L’obésité de l’enfant et de l’adolescent représente un véritable challenge de santé publique, puisque sa prévalence augmente de manière constante depuis environ trente ans en Suisse et dans la majorité des pays. Jusqu’à présent, l’obésité de l’enfant n’a pas été reconnue comme une maladie par le Conseil Fédéral et aucune thérapie n’est financée par les caisses maladies, ce qui va à l’encontre des prises de positions internationales. Pourtant, de récentes études suisses et européennes démontrent que la majorité des enfants obèses développent les premières bases des maladies cardiovasculaires et du diabète de type 2, ceci déjà avant la puberté. Comme ces facteurs de risques peuvent apparaître avant que la limite d’obésité soit atteinte, il est important de traiter ces enfants déjà dans la phase de surpoids. Cette mesure ne doit donc pas être considérée comme une de la prévention primaire, mais comme une intervention thérapeutique.
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change in family-based behavioral obesity treatment. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158(4): 342–347.
22) Wiegand S, Dannemann A, Vahabzadeh Z, Ernst
M, Krude H, Gruters A. [Who needs what? New approaches to multidisciplinary diagnostics and the – rapy for adipose children and youths in a multiethnic city]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2005; 48(3): 307–314.
23) Ferguson MA, Gutin B, Le NA, Karp W, Litaker M,
Humphries M et al. Effects of exercise training and its cessation on components of the insulin resistance syndrome in obese children. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23(8): 889–895.
24) Gutin B, Barbeau P, Owens S, Lemmon CR, Bauman
M, Allison J et al. Effects of exercise intensity on cardiovascular fitness, total body composition, and visceral adiposity of obese adolescents. Am J Clin Nutr 2002; 75(5): 818–826.
25) Epstein LH, McKenzie SJ, Valoski A, Klein KR, Wing
RR. Effects of mastery criteria and contingent re – inforcement for family-based child weight control. Addict Behav 1994; 19(2): 135–145.
26) Whitlock EP, Williams SB, Gold R, Smith PR, Ship – man SA. Screening and interventions for childhood overweight: a summary of evidence for the US Pre – ventive Services Task Force. Pediatrics 2005; 116(1): e125–e144.
27) Reinehr T, de SG, Toschke AM, Andler W. Long-term
follow-up of cardiovascular disease risk factors in children after an obesity intervention. Am J Clin Nutr 2006; 84(3): 490–496.
Korrespondenzadresse:
Dr. phil. Robert Sempach
Ernährungspsychologe
Präsident Schweizer Fachverein Adipositas
im Kindes- und Jugendalter (akj)
MGB Direktion Kultur und Soziales
Josefstrasse 214
8005 Zürich
Tel. 044 277 25 23
robert.sempach@swissonline.ch
1. Introduction
L’obésité de l’enfant et de l’adolescent
représente un véritable challenge de santé
publique, puisque sa prévalence augmente
de manière constante depuis environ trente
ans en Suisse et dans la majorité des pays 1).
Jusqu’à présent, l’obésité de l’enfant n’a
pas été reconnue comme une maladie par
le Conseil Fédéral et aucune thérapie n’est
financée par les caisses maladies, ce qui va
à l’encontre des prises de positions inter –
nationales. Pourtant, de récentes études
suisses 2)–4) et européennes 5), 6) démontrent
que la majorité des enfants obèses déve –
loppent les premières bases des maladies
cardiovasculaires et du diabète de type
2, ceci déjà avant la puberté. Comme ces
facteurs de risques peuvent apparaître
avant que la limite d’obésité soit atteinte 6),
il est important de traiter ces enfants déjà
dans la phase de surpoids. Cette mesure ne
doit donc pas être considérée comme une
de la prévention primaire, mais comme une
intervention thérapeutique.
2. Programmes de thérapie
interdisciplinaire
2.1. Revue des évidences
L’objectif du traitement de l’obésité est de
réguler le poids et de diminuer la masse
grasse corporelle, tout en assurant une
croissance et un développement normal. Il
nécessite des changements du style de vie
de toute la famille, ce qui est un véritable
challenge. Pendant de nombreuses années,
le traitement consistait essentiellement
à réduire l’apport calorique et à rétablir
l’équilibre alimentaire, cependant celui-ci
tendait à réduire la masse grasse mais
aussi la masse musculaire et le métabolis –
me de base. Les restrictions alimentaires
induisent souvent beaucoup de frustra –
tions et de conflits au sein de la famille,
et peuvent contribuer au développement
de troubles du comportement alimentaire.
Dans l’ensemble, il existe peu d’études de
qualité comprennant une intervention nutri –
tionnelle seule 7). Elles montrent en général
une efficacité limitée, en particulier à moyen
ou à long-terme. Cependant, l’éducation
nutritionnelle visant à améliorer les choix
vers des aliments pauvres en énergie et
riches en nutriments (fruits, légumes), à
limiter les boissons sucrées, et à réduire
la taille des portions est importante, en
particulier dans le contexte d’une pléthore
alimentaire et d’un marketing agressif. Mais,
il faut être conscient que les modifications
des comportements individuels sont très
difficiles s’ils ne sont pas accompagnés de
changements de législation visant l’industrie
agro-alimentaire.
L’activité physique seule ou combinée avec
une intervention nutritionnelle est un facteur
déterminant de l’efficacité et de l’évolution
à long terme de la thérapie 8). La dépense
d’énergie induite par l’activité physique joue
un rôle important dans le bilan énergétique
qui détermine le poids et la composition du
corps 9). De plus, un style de vie physique –
ment actif pendant l’enfance a des effets
bénéfiques sur la tension artérielle, le bien-
être psychique et l’estime de soi, la densité
minérale osseuse, la force musculaire, la
vitesse et la coordination, aussi bien qu’une
prédisposition à l’activité physique accrue
pendant la vie adulte 10). Les directives na –
tionales indiquent que les enfants devraient
faire au moins 60 minutes d’activité phy –
sique par jour, et les adultes au moins 30
minutes par jour ( www.hepa.ch )11).
Cependant, les enfants obèses sont en
général peu actifs 12), en raison de la fatigue
à l’effort, de la baisse de l’estime de soi
et des affections orthopédiques. L’activité
physique devrait donc être adaptée à la
Thérapie de l’obésité de l’enfant
et de l’adolescent: propositions
de programmes interdisciplinaires
Nathalie J. Farpour-Lambert 1, Robert Sempach 2, Dagmar L’Allemand 3,4, Josef Laimbacher 4
1 Programme de soins Contrepoids et Unité de Cardiologie Pédiatrique\
, Département de l’Enfant
et de l’Adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève;
2 MGB Direktion Kultur und Soziales und Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj), Zürich
3 Kinderspital – Kantonsspital Luzern und Institut Wachstum Pubertät Adoleszenz, Zürich
4 Ostschweizer Kinderspital St. Gallen
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Vol. 18 No. 2 2007
capacité de l’enfant ou de l’adolescent, afin
d’éviter le découragement et l’abandon,
ce qui n’est souvent pas possible dans
les associations sportives qui poursuivent
un but de compétition. Les programmes
d’activité physique adaptés aux enfants ou
adolescents obèses peuvent améliorer leurs
capacités physiques et leur permettre de
s’intégrer dans un groupe d’individus simi –
laires, où ils n’ont pas besoin de se cacher
du regard de l’autre.
La famille est considérée comme la base
du développement psychique de l’enfant
et de l’adolescent, influençant son com –
portement, sa santé et sa qualité de vie. Le
surpoids et l’obésité chez les parents est un
facteur important contribuant au surpoids
chez l’enfant 13). Ces dernières décades ont
été marquées par des changements radi –
caux de notre société (industrialisation, ur –
banisation, travail des femmes, migrations,
stress psychosocial, technologies multimé –
dia, pléthore alimentaire et marketing), qui
ont influencé le mode de vie des familles
en Suisse comme dans le monde. Dans ce
contexte, le traitement comportemental fa –
milial peut être une approche prometteuse,
mais seulement à condition que des modi –
fications de l’environnement global (urba –
nisme, écoles, intégration sociale, industrie
agro-alimentaire) soient effectués, selon
la Charte européenne signée par la Suisse
en novembre 2006. Ces mesures devraient
améliorer l’efficacité et la durabilité de la
thérapie familiale.
La thérapie comportementale familiale a
pour objectif de modifier le style de vie et le
microenvironnement à la maison; ainsi qu’à
renforcer le rôle éducatif parental. La théra –
pie vise en particulier à modifier la qualité
de l’alimentation et la taille des portions, les
modes de déplacement, et les activités de
loisirs et sportives de la famille. Ce type de
thérapie a été étudié de manière extensive
et a montré son efficacité sur l’indice de
masse corporelle 14). Des programmes inter –
disciplinaires de groupe 15); 16) , individuels 4);
17) ou combinés ont été aussi développés
en Suisse. Cependant, les preuves scienti –
fiques sont encore insuffisantes concernant
l’efficacité de ces programmes à long-ter –
me. Il est donc essentiel que les futures
interventions qui seront développées en
Suisse suivent un protocole précis et soient
évaluées de manière rigoureuse.
La mise en application de la thérapie com –
portementale familiale exige des respon –
sables de groupes, des thérapeutes mul –
tiples pour rencontrer les familles, évaluer
l’évolution des enfants, animer les séances
et développer des outils éducatifs. Cette
quantité de travail à fournir est au souvent
delà de la capacité des pédiatres installés
ou de petits centres cliniques, et des re –
cherches sont nécessaires pour évaluer
des méthodes plus rentables et applicables
dans le contexte d’une épidémie de santé
publique. Jusqu’à présent, le rapport coût
efficacité du traitement de l’obésité de
l’enfant a suscité peu d’attention scienti –
fique, la plupart des études se concentrant
sur l’efficacité du traitement 18). Une nou –
velle approche consiste à mettre en place
une thérapie modulaire adaptée à chaque
famille, sous la supervision du médecin
traitant, qui comprend les différentes com –
posantes du traitement (activité physique,
thérapie comportementale et éducation
nutritionnelle) en groupe ou en individuel,
selon une planification définie. Dans ce cas,
toutes les composantes du traitement ne
sont pas être effectuées en même temps,
ce qui est plus facile pour les parents. Il faut
particulièrement encourager les thérapies
en groupe qui sont connues pour motiver
aussi bien les enfants que les parents.
2.2. Propositions de programmes
de thérapie en Suisse
Trois formes principales de thérapie ambu –
latoire seront développées:
A) Programmes de thérapie interdiscipli
–
naire de groupe (PTI-G, chap. 3.1.)
B) Programmes de thérapie interdiscipli
–
naire modulaire, en groupe et/ou en
individuel – PTI-M, chap. 3.2.)
C) Programmes de thérapie interdiscipli
–
naire dans la pratique médicale: en
groupe et/ou en individuel, supervisée
par le médecin praticien (PTI-MP, chap.
3.3.)
2.3. Objectifs et conditions
des programmes
Les programmes de thérapie interdiscipli –
naire seront supervisés par des spécialistes
dans les domaines de: 1) la pédiatrie ou
la médecine générale, 2) l’alimentation,
3) l’activité physique et 4) la psychologie
ou le comportement. Ceux-ci auront une
expérience dans la prise en charge des
enfants et adolescents atteints de maladies
chroniques.
L’objectif des programmes interdiscipli –
naires est de motiver et d’éduquer les
enfants ou adolescents et leur famille afin
de modifier leur mode de vie à long terme,
en particulier leur activité physique, leur
alimentation ainsi que leur qualité de vie
(tableau 1 ).
Figure 1: Programmes de thérapie interdisciplinaire dans les centres spécialisés et chez le médecin praticien.
(adapté de: KGAS-Trainermanual, Eds.: Stachow R et al., aid-Verlag , Bonn, 2004)
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Vol. 18 No. 2 2007 F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e
Avant d’inclure un patient dans un pro –
gramme interdisciplinaire, le médecin trai –
tant effectue une anamnèse personnelle et
familiale détaillée, un examen clinique, les
investigations spécifiques et s’assure que
celui-ci répond aux critères d’inclusions 19).
2.4. Contrôle de qualité et évaluation
des programmes
L’efficacité des programmes thérapeutiques
interdisciplinaires dépend des facteurs sui –
vants 4):
1) La capacité et la motivation du patient et
de sa famille à modifier le mode de vie
et le microenvironnement. L’intervention
doit être en adaptée à leur besoins et
leurs capacités 20)–22) .
2) La disposition à participer à des pro
–
grammes d’activité physique 16), 20), 23), 24) .
3) L’intégration de la phase de prise en
charge intensive (généralement 6 à 12
mois) dans une thérapie à long terme
mise en place par le pédiatre ou le mé –
decin généraliste ( Figure 1 )25).
4) L’évaluation de l’efficacité de la thérapie
au minimum par des mesures de l’indice
de masse corporelle pendant 2 à 5 ans
(chap. 4.) 26).
3. Description des programmes
de thérapie interdisciplinaire
3.1. Programmes de thérapie inter
disciplinaire de groupe (PTI G)
Dans les trois type de programmes, les
patients sont initialement évalués selon
les nouvelles recommandations suisses 19).
Le responsable de programme débute une
procédure d’admission qui garantit que seu –
lement les familles avec enfants ou adoles –
cents obèses ou en surpoids remplissant les
conditions puissent bénéficier de la thérapie
(chap. 2.1.).
Le programme de thérapie interdisciplinaire
de groupe est mis en place au sein d’une
équipe interdisciplinaire spécialisée, qui vise
à modifier durablement le mode de vie et les
comportements du patient et de sa famille
(activité physique, alimentation, estime de
soi, gestion des conflits, etc.). Ces modifica –
tions sont très importantes pour la réduction
des co-morbidités, même en l’absence de
perte pondérale ou de diminution de l’indice
de masse corporelle. La famille et/ou le
responsable légal du patient est intégrée ac –
tivement dans le processus de modification
des comportements et apprend à soutenir
efficacement l’enfant dans la vie quotidi –
enne. Cette thérapie comprend une phase
intensive de quelques mois pendant laquelle
les enfants/adolescents et/ou leurs parents
participent à des séances de groupe (activité
physique, psychologie/comportement, ali –
mentation) une à plusieurs fois par semaine.
La phase intensive est suivie d’une phase de
consolidation de six à douze mois qui a pour
but de suivre l’évolution du patient, de ren –
forcer les changements de comportement et
d’éviter les rechutes.
3.2. Programmes de thérapie
interdisciplinaire modulaire (PTI M)
Dans le cadre d’un plan thérapeutique de
longue durée, l’enfant/l’adolescent et sa fa –
mille bénéficient d’un programme modulaire,
adapté selon leurs besoins et capacités.
L’enfant/l’adolescent est initialement évalué
comme dans les programme de thérapie
interdisciplinaire de groupe. Le programme
peut comprendre des séances d’activité phy –
sique adaptée, de thérapie psychologique/
comportementale ou d’éducation nutriti –
onnelle en groupe, combinées à des séances
individuelles. Le traitement est échelonné
dans le temps et adapté selon l’évolution du
patient. L’enfant/l’adolescent et sa famille
ne bénéficient donc pas de toutes les com –
posantes du traitement en même temps.
Plusieurs programmes modulaires ont déjà
été développés en Suisse Romande.
3.3. Programmes de thérapie inter
disciplinaire dans la pratique médicale
(PTI PM)
Les enfants obèses sont fréquemment trai –
tés dans des programmes interdisciplinaires
mis en place par des médecins spécialistes
dans les cliniques ambulatoires (endocrino –
logie, psychiatrie, médecine du sport ou de
l’adolescence), mais peuvent bien-sûr être
développés par des médecins praticiens
(pédiatrie, médecine générale ou médecine
interne). Cette thérapie a un concept sem –
blable aux programmes de thérapie inter –
disciplinaire de groupe ou modulaire, à la
différence qu’elle est sous la responsabilité
du médecin praticien et qu’elle comprend
principalement une prise en charge indivi –
duelle. Dans l’idéal, elle doit être combinée
à des séances de groupe, le médecin pra –
ticien déléguant alors certaines activités à
des professionnels de la santé ou du sport
(psychologue, maître d’éducation physique,
physiothérapeute, diététicien, etc.), suivant
les méthodes des programmes de thérapie
interdisciplinaire de groupe ou modulaire.
3.4. Echecs de la thérapie
traditionnelle
Malheureusement, les patients qui présen –
tent une obésité sévère et une multitude de
facteurs de risque ne sont souvent pas en
mesure de modifier leur style de vie en rai –
son du contexte psychosocial 22). La thérapie
interdisciplinaire de groupe est souvent inef –
ficace ou même contreproductive, puisque
les fluctuations de poids sont en général
liées à l’anxiété, à la dépression ou à des
troubles du comportement alimentaire 26).
Bien que la thérapie puisse être complexe
et coûteuse, nous devons alors pouvoir
garantir une prise en charge adéquate en
fonction des besoins, par exemple psy –
chothérapie, traitements médicamenteux,
hospitalisation. Un programme de thérapie
interdisciplinaire modulaire est possible se –
lon les cas. Ces familles ont souvent besoin
de beaucoup de soutien et de motivation.
4. Qualité et évaluation
des programmes de thérapie
Tous les programmes de thérapie devront
être soumis à une commission de certifica –
Tableau 1: Objectifs de la thérapie interdisciplinaire
1. Prévenir ou ralentir le développement des co-morbidités
2. Comprendre les causes du surpoids (mode de vie, anamnèse personnelle et fa
–
miliale).
3. Augmenter l’activité physique de la famille, améliorer la perce\
ption du corps, et
diminuer les activités sédentaires (télévision, jeux électroniques, ordinateurs).
4. Améliorer les habitudes alimentaires de la famille (connaissances et choix des
aliments, rythme des repas, quantités, talents culinaires)
5. Promouvoir l’estime de soi et l’aptitude à faire face au confli\
t.
6. Renforcer le rôle parental.
7. Diminuer l’indice de masse corporelle, le pourcentage de graisse et l\
e tour de
taille, et stabiliser ces changements à long-terme.
F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e
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Vol. 18 No. 2 2007
tion SSP qui définira les normes de qualité.
Afin de d’assurer un contrôle de qualité et
de mesurer l’efficience des programmes,
un protocole d’évaluation électronique sera
développé, sur la base du logiciel créé en
Allemagne 27) (www.a-p-v.de ) et déjà utilisé
dans quelques centres en Suisse 4) et en
Autriche.
4.1. Normes de qualité et certification
En 2003, l’Association suisse de l’obésité de
l’enfant et de l’adolescent (AKJ) avait adopté
un nouveau contrôle de qualité des pro –
grammes interdisciplinaires de groupe. Ces
critères de qualité fixent les exigences mini –
males à remplir mais laissent au responsa –
ble de programme la liberté d’adapter celui-
ci en fonction des particularités régionales,
institutionnelles et organisationnelles. En
Suisse, environ 20 programmes remplissent
les critères de qualité développés par l’AKJ.
Sur la base de ce qui a déjà été développé,
la future commission de certification SSP de-
vra établir des normes de qualité nationales
afin de définir quels programmes pourrons
être financé par les caisses maladies. Un
concept est actuellement en préparation.
Il prévoir que la future commission de cer –
tification SSP comprenne 7 membres, des
médecins et des professionnels dans le do –
maine de l’activité physique, de la nutrition,
de la psychiatrie/psychologie et de la santé
publique, sous la direction de la SSP.
4.2. Contrôle de qualité et évaluation
Un système d’évaluation uniforme pour tous
les programmes de thérapie interdiscipli –
naire sera élaboré par la Commission de
certification SSP. Il comprendra une éva –
luation globale de la qualité du programme
(Analyse «Intention-to-treat»). ainsi que le
suivi individuel de chaque participant au
début, pendant et jusqu’à 2 ans après la
thérapie. Afin de garantir un suivi à long
terme, les participants seront informés dès
l’admission des buts et du déroulement du
protocole d’évaluation après l’intervention.
5. Financement des programmes
de thérapie interdisciplinaire
En Suisse, le manque de financement des
programmes de thérapie de l’obésité de
l’enfant et de l’adolescent est actuellement
inacceptable. Les programmes existants
sont en général financés par des sponsors,
quelques subventions ou fondations. Dans
certains cas, ils utilisent les ressources hu –
maines et/ou l’infrastructure d’une organi –
sation, ce qui permet d’alléger les coûts.
Les frais effectifs d’un programme de thé –
rapie interdisciplinaire pendant un an ont
été estimés entre 4000 et 5000 francs par
an. L’évaluation initiale (anamnèse, examen
médical, investigations, situation psychoso –
ciale, critères d’inclusion), les consultations
ou séances individuelles, les traitements
médicamenteux, ou les camps thérapeu –
tiques ne sont pas compris dans cette es –
timation. Dans les 12 mois qui suivent le
programme de thérapie interdisciplinaire,
un suivi médical rapproché est recommandé
(environ 12 consultations médicales). Si les
familles devaient payer les frais réels de la
thérapie, seules celles qui ont des revenus
suffisants pourraient en bénéficier, alors
que la prévalence de l’obésité tend à être
plus importante dans les familles avec un ni –
veau socio-économique faible. Le mode de
financement doit donc garantir que les pro –
grammes de thérapie soient accessibles à
tous les patients qui remplissent les critères
d’inclusion, quel que soit leur revenu. Il faut
donc que l’assurance de base des caisses
maladies couvre la majorité des coûts de
la thérapie, les parents contribuant à une
petite partie des frais. Les responsables de
programmes doivent pouvoir garantir une
aide financière aux familles en difficulté, ou
garantir que d’autres institutions sociales
couvrent les frais restants. Cela signifie
que ceux-ci doivent travailler en réseau
avec les institutions d’aide sociale. Ces
mesures visent à éviter une médecine à
deux vitesses.
Références
Voir le texte allemand
Correspondance:
Dr Nathalie Farpour-Lambert
Médecin adjointe
Responsable du programme
de soins Contrepoids
Unité de cardiologie Pédiatrique
Département de l’Enfant et de l’Adolescent
Hôpitaux Universitaires de Genève
6, Willy rue Donzé
1211 Genève 14
Tél. 022 382 45 93
nathalie.farpourlambert@hcuge.ch
Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Nathalie Farpour-Lambert , Unité de cardiologie Pédiatrique, Département de l’Enfant et de l’Adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève
