Alors que le plastique est omniprésent dans notre quotidien, les effets sur la santé de certains plastifiants, comme les phtalates, font l’objet de préoccupations croissantes. Dans les services de néonatologie, les nouveau-nés apparaissent à la fois particulièrement exposés et vulnérables au di(2-ethylhexyl)phtalate (DEHP) présent dans différents dispositifs médicaux. Si les conséquences de cette exposition restent incertaines, les données actuelles suggèrent des effets secondaires à long terme, notamment sur les fonctions reproductrices, et imposent une réflexion critique dans la gestion des risques.
20
Résumé
Alors que le plastique est omniprésent dans
notre quotidien, les effets sur la santé de
certains plastifiants, comme les phtalates,
font l’objet de préoccupations croissantes.
Dans les services de néonatologie, les nou-
veau-nés apparaissent à la fois particulière –
ment exposés et vulnérables au di (2-ethyl-
hexyl\bphtalate (DEHP\b présent dans différents
dispositifs médicaux. Si les conséquences de
cette exposition restent incertaines, les don-
nées actuelles suggèrent des effets sec
–
ondai
res à long terme, notamment sur les
fonctions reproductrices, et imposent une
réflexion critique dans la gestion des risques.
Introduction
Les phtalates sont des dérivés (sels et esters\b
de l’acide phtalique. Le plus ubiquitaire de ces
composés est le di (2-ethylhexyl\b phtalate
(DEHP\b, produit à large échelle dans l’indus-
trie et retrouvé dans de nombreux matériaux
courants (construction, textiles, emballages
aliment air es , cosmétiques , etc. \b . En r aison de
son potentiel carcinogène, mutagène et re –
protoxique, le DEHP a été interdit dans les
jouet s p our enf ant s et le matér iel de puér icul –
ture, en Europe comme aux USA. Il reste ce-
pendant autorisé dans la fabrication des dis –
positifs médicaux (DM\b, dont il permet
notamment d’accroître la souplesse et la ré-
sistance en se liant au polychlorure de vinyle
(PVC\b.
Nouveau-nés hospitalisés:
plus exposés
LE DEHP migre facilement dans l’environne-
ment et p eut entr er en cont act avec le patient
à travers les voies respiratoires, entérale,
parentérale ou transcutanée ( Figure 1). Cette
migration est favorisée par une température
élevée (incubateurs\b, un pH alcalin ou des
solutions lipophiles (médicaments, alimenta -tion\b. Présent dans la composition de nom
–
breux DM plastifiés ( Tab l eau 1), le DEHP peut
représenter jusqu’à 40–50
% de le
ur poids
1\b.
Les sources d’exposition sont donc souvent
multiples, répétées et prolongées. Bien que
difficile à mesurer, cette exposition dans les
services de néonatologie dépasse celle de la population générale, et pourrait même excé-
der les doses toxiques décrites chez l’animal,
notamment lors de certaines procédures
comme la circulation extracorporelle ou l’ali
–
mentation parentérale avec lipides
2\b.
Nouveau-nés hospitalisés:
plus vulnérables
A l’instar des femmes enceintes ou des fœtus,
les nouveau-nés et nourrissons constituent
une population à risque, principalement pour
les raisons suivantes:
•
Les vo
ies permettant la métabolisation et
l’élimination du DEHP et de ses métabolites
Exposition aux phtalates dans les services
de néonatologie
Céline J. Fischer Fumeaux, Myriam Bickle Graz, Vincent Muehlethaler, David Palmero,
Corinne Stadelmann Diaw, Farhat M’Madi, Jean-François Tolsa 1\b
Ventilation Tubes endotrachéaux
Masques/canules pour CPAP ou oxygénothérapie
Tubulures (CPAP, ventilateurs, oxygène, humidification)
Sondes d’aspiration
Masques et réservoirs d’insufflateur
Intraveineux Cathéters: périphériques/ombilicaux/centraux percutanés
Tubulures
Conditionnement des dérivés sanguins
Alimentation parentérale
Médicaments, perfusions (surtout lipophiles)
Entéral Sondes gastriques, sondes d’alimentation
Tubulures d’alimentation
Systèmes d’extraction et collection du lait
Contact Sondes urinaires
Drains thoraciques, autres drains
Sacs plastiques
Pansements occlusifs
Gants
Monitoring
Bracelets d’identification
Tableau 1: Matériel utilisé en néonatologie pouvant contenir du DEHP (d’après 15\b , 16\b \b
Médicaments, seringues et
systèmes de perfusions
Pansement occlusif
Cathéter veineux central et nutrition parentérale Monitoring
Sonde d’intubation et
tubulures de ventilation Sonde
gastrique et nutrition entérale Gant
Protection
acoustique
Cathéter
veineux
périphérique
Figure 1: Sources possibles d’exposition au DEHP en néonatalogie (d’après 15\b , 16\b \b
Incubateur
1) Service de néonatologie, Département médico-
chirur
gical de Pédiatrie, CHUV, Lausanne
Chers mssbhrs,ss P,o
Chers mhb,Phb mbol
21
ne deviennent matures qu’à partir de l’âge
de 3 mois.
•
Les or
ganes exposés sont en phase de
croissance et de développement.
•
Le f ai
ble p oids accr oî t le r app or t de la dose
au poids corporel.
•
Le jeu
ne âge augmente la période de la-
tence pour le développement des symp –
tômes ainsi que les risques d’interactions
avec d’autres substances.
Nouveau-nés hospitalisés:
plus de risques?
Le risque de toxicité aiguë est faible, et ce
sont les dangers à plus long terme qui sont
redoutés.
Le DEHP traverse la barrière placentaire. Des
études animales ont montré que l’exposition
in utero à de for tes doses de DEHP s ’as sociait
à un risque accru de mortalité, de malforma –
tions et d’atteinte du système reproducteur
pour le foetus (cryptorchidie, hypospade,
dysgénésie testiculaire\b
3\b. Chez l ’êtr e humain,
une relation négative entre l’exposition mater –
nelle et la durée de la grossesse ou le poids
de naissance a été rapportée de manière in- constante
4\b. Une diminution de l’index ano –
génital chez les nouveau-nés de sexe mascu-
lin a été observée en cas de forte exposition
maternelle pendant la grossesse, suggérant
un effet anti-androgénique
5\b. En outre, des
perturbations neuro-comportementales ont
récemment été décrites
6\b.
Les conséquences d’une exposition post-na –
tale sont moins étudiées; la préoccupation
majeure concerne les fonctions reproductives
à long terme, surtout – mais pas uniquement-
chez les garçons
7\b. En outre, des anomalies
neurologiques ont été décrites chez des rats
prématurés dont l’alimentation était supplé –
mentée en phtalates
8\b. Des effets pro -inflam –
matoires, une augmentation du risque de
dysplasie broncho-pulmonaire ou d’entéroco –
lite nécrosante, une hépatotoxicité, une cho –
lestase, des lésions cutanées ou le dévelop –
pement d’une rétinopathie ont également été
imputés aux phtalates
9 \b –12 \b .
A noter cependant que le niveau de preuves,
basées essentiellement sur des études ani –
males ou des associations épidémiologiques,
reste faible (Tableau 2) .
Gestion des risques:
une approche critique
Bien qu’il semble souhaitable de limiter l’expo –
sition au DEHP en néonatologie, les moyens
restent actuellement limités. Le cadre régle –
mentaire en Suisse et en Europe impose l’iden –
tification du matériel contenant du DEHP par
un symbole spécifique, ainsi qu’une justifica –
tion de l’utilisation de cette substance dans le
produit concerné, alors que l’affi
-chage
de
l’absence de DEHP reste facultative ( Figure 2 ).
Dans une démar che de r e censem ent du maté –
riel contenant du DEHP dans le Service de
Néonatologie du CHUV, ces pictogrammes
permettaient d’identifier la présence de DEHP
dans 27/278 (10
%\b art
icles. Parmi ceux- ci, 25
(93
%\b éta
ient des pièces de ventilation. A
contrario, 25/278 (9
%\b art
icles affichaient un
contenu sans DEHP, dont 15 (60
%\b éta
ient en
lien avec l’alimentation entérale. Pour 226
(81
%\b art
icles, aucune information sur le
contenu en DEHP n’apparaissait; un complé –
ment d’information a été demandé auprès des
fabricants concernés.
Bien que le recours préférentiel à du matériel
sans DEHP soit à considérer, il peut être limi –
Foetus Données chez l’animal Données chez l’être humain
Système reproducteur Dysgénésie testicualire, hypospadias, hypofertillité
(mâles et femelles) Diminution de l’index uro-génital
Grossesse Mort foetale Prématurité, petit poids de naissance
(résultats contradictoires)
Tératogénicité Anomalies congénitales variées
Carcinogénité Prolifération peroxysomale hépatique et rénale (rongeurs)
Neurodéveloppement Modifications neuro-comportementales
Nouveau-né
Système reproducteur Mâles: diminution du poids testiculaire, atrophie tubulaire
Femelles: ovaires polykystiques, cycles anovulatoires
Carcinogénité Hepatocarcinome, tumeurs rénales (selon les espèces) Non démontrée
Neurodéveloppement Altérations du développement cérébral (rats)
Réponse inflammatoire Inactivation du «peroxisome proliferator-activated
receptor-γ” (PPAR- γ), effets pro-inflammatoires In vitro
dysrégulation de la réponse à différents stress
(oxidatif, en particulier)
Mise en question dans l’étiologie de la dysplasie
broncho-pulmonaire et de l’entérocolite nécrosante
Autres Diminution fonctions hépatiques et rénales
Perturbations hématologiques
(fonction plaquettaire, hémolyse)
Troubles métaboliques
(diminution vitamine E, zinc, tolérance au glucose)
Effets pulmonaires
(hyper-réactivité bronchique, oedème)
Vascularisation rétinienne Hépatique (cholestase, hépatomégalie)
Dermatite
Tableau 2: Risques potentiels associés aux phtalates dans la littérature (d’après 15\b , 16\b \b
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Prof. PRTaPR. Rbi
22
Les auteurs certifient qu’aucun soutien fi-
nancier ou autre conflit d’intérêt n’est lié à
cet article.
té pour des questions soit de disponibilité,
soit de sécurité ; en ef fet, cer tains DM conte
–
nant du DEHP sont impliqués dans des procé –
dures vitales, pour lesquelles l’équivalence
technique des matériaux alternatifs n’est pas
toujours démontrée
13 \b , 14\b .
Conclusion
Malgré les limitations des connaissances ac –
tuelles, les associations rapportées entre
l’exposition aux phtalates et les risques pour
la santé, notamment pour la fertilité, incitent
à la prudence. Des progrès sont nécessaires
pour améliorer la sécurité des matériaux dis –
p onibles , mieu x en connaî tr e les ef fet s p oten –
tiels sur la santé et adapter les cadres régle-
mentaires. Cette démarche, multidisciplinaire,
est prioritaire en néonatologie.
Références
1) Shea KM. Pediatric Exposure and Potential Toxicity
of Pht halate Plasticizers. Pediatrics 2003; 111 (6):
1467–1474.
2)
Green R
, Hauser R, Calafat AM, Weuve J, Schettler
T, Ringer S, et al. Use of di(2- ethylhexyl) phthalate –
containing medical products and urinar y levels of
mono(2-ethylhexyl) phthalate in neonatal intensive
care unit infants. Environ Health Perspect 2005;
113 (9): 1222–5.
3)
Marti
no -Andrade AJ, Chahoud I. Reproductive to –
xicity of phthalate esters. Molecular Nutrition &
Food Research 2010; 54 (1): 148–157.
4)
Phili
ppat C, Mortamais M, Chevrier C, et al. Expo –
sure to Phthalates and Phenols during Pregnancy
and Of fspring Size at Birth. Environ Health Per –
spect 2011; 120 (3): 464–70.
5)
Suzuk
i Y, Yoshinaga J, Mizumoto Y, et al. Foetal
exposure to phthalate esters and anogenital dis –
tance in male newborns. Int J Androl 2012; June 22.
6)
Whyat
t RM, Liu X, Rauh VA, Calafat AM, Just AC,
Hoepner L, et al. Maternal Prenatal Urinary Phtha –
late Metabolite Concentrations and Child Mental,
Psychomotor, and Behavioral Development at 3
Years of Age. Environ Health Perspect 2012; 120
(2): 290–5.
7) Kavlock R, Barr D, Boekelheide K, Breslin W, Breys –
se P, Ch apin R, et al. NTP- CERHR Expert Panel
Update on the Reproductive and Developmental
Toxicity of di(2-ethylhexyl) phthalate. Reprod Toxi –
col 2006; 22 (3): 291–399.
8)
Smith C
A, MacDonald A, Holahan MR. Acute post-
natal exposure to di(2- ethylhexyl) phthalate adver –
sely impacts hippocampal development in the male
rat. Neuroscience 2011; 193 (0): 100–108.
9)
Gourl
ay T, Samartzis I, Stefanou D, Taylor K. In –
flammatory Response of Rat and Human Neutro –
phils Exposed to Di-(2- ethyl-hexyl)-phthalate –
Plasticized Polyvinyl Chloride. Artif Organs 2003;
27 (3): 256–260.
10)
Latin
i G, De Felice C, Del Vecchio A, Barducci A,
Ferri M, Chiellini F. Di-(2-ethylhexyl)phthalate lea –
kage and color changes in endotracheal tubes after
application in high -risk newborns. Neonatology
2009; 95 (4): 317–23.
11)
Oie L HL, M
adsen JO. Residential exposure to plas –
ticizers and its possible role in the pathogenesis of
asthma. Environ Health Perspect 1997; 105 (9):
978–984.
12)
Roth BH
, P; Lehmann, HJ; Ohles, HD et al. Di-(2-
ethylhexyl)-phthalate as plasticizer in PVC respira –
tory tubing systems: indications of hazardous ef-
fects on pulmonary function in mechanically
ventilated, preterm infants. Eur J Pediatr 1988; 147
(1 ) : 41 – 6 .
13)
Van Vli
et EDS, Reitano EM, Chhabra JS, et al. A re –
view of alternatives to di (2- ethylhexyl) phthalate –
containing medical devices in the neonatal intensi –
ve care unit. J Perinatol 2011; 31 (8): 551–560.
14)
Pak V, Br
iscoe V, McCauley LA. How to reduce
DEHP in your NICU: a plan of simple steps to pro –
mote change. Neonatal Netw. 2006; 25 (6): 447–
450.
15)
Fisch
er Fumeaux G., Bickle Graz M, Mühlethaler V,
et al. Phtalates chez les nouveau-nés hospitalisés:
quels dangers? Cahiers de la Puéricultrice 2013;
270: 30–32.
16)
Fisch
er CJ, Bickle Graz M, Muehlethaler V, Palmero
D, Tolsa JF. Phthalates in the NICU: Is it safe? J Pa –
ediatr Child Health 2013; 49 (9).
Correspondance
Dr Céline J. Fischer Fumeaux
Service de Néonatologie
Département Médico-Chirurgical de Pédiatrie
1011 Lausanne CHUV
celine-julie.fischer@chuv.ch
Figure 2: Pictogrammes signalant la présence (en haut\b ou l’absence (en bas\b de DEHP sur des
emballages de dispositifs médicaux (d’après 15\b , 16\b \b
fifl fl
fifl flfl
Informations complémentaires
Auteurs
Dr med. Céline J. Fischer Fumeaux , Service de Néonatologie, Département Femme-Mère-Enfant, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne Myriam Bickle Graz Vincent Muehlethaler David Palmero Corinne Stadelmann Farhat M’Madi Jean-François Tolsa Andreas Nydegger
