On confond trop souvent le mode de confection des gastrostomies avec le nom de l’équipement du conduit. Ainsi combien de fois avons nous été appelés pour avis sur une «PEG» qui en fait était une gastrostomie équipée d’un bouton. Le but de ce travail est de clarifier les problèmes de techniques de gastrostomies chez l’enfant, les équipements à disposition et d’évoquer les problèmes qui s’y rapportent.
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On confond trop souvent le mode de confec-
tion des gastrostomies avec le nom de l’équipe –
ment du conduit. Ainsi combien de fois avons-
nous été appelés pour avis sur une «PEG»
qui en fait était une gas trostomie équipée d’un
bouton. Le but de ce travail est de clarifier les
problèmes de techniques de gastrostomies
chez l’enfant, les équipements à disposition et
d’évoquer les problèmes qui s’y rapportent.
Une gastrostomie est un conduit fistuleux
mettant en communication la peau et l’es –
tomac pour permettre la décompression
gastrique, la nutrition entérale et l’apport mé-
dicamenteux. Les premières gastrostomies
rapportées étaient d’origine accidentelle ou
infectieuse (Daniel Schwaben, 1635, inges –
tion d’un couteau). Le cas plus connu de fis –
tule gastrique est celui d’Alexis St.-Martin, qui
en 1822 fut blessé par une balle à l’estomac. Il
fut soigné par William Beaumont qui l’engagea
comme homme à tout faire, car grâce à cet
accès aisé à l’estomac, il pu étudier les bases
de la physiologie gastrique («Experiments and
Observations on the Gastric Juice and the Phy-
siology of Digestion», 1833). La gastrostomie
chirurgicale fut décrite pour la première fois
par Egeberg en 1837 chez le chien. Sedillot
réalisa les premières gastrostomies chez
l’homme en 1849 et 1858, mais sans succès
(patients décédés). Il utilisa pour la première
fois les expressions «gastrostomie fistu leuse»
et ensuite «gastrostomie». Les premiers pa –
tients ayant survécu à l’intervention ont été opérés par Jones en 1875 et les premiers
enfants par Trendelenburg (1877), puis par
Staton (1880). Ils avaient avalé des substan
–
ces corrosives.
1. Confection et équipement des
gastrostomies
La confection d’une gastrostomie doit résoudre
trois problèmes distincts que nous allons évo –
quer tour à tour: accoler l’estomac à la paroi,
maintenir un trajet ouvert et équiper le dispostif.
a. Accoler l’estomac à la paroi.
L’estomac intra-abdominal est à distance du
péritoine. Pour éviter une fuite de nutriment
dans la cavité péritonéale, il faut accoler l’es-
tomac à la paroi. La fixation la plus effi cace et
la plus sûre est effectuée avec des points de
suture soit en chirurgie ouverte, soit en lapa –
roscopie. Même bien arrimée, la suture n’est
pas encore étanche et il faut quelque temps
(2 à 3 semaines) pour que l’accolement soit
étanche. Tout état pathologique qui retarde
la guérison des plaies, retarde ce délai. C’est
le cas des enfants malnutris (donc ceux qui
ont souvent besoin d’une gastrostomie de
nutrition), des enfants sous chimiothérapie
ou corticothérapie, et de ceux qui présentent
une ascite ou du liquide péritonéal (dialyse).
C’est pourquoi lors de la perte d’une sonde
précocement après la confection d’une gas –
trostomie, il y a lieu d’être très prudent. Après gastrostomie non chirurgicale (PEG, voir ci-
après), une nouvelle sonde de gastrostomie
(ou bouton) ne peut pas être reposée à l’aveu
–
gle avant trois semaines au minimum chez
un enfant sain (plus chez un enfant dénutri).
Après gastrostomie chirurgicale (par laparoto –
mie ou par laparoscopie), une nouvelle sonde
de gastrostomie peut être reposée mais avec
prudence, car la probabilité de placer la nou –
velle sonde entre deux points et de perfuser le
nutriment en péritoine libre est grande. Il est
alors avisé de replacer la sonde sous contrôle
radiologique et d’effectuer un contrôle d’étan –
chéité avec un produit de contraste avant de
reprendre l’alimentation.
b. Maintenir un trajet ouvert …
Une fois la fistule constituée, il faut assurer
sa permanence. La façon la plus sûre de
maintenir le trajet ouvert est d’éviter sa
fermeture spontanée et d’interposer de la
muqueuse digestive (actuellement gastrique)
jusqu’à la peau (fig 1a). Le trajet fistuleux reste
perméable même en l’absence de sonde. Mais
cela induit deux inconvénients: d’une part la
sécrétion digestive irrite la peau autour de la
stomie, et d’autre part, lorsque la gastrosto –
mie n’est plus utilisée, sa fermeture nécessite
une seconde intervention pour exciser la mu –
queuse dans la fistule et refermer l’estomac.
C’est pourquoi ces techniques (Janeway, Wit –
zel) sont tombées en désuétude sauf dans
certaines régions où les enfants, trop éloignés
d’une structure médicale, en cas de perte de
leur sonde, risqueraient de perdre leur stomie.
On les reconnaît à ce que de la muqueuse di –
gestive (rose, plissée avec papilles) est visible
à l’orifice cutané (fig. 1b).
Pour éviter les inconvénients évoqués ci-des –
sus, des gastrostomies sans muqueuse gas –
trique interposée dans le trajet fistuleux ont
été confectionnées, selon une technique dé-
crite par Stamm en 1894, toujours en usage
aujourd’hui avec de nombreuses variantes
Gastrostomies, PEG, sondes et boutons:
pour ne plus les confondre et savoir les
gérer!
Olivier Reinberg, Anthony de Buys Roessingh, Sabine Vasseur Maurer, Andreas Nydegger
Lausanne
figure 1a: Gastrostomie avec interposition
de muqueuse digestive (gastrique)
Dessin de M. Gauderer. figure 1b: Aspect d’une gastrostomie avec
interposition de muqueuse digestive
(gastrique). figure 2: Gastrostomie sans interposition
de muqueuse digestive (Stamm)
Dessin de M. Gauderer.
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(fig 2). Cette technique offre l’avantage de
moins d’irritation à la peau, mais lors du
retrait du dispositif de nutrition, l’orifice se
ferme spontanément et rapidement dans la
plupart des cas. Ceci peut être un avantage
lors d’un retrait volontaire d’une sonde inu-
tilisée, mais un inconvénient lors de retrait
accidentel. C’est pourquoi tous nos patients
disposent à domicile d’un équipement de
réserve en cas de perte ou d’arrachage, pour
être rapidement replacé.
Entre 1977 et 1979, le chirurgien pédiatre de
Cleveland, Ohio, Michael Gauderer, commence
à développer la PEG ou Percutaneous Endosco –
pic Gastrostomy (Gastrostomie Endoscopique
Percutanée). Le but était de simplifier la procé-
dure pour éviter une chirurgie par laparotomie,
la laparoscopie n’existant pas encore à l’épo –
que. L’idée de base était qu’en blessant la paroi
gastrique et le péritoine avec une grosse aiguille
et en les maintenant en contact suffisamment
longtemps, il se créait un accolement qui évitait
les sutures et était suffisamment étanche. Il ne
faut donc pas oublier ces deux principes
de base: l’accolement de l’estomac à la paroi
dans une PEG est moins efficace qu’une suture
digestive et le dispositif de maintien au contact
(pièce intra-gastrique et pièce cutanée) ne doit
donc pas être desserré trop tôt (fig. 3a, b, c).
Le terme PEG ne désigne donc qu’un moyen
de réaliser une gastrostomie et non celui de
son équipement. Il s’agit bien d’une gastro –
stomie de type Stamm sans interposition de
muqueuse. Cette méthode a montré qu’elle
est sûre, plus simple, plus rapide à réaliser
et moins chère que la gastrostomie ouverte.
Par contre elle doit être considérée comme
une technique chirurgicale à part entière, car
elle nécessite une anesthésie générale et doit
être réalisée par deux opérateurs (chirurgien
pédiatre et gastro-entérologue pédiatre). Un
des avantages d’une technique n’ouvrant pas
la cavité abdominale est qu’il n’y a pas d’iléus
paralytique postopératoire, et que la gastos –
tomie peut être utilisée immédiatement, pour autant que les volumes prescrits ne soient pas
trop importants pour risquer une désunion et
une fuite. Puisqu’il est nécessaire de passer
un endoscope par l’œsophage pour toute
pose de PEG, les enfants qui présentent une
obstruction de l’œsophage ne peuvent en
bénéficier. La technique se faisant en trans-
gastrique et trans-pariétal, elle ne permet pas
la visualisation directe du côlon. Il est pourtant
impératif de pouvoir le repérer pour éviter de
le ponctionner. Ceci se fait en observant son
ombre lors de la transillumination gastrique.
En cas de doute sur sa position (mauvaise
visualisation, scoliose, malrotation) ou en cas
d’adhérences impor
tantes liées à une chirur-
gie antérieure, il vaut mieux savoir renoncer à
une PEG. C’est pourquoi les parents doivent
toujours être informés de cette éventualité. En
ce cas, une gastrostomie laparoscopique est
une bonne alternative, pour autant qu’il n’y ait
pas de contre-indication à la laparoscopie.
Enfin, la pièce intra-gastrique de la PEG est
constituée d’une rondelle en silicone. Au
début de notre expérience, nous coupions les
sondes et laissions la rondelle partir dans les
selles. Malheureusement des cas d’obstruc –
tions digestives par la rondelle de la PEG ont
été rapportés. Pour cette raison, depuis 1997,
lors du retrait de la PEG nous effectuons sys –
tématiquement une endoscopie pour récu –
pérer la rondelle intra-gastrique. Les parents
doivent donc être informés de ce que la pose
d’une PEG impliquera une anesthésie et une
endoscopie lors de son retrait.
c. Equiper le dispostif.
Une fois la gastrostomie constituée, elle doit
être équipée d’un système permettant d’ac –
céder à la cavité gastrique. De nombreux
équipements sont disponibles que nous
allons passer en revue.
c.1. Sondes.
Les sondes sont aujourd’hui en silicone ou en
latex avec couche de silicone. Il y a lieu d’être très prudent avec ces dernières car il s’agit
de patients qui sont en contact continu et
prolongé avec leur sonde. Pour cette raison
toute sonde en latex avec couche de silicone
endommagée doit être rapidement changée
pour éviter une réaction allergique au latex.
Le dispositif qui maintient la sonde dans
l’estomac peut être à champignon (sonde
type Pezzer, Malecot) ou à ballonnet (type
Foley ou Malecot repliable). Ces dernières
sont plus commodes car plus faciles à
changer, puisque pour les premières, il faut
«forcer» le champignon à travers l’orifice de
gastrostomie, ce qui peut être douloureux
et nécessiter une anesthésie. Cependant,
il ne faut pas oublier qu’à diamètre égal,
les sondes à champignon ont un diamètre
interne utile plus grand que les sondes à
ballonnet, dont une partie de la lumière est
occupée par le dispositif de gonflage. Elles
ont donc moins tendance à se boucher.
Une des complications fréquentes des
sondes «simples» avec dispositif intra-gas –
trique est la migration trans-pylorique avec
obstruction duodénale. Il faut y penser chez
tout enfant qui vomit ou qui présente des
douleurs abdominales, avec une sonde de
gastrostomie autre qu’un bouton. En géné-
ral, il est aisé de constater que la portion de
sonde qui sort de la gastrostomie est trop
courte par rapport à la longueur totale de
sonde. En cas de doute, il suffit de tirer sur
la sonde, après avoir dégonflé le ballonnet
si nécessaire. Actuellement, l’industrie nous
propose des cathéters à ballonnet ou à ailet –
tes conçus pour équiper les gastrostomies
et qui possèdent un dispositif de rétention
cutanée pour éviter la migration trans-pylori –
que (p. ex. Flocare
® de Nutricia) ( fig. 4).
Enfin, quels que soient les matériaux em –
ployés en silicone ou en polyuréthane, ceux-ci
s’usent et doivent être remplacés. Il faut donc
les remplacer dans des délais optimaux, en
particulier les PEG dont le retrait doit être
planifié, puisqu’il nécessite une anesthésie
figure 3a: Dispositif de PEG complet figure 3b: Pièce de PEG externe en place figure 3c: Pièce interne en place
(vue endoscopique)
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et une endoscopie. Il ne faut pas les changer
trop tôt pour que l’accolement et l’étanchéité
soient bons, mais pas trop tard pour ne pas
risquer de rupture. Nous recommandons de
les changer entre 3 mois au plus tôt et 1 an
au plus tard après mise en place.
c.2. Boutons.
Pour pallier aux inconvénients du tuyau émer-
geant et au problème de l’enclavement, un
dispositif «à fleur de peau», ne pouvant pas
s ’enclaver, permettant une connexion et
une déconnexion à volonté, a été développé
en 1982, toujours par Michael Gauderer.
Depuis, le premier «Bouton de Gauderer»
(Bard
®) a été amélioré par la création de
valve antireflux, de tubulures plus souples,
«encliquetables» et à angle droit pour rester
à plat sur la peau. L’autre extrémité du bouton
a également été améliorée en remplaçant le
champignon initial type Pezzer par un dispo –
sitif à ballonnet, malheureusement beaucoup
moins solide que le champignon original (p.
ex. MicKey
® Ballard) (fig. 5). La principale
cause de changement du bouton est due
aux défectuosités du ballonnet qui devient
poreux, fuit ou éclate. La fragilité relative du
ballonnet est largement compensée par la
facilité de remplacement du dispositif, qui
permet un changement simple et indolore et
qui peut être effectué par les parents ou l’en –
fant lui-même après une instruction simple.
2. Soins de gastrostomie
et de PEG
Une fois cicatrisées, c’est-à-dire au bout de
2 semaines environ, les gastrostomies ne
nécessitent que peu de soins. Les enfants
sont autorisés à se laver, se doucher, se
baigner, y compris à la piscine. La pratique
du sport est autorisée pour autant que l’état
de l’enfant le permette. Le site de gastro –
stomie se lave à l’eau et au savon ordinaire
et ne nécessite plus de désinfection. Si la
gastrostomie est équipée d’un système à
tubulure (dispositif PEG initial, sonde de
gastrostomie), il faut fixer la sonde de sorte
que l’enfant ne puisse la tirer, par exemple
en la passant dans les couches-culottes.
Si la gastrostomie est équipée d’un dispositif
à plaque externe, dès que cela est autorisé,
il faut effectuer chaque jour une rotation
du bouton ou de la plaque pour éviter des
lésions de décubitus cutanées.
3. Fermeture de la gastrostomie
La plupart des gastrostomies de type Stamm
se ferment spontanément en quelques heu –
res à une dizaine de jours, une fois le cathé-
ter retiré. En cas de petite fuite persistante,
on pourra dans un premier temps appliquer
un peu de nitrate d’argent, mais en cas de
persistance de la fuite au-delà de quelques semaines, il faudra avoir recours à la chirur-
gie.
4. Problèmes liés aux gastro
stomies et quelques solutions.
a. Tissu de granulation abondant
L’organisme se défend contre un corps étran
–
ger qui traverse la peau en produisant un tissu
inflammatoire rose et suintant, assez fragile
qui peut même saignoter. Cette production
de tissu de granulation est souvent liée au
fait que le bouton a pris du jeu (fig. 6a, b). Une
sonde ou un bouton qui ont du jeu peuvent
provenir d’un ballonnet insuffisamment gon –
flé ou d’une tige devenue trop longue (plus
longue que l’épaisseur estomac-paroi abdomi –
nale). Pour éviter cela, nous recommandons
de bien fixer les sondes à la peau. Pour les
boutons, il faut procéder à une vérification
du volume de remplissage du ballonnet, si
possible une fois par semaine, mais au moins
une fois par mois. Le remplissage d’un bouton,
selon le modèle, doit normalement se situer
vers 5 à 6 ml. Pour s’assurer de son intégrité,
il faut le vider complètement et le regonfler
avec la quantité d’eau (du robinet) préconisée
(soit normalement de 6 ml), voire même le
surgonfler avec 2 ml de plus que le volume
initial prescrit, sans dépasser 10 ml.
Il est important que la longueur du bouton
soit adaptée à l’épaisseur estomac-paroi ab –
dominale de l’enfant: un bouton «trop court»
s’incrustera dans la peau et fera une lésion
de décubitus, tandis qu’un bouton «trop long»
aura du jeu ce qui provoquera des fuites et
l’apparition d’un tissu bourgeonnant de granu-
lation. Une mesure précise de la taille du bouton
est effectuée à l’aide d’un dispositif spécial, si
possible en posi tion couchée et assise et un
bouton adapté à l’enfant est commandé. En
cas de fuite ou de tissu de granulation abon –
dant, il faut refaire cette mesure. Cependant,
un tissu de granulation peut se former occasio-
nnellement, même avec un bouton bien ajusté.
figure 4: Type de sonde à ballonnet avec
dispositif anti enclavement figure 5: Bouton de gastrostomie
figure 7: Exemple d’enclavement sous
muqueux de la pièce intra gastrique
d’une PEG par défaut de mobilisation
(vue endoscopique)
figure 6a + 6b: Exemples de tissus de granulation abondant. A comparer avec la figure 3.
Noter sur la fig 6a la trop grande longueur de la tige du bouton.
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Le suintement ou le saignement, bien que
déplaisant, n’est pas grave. Il ne faut pas
glisser une compresse entre le bouton et la
peau car cela entretient la macération. Les
seuls soins à donner sont des lavages plus
fréquents à l’eau et au savon.
Si malgré ces mesures le tissu de granula-
tion persiste, on peut y appliquer du nitrate
d’argent.
b. Fuites
Il faut distinguer les fuites dans le dispositif
qui équipe la gastrostomie, des fuites autour
de celui-ci.
Les premières concernent surtout les bou –
tons. Elles sont en général dues au fait que
des débris alimentaires se sont enclavés dans
la valve qui ne se ferme plus et qu’il faut rincer
à l’eau par la tubulure de con nexion. Il ne faut
pas introduire directement une seringue dans
la prise, car on risque d’endommager définiti –
vement la valve. Si nécessaire, le bouton peut
être enlevé, lavé à l’eau du robinet et replacé.
Si malgré tout la fuite persiste à l’ouverture du
bouchon, la valve est défectueuse, et il faut
remplacer le bouton.
Les fuites le long du bouton sont plus difficiles
à gérer. Elles sont en général dues au fait que
le bouton ou la sonde prend du jeu parce que
le ballonnet est partiellement ou totalement
dégonflé. La première mesure consiste à bien
regonfler le dispositif au volume prescrit,
voire même un peu plus. En principe, pour
un ballonnet de 5 à 6 ml, on ne trouve plus
que 2 à 3 ml dans le ballonnet lors de fuites.
Pour s’assurer de son intégrité, il faut le vider
complètement et le regonfler avec la quantité
d’eau (du robinet) préconisée (soit normale –
ment de 6 ml), voire même le surgonfler avec
2 ml de plus que le volume initial prescrit,
sans dépasser 10 ml.
Il ne faut en aucun cas envisager d’augmen –
ter le diamètre du bouton. Cela ne ferait
qu’élargir le canal de gastrostomie et re –
pousser le problème. Au bout de quelque
temps, il n’y aurait plus de diamètre assez
grand pour équiper la gastrostomie.
Si vraiment la fuite est trop gênante, on peut
opter pour la solution suivante: le dispositif
est complètement retiré et on le remplace par
une sonde nettement plus petite (par exemple
dans un dispositif Ch 14 on met une sonde
Foley CH 10). On surveille ensuite quotidien –
nement la fermeture spontanée de l’orifice,
jusqu’à ce qu’il soit suffisamment réduit pour
être à nouveau étanche. Dans l’intervalle,
une réfection pluriquotidienne du pansement
protecteur est nécessaire. Pour avoir sauté un jour de week-end chez un patient, nous avons
dû dilater son orifice de stomie pourtant trop
large quelques jours plus tôt.
c. «Infections» du site de stomie
Il est inutile d’effectuer des frottis bactério
–
logiques: le tissu de granulation péristomial
est toujours colonisé par des bactéries ou
des mycoses, mais ce n’est pas une infec –
tion. Il est également inutile d’appliquer un
désinfectant qui teintera le bouton, ou une
pommade antibiotique qui sélectionnera des
bactéries dont il sera difficile de se défaire
en cas d’infection réelle. On peut changer
périodiquement de savon en passant d’un
savon alcalin à un savon acide ou inverse –
ment, ce qui modifie la flore locale.
d. Infection de la paroi
Bien que rare, une infection de la paroi peut
survenir dans tous les types de gastros –
tomie, touchant plus particulièrement les
patients sous corticothérapie ou immuno –
déprimés. Elle est généralement limitée à la
peau et au tissu sous-cutané. Elle se mani –
festera par une rougeur centrée sur l’orifice
de la gastrostomie, créant une zone rouge,
tendue, douloureuse et indurée de la paroi
sur une surface de 5 ou 10 cm autour de ce –
lui-ci (et non plus un petit bourgeonnement
localisé autour de la gastrostomie comme le
tissu de granulation). En ce cas, il y a peut
être lieu de donner un traitement général
(antibiotiques) et local, surtout en fonction
du contexte de l’enfant (chimiothérapie).
e. Enclavement des plaques de PEG
Vers 1 mois, la plaque sera desserrée pour le
première fois par le chirurgien ayant posé la
PEG. Par la suite, ce geste peut être fait par
n’importe quel soignant ou par les parents
après instruction préalable, pour permettre
le nettoyage.
Avec le temps, si le dispositif est laissé en place
trop longtemps sans mouvement ou si la trac-
tion est trop importante, la pièce interne de la
PEG a tendance à s’incruster dans la muqueu –
se. Il faut revoir ces patients au moins tous
les 3 mois, défaire la pièce de fixation externe
et pousser la sonde dans l’estomac pour s’as-
surer que la pièce interne est bien libre (fig. 7).
5. Conclusions
Les dispositifs d’équipement des gastrostomi –
es sont très variés et leur noms peuvent prê-
ter à confusion pour des utilisateurs occasion –
nels. Par contre, quelle qu’ait été la technique
utilisée pour sa confection (Stamm par lapar-
otomie, Stamm laparoscopique, PEG ou autre)
il s’agit dans tous les cas d’une gastrostomie,
et là, aucune confusion de terme est possible.
Références
Gauderer MWL. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy:
a 10-year experience with 220 children. J Ped Surg 1991;
26: 288–294.
Gauderer MWL. et Stellato TA. Gastrostomies: Evolution,
techniques, indications and complications. Curr Probl
Surg 1986; 23(9): 657–719.
Fridelance-Meloro Stéphanie. «Gastrostomie Percutanée
Endoscopique: Evaluation de 10 années d’expérience
Thèse rédigée sous la direction de O. Reinberg, Faculté
de Biologie et de Médecine de Lausanne, 2004.
Centeno Noemi. «Les boutons de gastrostomie chez
l’enfant» Thèse rédigée sous la direction de O. Reinberg,
Faculté de Biologie et de Médecine de Lausanne, 2007.
Correspondance
Prof. Olivier Reinberg
Service de Chirurgie Pédiatrique
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
1011 Lausanne – CHUV
olivier.reinberg@chuv.ch
Informations
Nous avons réalisé un film vidéo didac –
tique: «Le bouton de gastrostomie
Mic Key chez l’enfant».
Ce document a pour objectif de four-
nir les informations nécessaires à
l’utilisation du système de bouton de
gastrostomie Mic-Key
® chez l’enfant. Il
est destiné à l’information des patients
et leurs parents, ainsi qu’à la formation
du personnel soignant et des éduca –
teurs dans les Institutions.
Auteurs: O. Reinberg, Anne Paratte et
Edith Vannier.
Réalisation: CEMCAV, 1999
Durée: 11 minutes
Versions Vidéo PAL ou NTSC et sur DVD.
Ce film est prêté aux parents lors de la
pose d’un bouton. Il est à disposition à
la bibliothèque de la Faculté de Médeci –
ne de Lausanne, où il peut être visionné.
Les parents, les institutions ou toute
personne intéressée peuvent acquérir la
cassette pour un montant approximatif
de Fr. 20.– (prix coûtant), en s’adressant
au CEMCAV (Centre d’Enseignement et
de Communication Audio-Visuelle, 1011
Lausanne – CHUV, en s’adressant à
Mmes E. Mack ou F. Joye)
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Olivier Reinberg , Service de Chirurgie Pédiatrique, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois CHUV, Lausanne