> 38 °C\b persistante (> 1
semaine\b et inexpliquée, léthargie ou dimi –
nution de l’envie de jouer inexpliquées
rapportées par les parents/soignants.
• Le test cutané à la tuberculine (Mantoux\b
est préféré pour les enfants de moins de 5
ans, indépendamment d’un éventuel vaccin
BCG. En cas de pénurie de PPD on utilisera
le test INF γ.
• Pour les adolescents et enfants ≥ 5 ans on
peut utiliser le test cutané ou INF γ.
• Le tes t cut ané ne dev r ait êtr e appliqué et lu
que par du personnel expérimenté. Une
dose de 0.1 ml de tuberculine PPD RT23
(contenant 2 unités de tuberculine\b est in –
jecté en intradermique sur la face palmaire
de l’avant-bras, en utilisant une aiguille
avec un biseau court (26 G\b.
• Une indur ation de ≥ 5 mm cons t até e 48–72
heures après l’injection est considérée
positive
10 \b.
• Les enfants et adolescents avec un test
cutané ou INF γ p ositif dev r aient êtr e adr es –
sés à un infectiologue ou pneumologue
pédiatre pour la prise en charge ultérieure
de l’infection ou maladie Tb.
HBs-Ag Anti-HBc
IgG/IgMInterprétation
Action
négatifnégatifNon-infecté Série de vaccination complète si
non-vacciné préalablement
positif positif ou
négatifInfection HBV aiguë
ou chronique Devrait être adressé à l’infectiologue ou
gastroentérologue pédiatre
Tableau 5:
Inter pr ét ation de la sér ologie hépatite B et r e commandations p our la pr ise en char ge
des enfants et adolescents migrants n’étant vaccinés que partiellement contre HBV.
1Prof. PRTaPR. Rbi
16
N° spécial sur les migrants 2016
B r ésil, du Venezuela , des Car aï b es , du Sur i-
nam, de Chine, d’Indonésie, des Philip –
pines, de la République démocratique po –
pulaire du Laos et du Cambodge (des
cartes actualisées se trouvent sur le site
http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs115/en/ \b
36\b , 42\b .
• La sérologie pour strongyloïdes est recom –
mandée pour les enfants et adolescents
migrants originaires de régions hautement
endémiques (Asie du Sud-Est et Afrique\b
36\b ,
42\b
. Le dépistage pour strongyloïdes doit se
faire, indépendamment du pays d’origine,
chez toute personne immunodéprimée.
Malaria
La malaria est due à une infection par divers
Plasmodium spp. , transmis par la femelle du
moustique anophèle. Environ la moitié de la
population mondiale vit dans des régions où
le paludisme est endémique. La malaria est
une maladie potentiellement mortelle et de –
vrait donc être exclue chez tout patient fébrile
provenant d’une région endémique. Le World
Malaria Report de l’OMS constate que la
malaria est endémique dans 97 pays, avec la
plus lourde charge pour les régions
d’Afrique
43\b. On estime à 3.2 milliards les
personnes à risque et en 2013 ont été enre –
gistrés plus de 2 millions de cas dans le
monde. La malaria a occasionné plus d’un
demi million de décès, en particulier en
Afrique et parmi les enfants de moins de 5
ans, qui représentent 78 % de tous les décès
(pays endémiques: http://worldmalariare –
port.org/library \b. Parmi toutes les maladies
parasitaires, le paludisme est responsable de
la mortalité la plus élevée, avec plus de
400’000 enfants < 5 ans décédés en 2012
44\b.
La malaria devrait être suspectée chez tout
enfant fébrile, avec ou sans autres signes ou
symptômes cliniques, ayant vécu dans ou
transité par une région endémique pendant
les 6–12 derniers mois. La période d’incuba -
tion dure en général 7 à 15 jours mais peut
durer, dans de rares cas, jusqu’à plusieurs
années. Nausées, vomissements, céphalées,
frissons et arthralgies/myalgies sont des
symptômes associés. L’examen clinique peut
révéler une hépatomégalie, une splénoméga -
lie et un ictère.
Recommandations pour le diagnostic
et le suivi
• Le dépistage systématique de la malaria
chez les enfants et adolescents migrants
asymptomatiques n’est pas recommandé.
P CR p ositif s dev r ait êtr e con fié e, aus si r api
-
dement que possible, à un infectiologue
pédiatre.
Parasites intestinaux et
protozoaires autres que la malaria
Les enfants peuvent être infectés par des
parasites intestinaux ou extra-intestinaux à
tout âge. Une mauvaise hygiène personnelle
et l’eau potable impropre représentent un
risque particulier de contracter une infection
parasitaire. De nombreuses infections parasi -
taires sont asymptomatiques et auto-limitées,
pourtant des séquelles à long terme sont
possibles. Les infections parasitaires chro -
niques peuvent occasionner des troubles du
développement physique et psychique ou un
retard staturo -pondéral suite à un déficit
martial, une anémie, un déficit en oligoélé -
ments, une malnutrition ou malabsorption
35\b.
Certains parasites peuvent persister pendant
des années et occasionner des complications
à long terme, comme un cancer de la vessie,
une hypertension portale (schistosomiase\b ou
des surinfections potentiellement mortelles
(patients immunodéprimés suite à une stron -
gyloïdiase chronique\b
44\b. On estime que plus
d’un milliard de personnes sont infectées par
des helminthes transmis par le sol, 200 mil -
lions par Schistosoma spp. et 10 0 millions par
Strongyloides spp
36\b. Globalement, parmi les
protozoaires intestinaux, les parasites patho -
gènes trouvés le plus fréquemment sont
Giardia lamblia (10.8 %\b, suivi de Entamoeba
spp. (4.3 %\b et Cryptosporidia (4.0 %\b
37\b.
Recommandations pour le diagnostic
et le suivi
• L’objectif de la recherche d’infections para -
sitaires est d’identifier les personnes né -
cessitant des investigations complémen -
taires et un traitement afin d’éviter les
complications à long-terme.
• Pour tous les enfants et adolescents
migrants, trois échantillons de selles de -
vraient être envoyés pour recherche de
parasites au microscope. Trois examens
microscopiques augmentent la sensibilité
de la recherche de parasites
38\b–40\b .
• Alternative: traitement d’une infection pré -
sumée chez des personnes asymptoma -
tiques (> 2 ans et > 10 kg\b par une dose
unique d’albendazole (400 mg\b
41 \b.
• La recherche par sérologie d’une schisto –
somiase est recommandée pour les enfants
et adolescents migrants originaires de tous
les pays d’Afrique et du Moyen Orient, du
Virus de l’immunodéficience
humaine
L’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH\b est due au VIH-1 ou VIH-2, par
transmission mère-enfant, contact avec du
sang contaminé ou des relations sexuelles
vaginales, anales ou oro-génitales. En 2013
on estimait à 35 millions les personnes infec –
tées par le VIH, dont 3.2 millions d’enfants
< 15 ans. En 2013 toujours, environ 240'000
(210’000–280'000\b enfants < 15 ans ont été
nouvellement infectés par le VIH
30 \b –32\b , 34\b . La
grande majorité de ces enfants a été infectée
par transmission mère-enfant, la plupart lors
de l’accouchement. En Suisse la prévalence
du VIH chez les enfant s et adolescent récem -
ment arrivés n’est pas connue mais jugée
minime. En 2013, 1.5 millions personnes sont
décédées au monde suite au syndrome
d’immunodéficience acquise (SIDA\b; 19000
avaient moins de 15 ans. Le r is que de décé der
des complications associées à l’infection VIH
est considérablement plus élevé pour les
nour r is sons et les adolescent s (10 –19 ans \b en
compar aison au x patient s plus âgés ; le tr aite -
ment précoce permet de réduire la mortali -
té
33\b. La plupart des enfants infectés est
asymptomatique notamment pendant la pre -
mière année après l’infection.
Recommandations pour le diagnostic
et le suivi
• L’objectif du dépistage VIH est l’identifica -
tion des p er sonnes infe cté es afin de limiter
la mor bidité et la mor t alité et de ma x imiser
leur qualité de vie à long terme. Chez les
adolescents sexuellement actifs, le dépis -
tage est nécessaire afin de limiter le risque
de transmission ultérieure
33\b.
• Si possible il faut vérifier dans le dossier
médical le statut VIH de la mère. Si la mère
est VIH-négative, un dépistage chez l’en -
fant n’est pas nécessaire, à moins d’anam -
nèse ou de symptômes cliniques suspects.
• Le dépistage VIH devrait être proposé à
tous les enfants et adolescents migrants.
• Le dépis t age dev r ait se f air e par dosage des
anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 et tout
résultat positif doit être confirmé par un
deuxième échantillon.
• Chez les enfants < 18 mois la présence
d’anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 doit
être vérifiée par PCR (polymerase chain
r eaction \b p our l ’ADN V IH , les anticor ps anti -
VIH pouvant être d’origine maternelle.
• La prise en charge des enfants et adoles -
cents avec des anticorps anti-VIH ou une
1Prof. PRTaPR. Rbi
17
N° spécial sur les migrants 2016
Afrique où 3–4 % des personnes sont tou -
chées, moins fréquente en Amérique et Asie
du sud-est (1–2 %\b et en dessous de 1 % dans
les r égions de la M é diter r ané e or ient ale et du
Pacifique occidental ainsi qu’en Europe
48\b.
Recommandations pour le diagnostic
et le suivi
• L’objectif du dépistage de la syphilis est
d’identifier les nourrissons infectés in utero
et les enfants/adolescents avec une syphi -
lis transmise sexuellement, afin de les
traiter, prévenir les complications et éviter
des transmissions ultérieures.
• Le dépistage de la syphilis est recommandé
pour les enfants de moins de 2 ans et les
adolescents (à partir de 12–15 ans\b mi -
grants, et à tout âge en cas d'anamnèse
d’abus sexuel.
• Le dépistage devrait être effectué avec les
tests Treponema pallidum Particule Agglu-
tination (TPPA\b, Treponema enzyme immu -
noassay (EIA\b ou Chemiluminescent immu -
noassay (CLIA\b.
• Si un de ces tests est positif, le patient
devrait être adressé à un infectiologue pé -
diatre.
• Le dépistage d’autres IST devrait se baser
sur une anamnèse de relations ou abus
sexuels et/ou signes cliniques. La culture
de C. trachomatis et N. gonorrhoeae se fait
à partir de frottis conjonctival, urétral ou
vaginal ou du premier jet d’urine. La culture
et/ou PCR de T. vaginalis se font à par tir de
pertes vaginales ou d’urine.
Conclusion
L’intention de ce mémento est d’améliorer ou
de maintenir la santé des enfants et adoles -
cents migrants et de leurs familles. Le dia -
gnostic et le traitement précoces des mala -
Recommandations pour le diagnostic
et le suivi
•
L’objectif du dépistage de la maladie de
Chagas est d’identifier les personnes né -
cessitant un traitement afin d’éviter les
complications à long terme.
• Le dépistage de la maladie de Chagas est
recommandé pour les enfants et adoles -
cents originaires d’Amérique centrale et
du sud et tout particulièrement de Bolivie.
• Le dépistage devrait s’effectuer par séro -
logie.
• Toutes les femmes enceintes provenant des
régions endémiques devraient également
être dépistées.
• Un dépistage devrait être effectué chez
chez les enfants nés en Suisse de mères
originaires de mères originaires d’Amérique
centrale ou du sud dont la sérologie est
inconnue ou positive.
• Pour le suivi et le traitement, les enfants et
adolescents avec une sérologie Chagas
p ositi ve dev r aient êtr e adr es sés à un infe c -
tiologue pédiatre.
• Les enfants et adolescents avec une suspi -
cion ou de signes cliniques de maladie de
Chagas devraient être adressés, pour la
prise en charge, à un infectiologue pédiatre.
\bnfections transmise sexuellement
Les infections transmises sexuellement (ITS\b
peuvent être transmises de la mère à l ’enfant
pendant la grossesse, d’où l’importance pour
les enfants. Pour les enfants et adolescents
migrants la syphilis est l’ITS la plus impor -
tante, pouvant être congénitale et étant sou -
vent asymptomatique. Toutes les autres ITS
sont acquises par des personnes sexuelle -
ment actives ou des enfants et adolescents
abusés sexuellement. Selon l’OMS, la séro -
prévalence de la syphilis est la plus élevée en
•
La malaria devrait être suivie par des clini -
ciens expérimentés et il est important
d’adresser les patients avec suspicion de
paludisme à un infectiologue pédiatre ou un
spécialiste en maladies tropicales.
Maladie de Chagas
La maladie de Chagas est provoquée par le
protozoaire Trypanosoma cruzi et transmise
par une espèce de punaises (triatominae). La
transmission par ce vecteur a lieu exclusive -
ment sur le continent amér icain ( A mér ique du
sud et centr ale \b , où des millions de p er sonnes
sont infectées. La transmission peut aussi
survenir par la transfusion de produits san -
guins, la transplantation d’organes et vertica -
lement , ave c un r is que de tr ansmis sion mèr e -
enfant de 5 %
45\b. Ces modes de transmission
non vectorielle surviennent également en
zone non endémique.
Environ 5 à 6 millions de personnes sont in -
fectées dans le monde et plus de 50'000
nouveaux cas sont enregistrés chaque année.
Il n’es t pas r ar e que la maladie de Chagas soit
importée en Europe. Une estimation récente,
basée sur le nombre d’immigrants originaires
de pays endémiques pour la maladie de Cha -
gas, suggère que 1500 à 4000 personnes
at teintes de cet te maladie v i vent en Suis se
46\b.
Une étude menée à Genève a examiné 1012
immigrants d’Amérique latine en utilisant un
test sérologique: il s’est avéré positif dans
12.8 % des cas, la plupart étant originaires de
Bolivie
47\b.
L a maladie de Chagas aiguë es t génér alement
asymptomatique, indépendamment de la porte
d’entrée. L’infection aiguë est suivie d’une
période indéterminée et asymptomatique qui
peut durer toute la vie. Néanmoins un tiers
des personnes infectées développeront, dans
les décennies qui suivent l’infection, des
troubles, des troubles cardiaques ou gas -
tro-intestinaux chroniques. La dysfonction
gastro-intestinale (méga-œsophage et/ou
mé
ga- colon\b se retrouve chez 10–15 % des
personnes chroniquement infectées. La
forme cardiaque se développe chez 20–30 %
des patients et occasionne des troubles de la
conduction, des anévrismes apicaux, une in -
suffisance cardiaque et un risque de mort
subite. La réactivation de la maladie de Cha -
gas chez les patients immunodéprimés est
potentiellement mortelle et cause une myo -
cardite et des troubles neurologiques.
Matériel Test recommandé pour tous
les enfants et adolescents
migrants Test recommandé en fonc
-
tion de l’âge, de facteurs de
risque et de l’épidémiologie
Sang HBsAg, anti-HBc
Anticorps VIH-1/VIH-2
+/- anticorps tétanos
(1 mois après booster) Sérologie Chagas
Interferon gamma release assay
(IGRA)
Sérologie schistosomiase
Sérologie
strongyloïdes
Sérologie syphilis
(TPPA ou similaire)
Selles 3 examens parasitologiques
Autres test cutané à la tuberculine
(< 5 ans) Test cutané à la tuberculine
Tableau 6: «Check list» pour les investigations recommandées
1Prof. PRTaPR. Rbi
18
N° spécial sur les migrants 2016
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Abrufbar unter: http://www.who.int/reproductive -
health/publications/rtis/stisestimates/en/ .
RemerciementsNous remercions Mario Gehri, Christoph Hatz, Fa -
bienne Jäger, Claire -Anne Siegrist et les membres de
la Commission fédérale pour les vaccinations et de
l’Office intercantonal de contrôle des médicaments
pour leur précieux suggestions et commentaires.
Correspondance
PD Dr. med Nicole Ritz
Universitäts-Kinderklinik beider Basel UKBB
Spitalstrasse 33
CH- 4031 Basel
nicole.ritz@ unibas.ch
Les auteurs certifient qu\baucun soutien finan -
cier ou autre conflit d\bintérêt n\best lié à cet
article.
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recours en Suisse. Le rattrapage rapide et
cohérent des vaccinations auprès des enfants
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t ant et p er met d ’év iter des flamb é es de mala -
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1Prof. PRTaPR. Rbi
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Ulrich Heininger , UniversitätsKinderspital beider Basel (UKBB)
