Mon enfant fume-t-il du cannabis ? Du mésusage des tests urinaires

Lead 

Chez le pédiatre, les tests urinaires pour détecter la consommation de cannabis d’un mineur nécessitent le consentement libre et éclairé du jeune capable de discernement et ne peuvent être réalisés sous la pression des parents. Les parents ne sont d’ailleurs pas autorisés à utiliser les tests urinaires, disponibles en vente libre en pharmacie, sur leur enfant à son insu.

Vignette

Une mère inquiète amène son fils de 15 ans à la consultation chez son pédiatre. Elle demande qu’il soit « dépisté pour usage de drogues ». L’adolescent explique que ses amis fument du cannabis chez leurs parents et qu’il leur rend souvent visite, mais lui ne fume pas. La mère ne le croit pas et insiste pour savoir. Au besoin, elle fera le test elle-même à la maison, mais préfère que le médecin s’en charge pour aussi guider et conseiller son fils en fonction des résultats.

Introduction

En Suisse, plus de vingt pour cent des jeunes de 15 ans indiquent avoir consommé, au moins une fois, du cannabis (d’usage non médical) dans leur vie¹⁾. Les premières consommations interviennent parfois très tôt²⁾. Les parents sont souvent inquiets. Ils peuvent vouloir recourir à des tests urinaires (TU) proposés en libre accès dans les pharmacies. Ceci amène à s’interroger sur l’utilité des dépistages et le rôle du pédiatre.

Le présent article se penche sur les enjeux médicaux et juridiques des TU visant à attester une consommation de cannabis, que ces derniers soient effectués au cabinet du pédiatre (point 1) et ou à domicile par les parents de l’enfant (point 2). Vu notamment les risques de mésusage de ces tests, nous insistons sur la nécessité d’un consentement libre et éclairé du mineur capable de discernement. Le cas des enfants incapables de discernement est abordé au point 3. Nous concluons par des recommandations à destination des pédiatres (point 4).

1. Le test urinaire chez le pédiatre

Tout d’abord, le praticien doit connaître les limites inhérentes aux TU et les communiquer clairement aux parents. En effet, ces tests ne renseignent ni sur l’ampleur ni sur le moment de la consommation de cannabis, ni sur l’exposition à d’autres substances (licites ou non)³⁾. Certes, ils dépistent actuellement près de 100% des consommateurs réguliers mais, cette sensibilité peut chuter à 60% en cas de consommation occasionnelle⁴⁾. Une consommation occasionnelle de cannabis datant de plus de deux semaines n’est ainsi en principe pas détectée⁵⁾. Le CBD consommé seul n’est pas non plus détecté ; toutefois, si le produit consommé contient du THC, même à moins de 1%, il peut donner lieu à un test positif⁶⁾. Pour le cannabis, le seuil de détection du test est volontairement fixé très bas, afin d’afficher la plus grande sensibilité possible, c’est-à-dire éviter les faux négatifs. Cette limite découle au demeurant des capacités technologiques actuelles ; elle ne signifie pas que la personne testée a ressenti – ni a fortiori ressent encore – des effets psychoactifs. Un test peut donc se révéler positif à partir d’une très faible exposition, la fumée passive ne pouvant même pas être exclue⁷⁾.

Ensuite, sous l’angle juridique, même si le mineur n’a pas l’exercice des droits civils (art. 17 du Code civil suisse – CC), il a en principe, à 15 ans, la capacité de discernement (art. 16 CC), à tout le moins pour les actes relevant de sa sphère intime, médicale et sociale⁸⁾. Dès lors, il consent seul à un test médical⁹⁾, y compris aux TU. On ajoutera que le consentement au TU n’est pas valable s’il est obtenu sous la menace ou par pression. Il arrive que les parents, voire d’autres personnes (à une époque, certaines écoles privées¹⁰⁾), fassent dépendre l’accès à des avantages (par ex. voiture, sorties, vacances, argent de poche) d’un résultat négatif du TU¹¹⁾. Le médecin ne doit pas se prêter à de tels stratagèmes et refuser sa participation s’il estime que le consentement n’a pas véritablement été donné librement.

Comme mentionné, les parents ne peuvent consentir à la place de l’adolescent. Ils ne peuvent pas davantage ratifier (entériner) le choix de ce dernier ou poser leur veto¹²⁾. Vu le coût très bas du test, les implications financières ne permettent pas aux parents de s’immiscer par ce biais dans la prise de décision¹³⁾. Dans notre vignette, le pédiatre consulté ne peut donc que refuser la demande unilatérale de la mère désirant effectuer le test chez son fils. Le médecin peut en revanche interroger le fils, séparément de sa mère, pour savoir si, lui, souhaite l’effectuer. Toutefois, à l’évidence, le fils n’a pas besoin d’un test pour savoir s’il a ou non consommé des substances (légales ou illégales).

Si l’adolescent est ouvert au dialogue, le pédiatre devrait discuter avec lui des risques d’une consommation, aiguë ou chronique. Il est essentiel que le médecin se montre bienveillant et évite tout jugement de valeur ; sinon il risque d’altérer, voire de briser la confiance, et donc la relation thérapeutique. La discussion devra tenir compte de l’âge de la personne, de l’ampleur et du type de consommation. Le professionnel de la santé pourra évoquer tant les risques directs qu’indirects, socio-éducatifs et financiers, voire légaux (en cas d’interpellation). Il mentionnera la probabilité accrue d’accidents lors de pratiques sociales, notamment sportive ou automobile. Certains risques imputés au cannabis sont controversés, par exemple le lien causal entre consommation d’une part et difficultés d’apprentissage, schizophrénie ou suicide, d’autre part. D’autres risques sont avant tout liés à l’ampleur et à la régularité de la consommation ; c’est le cas pour le fonctionnement cognitif, en particulier la mémoire¹⁴⁾. Par rapport aux personnes plus âgées, les adolescents ont moins de contrôle sur leurs émotions et ses actions¹⁵⁾ et la prise de cannabis peut accentuer leur propension à adopter des conduites à risque, débouchant par exemple sur des relations sexuelles non voulues et/ou non protégées. Enfin, les personnes jeunes ont tendance à relativiser les risques à long terme, ce qu’elles peuvent regretter par la suite.

La discussion ne devrait pas porter uniquement sur les risques du cannabis. Le pédiatre devrait également explorer les bénéfices perçus. En effet, le cannabis peut être une forme d’automédication, susceptible d’être remplacée par un accompagnement social, psychologique, médical ou autre. Par ailleurs, en comprenant les bénéfices perçus ou attendus du cannabis, le pédiatre appréhende mieux le contexte déclencheur de la consommation et peut évoquer d’éventuelles modalités plus sûres (ex. mélange alcool-cannabis à éviter).

Pour guider la discussion soignant-soigné, des outils validés existent ; ils permettent aussi de mieux comprendre le contexte socio-familial de l’enfant¹⁶⁾.

A supposer que l’enfant émette le souhait d’arrêter ses consommations, le pédiatre devrait alors l’orienter sur les différentes options ; le soignant pourra trouver un soutien auprès de divers lieux d’aide spécialisés (accueil expert dans une consultation hospitalière dédiée à l’adolescent) ou mettre lui-même en place un accompagnement personnalisé.

Le pédiatre devrait également –autant que possible – favoriser le lien entre le patient et sa famille. Après la discussion avec l’adolescent et seulement avec son accord, le médecin devra évaluer l’opportunité de s’entretenir avec les parents. En effet, ces derniers ont un rôle-clé pour soutenir sur le long terme l’enfant dans sa volonté¹⁷⁾. En cas de conflit familial, l’intervention d’une personne tierce, par exemple un psychothérapeute ou un assistant social, pourra être utile.

Dans la situation de la vignette, en l’absence de menace pour l’intégrité psychique ou physique de l’enfant, un signalement (facultatif) aux autorités de protection de l’enfance (art. 314c al. 2 CC) est exclu, de même qu’une annonce du cas à des institutions de traitement ou des services d’aide sociale (art. 3c al. 1 LStup)¹⁸⁾. Finalement, et même si cela devrait aller sans dire, un médecin n’a pas de devoir de dénoncer aux autorités pénales la consommation de cannabis de la personne qui le consulte (art. 3c al. 5 LStup).

2. Les parents peuvent-ils effectuer eux-mêmes un test urinaire ?

Dans la vignette, la mère a menacé de tester elle-même son fils. En effet, les tests urinaires sont proposés sans ordonnance en pharmacie à moins de 30 francs (par ex. Veroval, https://www.amavita.ch/fr/veroval-drogues.html et https://veroval.info/fr-ch/products/self-tests/drugs ). Ils ne peuvent en principe pas être effectués à l’insu de l’enfant, dans la mesure où ils nécessitent une urine « fraîche » et non diluée. Toutefois, même sur un échantillon dilué, ils peuvent parfois fournir un résultat positif, vu leur niveau de sensibilité.

En aucun cas, les parents ne sont autorisés à effectuer de tests contre la volonté ou à l’insu de leurs enfants. De nouveau, si l’enfant a la capacité de discernement, ce qui est en principe le cas ici, le choix lui revient. Dès lors, un test effectué sans son consentement libre et éclairé porte atteinte à sa personnalité (art. 28 CC)¹⁹⁾. A ce titre, il constitue un acte illicite des parents. Le droit d’exercer l’autorité parentale sur l’enfant mineur ne suffit pas à justifier l’atteinte (art. 296 al. 1, 301 al. 1 et 305 al. 1 CC). 

Cette dernière peut-elle être justifiée par un intérêt prépondérant des parents ? Souvent, ces derniers invoquent la crainte de répercussions pénales, tant pour eux-mêmes que pour l’enfant. En l’occurrence, l’enfant qui consomme du cannabis s’expose à des sanctions pénales, mais principalement sous la forme d’une réprimande²⁰⁾. En revanche, dans le cas de la vignette, les parents ne peuvent pas eux-mêmes être sanctionnés pénalement²¹⁾. Civilement, il ne peut pas non plus leur être reproché un manquement à leur devoir éducatif ; un tel reproche n’entre en considération que si l’enfant est en danger et que les parents ne font rien pour remédier au problème, par exemple parce qu’ils facilitent ou soutiennent la consommation de leur enfant²²⁾.

3. Le cas des enfants sans capacité de discernement

Si l’enfant n’est pas capable de discernement, les parents peuvent faire tester leur enfant, soit eux-mêmes, soit par le biais de soignants. Ils doivent toutefois agir dans l’intérêt de l’enfant²³⁾. Bien que la capacité de discernement ne soit pas basée seulement sur l’âge²⁴⁾, on admet de plus en plus que les enfants acquièrent cette capacité pour les décisions médicales vers 12 ans (ex. test covid dès 12 ans ; arrêt du tribunal fédéral concernant une jeune fille de 13 ans)²⁵⁾.

La situation d’enfants consommateurs et incapables de discernement peut se poser lorsque la consommation a lieu a un très jeune âge ou concerne des enfants atteints de troubles du développement²⁶⁾. On rencontre aussi en pratique de très jeunes enfants (ex. nourrissons et jeunes enfants) qui ont consommé accidentellement des substances contenant du cannabis (par ex. la résine) qui n’avaient pas été stockées de manière sûre²⁷⁾. Dans ces cas, un test pour identifier la substance peut s’avérer cliniquement pertinent pour déterminer le traitement adéquat. Il revient néanmoins au pédiatre d’informer, dans la mesure du possible, l’enfant sur le sens de sa démarche.

De nouveau, un signalement à l’autorité de protection de l’enfant et/ou à des institutions de soins ou des services d’aide sociale n’entre en considération que si le pédiatre constate une menace pour l’intégrité physique ou psychique de l’enfant. En outre, en cas de suspicion d’infraction des parents contre la vie, l’intégrité physique ou psychique de l’enfant, le médecin peut, voire doit, selon les cantons, signaler, les faits aux autorités pénales²⁸⁾.

4. Conclusion et recommandation : prôner le dialogue

Les conduites à risque chez les adolescents sont typiques de cette période du développement individuel. Les médecins ont un rôle important à jouer pour soutenir les jeunes personnes vers plus d’autonomie, à condition toutefois de privilégier le dialogue, la bienveillance et le bien-être physique et psychique. Ce dialogue s’instaure d’autant mieux s’il n’est pas simplement ciblé sur la consommation de substances. L’enfant doit pouvoir se confier à son pédiatre, en révélant ce qui est important, agréable, difficile ou gênant aujourd’hui dans sa vie. La consommation de cannabis n’est souvent qu’un élément dans le parcours d’une personne. En effet, la grande majorité des consommateurs diminuent ou cessent leur usage à la trentaine²⁹⁾.

Dans ce contexte, les tests de dépistage sont un outil à double tranchant et potentiellement risqué. Comme ils permettent d’identifier de faibles consommations, ils peuvent conduire à un « surdiagnostic » que la personne jugera stigmatisant et déplacé. Ils peuvent aussi amener à passer à côté d’éléments de vie (plus) importants.

Le présent article s’est attaché au cannabis, car il s’agit de la substance sous contrôle la plus souvent consommée par les jeunes. Toutefois, les remarques ci-dessus valent également³⁰⁾ pour les autres substances sous contrôle (ex. amphétamines, ecstasy, cocaïne), y compris les médicaments prescrits et détournés (ex. Ritaline ; Makatussin/purple drank).

Références

1. 27.2% des garçons et 17.3% des filles en 2018. Delgrande Jordan M, Schneider E, Eichenberger Y, Kretschmann A. La consommation de substances psychoactives des 11 à 15 ans en Suisse – Situation en 2018 et évolutions depuis 1986 – Résultats de l’étude Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) (rapport de recherche No 100), Lausanne: Addiction Suisse ; 2019, p. 103.
2. Richmond-Rakerd LS, Slutske WS, Wood PK. Age of initiation and substance use progression: A multivariate latent growth analysis. Psychology of Addictive Behaviors. 2017 ; 31(6) :664–675 indiquant un âge de la première consommation à 15.8 ans (plus ou moins 3.4 ans) pour les garçons ; 16.3 ans (plus ou moins 3.2 ans) pour les filles ; Gmel G, Kuendig H, Notari L, Gmel C. Monitorage suisse des addictions : consommation d’alcool, tabac et drogues illégales en Suisse en 2016, Lausanne : Addiction Suisse, juillet 2017, p. 90.
3. Widmer N, Buclin T, Augsburger M. Dépistage des substances d’abus. Pharma-Flash. 2008 ;25(2-3):5-11, p. 6 et 10.
4. Desrosiers NA, Lee D, Concheiro-Guisan M, Scheidweiler KB, Gorelick DA, Huestis MA. Urinary Cannabinoid Disposition in Occasional and Frequent Smokers: Is THC-Glucuronide in Sequential Urine Samples a Marker of Recent Use in Frequent Smokers? Clinical Chemistry. 2014; 60(2):361–372.
5. Musshoff F, Madea B. Review of biologic matrices (urine, blood, hair) as indicators of recent or ongoing cannabis use. Therapeutic Drug Monitoning. 2006;28(2):155-63. Un dosage plasmatique/test capillaire permet de détecter une consommation occasionnelle datant de plus de 4 jours ; il permet davantage d’estimer l’ampleur des consommations. Cependant, ces deux types de tests ne se font pas en routine clinique chez l’enfant en bonne santé et plutôt utilisés dans le contexte juridico-policier.
6. C’est d’ailleurs pourquoi, dans l’usage médical, les médecins s’efforcent d’utiliser du CBD seul, sans trace de THC. Karschner EL, Swortwood-Gates MJ, Huestis MA. Identifying and Quantifying Cannabinoids in Biological Matrices in the Medical and Legal Cannabis Era. Clinical Chemistry. 2020;66(7):888–914.
7. Karscher et al. (n. 6), 908;  Cone EJ, Bigelow GE, Herrmann ES, Mitchell JM, LoDico C, Flegel R, Vandrey R. Non-smoker exposure to secondhand cannabis smoke. I. Urine screening and confirmation results. Journal of analogical toxicology. 2015 Jan-Feb;39(1):1-12.
8. ATF 134 II 235 c. 4.3.5 (traitement ostéopathique contre la volonté d’une adolescente de 13 ans) ; Pelet O, Cereghetti A. Nul n’est censé ignorer…comment réagir lorsqu’un mineur s’oppose à des soins. Revue Médicale Suisse. 2009; 5(193) :539 – 541, p. 540.
9. Le mineur capable de discernement exerce seul ses droits strictement personnels, dont celui de consentir à un acte médical. Art. 19c al. 1 CC ; 305 al. 1 CC ainsi que 11 al. 2 Cst. Sur la notion de droits strictement personnels, cf. par ex. : Guillod O. Droit des personnes. 2018 (5ed) ; Bâle(Helbing Lichtenhahn), N 97-98.
10. Simon O, Refus du dépistage urinaire ou salivaire des drogues à l’école : la position de la SSAM. Revue Médicale Suisse. 2008;6(156):1172-1174; Groupe Pompidou (Conseil de l’Europe) Expert Committee on ethical issues and professionnal standards. Opinion on drug testing at school and in the workplace. 13 mars 2008, p. 4-5; Office fédéral de la santé publique OFSP, Institut suisse de prévention de l’alcoolisme et autres toxicomanies ISPA. Ecole et cannabis Règles, mesures et détection précoce Guide à l’intention des enseignants et des établissements. février 2004.
11. Bourgeade A. Traitement médicamenteux de l’enfant et droit de la personnalité : cas du TDAH. Archive ouverte UNIGE 2016, p. 17-19.
12. Donzallaz  Y. Traité de droit médical – Volume III. 2021 ; Berne(Stämpfli), N 7152.
13. Id., N 7170- 7173 sur le contrat de soins ; Junod V, Les adolescents ont droit au secret médical, Bulletin des médecins suisses. 2015;96(1-2) :36-39, note 10.
14. Gorey C, Kuhns L, Smaragdi E, Kroon E, Cousijn J. Age-related differences in the impact of cannabis use on the brain and cognition: a systematic review. European archives of psychiatry and clinical neuroscience. 2019; 269(1):37–58.
15. Le développement du cortex préfrontal et le lien avec le système limbique (circuit de la récompense et système des émotions) est en plein développement. A côté des facteurs contextuels, ce contexte neurobiologique peut expliquer le risque relatif accru de conduites addictives à l’adolescence, ce qui vaut tant pour les substances sous contrôle que pour les autres expositions suscitant des boucles de renforcement hédonique (usage d’alcool, sport à risque, activité sexuelle, usage des réseaux sociaux, jeux vidéo en ligne, etc.). Walker DM, Bell MR, Flores C, Gulley JM, Willing J, Paul MJ. Adolescence and Reward: Making Sense of Neural and Behavioral Changes Amid the Chaos. Journal of Neuroscience. 2017;37 (45):10855-10866.   
16. A cet égard, l’outil H.E.A.D.S.S.S. de screening clinique (Habitat ;  Education ; Activités/Alimentation ; Drogues ; Sexualité ; Sécurité ; Stress/santé mentale/Suicide) permet de mieux comprendre la vie de l’enfant ou de l’adolescent et les raisons présidant à des conduites à risque. Le professionnel de la santé peut ainsi détecter des situations de détresse psychosociales. Goldenring JM, Rosen D. Getting into adolescent heads: an essential update. Contemporary Pediatrics. 2004;21:64.
17. van Riel B, Ambresin A-E, Takeuchi Y-L. La confidentialité dans les soins aux adolescents ? Le point de vue des adolescents et de leurs parents. Paediatrica. 2019 ;30(4) :22-27, p. 26.
18. Sur les possibilités de signalement, nous renvoyons aux documents de mars 2019 « Droit et obligation d’aviser» et « Dispositions cantonales en matière de signalement » sur le site de la Conférence en matière de protection des mineurs et des adultes (COPMA). Voir aussi Erard F. Le secret médical – Etude des obligations de confidentialité des soignants en droit suisse. 2021 ; sui generis(Zurich), p. 414-417 ; Guilllod O, Winkler G.  Un professionnel de la santé peut-il être tenu de signaler les cas de mise en danger de mineurs ? Jusletter. 13 août 2007.
19. Un test urinaire doit être considéré comme une atteinte à la liberté personnelle, à l’intégrité psychique et à la sphère privée.
20. Les actes préparatoires pour la consommation d’une quantité minime de cannabis (dix grammes), ne sont pas punissables (art. 19b LStup, applicable aux mineurs : ATF 145 IV 320, c. 1). En revanche le mineur risque une sanction en cas de consommation de cannabis (art. 19a al. 1 et 2 LStup). Les sanctions pénales encourues par les mineurs sont fixées dans la Loi fédérale du 20 juin 2003 régissant la condition pénale des mineurs (Droit pénal des mineurs, DPMin ; RS 311.1). Cette loi prévoit des mesures de protection (art. 12 à 20 DPMin) et des peines (art. 21 à 35 DPMin), dont la réprimande. Lorsque l’autorité décide d’infliger une peine à un mineur, elle prononce les plus souvent une réprimande (Hug-Beeli G. Betäubunsmittelgesetz, Kommentar. 2016 ; Bâle(Helbing Lichtenhahn), ad art. 19a LStup, N 480). En pratique, il est également fréquent que l’autorité compétente impose au mineur de suivre un cours sur les risques de la consommation de cannabis (04.439 Initiative parlementaire Loi sur les stupéfiants. Révision- procédure d’amende d’ordre, Avant-projet et rapport explicatif de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 20 janvier 2011, p. 5).
21. Si le mineur ne fait que consommer, les parents ne sont pas punissables, la LStup ne prévoyant pas de sanction pour une éventuelle « complicité » à la consommation de stupéfiants (art. 105 al. 2 CP).
22. Dans ce cas, les parents s’exposent en premier lieu à une mesure de soutien éducatif.  Les parents ont le devoir de «favoriser et  protéger » le « développement corporel, intellectuel et moral » de leur enfant (art. 302 al. 1 CC). L’autorité de protection de l’enfant n’intervient que lorsque le développement de l’enfant est menacé et subsidiairement à l’action des parents (art. 307 al. 1 CC), par exemple lorsque les parents exposent l’enfant à un milieu de dépendance (Meier P, art. 307 CC, in Code Civil I – Pichonnaz P, Foëx B (éd.). Commentaire romand. 2010. Bâle(Helbing Lichtenhahn), N 5).
23. Art. 296 al 1 CC.
24. Pally Hofmann U. Mon patient est-il capable de discernement? Bulletin des médecins suisses. 2019;100(34):1102-1103 ; Aebi-Müller R, Der urteilsunfähige Patient – eine zivilrechtliche Auslegeorgnung. Jusletter. 22 septembre 2014, p. 9-24; Pelet (n. 8).
25. ATF 134 II 235 c. 4.3.5.
26. N. 2.
27. Richards JR, Smith NE, Moulin AK. Unintentional Cannabis Ingestion in Children: A Systematic Review. The Journal of Pediatrics. 2017 ;190 :142-152.
28. Autorisation de signaler par exemple à Fribourg : art. 90a al. 2 let. a Loi sur la santé (RS-FR 821.0.1), à Neuchâtel : art. 63a Loi de santé (RS-NE 800.1) ou dans le Jura : art. 18 Ordonnance concernant l’exercice des professions de la santé (RS-JU 811.213). Obligation de signaler à Uri, lorsqu’un mineur est concerné : art. 36 al. 1 let. c Gesundheitsgesetz (RS-UR 30.2111). La conformité au droit fédéral de telles dispositions cantonales est discutable  : arrêt du TF 2C_658/2018 du 18 mars 2021 ; arrêt du TF 1B_96/2013 du 20 août 2013. Cf. également Erard (n. 18), p. 407-411.
29. Gmel et al. (n. 2), p. 84.
30. Il existe des tests pour détecter quasiment toute substance, même s’ils sont moins courants.