La tuberculose (TB) demeure un problème sanitaire mondial, comme en témoignent les 9 millions de nouveaux cas et les 2 millions de décès rapportés chaque année. D’un point de vue épidémiologique, les enfants ne représentent pas un facteur important de propagation de la maladie, car en cas de TB, l’enfant est toujours paucibacillaire, ne tousse pas efficacement, et a peu de chance de transmettre la maladie. Malgré cela, en 2000, globalement plus de 10% des cas nouvellement diagnostiqués concernaient des enfants. Il faut aussi considérer que dans les régions endémiques, la TB de l’enfant n’est souvent pas diagnostiquée. En Afrique, un grand nombre d’enfants décèdent encore d’une pneumonie TB non reconnue. Dans ces pays, l’accès aux médicaments anti-tuberculeux n’est souvent pas garanti et les programmes de surveillance de la TB s’adressent prioritairement au traitement des adultes avec des expectorations positives.
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Vol. 18 No. 3 2007
Résumé
Le diagnostic de la tuberculose (TB) chez
l’enfant est un défi majeur. D’une part, il
n’existe jusqu’à ce jour aucun test diagnostic
fiable et l’examen direct des expectorations
est peu contributif, d’autre part le diagno –
stic précoce de la TB est particulièrement
important chez l’enfant en âge préscolaire
à cause du risque de formes disséminées
(TB miliaire, méningite TB). En Suisse, la TB
se diagnostique chez l’enfant surtout dans
le cadre d’une enquête d’entourage après
exposition. Outre l’anamnèse et l’examen
clinique, bactériologique et radiologique,
le test tuberculinique (test intradermique
de Mantoux) joue un rôle primordial. Les
nouveaux tests in vitro de détection de la
libération d’interféron- γ sont, comme le
test tuberculinique, des tests diagnostics
indirects. Leur avantage sur le test tuber –
culinique est l’absence de réaction croisée
avec une vaccination BCG préalable et avec
la plupart des mycobactéries présentes dans
l’environnement. Ils peuvent donc servir à
confirmer ou infirmer un test tuberculinique
positif chez l’enfant vacciné avec le BCG.
Chez tous les enfants <12 ans exposés à
une TB, on pratique sans attendre un premi -
er test tuberculinique. Les enfants < 5 ans
reçoivent en plus – après exclusion d’une
TB active (examen clinique et radiographie)
et indépendamment du résultat du premier
test tuberculinique – un traitement préventif
immédiat d’isoniazide pour les protéger con -
tre une éventuelle dissémination. Si le deu -
xième test tuberculinique après 8 semaines
est négatif, ce qui parle en défaveur d’une
infection TB, le traitement préventif peut être
interrompu. Une conversion du test tubercu -
linique, c’est-à-dire un deuxième test positif
en présence d’un examen médical normal
et d’une radiographie normale, suggère une
infection TB sans maladie (TB latente). Ces
enfants sont traités pendant 9 mois avec
l’isoniazide pour éviter une maladie TB.
Introduction
La tuberculose (TB) demeure un problème
sanitaire mondial, comme en témoignent les
9 millions de nouveaux cas et les 2 millions
de décès rapportés chaque année 1), 2) .
D’un point de vue épidémiologique, les
enfants ne représentent pas un facteur
important de propagation de la maladie,
car en cas de TB, l’enfant est toujours
paucibacillaire, ne tousse pas efficace -
ment, et a peu de chance de transmettre
la maladie 3). Malgré cela, en 2000, globa -
lement plus de 10% des cas nouvellement
diagnostiqués concernaient des enfants. Il
faut aussi considérer que dans les régions
endémiques, la TB de l’enfant n’est souvent
pas diagnostiquée 4). En Afrique, un grand
nombre d’enfants décèdent encore d’une
pneumonie TB non reconnue 5). Dans ces
pays, l’accès aux médicaments anti-tu -
berculeux n’est souvent pas garanti et
les programmes de surveillance de la TB
s’adressent prioritairement au traitement
des adultes avec des expectorations posi -
tives 6). En comparaison avec l’incidence an -
nuelle élevée de la TB en Afrique du Sud de
plus de 400 nouveau cas/10 5 habitants 7),
l’incidence en Suisse est très basse avec
environ 7 cas/10 5 habitants/année 8). Dans
les pays occidentaux, le niveau de vie, la
disponibilité de médicaments efficaces 9),
10) et la bonne prise en charge des patients
ont contribué à la diminution de la TB.
Mais, en raison de l’importante population
immigrée, elle n’a pas disparu 11), 12) .
Tuberculose chez l’enfant
L’évolution naturelle de la maladie tuber -
culeuse a été soigneusement documentée
avant 1950, avant l’introduction du traite -
ment médicamenteux 3). L’infection se fait
lorsque des gouttelettes ne contenant qu’un
petit nombre de bacilles TB atteignent les
voies respiratoires inférieures 13), 14) . Au lieu
d’entrée, les bactéries se multiplient sans
encombre, se propagent et atteignent les
ganglions lymphatiques régionaux, jusqu’à
ce qu’ils soient freinés par la réaction im -
munitaire cellulaire, entre temps activée.
Durant les premières semaines, il est pos -
sible de cultiver des mycobactéries chez
l’enfant asymptomatique et qui ne déve -
loppera par la suite pas de TB, p.ex. à partir
du suc gastrique 3). L’adénopathie hilaire est
la manifestation la plus fréquente de la TB
chez l’enfant et l’indice d’une TB primaire 15).
Seule l’apparition ou la persistance de
symptômes – toux, sueurs nocturnes ou
perte de poids – indiquent une progression
de l’infection TB vers la maladie TB (TB
active). Avant l’introduction du traitement
médicamenteux, une adénopathie hilaire
passagère était fréquemment décrite et
ce n’est qu’une petite partie de ces en -
fants qui développaient par la suite une
TB active 3). L’absence de symptômes chez
l’enfant présentant une adénopathie hilaire,
était considéré de bon pronostic déjà avant
l’introduction du traitement médicamen -
teux 16), 17) . De larges études américaines da -
tant des années 50 démontrent l’efficacité
très bonne et suffisante de la monothérapie
avec isoniazide 17). Malgré cela, l’adénopathie
hilaire est aujourd’hui considérée comme
maladie TB et traitée avec une combinaison
isoniazide, rifampicine et pyrazinamide 3).
L’âge au moment de l’infection est déter -
minant pour le risque de progression de
l’infection TB vers une maladie TB 17). Les
nourrissons, les petits enfants jusqu’à 5
ans et les enfants immunodéprimés sont
à haut risque de développer une forme
rapidement progressive, disséminée et ex -
tra-pulmonaire de la maladie (TB miliaire,
méningite TB) ( figure 1 )3), 18) . Sur ces réalités
se base le traitement préventif immédiat
avec isoniazide chez l’enfant jusqu’à 5 ans
exposé à une TB contagieuse (lorsque le
test tuberculinique est encore négatif). Le
risque de développer une maladie TB après
infection diminue à partir de la deuxième
année de vie, atteint son minimum, pour des
raisons non expliquées, entre 5 et 10 ans,
pour augmenter à nouveau par la suite dans
le sens d’une réaction immunitaire accrue
(figure 1 )17). Si un enfant développe une TB
active, cela se fait en général au courant de
l’année suivant l’infection 16). Le risque de dé -
velopper une TB active est estimé à 20–40%
chez le nourrisson, à 10–25% chez le petit
enfant, à environ 10% chez l’adolescent et à
Diagnostic et traitement de la
tuberculose latente chez l’enfant
Jürg Barben 1, Jürg Hammer 2
1 Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen
2 Pneumologie und Intensivmedizin, Universitätskinderklinik beider Basel
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
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5–10% chez l’adulte 19). Ce risque est corrélé
avec la taille de l’induration du test tubercu -
linique 19). Le traitement pendant 9 mois avec
isoniazide d’une infection TB diagnostiquée
par le test tuberculinique réduit le risque
d’une TB active de 60% 20), 21) , même de 90%
si la compliance est optimale 22).
Diagnostic d’une infection
à M. tuberculosis
En Suisse, la plupart des investigations à
la recherche d’une TB chez l’enfant se font
dans le cadre d’une enquête d’entourage,
après exposition à un cas index souffrant
d’une TB contagieuse (expectorations posi -
tives à l’examen microscopique). Cela con -
cerne, dans la plupart des cas, des familles
arrivées en Suisse en provenance de régions
où la TB est endémique.
Le diagnostic d’une infection TB latente
chez l’enfant représente un défi majeur,
aucun «gold standard» n’étant connu jusqu’à
ce jour 23). Outre l’anamnèse (contact avec
un cas index), nous ne disposons que de
tests indirects comme le test tuberculinique
et les nouveaux tests sanguins in vitro
(interféron- γ, voir ci-dessous). Une con -
version du test tuberculinique (c’est-à-dire
un deuxième test positif après un premier
négatif) respectivement un test interféron-
γ positif, en présence d’un examen clinique
et d’une image thoracique normaux, parlent
en faveur d’une TB latente. La recherche du
germe n’est pas nécessaire dans ce cas.
Le diagnostic d’une maladie TB active (dé -
butante) repose, à côté des signes cliniques
et radiologiques qui sont peu spécifiques
et des indices indirects que sont les tests
tuberculinique et interféron- γ (qui ne réa -
gissent – éventuellement – qu’après 8
semaines), sur l’examen bactériologique.
L’effectuer dans les expectorations n’est
souvent pas possible, la charge bacillaire
étant faible et par manque de coopération
de l’enfant. Par contre l’aspiration de suc
gastrique tôt le matin trois jours de suite
permet un diagnostic bactériologique chez
30–50% des enfants et jusqu’à 70% des
nourrissons avec une TB active 24). Chez les
enfants plus âgés ou qui ne permettent pas
l’aspiration gastrique, l’examen bactériolo -
gique dans les expectorations provoquées
(par inhalation avec NaCl 5%) ou obtenues
par bronchoscopie 25), 26) , représente une
bonne alternative. Chez l’enfant sympto -
matique ou en présence d’une image radio -
logique suspecte, une confirmation bac -
tériologique doit être recherchée, surtout
lorsque le germe du patient index n’est pas
connu. Sans confirmation bactériologique,
dans une région non-endémique, le dia -
gnostic d’une maladie TB chez l’enfant est,
en principe, basé sur les points suivants:
1) contact connu avec une personne ayant
une TB contagieuse, 2) test tuberculinique
positif, 3) image radiologique suggestive et
4) symptômes cliniques 3).
Le test tuberculinique
En Suisse, la tuberculine PPD RT23 (Statens
Serum Institut, Copenhague) – un extrait
protéinique d’une culture de M. tuberculosis
– représente le standard pour le test tuber -
culinique. Pour le test d’après Mantoux,
on pratique une injection intradermique
de 0.1 ml de solution de tuberculine (= 2
unités tuberculine RT23) sur la face inter -
ne de l’avant-bras. L’injection se fait avec
une seringue à tuberculine et une aiguille
fine à biseau court, ouverture dirigée vers
le haut. Il n’est pas nécessaire de désin -
fecter la peau. Par l’injection, on provoque
l’apparition d’une papule blanche qui dispa -
raît spontanément après quelques minutes.
Aucun pansement ne doit être appliqué au
lieu d’injection. La lecture se fait après au
moins 48 heures, de préférence après 72
heures. On mesure l’induration nettement
palpable (d’une hauteur d’environ 1 mm)
dans son diamètre perpendiculaire à l’axe
du bras, sans tenir compte d’un éventuel
érythème. Le résultat est documenté en
mm et interprété en prenant en considéra -
tion le contexte individuel de la personne
testée: l’indication «positif» ne représente
pas une interprétation suffisante. En Suis -
se, un test tuberculinique de > 5mm chez
l’enfant sans vaccination BCG est actuelle –
ment considéré comme positif; chez l’adulte
sans vaccination BCG, une induration
> 10mm est considérée comme test positif.
Les faiblesses du test tuberculinique sont
d’une part sa sensibilité limitée chez les
personnes immunodéprimées et souffrant
d’une infection TB active (anergie), d’autre
part l’absence de spécificité, c’est-à-dire la
réaction croisée après une vaccination BCG
ou une exposition à des mycobactéries non-
tuberculeuses. Chez l’enfant immunodépri –
mé, la réaction au test tuberculinique peut
faire complètement défaut, d’autre part
même une réaction < 5 mm peut indiquer
une infection tuberculeuse.
Nouveaux tests sanguins
(interféron- γ in vitro)
Les nouveaux tests sanguins se basent sur
la mise en évidence in vitro de la sécrétion
d’interféron- γ (IFN- γ) par des lymphocytes
T après stimulation par des antigènes spé -
cifiques (ESAT-6 et CFP-10) de Mycobacte -
rium tuberculosis (figure 2, tableau 1 ). Ces
antigènes spécifiques ne se trouvant pas
sur M. bovis, BCG et la plupart des myco -
bactéries non-tuberculeuses, les tests IFN- γ
ont l’avantage, par rapport au test tubercu -
linique, d’éviter les résultats faux positifs
après vaccination BCG 27) et après contact
avec des mycobactéries environnemen -
tales 28). Les tests IFN- γ ne dépendent pas
de l’interprétation du lecteur et n’ont pas
d’effet booster en cas de répétition. Ils sont
Figure 1: Risque de maladie tuberculeuse après une primoinfection en fonction de lâge
(d’après nach Marais et al. AJRCCM 2006 3))
Pas de maladie
TB pulmonaire
Dissémination
(miliaire, méningite)
Âge (années)
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nettement plus chers, nécessitent une prise
de sang (pas toujours facile chez le petit
enfant), une analyse immédiate (cellules
vivantes) dans un laboratoire spécialisé et
une interprétation du résultat en fonction
de l’exposition.
Les tests IFN- γ semblent montrer une meil -
leure spécificité et mieux corréler avec le
degré d’exposition de populations BCG-
positives, tout en ayant une sensibilité
comparable 28). En Afrique du Sud, un pays
où la TB est endémique et le pourcentage
de vaccinations BCG élevé, le test IFN- γ a,
chez les enfants atteints d’une TB avancée,
une meilleure sensibilité que le test tubercu -
linique 29). À l’opposé, une étude australienne
avec le test IFN- γ QuantiFERON-TB ® révèle
17% de tests ininterprétables et une faible
corrélation avec le test tuberculinique 30). La
sensibilité, mais pas la spécificité, de l’autre
test IFN- γ disponible actuellement, le T-
SPOT.TB ®, est plutôt meilleure chez l’enfant
que celle du test tuberculinique 31), 32) . Chez
les petits enfants, les patients immunodé -
primés et les enfants avec une TB extra-
pulmonaire, l’utilisation des test IFN- γ n’est
pas suffisamment évaluée, les résultats sont
souvent peu clairs 28), 30), 33) . Leur utilisation de
routine n’est pas conseillée actuellement
dans ces situations 34).
Nouvelles recommandations
de la Ligue pulmonaire suisse
Le Centre de compétence tuberculose de
la Ligue pulmonaire suisse ( www.tbinfo.
ch) et l’Office Fédéral de la Santé Publique
ont formulé dans le nouveau Manuel de
la tuberculose (édition 2007), rédigé en
collaboration avec le Groupe d’Infectiologie
Pédiatrique (PIGS), la Société Suisse de
Pneumologie Pédiatrique (SSPP), la So -
ciété Suisse d’Infectiologie et la Société
Suisse de Pneumologie, les recomman -
dations pour la mise en évidence d’une
infection à M. tuberculosis après expositi -
on à une TB contagieuse (chapitre 3). Le
test tuberculinique occupe toujours le rôle
central. Les tests IFN- γ sont par contre re -
commandés pour confirmer un test tubercu -
linique positif dont l’interprétation chez un
enfant vacciné avec BCG prête à confusion
ou lorsqu’on suspecte une réaction croisée
avec une mycobactérie atypique ( figure 3 ).
Nous résumons ici ces recommandations
(tableau 2 ):
● Il est primordial de dépister et de traiter
rapidement une infection tuberculeuse
chez les nouveau-nés et les enfants en
bas âge ( ≤ 5 ans), celle-ci évoluant plus
souvent et plus rapidement vers une
forme grave de maladie tuberculeuse
(méningite, miliaire et autres formes
extra-pulmonaires) que chez l’adulte.
● Les nouveau-nés exposés à la tuber-
culose doivent impérativement être
Tableau 1: Tests interféron- γ in vitro disponibles en Suisse
QuantiFERON-TB ® T-SPOT.TB ® Test
Gold In-Tube
Producteur Cellestis (Australie) Oxford Immunotec
(Grande Bretagne)
Substrat Sang Sang (Cellules mononucléaires)
Antigène Stimulation in vitro avec Stimulation in vitro de
ESAT-6, CFP-10 et Tb 7.7 lymphocytes isolés avec
ESAT-6, CFP-10
Méthode ELISA ELISPOT
Entité mesurée IFN-
γ Nombre de cellules T
produisant IFN-
γ
Volume de sang 2 ml min. 8 ml (adultes) et
nécessaire 5 ml (enfants)
Délai entre prise de sang Dans les 8 heures Aussi vite que possible,
et analyse au laboratoire
(ou centrifugation et incu- idéalement dans les 4
bation préalable) heures
Figure 2: Principe du test tuberculinique et du test interféron- γ in vitro
(d’après Pai et al. Lancet Infect Dis 2004 28))
Cellule à mémoire
+ Antigènes de
mycobactéries
Test cutané à la
tuberculine
Tests sanguins in vitro
Mesure de l’induration Mesure de l’activité
interféron- γ
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examinés et traités rapidement par un
spécialiste.
● Les enfants en bas âge (>1 mois à
≤ 5 ans), chez lesquels une infection TB
peut rapidement évoluer vers une mala –
die grave, reçoivent immédiatement un
traitement préventif d’isoniazide, après
exclusion d’une tuberculose active par
un examen médical comportant un cli –
ché thoracique et une éventuelle recher –
che bactériologique ainsi qu’un premier
test tuberculinique. Si une conversion
tuberculinique est détectée après huit
semaines, l’enfant sera réexaminé à la
recherche d’une maladie TB et il sera trai –
té en conséquence. Si l’examen s’avère
normal, l’enfant avec une conversion du
Mantoux suivra un traitement préventif
pendant 9 mois. Si une conversion est
exclue lors du contrôle à 8–12 semaines,
le traitement sera interrompu.
● Les enfants âgés de 5 à ≤ 12 ans, ne
nécessitent pas de traitement préven –
tif d’isoniazide immédiat, le risque de
progression vers la maladie étant plus
faible à cet âge. Un examen médical et
radiologique n’est préconisé que chez
les enfants avec un test tuberculinique
positif ou présentant des symptômes.
L’infection tuberculeuse correspond chez
l’enfant dans la plupart des cas à une
primo-infection. Elle est documentée par
la conversion du test tuberculinique, c’est-
à-dire par une augmentation du diamètre
de l’induration entre le premier test tuber –
culinique pratiqué immédiatement après le
contact avec le cas index et 8 semaines plus
Tableau 2: L’examen d’entourage chez l’enfant: l’essentiel en bref
● Enfants < 12 ans premier test tuberculinique sans attente
● Un test tuberculinique > 5 mm chez l’enfant est considéré positif
● Les enfants < 5 ans reoivent immdiatement aprs exclusio\
n dune TB active
(radiographie comprise) et indépendemment du résultat du premier test tuber -
culinique, un traitement prventif avec isoniazide. Si le deuxime\
test aprs 8
semaines est négatif, le traitement est supprimé.
● Chez les enfants entre 5 et 12 ans sans symptômes cliniques d’une TB et avec
un premier test tuberculinique ngatif, on pratique un deuxime te\
st tubercu -
linique aprs 8 semaines. Sil savre positif, on procd\
e un examen mdical
avec radiographie du thorax.
● La conversion du test tuberculinique ne ncessite pas de confirmation\
par un
test IFN- γ in vitro.
● Chez lenfant vaccin avec BCG qui prsente un test tuberculini\
que positif,
le test IFN- γ peut servir à exclure un résultat faux positif.
● Les nouveaux-nés et les nourrissons avec une suspicion de tuberculose sont à
confier à un spécialiste expérimenté.
Figure 3: Algorithme de l’enquête d’entourage chez l’enfant (cf. aussi Manuel de la Tuberculose 2007, p. 54)
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tard. Si le premier test est négatif et celui
après 8 semaines positif, il y a conversion
et donc primo-infection. Cela implique chez
l’enfant, après exclusion d’une TB active,
un traitement de 9 mois avec isoniazide. Le
test IFN- γ n’apporte, en pareil cas, aucune
information complémentaire utile. D’autre
part,il faut considérer que pendant la petite
enfance et en présence d’un déficit immu -
nitaire – malgré une infection TB et une ma -
ladie TB débutante – le test tuberculinique
et les tests IFN- γ peuvent s’avérer négatifs
et que la part de résultats ininterprétables
est plus élevée 30), 33), 36) .
En raison de la faible prévalence de la TB
en Suisse, la vaccination BCG n’est pas
recommandée de façon générale pour les
enfants. Ceci permet l’interprétation du
test tuberculinique en cas d’exposition. La
sensibilité du test tuberculinique est en ef -
fet comparable à celle des tests IFN- γ chez
l’enfant non-vacciné 38). En raison de leur
meilleure spécificité chez l’enfant, les tests
IFN- γ sont utiles, dans des pays comme la
Suisse, en première ligne pour exclure des
tests tuberculiniques faussement positifs
chez l’enfant vacciné au BCG ou exposé à
une infection avec des mycobactéries non-
tuberculeuses.
Traitement de la tuberculose
latente
Le traitement d’une TB latente (test tuber -
culinique positif, radiographie du thorax
normale, absence de symptômes) se fait,
selon les recommandations de l’OMS, par
une monothérapie avec isoniazide pendant
6–9 mois 3). En raison de sa meilleure effi -
cacité 24), 39) , dans plusieurs pays 20), dont la
Suisse 40), la durée du traitement a été fixée à
9 mois. La dose d’isoniazide recommandée
de 10mg/kg de poids corporel en une dose
journalière (dose maximale 300mg/jour)
est en général tolérée sans problèmes par
l’enfant. On ne s’attend pas chez l’enfant à
des effets médicamenteux indésirables et
des contrôles réguliers des transaminases
ne sont pas nécessaires. Une augmen -
tation jusqu’à cinq fois la norme chez le
patient asymptomatique ne justifie pas
l’interruption du traitement 3). Seuls les en -
fants allaités ont besoin d’un supplément
en vitamine B6. Le dosage de certains mé -
dicaments (p.ex. anti-épileptiques) doit être
adapté en raison de l’induction enzymatique
dans le foie. L’administration quotidienne du
médicament représente le plus grand défi
et impose des contrôles cliniques – d’abord
mensuels, puis selon l’évolution. Il est d’une
importance capitale que l’isoniazide soit ad -
ministré à jeun, c’est-à-dire au plus tard une
demi-heure avant et au plus tôt deux heures
après un repas. Si la prise du médicament
ne peut pas être assurée, l’administration
surveillée (directly observed treatment,
DOT) ou un traitement combiné d’isoniazide
et rifampicine durant 3 mois représentent
une solution possible 3). En cas de résistance
à l’isoniazide, le traitement se fait d’entente
avec le centre spécialisé. Nous ne discutons
pas, dans ce résumé, le traitement de la TB
active et nous vous prions de consulter à ce
propos le Manuel de la tuberculose ( http://
tbinfo.ch/fr/onlineberatung/handbuch-tu
berkulose.html
Références:
Voir le texte allemand.
Nous remercions Jean-Pierre Zellweger pour
la relecture critique de ce manuscrit.
Correspondance:
Dr. med. J. Barben
Leiter Pneumologie/Allergologie
Ostschweizer Kinderspital
9006 St. Gallen
juerg.barben@kispisg.ch
Informations complémentaires
Traducteur:
Auteurs
Prof. Dr. med. Jürg Barben , Leitender Arzt Pädiatrische Pneumologie/Allergologie Ostschweizer Kinderspital, St Gallen
