Une nouvelle catégorie de recommandations vaccinales a été introduite pour augmenter l’équité de l’accès à l’information des parents et du public quant à l’existence de moyens de prévention de maladies relativement rares, mais graves. Cette décision a été soutenue par l’observation de l’existence en Suisse d’une «vaccination à deux vitesses», reflétée par une meilleure protection vaccinale des enfants des pédiatres que des autres enfants. L’introduction de «vaccinations recommandées complémentaires» devrait remédier à cette inégalité. En 2006, les parents le souhaitant peuvent protéger leurs enfants contre les méningites et maladies invasives à pneumocoques et à méningocoques du groupe C. Le défi est maintenant d’informer les parents de cette possibilité d’une protection vaccinale optimale complétant les vaccinations de base.
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Vol. 17 No. 2 2006 Fortbildung / Formation continue
Résumé:
Une nouvelle catégorie de recommanda-
tions vaccinales a été introduite pour aug-
menter l’équité de l’accès à l’information
des parents et du public quant à l’existence
de moyens de prévention de maladies
relativement rares, mais graves. Cette dé-
cision a été soutenue par l’observation de
l’existence en Suisse d’une «vaccination à
deux vitesses», reflétée par une meilleure
protection vaccinale des enfants des pédi-
atres que des autres enfants. L’introduction
de «vaccinations recommandées complé-
mentaires» devrait remédier à cette iné-
galité. En 2006, les parents le souhaitant
peuvent protéger leurs enfants contre les
méningites et maladies invasives à pneu-
mocoques et à méningocoques du groupe
C. Le défi est maintenant d’informer les
parents de cette possibilité d’une protection
vaccinale optimale complétant les vaccina-
tions de base.
Introduction
Dans un domaine d’évolution aussi rapide
que celui de la vaccinologie, chaque année
amène son lot de nouveautés. Mais en 2005,
une modification beaucoup plus fondamen-
tale est survenue en Suisse: une nouvelle
catégorie de recommandations vaccinales
a été introduite pour augmenter l’équité
de l’accès à l’information des parents et du
public à la prévention de maladies relative-
ment rares, mais le plus souvent graves, voir
mortelles. Cette décision a été soutenue par
l’observation de l’existence en Suisse d’une
«vaccination à deux vitesses».
Les enfants des pédiatres
de Suisse sont mieux vaccinés
que les autres enfants!
Les polémiques alimentées par certains
naturopathes et/ou médecins autour de la
prévention vaccinale pourraient parfois faire
croire que «les cordonniers sont les plus mal
chaussés» et que les médecins sont réelle-
ment divisés quant à l’intérêt des vaccina-
tions pour la santé, malgré les évidences en faveur de la prévention vaccinale 1). Afin
de disposer d’informations objectives à ce
sujet, un questionnaire a été envoyé par
courriel en novembre 2004 à tous les méde-
cins inscrits à InfoVac, soit la totalité des pé-
diatres et un nombre croissant de médecins
généralistes et internistes. 1017 médecins
ont répondu, dont 458 pédiatres
2). Presque
tous leurs enfants avaient reçus les vaccins
de base (tétanos, diphtérie, coqueluche,
poliomyélite, rougeole, rubéole, oreillons) et
la quasi-totalité des enfants des médecins
nés en 2004 seraient vaccinés contre Hib et
l’hépatite B2. Par ailleurs, les médecins ont
rapportés qu’ils protégeaient aussi leurs en-
fants par de nombreux vaccins complémen-
taires, pourtant non inscrits dans le Plan de
Vaccination Suisse! En 2004, les vaccins
le plus souvent choisis sont ceux contre
l’hépatite A (48%), les méningocoques C
(32.6%), l’encéphalite à tiques (16.7%), les
pneumocoques (12.3%), la varicelle (11.1 % )
et la grippe (9.7%)
2). Enfin, les enfants des
pédiatres bénéficient de significativement
plus de vaccins et sont vaccinés plus tôt que
les enfants des parents d’autres disciplines
médicales
3). Ces chiffres sont tellement
élevés qu’il est improbable qu’ils seraient
modifiés de façon majeure par les pédiatres
n’ayant pas répondu à ce questionnaire,
tous étant inscrits à InfoVac.
Pourquoi une nouvelle catégorie
de recommandations vaccinales?
Le nombre élevé de pédiatres choisissant
de faire bénéficier leurs propres enfants de
vaccinations ne faisant pas partie du Plan
de Vaccination suisse reflète directement
l’intérêt de ces vaccins en terme de protec-
tion individuelle. Ces vaccins efficaces et
sûrs, disponibles sur le marché suisse, ne
faisaient pas l’objet d’une recommandation
parce qu’ils protégent contre des maladies
plus rares et/ou moins sévères que celles
qui ont un impact majeur sur la santé
publique. Cependant, ces vaccins confè-
rent une protection individuelle optimale
contre des risques relativement rares, mais graves ou même très graves. En l’absence
de recommandations officielles, les méde-
cins étaient confrontés au dilemme d’une
pratique à deux vitesses: faire des choix
différents pour leurs propres enfants et pour
ceux dont la santé leur est confiée.
Après avoir analysé en détail
4) l’épidémiolo-
gie des maladies invasives à pneumoco-
ques et à méningocoques, objectivé leur
survenue nettement accrue chez les petits
enfants (pneumocoques, méningocoques)
et les adolescents (méningocoques) et
vérifié l’efficacité protectrice élevée de nou-
veaux vaccins ayant fait la preuve de leur
sécurité, fallait-il, dès lors, introduire ces
vaccins dans le Plan de Vaccination suisse
pour que tous les parents soient informés
de leur existence? Comment communiquer
concrètement que le vaccin contre les mé-
ningocoques du groupe C n’est pas aussi
essentiel que celui contre la rougeole, alors
que l’effet de peur est nettement en faveur
des méningocoques? Pour que le public et
les parents soient officiellement informés,
de façon ouverte et équitable, de l’existence
de vaccinations permettant une protection
optimale bien qu’ayant une importance
relative moindre pour la santé publique, la
Commission Fédérale pour les Vaccinations
(CFV) a choisi d’introduire une nouvelle
catégorie de recommandations afin de dis-
tinguer les vaccinations recommandées de
base et les vaccinations recommandées
complémentaires.
Quatre catégories
de recommandations vaccinales
Depuis novembre 2005, la Suisse est donc
dotée de quatre catégories de recomman-
dations vaccinales (Tableau 1).
1.
Les vaccinations recommandées de
base: Ces recommandations concer-
nent exclusivement des vaccinations
efficaces et sûres apportant un bénéfice
démontré pour la santé individuelle et
la santé publique (Tableau 1). En font
partie les vaccinations contre diphtérie,
tétanos, coqueluche, poliomyélite, H. in-
fluenzae b, rougeole, rubéole, oreillons,
hépatite B, varicelle (adolescents),
grippe (adultes > 65 ans). Les vaccina
–
tions correspondantes sont considérées
comme indispensables à la santé indi-
viduelle et publique et devraient être
recommandées par les médecins à leurs
patients.
2.
Les vaccinations recommandées com-
plémentaires: Ces recommandations
Actualités vaccinologiques:
Nouvelle catégorie de recommandations
pour une protection vaccinale optimale
1)
Claire-Anne Siegrist, Genève
1) Cet article a été publié dans: Rev Med Suisse 2006; 2: 67–70
Fortbildung / Formation continue
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Vol. 17 No. 2 2006
concernent des vaccinations efficaces
et sûres pour lesquelles le bénéfice
pour la santé publique est relativement
modeste mais qui offrent un bénéfice
considérable pour la santé individuelle
(Tableau 1). En font partie depuis novem-
bre 2005 la vaccination des enfants de
moins de deux ans contre les pneumo-
coques et la vaccination des enfants et
des adolescents contre les méningoco-
ques. Les vaccinations correspondantes
confèrent un niveau optimal de protec-
tion individuelle contre des risques bien
définis et devraient faire l’objet d’une
information par les médecins à leurs
patients.
3.
Les vaccinations recommandées aux
groupes à risques: Ces recomman-
dations concernent des vaccinations efficaces et sûres pour lesquelles le
bénéfice pour la santé publique est
relativement modeste mais considé-
rable pour certains groupes à risques
élevés d’exposition et/ou de compli-
cations. Les vaccins correspondants
sont considérés comme indispensables
à la protection des sujets à risques et
justifient que les médecins fassent les
efforts nécessaires pour atteindre ces
sujets à risques et leur recommander
ces vaccinations.
4.
Les vaccinations sans recommanda-
tion: D’autres vaccinations sont sans re-
commandation, soit parce qu’elle n’ont
pas encore fait l’objet d’une évaluation
(enregistrement récent, utilisation es-
timée comme très limitée, évaluation
prévue ou en cours), soit parce que celle-ci a conclu que les données dispo-
nibles n’indiquaient pas un bénéfice suf-
fisamment clair pour la santé publique
ou individuelle. Leur utilisation n’est
pas soutenue par une recommandation.
En l’absence d’une demande spéci-
fique, il n’est pas attendu des médecins
qu’ils informent leurs patients quant à
l’existence de ces vaccinations.
A l’exception des vaccins destinés aux vo-
yageurs, les vaccinations des catégories 1,
2 et 3 font l’objet d’une demande de prise
en charge dans le cadre de l’Ordonnance
sur les prestations dans l’assurance obliga-
toire des soins en cas de maladie, pour que
l’égalité dans l’accès à l’information soit
accompagnée d’une égalité dans l’accès à
ces moyens efficaces et sûrs de prévention
que sont les vaccinations recommandées
complémentaires.
Protection des enfants de moins
de deux ans contre les maladies
invasives à pneumocoques.
L’épidémiologie des infections à pneumoco-
ques a été revue en détail afin de déterminer
le bénéfice potentiel d’une protection vac-
cinale
5). En Suisse, les pneumocoques sont
les germes les plus souvent responsables
d’infections bactériennes sévères. Ils rep-
résentent la principale cause de méningite
bactérienne chez l’enfant. Le risque le plus
élevé se situe chez les enfants de moins de
deux ans, où il est deux fois plus élevé que
chez les enfants de deux à quatre ans. Entre
2001 et 2004, on a enregistré en Suisse une
moyenne annuelle de 73 cas de maladies
invasives à pneumocoques par an chez les
enfants de moins de cinq ans, dont 39 cas
(53%) pour ceux âgés de moins de deux
ans. Le taux de létalité le plus élevé (9%)
est observé avant un an
5). L’incidence de 26
cas pour 100000 habitants avant cinq ans
est nettement supérieure à celle observée
chez les enfants de cinq à seize ans (4 cas
pour 100000). Parallèlement, on estime que
les maladies invasives et non invasives à
pneumocoques sont responsables chaque
année en Suisse d’environ 40% des 68000
épisodes estimés d’otites moyennes aiguës
chez les enfants de moins de deux ans et
des 4000 pneumonies survenant chez les
enfants de moins de cinq ans
5). Des compa-
raisons avec d’autres pays suggèrent que le
nombre réel d’infections à pneumocoques
en Suisse est en réalité bien supérieur à ces
estimations.
1. Vaccinations recommandées de base
a) Vaccinations permettant de prévenir chaque année en Suisse un nombre élevé de
cas de maladies transmissibles sévères, susceptibles de laisser des séquelles per-
manentes ou d’entraîner le décès;
b) Vaccinations permettant de maintenir à un taux faible, voire nul, des maladies trans
–
missibles sévères, autrefois fréquentes en Suisse et susceptibles d’y ressurgir si la
couverture vaccinale nécessaire à leur contrôle n’est pas maintenue;
c) Vaccinations permettant de protéger contre des maladies transmissibles potenti
–
ellement sévères et nécessitant une couverture vaccinale élevée pour obtenir une
immunité de groupe et éviter que celles-ci n’affectent des sujets ne pouvant être
vaccinés pour des raisons d’âge (fœtus, nouveaux-nés) ou de santé (femmes en-
ceintes, personnes immunosupprimées);
d) Vaccinations protégeant contre des maladies rares mais sévères et pour lesquelles
il n’existe pas d’alternatives démontrées efficaces de prévention et/ou de traite-
ment.
2. Vaccinations recommandées complémentaires
a) Vaccinations permettant de prévenir chaque année en Suisse un nombre limité de
cas sévères de maladies transmissibles;
b) Vaccinations permettant de prévenir chaque année en Suisse un nombre élevé de
cas de maladies, sans risque de complications graves ni séquelles permanentes pour
les sujets sans facteurs de risque identifiables;
c) Vaccinations protégeant contre des maladies occasionnellement sévères mais
contre lesquelles il existe des alternatives de prévention et/ou de traitement ayant
fait preuve d’une efficacité au moins partielle;
d) Vaccinations protégeant contre des maladies pour lesquelles il n’existe pas d’autre
alternative de prévention ni de traitement, indépendamment du risque de séquelles
ou de complications.
3. Vaccinations recommandées aux groupes à risque
Vaccinations destinées aux sujets exposés à:
a) un risque accru d’exposition (ex: voyageurs, exposition professionnelle ou de loisirs,
entourage de patients; etc.);
b) un risque accru de complications (ex: sujets malades, affaiblis ou immunosupprimés;
prématurés; femmes enceintes; etc.).
Tableau 1: Catégories de recommandations vaccinales.
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Vol. 17 No. 2 2006 Fortbildung / Formation continue
Le seul vaccin conjugué contre les pneumo-
coques actuellement enregistré en Suisse
est commercialisé sous le nom de Preve-
nar
®, vaccin heptavalent conjuguant les
polysaccharides capsulaires de sept sé-
rotypes de pneumocoques (4, 6B, 9V, 14,
18C, 19F et 23F) à une protéine porteuse
6).
En Suisse, 75% des souches isolées chez
les enfants de moins de 2 ans entre 2001
et 2004 étaient des sérotypes couverts
par le vaccin conjugué heptavalent
5). Chez
les enfants de moins de 2 ans, l’efficacité
protectrice contre les pneumocoques de
sérotypes vaccinaux atteint environ 95%
pour les maladies invasives et environ 50%
pour les otites
7), 8), 9) . L’efficacité vaccinale
est d’environ 70% contre les pneumonies
lobaires et de 20–25% contre les pneumo-
nies confirmées radiologiquement, toutes
étiologies confondues puisque les patho-
gènes responsables sont rarement iden-
tifiés
7), 8), 9) . L’excellente tolérance de la
vaccination contre les pneumocoques, dont
les effets indésirables sont essentiellement
locaux, a été solidement établie par son
utilisation généralisée aux Etats-Unis
5).
Aux enfants en bonne santé auxquels les
parents souhaitent offrir une protection
individuelle optimale contre les pneumo-
coques, la CFV et l’OFSP recommandent
l’administration d’une dose de vaccin pneu-
mococcique conjugué heptavalent (Preve-
nar
®) à l’âge de 2 et 4 mois (en même temps
que les vaccinations recommandées de
base)
14 ), puis un rappel entre 12 et 15 mois
(total 3 doses). Ce schéma de vaccination
(Tableau 2) permet de bénéficier d’une pro-
tection optimale contre un risque débutant
précocement (disparition rapide des anti-
corps maternels) et couvre toute la période
à risque de 0 à 5 ans). Des vaccinations de
rattrapage (7–11 mois: deux doses à un
moins d’intervalle; 12–23 mois: une dose)
peuvent être proposées aux nourrissons et
petits enfants nés avant l’introduction de
cette recommandation
5).
Protection des enfants de moins
de cinq ans et des adolescents
de 11 à 15 ans contre
les méningocoques du groupe C
Les méningocoques constituent en Suisse,
après les pneumocoques, le principal agent
pathogène des méningites chez les enfants
et les adolescents. Le nombre de cas de
maladies invasives à méningocoques a
fortement augmenté en 2000, s’expliquant principalement par l’augmentation des cas
dus aux méningocoques du groupe C
10 ).
Entre 2001 et 2004, il y a eu en Suisse en
moyenne annuelle 49 cas de maladies inva-
sives à méningocoques du groupe C, dont
40% chez les enfants âgés de un à quatre
ans et les jeunes entre 15 et 19 ans
11). Dans
ces deux groupes d’âge, l’incidence (2,8
cas pour 100000 habitants) est dix fois plus
élevée que celle observée chez les plus de
24 ans (0,2 cas pour 100000). Chez les
nourrissons de moins d’un an, elle est de
5,2 cas pour 100 000, ce qui ne représente
toutefois que quatre cas environ par an.
Leur létalité étant de 9–11%, ces maladies
invasives à méningocoques ont un fort im-
pact sur la population. La possibilité d’une
protection contre une maladie aussi grave,
même relativement rare, doit donc être
connue.
Les vaccins conjugués contre les méningo-
coques (Meningitec
®, Menjugate ® et Neis-Va c – C
®) ont fait largement la preuve de leur
efficacité et de leur sécurité 11), en particulier
en Angleterre où ils sont offerts à tous les
enfants depuis l’hiver 1999. Ils induisent une
immunité mémoire, réduisent la colonisa-
tion du nasopharynx par les méningocoques
C et peuvent être administrés en même
temps que les autres vaccins recommandés
dans le cadre du plan de vaccination. Leur
efficacité protectrice est comprise entre 83
et 98% chez les enfants de un à quatre ans
et entre 93 et 96% chez les sujets de 11 à 18
ans
12 ). Cette efficacité n’est que transitoire
si la vaccination a lieu chez les nourrissons,
nécessitant un rappel dans la deuxième an-
née de vie
13 ). Elle est par contre maintenue
pendant plusieurs années lorsque la vacci-
nation a lieu après un an
13 ). Néanmoins, il est
actuellement considéré qu’une vaccination
même après l’âge de 12 mois n’offre pas une
protection optimale pendant le deuxième
pic d’incidence survenant chez les grands
adolescents (15–19 ans).
Tableau 2: Calendrier vaccinal pour une protection optimale.
* le rappel pneumocoques peut parfaitement être donné à 12 mois, en même temps que les vaccinations
contre rougeole-oreillons-rubéole et les méningocoques (3 injections)
** avec un intervalle minimal de 4–6 mois entre les 2 visites
apour les enfants en bonne santé, la 3ème dose des nourrissons peut être épargnée 14 )
Age Vaccins recommandés Vaccins recommandés
de base complémentaires
2 mois DTPa-IPV/Hib +/- HBV Pneumocoques
4 mois DTPa-IPV/Hib +/- HBV Pneumocoques
6 mois DTPa-IPV/Hib +/- HBV Pneumocoques
a
12 mois ROR Méningocoques
15 mois Pneumocoques*
18–23 mois DTPa-IPV/Hib +/- HBV et ROR
4–7 ans DTPa-IPV
11–15 ans hépatite B (1
ère dose) Méningocoques
dT/dTpa et hépatite B (2 e dose)**
Tableau 3: Calendrier vaccinal optimal pour les adolescents non immuns
contre la varicelle
* le vaccin contre la varicelle est injecté par voie sous-cutanée à une distance de 5 cm
du site d’injection intramusculaire dans le deltoïde des autres vaccins.
Visite Vaccins recommandés Vaccins recommandés
de base complémentaires
Schéma en 3 visites (à 0, 1 et 4–6 mois)
Visite 1 hépatite B (1
ère dose) et varicelle
Visite 2 dT/dTpa Méningocoques
Visite 3 hépatite B (2
e dose) et varicelle
Schéma en 2 visites (à 0 et 4–6 mois)
Visite 1 hépatite B (1
ère dose) et varicelle* Méningocoques
Visite 2 dT/dTpa, hépatite B (2 e dose),
et varicelle*
Fortbildung / Formation continue
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Vol. 17 No. 2 2006
Aux parents souhaitant protéger leurs en-
fants contre les méningocoques du groupe
C, la CFV et l’OFSP recommandent une
dose de vaccin conjugué à 12 mois puis
une deuxième dose entre 11 et 15 ans. Les
enfants de 1 à 5 ans encore non vaccinés
peuvent recevoir leur première dose de
vaccin dès que souhaité (rattrapage). Les
enfants entre 5 et 10 ans ne nécessitent
pas de vaccination. Entre 11 et 15 ans, la
vaccination est utile pour les jeunes encore
non vaccinés comme pour ceux ayant reçu
une première dose de vaccin plus de 5 ans
auparavant. Enfin, la vaccination des adoles-
cents une dose) peut être rattrapée jusqu’à
l’âge de 20 ans. Après cet âge, le risque et
donc le bénéfice potentiel de la vaccination
diminuent, à moins d’appartenir à un groupe
à risques.
Les calendriers de vaccination proposés
pour permettre une intégration optimale
de ces vaccinations sont indiqués dans les
tableaux 2 et 3. Ils permettent d’offrir à ceux
qui le souhaitent une protection optimale
contre des risques rares mais grave. Reste
aux médecins à relayer ces informations,
sans faire oublier que les vaccinations re-
commandées de base restent prioritaires
pour la santé individuelle et publique…
Note:Pour des raisons administratives, la
décision finale de remboursement de ces
vaccinations recommandées complémen-
taires n’a pas pu être prise en 2005. Elle
est attendue pour l’été 2006, date de la
prochaine révision de l’Ordonnance Fédérale
sur les prestations dans l’assurance obliga-
toire des soins en cas de maladie. D’ici là,
le remboursement de ces vaccinations est
assuré pour les groupes à risques mais reste
malheureusement encore à la charge des
parents d’enfants en bonne santé.
Références:
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2) Les enfants des médecins sont mieux vaccinés que
les autres enfants. Siegrist CA, Aebi C, Desgrand-
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3) Posfay-Barbe K, Heininger U, Aebi C, Desgrand
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group C conjugate vaccine 4 years after introduction.
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14) Siegrist C.-A., Aebi C., Desgrandchamps D., Diana A.,
Heininger U., Vaudaux B.: Bulletin Infovac n°3/2006,
Bulletin de l’OFSP, en préparation
Correspondance:
Prof. Claire-Anne Siegrist
Présidente de la Commission Fédérale
pour les Vaccinations
Centre de Vaccinologie et d’Immunologie
Néonatale, Département de Pédiatrie
Université de Genève CMU
1 rue Michel-Servet
1211 Genève 4
claire-anne.siegrist@medecine.unige.ch
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Claire-Anne Siegrist , Präsidentin der Schweizerischen Kommission für Impffragen, Genève