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Choosing Wisely – traitement de la bronchiolite aiguë, les pédiatres suisses sur la bonne voie

Dans la liste du Top-5 Choosing Wisely pour l’année 2021 pédiatrie suisse recommande de ne pas utiliser de bronchodilatateurs ou stéroïdes pour le traitement de la bronchiolite aiguë1). Une étude parue récemment montre que les pédiatres suisses sont sur la bonne voie en utilisant de moins en moins de médicaments pour la bronchiolite aiguë2).

La bronchiolite aiguë est la plus fréquente maladie infectieuse des voies respiratoires inférieures du nourrisson dont l’évolution n’est pas efficacement influencée par des traitements3,4). Ces 50 dernières années différents traitements, ont été essayées et étudié (agonistes b2, anticholinergiques, stéroïdes, antagonistes des récepteurs des leucotriènes, antibiotiques et physiothérapie), sans qu’un effet significatif sur l’évolution n’ait été démontré5-10). Une première enquête en 2001 a montré que ces traitements étaient cependant fréquemment utilisés11). Suite à cela la Société Suisse de Pneumologie pédiatrique (SSPP) a publié les premières recommandations nationales pour le «Traitement de la bronchiolite aiguë du nourrisson»12). On y recommande de renoncer à l’emploi de tous ces traitements et de n’avoir recours, si nécessaire, qu’à de l’oxygène, un apport liquidien adapté et un soutien respiratoire (ex. CPAP). Une nouvelle enquête auprès des pédiatres en 2006 constate déjà un recul de la prescription de ces traitements13). Depuis sont parues plusieurs publications internationales avec des recommandations semblables14-16).

Nouvelle enquête en Suisse

En novembre/décembre 2019 une nouvelle enquête a été menée sur le traitement de la bronchiolite aiguë auprès des pédiatres en Suisse, pour la première fois en ligne2). Les questions des enquêtes de 2011 et 2006 ont servi de base, complétées par des questions concernant le diagnostic et la prise en charge. 55% des 1618 pédiatres contactés on participé à l’enquête, ce qui correspond au taux de réponses des enquêtes précédentes (2001:58%, 2006: 54%).

Comparé aux données précédentes on constate un nouveau recul significatif de la prescription de médicaments et aussi de la physiothérapie, tant dans le domaine ambulatoire qu’hospitalier (figure 1.). Alors qu’en 2001 55% des pédiatres hospitaliers ont répondu utiliser toujours des bronchodilatateurs, le taux est descendu à 1% dans la dernière enquête. En 2001 encore 61% des pédiatres installés prescrivaient toujours des bronchodilatateurs, en 2019 ils ne sont plus que 9%. L’utilisation des stéroïdes a également régressé: la part de pédiatres praticiens n’utilisant jamais des stéroïdes a augmenté de 7% en 2006 à 62% en 2019; à l’hôpital l’augmentation a été de 15% à 46%. Une tendance comparable a été observée pour la prescription d’antibiotiques et physiothérapie. Alors qu’en 2001 4% des pédiatres installés prescrivaient toujours de la physiothérapie, dans la dernière enquête ils n’étaient plus que 2%. Dans le domaine hospitalier le taux a baissé pendant la même période de 42% à 5%. Certes 53% des pédiatres praticiens et 38% des pédiatres hospitaliers prescrivent encore des bronchodilatateurs (en général Ventolin®), mais la plupart les utilisent parfois et non plus régulièrement. En comparaison les stéroïdes sont prescrits nettement moins fréquemment (23% à l’hôpital vs 37% au cabinet).

Figure 1. Comparaison de l’utilisation de bronchodilatateurs, stéroïdes, antibiotiques et physiothérapie pour nourrissons avec une bronchiolite aiguë
(A) en ambulatoire et
(B) à l’hôpital en 2001, 2006 et 2019 (modifié d’après2)).

Tant dans le domaine ambulatoire que (en moindre mesure) hospitalier les pédiatres plus âgés prescrivent plus souvent des stéroïdes que les plus jeunes. Cette tendance a également été observée pour la prescription de bronchodilatateurs au cabinet. Les pédiatres installés germanophones prescrivent plus rarement de la physiothérapie que les collègues franco- et italophones, par contre plus souvent des stéroïdes. Les pneumologues pédiatres prescrivent moins de bronchodilatateurs et de physiothérapie que les pédiatres avec une autre sous-spécialité.

Que se passe-t-il dans d’autres pays?

Au niveau international on ne trouve que peu de données comparables. Des études internationales plus anciennes rapportaient également une prescription élevée de médicaments17,18). Suite à de nombreuses publications sur l’inefficacité de traitements dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë5-10) et de plusieurs guidelines14-16), on constate au niveau international une évolution comparable à la Suisse: dans une récente étude américaine l’utilisation de bronchodilatateurs a diminué de 51% en 2010 à 23% en 201919). Une autre étude américaine montre également un recul de la prescription de bronchodilatateurs et stéroïdes depuis 2006, avec une nette diminution après une mise à jour des guidelines de l’American Academy of Pediatrics20).

Quelle signification pratique de ces résultats?

Bien que notre dernière enquête montre une diminution réjouissante de la prescription de traitements inutiles pour la bronchiolite aiguë, elle met néanmoins en évidence que de nombreux traitements inefficaces sont toujours prescrites et que des efforts sont encore nécessaires. Les traitements de la bronchiolite aiguë recommandés et non recommandés, (basés sur l’évidence) sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1. Traitement de la bronchiolite aigue recommandés et non recommandés basé sur l’évidence

La publication de recommandations seule n’est cependant pas suffisante pour influencer durablement un changement dans la pratique de prescription des traitements pour la bronchiolite aiguë21,22). Dans la dernière enquête nous n’avons pas analysé les possibles causes d’une «non-adhérence»; aux recommandations les plus récentes; cela devrait faire l’objet d’une prochaine étude. Certaines publications mentionnent une attitude de rejet et une adhésion insuffisante aux recommandations comme étant un obstacle au changement de comportement23-26). Un enseignement plus soutenu dans les universités et les centres formateurs pour jeunes médecins serait certainement judicieux car cela semble avoir un effet plus efficace que la tentative de changer les habitudes des générations plus anciennes.

De plus, la pression exercée par les parents joue souvent un rôle non négligeable dans la persistance de la prescription de ces traitements inefficaces17). Pour cette raison la SSPP a rédigé et ce déjà en 2007, un feuillet d’information aux parents intitulé «Bronchiolite» (figure 2), qui est disponible dans les trois langues principales (allemand, français et italien). L’objectif de ce feuillet est d’informer les parents sur le traitement basé sur l’évidence de la bronchiolite aiguë et d’éviter qu’ils consultent des médecins jusqu’à ce qu’ils obtiennent le traitement espéré («doctor shopping»)27,28). Malheureusement, comme le montre notre enquête, presque deux tiers des pédiatres, installés et hospitaliers, n’utilisent pas cette information destinée aux parents.

Figure 2. Bronchiolite – Information aux parents de la SSPP, Version 2017
http://www.sgpp-sspp.ch/de/bronchiolitis.html

En résumé on constate malgré tout au cours des deux dernières décennies un recul réjouissant de la prescription de traitements inefficaces pour la bronchiolite aiguë du nourrisson. Des efforts seront encore nécessaires à l’avenir, comme par exemple la liste du Top-5 Choosing Wisely de pédiatrie suisse.

Remerciements

Nous souhaitons remercier encore une fois tous les pédiatres qui ont pris le temps de répondre à l’enquête et d’avoir ainsi rendu possible cette étude.

Références

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  2. Hartog K, Ardura‐Garcia C, Hammer J, Kuehni CE, Barben J. Acute bronchiolitis in Switzerland – Current management and comparison over the last two decades. Pediatric Pulmonology. 2021 Dec 17:ppul.25786. doi:10.1002/ppul.25786
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  4. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet (London, England). 2017;389(10065):211–224. doi:10.1016/S0140-6736(16)30951-5
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Informations complémentaires

Traducteur:
Rudolf Schlaepfer
Conflit d'intérêts:
Les auteurs n'ont déclaré aucun lien financier ou personnel en rapport avec cet article.
Auteurs
Dr. med. Katharina Hartog, Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St Gallen
PhD. MD. Cristina Ardura-Garcia, Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern, Bern
Prof. Dr. med. Jürg Hammer, Abteilung für Pneumologie und Intensivmedizin, Universitäts-Kinderklinik beider Basel
Prof. Dr. med.  Claudia E. Kuehni, Leiterin Bereich Pädiatrische Epidemiologie Fachärztin Pädiatrie (FMH), Schwerpunkt Pädiatrische Pneumologie (FMH) Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM), Bern
Prof. Dr. med. Jürg Barben, Leitender Arzt Pädiatrische Pneumologie/Allergologie Ostschweizer Kinderspital, St Gallen