Choosing Wisely – traitement de la bronchiolite aiguë, les pédiatres suisses sur la bonne voie

Dans la liste du Top-5 Choosing Wisely pour l’année 2021 pédiatrie suisse recommande de ne pas utiliser de bronchodilatateurs ou stéroïdes pour le traitement de la bronchiolite aiguë¹⁾. Une étude parue récemment montre que les pédiatres suisses sont sur la bonne voie en utilisant de moins en moins de médicaments pour la bronchiolite aiguë²⁾.

La bronchiolite aiguë est la plus fréquente maladie infectieuse des voies respiratoires inférieures du nourrisson dont l’évolution n’est pas efficacement influencée par des traitements^3,4). Ces 50 dernières années différents traitements, ont été essayées et étudié (agonistes b2, anticholinergiques, stéroïdes, antagonistes des récepteurs des leucotriènes, antibiotiques et physiothérapie), sans qu’un effet significatif sur l’évolution n’ait été démontré^5-10). Une première enquête en 2001 a montré que ces traitements étaient cependant fréquemment utilisés¹¹⁾. Suite à cela la Société Suisse de Pneumologie pédiatrique (SSPP) a publié les premières recommandations nationales pour le «Traitement de la bronchiolite aiguë du nourrisson»¹²⁾. On y recommande de renoncer à l’emploi de tous ces traitements et de n’avoir recours, si nécessaire, qu’à de l’oxygène, un apport liquidien adapté et un soutien respiratoire (ex. CPAP). Une nouvelle enquête auprès des pédiatres en 2006 constate déjà un recul de la prescription de ces traitements¹³⁾. Depuis sont parues plusieurs publications internationales avec des recommandations semblables^14-16).

Nouvelle enquête en Suisse

En novembre/décembre 2019 une nouvelle enquête a été menée sur le traitement de la bronchiolite aiguë auprès des pédiatres en Suisse, pour la première fois en ligne²⁾. Les questions des enquêtes de 2011 et 2006 ont servi de base, complétées par des questions concernant le diagnostic et la prise en charge. 55% des 1618 pédiatres contactés on participé à l’enquête, ce qui correspond au taux de réponses des enquêtes précédentes (2001:58%, 2006: 54%).

Comparé aux données précédentes on constate un nouveau recul significatif de la prescription de médicaments et aussi de la physiothérapie, tant dans le domaine ambulatoire qu’hospitalier (figure 1.). Alors qu’en 2001 55% des pédiatres hospitaliers ont répondu utiliser toujours des bronchodilatateurs, le taux est descendu à 1% dans la dernière enquête. En 2001 encore 61% des pédiatres installés prescrivaient toujours des bronchodilatateurs, en 2019 ils ne sont plus que 9%. L’utilisation des stéroïdes a également régressé: la part de pédiatres praticiens n’utilisant jamais des stéroïdes a augmenté de 7% en 2006 à 62% en 2019; à l’hôpital l’augmentation a été de 15% à 46%. Une tendance comparable a été observée pour la prescription d’antibiotiques et physiothérapie. Alors qu’en 2001 4% des pédiatres installés prescrivaient toujours de la physiothérapie, dans la dernière enquête ils n’étaient plus que 2%. Dans le domaine hospitalier le taux a baissé pendant la même période de 42% à 5%. Certes 53% des pédiatres praticiens et 38% des pédiatres hospitaliers prescrivent encore des bronchodilatateurs (en général Ventolin®), mais la plupart les utilisent parfois et non plus régulièrement. En comparaison les stéroïdes sont prescrits nettement moins fréquemment (23% à l’hôpital vs 37% au cabinet).

Tant dans le domaine ambulatoire que (en moindre mesure) hospitalier les pédiatres plus âgés prescrivent plus souvent des stéroïdes que les plus jeunes. Cette tendance a également été observée pour la prescription de bronchodilatateurs au cabinet. Les pédiatres installés germanophones prescrivent plus rarement de la physiothérapie que les collègues franco- et italophones, par contre plus souvent des stéroïdes. Les pneumologues pédiatres prescrivent moins de bronchodilatateurs et de physiothérapie que les pédiatres avec une autre sous-spécialité.

Que se passe-t-il dans d’autres pays?

Au niveau international on ne trouve que peu de données comparables. Des études internationales plus anciennes rapportaient également une prescription élevée de médicaments^17,18). Suite à de nombreuses publications sur l’inefficacité de traitements dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë^5-10) et de plusieurs guidelines^14-16), on constate au niveau international une évolution comparable à la Suisse: dans une récente étude américaine l’utilisation de bronchodilatateurs a diminué de 51% en 2010 à 23% en 2019¹⁹⁾. Une autre étude américaine montre également un recul de la prescription de bronchodilatateurs et stéroïdes depuis 2006, avec une nette diminution après une mise à jour des guidelines de l’American Academy of Pediatrics²⁰⁾.

Quelle signification pratique de ces résultats?

Bien que notre dernière enquête montre une diminution réjouissante de la prescription de traitements inutiles pour la bronchiolite aiguë, elle met néanmoins en évidence que de nombreux traitements inefficaces sont toujours prescrites et que des efforts sont encore nécessaires. Les traitements de la bronchiolite aiguë recommandés et non recommandés, (basés sur l’évidence) sont résumés dans le tableau 1.

La publication de recommandations seule n’est cependant pas suffisante pour influencer durablement un changement dans la pratique de prescription des traitements pour la bronchiolite aiguë^21,22). Dans la dernière enquête nous n’avons pas analysé les possibles causes d’une «non-adhérence»; aux recommandations les plus récentes; cela devrait faire l’objet d’une prochaine étude. Certaines publications mentionnent une attitude de rejet et une adhésion insuffisante aux recommandations comme étant un obstacle au changement de comportement^23-26). Un enseignement plus soutenu dans les universités et les centres formateurs pour jeunes médecins serait certainement judicieux car cela semble avoir un effet plus efficace que la tentative de changer les habitudes des générations plus anciennes.

De plus, la pression exercée par les parents joue souvent un rôle non négligeable dans la persistance de la prescription de ces traitements inefficaces¹⁷⁾. Pour cette raison la SSPP a rédigé et ce déjà en 2007, un feuillet d’information aux parents intitulé «Bronchiolite» (figure 2), qui est disponible dans les trois langues principales (allemand, français et italien). L’objectif de ce feuillet est d’informer les parents sur le traitement basé sur l’évidence de la bronchiolite aiguë et d’éviter qu’ils consultent des médecins jusqu’à ce qu’ils obtiennent le traitement espéré («doctor shopping»)^27,28). Malheureusement, comme le montre notre enquête, presque deux tiers des pédiatres, installés et hospitaliers, n’utilisent pas cette information destinée aux parents.

En résumé on constate malgré tout au cours des deux dernières décennies un recul réjouissant de la prescription de traitements inefficaces pour la bronchiolite aiguë du nourrisson. Des efforts seront encore nécessaires à l’avenir, comme par exemple la liste du Top-5 Choosing Wisely de pédiatrie suisse.

Remerciements

Nous souhaitons remercier encore une fois tous les pédiatres qui ont pris le temps de répondre à l’enquête et d’avoir ainsi rendu possible cette étude.

Références

1. Wyder C, Dominique Gut, Ramelli G, Ammann R, Sidler M. smarter medicine: «Top-5-Liste» für Pädiatrie. Schweizerische Ärztezeitung. 2021;102(31–32):985–7.
2. Hartog K, Ardura‐Garcia C, Hammer J, Kuehni CE, Barben J. Acute bronchiolitis in Switzerland – Current management and comparison over the last two decades. Pediatric Pulmonology. 2021 Dec 17:ppul.25786. doi:10.1002/ppul.25786
3. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. The New England Journal of Medicine. 2016;374(18):1793–1794. doi:10.1056/NEJMc1601509
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6. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW, Klassen TP, Hartling L. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(6):CD004878. doi:10.1002/14651858.CD004878.pub4
7. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(6):CD001266. doi:10.1002/14651858.CD001266.pub4
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9. Farley R, Spurling GKP, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(10):CD005189. doi:10.1002/14651858.CD005189.pub4
10. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C, Vilaró J. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2:CD004873. doi:10.1002/14651858.CD004873.pub5
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13. Barben J, Kuehni CE, Trachsel D, Hammer J, on behalf of the Swiss Paediatric Respiratory Research Group. Management of acute bronchiolitis: can evidence based guidelines alter clinical practice? Thorax. 2008;63(12):1103–1109. doi:10.1136/thx.2007.094706
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