Revue professionnelle >

Vomissements biliaires– toujours une urgence

Un nouveau-né vomit un liquide verdâtre le premier jour, est investigué par étapes et le diagnostic n’est finalement pas tout à fait classique.

Résumé

Nous présentons, au travers du cas d’un nouveau-né qui vomissait de la bile le premier jour de vie, la gestion de ce symptôme cardinal. Le cheminement jusqu’au diagnostic, avec toutes ses limitations de temps et ses options, est soumis à un examen critique. Lors de l’opération ce n’est pas le diagnostic présumé mais un diagnostic différentiel qui a été confirmé.

Mots clé

Vomissements biliaires, volvulus, malrotation, sténose duodénale, atrésie duodénale

Anamnèse

Un nouveau-né à terme, accouché par césarienne à 38 3/7 semaines, avec un petit poids de naissance, de sexe masculin, s’est adapté normalement bien que le liquide amniotique ait été teinté de vert. Il ne présentait pas de malformation visible. La grossesse s’était déroulée sans problèmes. Pendant la première nuit le nouveau-né a vomi deux fois du liquide verdâtre. Il a émis une bonne portion de méconium pendant les premières 24 heures.

Status

Le matin du deuxième jour l’état général du nouveau-né était légèrement réduit. Il avait des nausées mais ne vomissait pas. L’abdomen était plat, légèrement creux, sans accentuation du réseau veineux, sans rougeur ou signes de péritonite. L’échographie montrait un estomac gonflé de liquide et un effet de double bulle entre estomac et duodénum. Les signes vitaux étaient normaux, la gazométrie également normale mis à part un lactate légèrement élevé à 2.8 mmol/l.

Traitement et évolution

Une sonde gastrique a été mise en place , qui a ramené 20 ml de liquide verdâtre, ainsi qu’un accès veineux périphérique pour garantir l’apport en volume. L’enfant a été rapidement transféré à la clinique pédiatrique universitaire voisine.

Double bulle signifie obstruction duodénale

L’échographie initiale n’évoquait pas un volvulus du grêle, la radiographie mettait en évidence une double bulle (estomac et duodénum remplis d’air), suggérant une obstruction duodénale (fig. 1). Du gaz étant visible à la radiographie jusque dans le rectum, une atrésie duodénale était donc exclue. On a enchaîné avec un transit baryté et diagnostiqué une sténose duodénale (fig. 2). Le lendemain on a procédé à la laparotomie et corrigé la sténose, qui se situait dans la partie distale du duodénum (fig. 3), par une duodéno-duodénostomie. L’évolution postopératoire a été sans complications.

Figure 1. Radiographie avec double-bulle: estomac gonflé d’air (#) et duodénum proximal rempli d’air (*).
Figure 2. Transit baryté: sténose duodénale (flèche) avec dilatation proximale à la sténose. Image de profil: estomac (#), duodénum proximal (*).
Figure 3. Laparotomie médiane. Duodénum proximal dilaté (*), sténose duodénale (flèche), intestin distal à la sténose rétréci. Cæcum avec appendice rabattu vers le haut (#). Nombril (⯅).

Diagnostic

Obstruction gastro-intestinale haute due à une sténose duodénale chez un nouveau-né à terme.

Discussion

Le premier jour de vie, le nouveau-né décrit ici était en bon état général. Il vomissait un liquide verdâtre, interprété dans un premier temps comme étant du liquide amniotique avec du méconium. L’alimentation n’étant par la suite pas possible, il fallait considérer les vomissements biliaires comme le signe d’une obstruction intestinale.

Le diagnostic différentiel d’un iléus mécanique pendant la période néonatale inclut les atrésies et sténoses du tractus intestinal, mais la mucoviscidose et la maladie de Hirschsprung peuvent aussi se manifester par une obstruction intestinale distale avec vomissements biliaires. Le diagnostic différentiel le plus important est le volvulus du grêle, complication d’une malrotation intestinale avec des risques vitaux imminents.

The deadly vomit1)

La malrotation devient symptomatique chez environ 1:2500 nourrissons (en général déjà pendant le premier mois de vie), alors qu’on estime que 0.5 à 1% de la population normale présente une anomalie du positionnement de l’intestin2).

Lorsqu’il y a une malrotation, le mésentère, dont les vaisseaux sanguins irriguent par l’artère et la veine mésentérique la quasi-totalité de l’intestin, n’est pas largement fixé mais ne possède qu’une mince tige vasculaire. La partie centrale de l’intestin est suspendu comme le battant d’une cloche et est prédisposé à la torsion, le volvulus du grêle. Cette obstruction aiguë est responsable du symptôme cardinal, les vomissements biliaires. L’état général du patient se détériore en général rapidement, l’intestin devient ischémique dans un laps de temps de quelques heures, ce qui met la vie en danger et est létal sans traitement.

Les vomissements biliaires sont une urgence chirurgicale3)

Notre cas a permis une approche par étapes, l’état général du patient étant toujours satisfaisant. Un nourrisson vomissant de la bile et dont l’état général se détériore nécessite une prise en charge aux soins intensifs et une laparotomie exploratrice sans tarder. Si la situation hémodynamique du patient est stable, le diagnostic peut être assuré par imagerie. L’échographie de l’abdomen a donc été notre première démarche, sans indices pour un volvulus (A. mésentérique supérieure en position anatomique correcte à gauche de la veine, pas d’aspect en «tire-bouchon»). La radiographie exclut de l’air libre dans l’abdomen (signe d’une perforation intestinale) et montre l’image de double bulle, typique de l’obstruction duodénale. Le transit baryté finalement met en évidence la sténose duodénale. La différence entre une sténose extrinsèque (bandes de Ladd ou pancréas annulaire) ou intrinsèque (diaphragme intraluminal, duplication) ne peut en général être fait que lors de l’intervention chirurgicale. Notre nouveau-né présentait une sténose intrinsèque par un diaphragme.

La sténose duodénale est rare

Une sténose duodénale se forme lorsque pendant le développement embryonnaire la recanalisation du duodénum ne se fait pas correctement et entièrement4). Dans la littérature l’atrésie duodénale est indiquée avec une fréquence de 1:5000 – 1:10’000 nouveau-nés. Par contre on ne mentionne que rarement la sténose duodénale, alors que l’atrésie duodénale classique et le volvulus du grêle dû à une malrotation sont largement décrits. Le diagnostic de sténose duodénale peut être retardé, les symptômes étant ambigus; typiquement il est néanmoins posé dans les tout premiers jours, lorsque le bébé commence à s’alimenter. Si les voies biliaires débouchent après la sténose, les vomissements ne sont pas biliaires. Les symptômes sont alors fréquemment confondus avec un reflux gastro-oesophagien5). Chen et al. montrent que l’obstruction duodénale est une entité complexe qui dans la moitié des cas est associée à d’autres anomalies6). La correction d’une obstruction duodénale a en général un bon pronostic, la morbidité postopératoire étant plutôt due à des malformations associées. Notre patient ne présentait pas d’autres pathologies ou maladies sous-jacentes.

Conclusions

  • Le volvulus du grêle représente un danger vital imminent et se manifeste par des vomissements biliaires
  • Les démarches diagnostiques de vomissements biliaires s’orientent à l’état général du patient. Dans une situation stable on peut procéder par étapes et assurer le diagnostic par l’imagerie. Les situations critiques exigent une laparotomie exploratrice immédiate.
  • La sténose duodénale est moins fréquente que le volvulus du grêle et peut se présenter de manière moins classique.

Références

  1. Adams SD & Stanton MP. Malrotation and intestinal atresias. Early Human Development 90, 921–5 (2014).
  2. Millar AJW, Rode H, Brown RA & Cywes S. The deadly vomit: malrotation and midgut volvulus. Pediatr Surg Int 2, 172–6 (1987).
  3. Shalaby MS, Kuti K & Walker G. Intestinal malrotation and volvulus in infants and children. Bmj Br Medical J 347, f6949 (2013).
  4. Erickson J, Retrouvey M, Rush J & Trace AP. Simultaneous duodenal stenosis and duodenal web in a newborn. Radiology Case Reports 11, 444–6 (2016).
  5. Win MKK et al. Duodenal Stenosis: A Diagnostic Challenge in a Neonate With Poor Weight Gain. Cureus J Medical Sci 12, e8559 (2020).
  6. Chen Q-J et al. Congenital duodenal obstruction in neonates: a decade’s experience from one center. World J Pediatr 10, 238–44 (2014).

Informations complémentaires

Traducteur:
Rudolf Schlaepfer
Correspondance:
Conflit d'intérêts:
Les auteurs n'ont déclaré aucun lien financier ou personnel en rapport avec cet article.
Auteurs
Dr. med.  Katrin Fasnacht Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin und Kinderchirurgie, Praxisinhaberin und Belegärztin, Klinik Hirslanden, Zürich

PD Dr. med.  Sasha J. Tharakan Leitender Arzt Viszeral-, Thorax- und Fetalchirurgie, Leiter Kolorektales Zentrum für Kinder & Jugendliche CORE, Universitäts-Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung, Zürich