Discussion de cas pédiatriques par télémédecine, une collaboration entre Médecins sans Frontières et les Hôpitaux universitaires de Genève

Marie Ballester¹, Eline Chauvet Piat¹, Coralie Salomon¹, Catherine Jorgenssen¹, Marie-Claude Bottineau², Marie Müller¹, Amélie Vocat¹, Gabriel Alcoba^3,4, Selina Pinösch¹, Nicolas Peyraud¹, Annick Galetto-Lacour ¹, Daniel Martinez GarciaMD^1,2, Noémie Wagner MD^1,2

¹ Department of Women-Children-Teenagers, University Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland
² Women & Child Health & Nutrition Unit, Medical Department, Médecins Sans Frontières (MSF), Operational Centre Geneva, Geneva, Switzerland
³ Division of Tropical and Humanitarian Medicine, University Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland
⁴ Tropical diseases and epidemics unit, Medical Department, Médecins Sans Frontières (MSF), Operational Centre Geneva, Geneva, Switzerland

Description du projet

Médecins sans Frontières (MSF) apporte des soins médicaux à des populations dont la vie ou la santé sont menacées, dans des régions souvent reculées et avec des ressources limitées.

On estime qu’un à 10% des patients pris en charge par l’ONG médicale nécessitent un avis spécialisé. MSF a mis en place depuis de nombreuses années un réseau de télémédecine.^1-5) Sur cette plateforme virtuelle, le personnel médical du terrain peut soumettre des cas. Ces cas sont ensuite attribués à des spécialistes, localisés dans le monde entier, qui donneront un avis. Cette ressource est très utile mais reste limitante lorsqu’il s’agit de situations complexes, plus particulièrement quand des doutes diagnostiques persistent et nécessitent d’être discutés. En effet, le réseau de télémédecine permet aux spécialistes de répondre individuellement et de donner leur avis sur un patient, mais il n’y pas de discussion conjointe entre les différents spécialistes. C’est pourquoi, dans le cadre d’un partenariat entre MSF Suisse et l’Hôpital des Enfants des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) nous avons mis en place un processus de discussion de cas en direct.⁶⁾ La situation médicale de patients sélectionnés par les médecins du terrain fait l’objet d’un échange entre les spécialistes aux HUG, les spécialistes MSF ou de la plateforme, et l’équipe médicale du projet sur place. Ces sessions de discussion  permettent de réunir tous les points de vue et de définir la meilleure prise en charge pour le patient.

Les cas sélectionnés par le coordinateur de la plateforme de télémédecine sont préparés par un interne des HUG sous la supervision d’un cadre, ensemble ils se chargent de solliciter l’avis et la présence des spécialistes concernés. Une séance de discussion réunit alors les spécialistes HUG et MSF ainsi que l’équipe médicale du projet. L’interne fait ensuite une synthèse en s’assurant que les recommandations sont adaptées au contexte dont provient le patient. Ces séances ont lieu deux fois par mois. (Fig. 1)

Ce programme de discussion de cas cliniques pédiatriques a été mis en place en 2018 par Médecins sans Frontières (MSF) et le service de pédiatrie générale des HUG. Ainsi, à ce jour, une quarantaine de cas ont pu être pris en charge.

Lors des séances, les principales pathologies présentées étaient les suivantes : infectiologiques (plaie surinfectées ou nécrosées, ostéomyélite, état fébrile sans foyer, malaria sévère, leishmaniose, tétanos néonatal, tuberculose extra-pulmonaire …), neurologiques (épilepsie réfractaire, infirmité motrice cérébrale, …), pharmacologiques (toxicité médicamenteuse, …), oncologiques (lymphome, sarcome de Kaposi), hématologiques (anémie sévère, drépanocytose), dermatologiques (brûlures complexes, éruptions cutanées atypiques), fréquemment dans un contexte de malnutrition sévère.

Discussion

Ces sessions ont permis de résoudre de nombreux cas malgré les limitations inhérentes à chaque projet. Elles présentent de multiples avantages. Tout d’abord, elles permettent au patient de bénéficier d’une évaluation globale, individualisée et multidisciplinaire. Du point de vue des HUG, elles permettent à des pédiatres juniors et seniors d’être confrontés à des situations médicales très différentes de celles auxquelles ils sont exposés dans leur pratique quotidienne. Ainsi, ils apprennent à appliquer la médecine dans un contexte où les moyens diagnostiques et thérapeutiques sont limités.

Pour les équipes médicales sur les projets, ces sessions représentent un soutien dans les prises en charge de leurs patients. En particulier, lorsque des décisions difficiles doivent être prises comme par exemple une transition vers des soins palliatifs ou un transfert vers un centre plus spécialisé. De plus, c’est l’occasion pour les médecins du terrain de s’exercer à présenter les cas de façon structurée et complète en définissant les problématiques dans un contexte où le débit de travail ne le permet souvent pas.   

Pour les médecins juniors, ces sessions offrent une fenêtre sur la pédiatrie humanitaire. Pour certains d’entre eux, c’est une source de motivation pour partir en mission sur un projet MSF.

Pour tous, ces discussions permettent de développer les connaissances cliniques et d’aiguiser le sens critique nécessaire chaque jour au lit du patient. (Fig. 3, haut) Ces sessions renforcent également les liens entre les collaborateurs de MSF et des HUG qui peuvent ouvrir d’autres perspectives de synergie.

Ce projet n’a pas de surcoût car il profite de la plateforme MSF de cas cliniques déjà en place et des spécialistes des HUG et de MSF. Si la connexion internet est mauvaise, la réunion peut toujours avoir lieu et l’équipe médicale du terrain reçoit les conclusions par écrit et la discussion peut continuer sur la plateforme de télémédecine.

Ce processus a ses limitations. Il a le défaut d’être lent et peu flexible. Il permet difficilement de prendre en charge des situations aiguës car il faut quelques jours pour compléter le processus et que la discussion puisse avoir lieu. (Fig. 3, bas)

En conclusion, nous pensons que ce modèle permet une prise en charge adaptée et efficace des cas complexes en direct avec le terrain et sa réalité. Ces discussions présentent de multiples avantages, tant pour le patient, que pour l’équipe médicale sur le projet, les spécialistes des HUG et de la plateforme MSF de télémédecine. Ce modèle pourrait être appliqué par d’autres hôpitaux universitaires en Suisse et à d’autres domaines de la médecine, en fonction des besoins et demandes des projets permettant une synergie entre le milieu académique et le milieu humanitaire.

Exemple de cas pour lequel la collaboration a porté ses fruits – Présentation trompeuse d’une pathologie classique

Pour obtenir plus de détails sur ce cas veuillez-vous référer à l’article original.⁷⁾ Ici, nous reprenons uniquement l’essentiel afin d’illustrer, en se basant sur un cas concret, le bénéfice que peut avoir notre projet conjoint de télémédecine MSF-HUG.

Contexte : Hôpital de district d’une région rurale d’Afrique subsaharienne couvrant plus d’un million de personnes dont 20% sont des enfants de moins de 5 ans.

Cas : Il s’agit d’une enfant de 2 ans, se présentant dans un état de malnutrition sévère, un état fébrile persistant depuis 3 semaines et des adénopathies multiples, de grande taille (> 1.5 cm), indolores et élastiques, au niveau cervical, axillaire et inguinal. (Fig. 2)

Le test HIV revient négatif. L’ultrason des adénopathies révèle l’absence de collection (pas de pus, ni de nécrose). Celui de l’abdomen met en évidence une splénomégalie (reste de l’examen normal). La radiographie du thorax, de qualité médiocre montre un élargissement médiastinal et une possible opacité ronde dans le poumon gauche.

Lors de la discussion multidisciplinaire MSF-HUG, les diagnostics de lymphome versus tuberculose sont évoqués et un traitement antituberculeux d’épreuve est débuté. Une aspiration du ganglion est proposée et effectuée quelques jours plus tard à l’hôpital de référence le plus proche. L’examen microscopique est compatible avec un granulome en l’absence de réactif, la coloration au Ziehl-Neelsen n’a pas pu être réalisée.

L’évolution est rapidement favorable avec résolution de la fièvre en quelques jours. L’enfant a retrouvé un bon appétit et repris du poids. Les ganglions, quant à eux, ont commencé à diminuer de taille 2 à 3 semaines après l’initiation du traitement. Après 3 mois, les ganglions étaient toujours présents mais continuaient à diminuer en volume.

La discussion autour de ce cas a permis de décider rapidement et conjointement avec l’équipe médicale du terrain l’initiation d’un traitement antituberculeux d’épreuve. L’enfant a rapidement évolué favorablement. Ce cas, ainsi que les retours réguliers de l’équipe du terrain sur son évolution a permis à chacun d’accroître son expérience sur la tuberculose extra-pulmonaire et sur l’importance d’avoir un indice de suspicion élevé dans les cas de fièvre persistante en zone de haute prévalence Il a fait l’objet d’un case report, écrit conjointement avec l’équipe médicale de MSF (terrain et siège) et les pédiatres des HUG.

Remerciements

Nous souhaitons remercier les médecins internes des HUG (M. Werhli, A. Wanders, B. Vischer, S. Palomo, M. Salamoni, J. Sartoretti, F. Luterbacher, S. Maiolo, M. Crédeville, I. Castroviejo, F. Cane, C. Leclercq, L. Lebrun, M. Yohannes, P.-C. Genton), l’équipe MSF de la plateforme de télémédecine, les médecins spécialistes des HUG et à MSF, ainsi que les équipes médicales du projet.

Références

1. Delaigue S, Bonnardot L, Steichen O, Garcia DM, Venugopal R, Saint-Sauveur JF, Wootton R. Seven years of telemedicine in Médecins Sans Frontières demonstrate that offering direct specialist expertise in the frontline brings clinical and educational value.  J Glob Health. 2018 Dec;8(2):020414. DOI: 10.7189/jogh.08.020414.
2. Schneider F, Jha Y, Liang A, Martinez D, Hiffler L, Bottger C, Casademont C. MSF Experience with Testing Hybrid Model of Telemedicine During Humanitarian Intervention – Providing Distant Clinical Support in Madaoua, Niger. April 2017. Prehospital and disaster medicine. 32(S1): S85. DOI: 10.1017/S1049023X17002230.
3. Martinez Garcia D, Bonnardot L, Olson D, Roggeveen H, Karsten J, Moons P, Schaefer M, Liu J, Wootton R. A Retrospective Analysis of Pediatric Cases Handled by the MSF Tele-Expertise System. Front Public Health. 2014 Dec 8; 2:266. DOI: 10.3389/fpubh.2014.00266. eCollection 2014.
4. Philip Arijo E, Carla Schwanfelder Carla, Fentress M, Martinez Garcia D, Zimmermann K, Nadimpalli A, Tamrat A, Stratta E. The joint implementation of Point of Care Ultrasound (POCUS) & MSF Telemedicine to improve paediatric care – a model clinical training program. MSF Paediatric Days Stockholm, Sweden, April 2019, DOI: 10.13140/RG.2.2.17304.65280
5. Delaigue S, Karsten J, Daniel Martinez Garcia D, Roggeveen H, Faghfoury H, Sigaudy S, Lipoff J, Murrell D, Morand JJ, Vuagnat H, Wanat K, Bottineau MC, Saint-Sauveur. JF Erythroderma or Blistering in neonates: review from the MSF Telemedicine Platform and management in low-resource settings. MSF Paediatric Days Sept. 2016. Stockholm, Sweden DOI: 10.13140/RG.2.2.27223.78249
6. Bapst T, Thévoz L, Salomon C, Santos Herraiz P, Galetto-Lacour A, Bottineau MC, Martinez Garcia D, Wagner N From Magaria to Geneva: a bond between Medecins Sans Frontières and a University Hospital. Paediatric Days, Stockholm 2019, poster
7. Bottineau MC, Ayekoué Kouevi Kagni, Chauvet Eline, Martinez Garcia D, Galetto-Lacour A, Wagner N. A misleading appearance of a common disease: tuberculosis with generalized lymphadenopathy—a case report. Oxford Medical Case Reports, 2019;9, 392–397. https://doi.org/10.1093/omcr/omz090