Die Prävalenz übergewichtiger Kinder und Jugendlicher nimmt seit rund dreissig Jahren in der Schweiz und anderen Ländern stetig zu. Obwohl sich alle einig sind, dass dem Trend der Jugend zu Übergewicht und Adipositas nicht tatenlos zugesehen werden darf, wird Adipositas bei Kindern vom Bundesrat bislang nicht als Krankheit anerkannt und besteht folglich auch keine Finanzierungsregelung der multiprofessionellen Behandlungsangebote. Dies ist wissenschaftlich nicht vertretbar. In epidemiologischen Untersuchungen und prospektiven Studien lässt sich dokumentieren, dass gewichtsabhängige Erkrankungen bereits bei einem grossen Teil der übergewichtigen und adipösen Kinder nachweisbar sind. In anderen europäischen Studien waren übergewichtige und adipöse Kinder ähnlich häufig von gewichtsabhängigen Erkrankungen betroffen. Da Insulinresistenz und Typ 2-Diabetes unabhängig von Änderungen des Gewichtsstatus auftreten können, ist es wichtig, Kinder rechtzeitig – möglichst bereits in der Phase des Übergewichts – behandeln zu können. Hierbei muss erwähnt werden, dass dies bei den betroffenen Kindern keine Präventionsmassnahme mehr, sondern bereits eine therapeutische Intervention ist.
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1. Ausgangslage
Die Prävalenz übergewichtiger Kinder und
Jugendlicher nimmt seit rund dreissig Jahren
in der Schweiz und anderen Ländern stetig
zu1). Obwohl sich alle einig sind, dass dem
Trend der Jugend zu Übergewicht und Adipo –
sitas nicht tatenlos zugesehen werden darf,
wird Adipositas bei Kindern vom Bundesrat
bislang nicht als Krankheit anerkannt und
besteht folglich auch keine Finanzierungs –
regelung der multiprofessionellen Behand –
lungsangebote. Dies ist wissenschaftlich
nicht vertretbar. In epidemiologischen Un –
tersuchungen und prospektiven Studien 2)–4)
lässt sich dokumentieren, dass gewichts –
abhängige Erkrankungen bereits bei einem
grossen Teil der übergewichtigen und adi –
pösen Kinder nachweisbar sind. In anderen
europäischen Studien waren übergewich –
tige und adipöse Kinder ähnlich häufig von
gewichtsabhängigen Erkrankungen betrof –
fen. Da Insulinresistenz und Typ 2-Diabetes
unabhängig von Änderungen des Gewichts –
status auftreten können 5), 6) , ist es wichtig,
Kinder rechtzeitig – möglichst bereits in der
Phase des Übergewichts – behandeln zu
können. Hierbei muss erwähnt werden, dass
dies bei den betroffenen Kindern keine Prä –
ventionsmassnahme mehr, sondern bereits
eine therapeutische Intervention ist.
2. Multiprofessionelle
Therapieprogramme
2.1 Wissenschaftliche Evidenz
Das Ziel der Behandlung der Fettleibigkeit
von Kindern und Jugendlichen besteht da –
rin, das Gewicht zu kontrollieren und die
Fettmasse langfristig zu verringern und
dabei sicherzustellen, dass Wachstum und
Entwicklung normal ablaufen.
Die Anpassungen des Ernährungsverhaltens
erfordern Veränderungen im Lebensstil nicht
nur beim Kind oder beim Jugendlichen, son –
dern auch bei seinen Familienmitgliedern,
was eine echte Herausforderung darstellt
bzw. eine systemische Intervention erfordert.
In der Vergangenheit bestand die Behandlung
hauptsächlich darin, Kalorien zu reduzie –
ren und das Gleichgewicht der Nährstoffe
wiederherzustellen. Dies führte leider dazu,
dass nicht nur die Fettmasse, sondern auch
die Muskelmasse und der Ruhe-Energiever –
brauch herabgesetzt wurden. Durch die Ein –
schränkungen der Nahrungsmittelauswahl
und/oder der Portionengrösse entstehen oft
grosse Frustrationen und Konflikte innerhalb
der Familie. Sie können zur Entwicklung von
Essstörungen beitragen. In der Gesamtheit
haben die wenigen qualitativ genügenden
Studien, die eine isolierte Nahrungsinter –
vention beschreiben 7), gezeigt, dass diese
Methode nur begrenzt wirksam ist und so –
wohl mittel- als auch langfristig nicht anhält.
Die körperliche Aktivität ist ein wesentlicher
Faktor, um die Mager- bzw. Muskelmasse
und damit den dauerhaften Therapieeffekt
aufrecht zu erhalten. Gleichzeitig ist es wich –
tig, die Ernährungserziehung darauf hin aus –
zurichten, die Auswahl an energiearmen und
gleichzeitig nährstoffdichten Nahrungsmit –
teln (zum Beispiel Obst, Gemüse und Salat)
zu verbessern und die Grösse der Portionen
anzupassen. Es braucht jedoch nicht nur
Modifikationen des individuellen Verhaltens,
sondern auch Massnahmen im Rahmen der
Verhältnisprävention, Anpassungen von Sei –
ten der Nahrungsmittelindustrie bis hin zu
Änderungen der Gesetzgebung.
Der Hauptfaktor, der zur globalen Fettlei –
bigkeitsepidemie beiträgt, ist mit grösster
Wahrscheinlichkeit eine Senkung des En –
ergieverbrauchs durch die Verringerung
der täglichen Bewegung. Erwiesenermassen
spielt der Energieverbrauch, welcher durch
die körperliche Aktivität geleistet wird, eine
zentrale Rolle bei der Energiebilanz, die ih –
rerseits das Gewicht und die Körperzusam –
mensetzung massgeblich beeinflusst 8), 9) .
Ein körperlich aktiver Lebensstil während
der Kindheit verbessert unmittelbar Blut –
druck und Knochendichte. Er wirkt darüber
hinaus günstig im Hinblick auf einen gesund –
heitsfördernden Lebensstil einschliesslich
des psychischen Wohlergehens und Selbst –
wertgefühls, der Muskelkraft, der Schnel –
ligkeit und der Koordination. Im Weiteren
fördert er eine gesteigerte körperliche Ak –
tivität im Erwachsenenalter 10). Die jüngsten
nationalen Leitlinien betonen, dass Kinder
wenigstens 60 Minuten pro Tag körperlich
aktiv sein müssten und Erwachsene wenig –
stens 30 Minuten pro Tag ( www.hepa.ch )11).
Die fettleibigen Kinder verbringen im Allge –
meinen weniger Zeit als normalgewichtige
Kinder damit, weder gemässigte noch inten –
sive körperliche Aktivitäten zu praktizieren 12);
dies auf Grund ihrer schnellen Ermüdbarkeit
bei Anstrengung, der geringen Motivation für
Bewegung und orthopädischer Beeinträch –
tigungen. Die körperliche Aktivität muss
also den Fähigkeiten des Kindes und des
Jugendlichen angepasst werden, um einer
Entmutigung und vorzeitigem Aufgeben vor –
zubeugen. Dies ist in Sportvereinen oft nicht
möglich, weil sie sowohl wettbewerbs- als
auch leistungsorientiert sind. Nur diejeni –
gen Bewegungsprogramme, die fettleibigen
Kindern oder Jugendlichen angepasst sind,
unterstützen und motivieren sie, ihre Kon –
dition und ihre körperlichen Fähigkeiten zu
verbessern indem sie sich in einer homo –
genen Gruppe integrieren können.
Die Familie wird als die Basis der psy –
chischen Entwicklung des Kindes und des
Jugendlichen angesehen. Sie beeinflusst
sein Verhalten, seine Gesundheit und seine
gesamte Lebensqualität. Das Übergewicht
bzw. die Fettleibigkeit der Eltern ist ein wich –
tiger Faktor, der das Übergewicht des Kindes
beeinflusst 13). Dies ist auf verschiedene Fak –
toren zurückzuführen, einschliesslich der
Vererbung, der Umwelt und des allgemeinen
Verhaltens der einzelnen Familienmitglieder.
Die letzten Jahrzehnte sind von radikalen
gesellschaftlichen Veränderungen geprägt
worden wie Industrialisierung, Berufstätig –
keit der Frauen ausserhalb des Haushalts,
Migration, psychischer Stress, Unterhal –
tungsmedien, Vielfalt der Nahrungsmittel
und Marketing. Sie alle haben das moderne
Familienleben beeinflusst und deshalb kann
gerade die Verhaltenstherapie der gesamt –
en Familie ein vielversprechendes Konzept
sein. Ein essentieller Punkt in diesem Gefü –
ge ist eine Anpassung der Verhältnisse, das
heisst Änderungen in der globalen Umwelt
Therapie des adipösen Kindes
und Jugendlichen: Vorschläge für multi
professionelle Therapieprogramme
Robert Sempach 1, Nathalie J. Farpour-Lambert 2, Dagmar L’Allemand 3, 4, Josef Laimbacher 3
1 MGB Direktion Kultur und Soziales und Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj), Zürich
2 Département de l’Enfant et de l’Adolescent, Hôpitaux Univers\
itaires de Genève
3 Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen
4 Privat-Dozentin, Universitätskinderspital, Zürich
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(Urbanismus, Schulen, soziale Eingliede –
rung, Nahrungsmittelindustrie). Die Schweiz
hat im November 2006 die entsprechende
Europäische Charta unterzeichnet.
Die Verhaltenstherapie der Familie soll ins –
besondere die Qualität der Ernährung, die
Grösse der Portionen, Esstempo, Mahlzei –
tenrhythmus sowie Fortbewegungsmittel,
Freizeit- und Bewegungsaktivitäten der Fa –
milie genau analysieren und mit prakti –
kablen Lösungen verbessern. Diese Art von
Therapie wurde umfassend untersucht und
ist in ihrer Wirksamkeit auf das Gewicht und
den BMI der herkömmlichen Behandlung
überlegen 14). Multiprofessionelle Gruppen- 15), 16) und Einzelinterventionen 4), 17) oder in
einer Kombination beider Settings sind
auch in der Schweiz entwickelt worden, ihre
nachhaltige Wirksamkeit muss aber noch
geprüft werden.
Die Verhaltenstherapie der Familie ein –
schliesslich einer individuellen psycholo –
gischen Betreuung zeigt vielversprechende
mittel- und langfristige Ergebnisse beim
Kind 27). Eine Implementierung bedeutet
einen nicht zu unterschätzenden, aber
in jedem Falle lohnenswerten Aufwand:
Gruppenverantwortliche und mehrere The –
rapeuten aus vorzugsweise allen unter –
stützenden Disziplinen (Medizin, Ernäh –
rungsberatung, Bewegungstherapie und
Psychologie), die mit den Familien arbeiten,
die Entwicklung der Kinder einschätzen,
die Gruppen aktivieren und Erziehungs –
ratschläge erteilen. Diese Menge an zu
leistender Arbeit übersteigt in der Regel
die Kapazität des praktizierenden Pädiaters
oder kleiner klinischer Zentren.
Forschungsarbeiten sind notwendig, um
rentablere und im öffentlichen Gesund –
heitswesen anwendbarere Methoden gegen
die Adipositasepidemie zu prüfen. Eine
Alternative besteht darin, die Behandlung in
Gruppen ohne individuelle Betreuung durch –
zuführen. Ein Konzept, das nachweislich
ebenfalls wirksam, aber weniger kostspielig
ist. Bis heute hat die Kosten-Nutzen-Analyse
der Fettleibigkeit des Kindes wenig wissen –
schaftliche Aufmerksamkeit erregt und die
Mehrzahl der Studien konzentriert sich auf
die Wirksamkeit der Behandlung 18).
Ein neues Konzept besteht darin, für jede
Familie einen modularen Therapieplan zu
schaffen, in welchem die vier Disziplinen
individuell oder in der Gruppe angewendet
und die Sitzungsfrequenz und das Timing
den familiären Ressourcen angepasst wer –
den. Die in Gruppen durchgeführten Thera –
pien führen zu einer besseren Motivation
der Kinder und der Eltern (Gruppeneffekt),
was in der Behandlung der Adipositas von
essentieller Bedeutung ist.
2.2. Multiprofessionelle Adipositas
programme in der Schweiz
Drei Hauptformen der Behandlung lassen
sich unterscheiden:
A)
Multiprofessionelle Gruppenprogramme;
primär im ambulanten Gruppensetting
(MGP), (Kap. 3.1.)
B)
Multiprofessionelle Gruppenprogramme;
im modularen zeitlich gestaffelten Grup –
pensetting, in Kombination mit Einzel –
therapie (MGPM), (Kap. 3.2.)
C)
Multiprofessionelle Programme in der
medizinischen Praxis; primär im ambu –
lanten Einzelsetting (MPMP), (Kap. 3.3.)
2.3. Gemeinsame Grundlagen, Ziele
und Voraussetzungen von multipro
fessionellen Adipositasprogrammen
für Kinder und Jugendliche
In den multiprofessionellen Adipositaspro –
grammen arbeiten Fachleute aus den Be –
reichen Ernährung, Bewegung, Psychologie/
Verhalten und Pädiatrie/Medizin zusam –
men, die speziell Erfahrung im Umgang mit
chronisch kranken Kindern haben. Ziel der
multiprofessionellen Adipositasprogramme
ist es, adipöse Kinder/Jugendliche und de –
ren Familien zu einer langfristigen Änderung
ihrer Ernährungs- und Bewegungsgewohn –
heiten sowie zur Selbstwertförderung und
Steigerung der Lebensqualität anzuleiten
(Tabelle 1 ).
Diese Ziele sind nur unter der Voraussetzung
zu erreichen, dass psychische Erkrankungen
und soziale Störfaktoren bei den betrof –
fenen Patienten und deren Familien erkannt
und gegebenenfalls begleitend behandelt
werden. Voraussetzung für die Aufnahme in
ein multiprofessionelles Gruppenprogramm
ist eine umfassende somatische und psy –
chosoziale Erstuntersuchung gemäss den
Empfehlungen der SGP 19).
2.4. Erfolgsparameter und Qualität von
Adipositasprogrammen
Qualität und Erfolg von multiprofessionellen
Programmen für übergewichtige und adi –
pöse Kinder und Jugendliche hängen von
folgenden Variablen ab 4):
A) Bereitschaft zu Veränderungen sowie
Motivation des Patienten und seines
Umfeldes. Anpassen der Intervention
an Bedürfnisse und Möglichkeiten des
Patienten 20)–22)
B) Bereitschaft zur Teilnahme an Program –
men zur Förderung der körperlichen
Aktivität, gegebenenfalls vorgängig 16), 20),
23), 24)
C) Einbetten des intensiven Schulungs –
teiles (in der Regel 6–12 Monate) in
die Langzeitbetreuung und in das haus –
ärztliche/pädiatrische Setting ( Abbil –
dung 1 25))
D) Auswertung des Therapieerfolges min
–
destens durch BMI-Dokumentation über
ca. 2 bis 5 Jahre (Kapitel 4 26))
3. Beispiele für die multi
professionellen Programme
und praktisches Vorgehen
3.1. Vorgehen in multiprofessionellen
Gruppenprogrammen (MGP)
Die Patienten werden vorab medizinisch un –
tersucht gemäss aktueller Empfehlungen 19).
Jedes MGP führt ein Aufnahmeverfahren
durch, um sicherzustellen, dass nur dieje –
nigen Familien mit adipösen Kindern ins
Programm aufgenommen werden, welche
Tabelle 1: Ziele multiprofessineller Programme
1. Verbesserung der Adipositas-assoziierten Komorbidität.
2. Einsicht in die Ursachen des eigenen Übergewichts (Lebensbedingungen, per
–
sönliches Verhalten und familiäre Situation).
3. Förderung der körperlichen Aktivität und Körperwahrnehmung und Reduzierung
der Inaktivität (Fernsehen, Computerspiele etc.).
4. Nachhaltige Verbesserung von Ernährungsgewohnheiten und Essverhalten
in der Familie (Nahrungsmittelauswahl, Zubereitung, Mahlzeitenrhythmus).
5. Förderung des Selbstwertgefühls und der Konfliktfähigkeit.
6. Förderung der Erziehungskompetenz der Eltern.
7. Erreichen einer relevanten und zeitlich stabilen Abnahme von BMI, Taillenumfang
oder Fettmasse als Begleiteffekt der folgenden langfristigen Verbesserungen des
Gesundheitsverhaltens.
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die Voraussetzungen dafür erfüllen (siehe
Kap. 2.1.).
Die von einem interdisziplinären Team ge –
leiteten Gruppenprogramme zielen auf eine
nachhaltige Verbesserung des Ernährungs-
und Bewegungsverhaltens sowie die Förde –
rung des Selbstwertgefühls und der Kon –
fliktfähigkeit der adipösen Jugendlichen ab.
Das langfristige Sicherstellen der erreichten
Verhaltensmodifikationen und die Verminde –
rung Adipositas-assoziierter Komorbiditäten
sind dabei von zentraler Bedeutung.
Auch die Eltern bzw. die Bezugspersonen der
am Programm teilnehmenden Jugendlichen
werden aktiv in den Verhaltensänderungs –
prozess einbezogen und lernen, ihre Kinder
bei der Umsetzung in den Alltag wirksam zu
unterstützen.
3.2. Vorgehen in multiprofessionellen
Gruppenprogrammen mit modularem
zeitlich gestaffeltem Aufbau (MGPM)
Die Patienten werden vorab medizinisch un –
tersucht gemäss aktueller Empfehlungen 19).
Im Rahmen eines initial erstellten Therapie –
planes wird gemäss den Bedürfnissen des
Kindes und den Möglichkeiten der Familie
ein Therapieprogramm geplant, welches zu
Beginn häufig ein Modul zur Bewegungsthe –
rapie in einer Gruppe umfasst 23) und je nach
Bedarf ergänzt wird durch psychologische
Einzeltherapie, Ernährungs- und Koch-Schu –
lung des Kindes, individuell oder in einer
Gruppe. Unter der Leitung eines spezia –
lisierten Arztes werden aktuell vor allem
in der Westschweiz modular aufgebaute
Adipositasprogramme durchgeführt.
3.3. Vorgehen bei multiprofessionellen
Programmen in der medizinischen
Praxis (MPMP)
Adipöse Kinder und Jugendliche werden
bereits seit vielen Jahren in Klinik-Am –
bulatorien von Spezialisten (Jugend- oder
Sportmediziner, pädiatrische Endokrinolo –
gen) oder von engagierten Grundversorgern
(Pädiater, Allgemeinmediziner, Internisten)
in multiprofessionellen Programmen behan –
delt. Diese meist im Einzelsetting durchge –
führte Behandlung, ergänzt mit Gruppen-
Therapiemodulen, z. B. für die Bewegung,
weist eine ähnliche Grundkonzeption wie die
MGP auf, d. h. die Kinder und Jugendlichen
werden angeleitet, ihr Ernährungs- und
Bewegungsverhalten zu verbessern, und ihr
Selbstwertgefühl und ihre Konfliktfähigkeit
werden gefördert. Die Elternarbeit wird
entsprechend dem Alter des Kindes stark
gewichtet. Der verantwortliche Arzt über –
nimmt die Koordination und Evaluation des
MPMP. Das MPMP findet im Einzelsetting
statt. Meistens werden nach dem Dele –
gationsprinzip die entsprechenden Fach –
personen, wie Ernährungsberater, Physio –
therapeuten/Sportlehrer und allenfalls Psy –
chologen/Kinder- und Jugendpsychiater in
die Behandlung mit einbezogen. Der ver –
antwortliche Arzt selbst und die involvierten
Fachkräfte verfügen über spezielle Kennt –
nisse zum Thema Adipositas bei Kindern und
haben Erfahrung im Umgang mit chronisch
kranken Kindern und Jugendlichen.
3.4. Vorgehen bei nicht für eine
Therapie motivierten Patienten
Leider sind oftmals die Patienten mit der
grössten Risikokonstellation sozial und psy –
chisch nicht in der Lage, ihren Lebensstil
zu ändern 22). Der Versuch einer multipro –
fessionellen Therapie bei diesen Patienten
ist wenig erfolgversprechend oder sogar
kontraproduktiv, indem durch wiederholte
Misserfolge Gewichtsschwankungen und
seelische Belastung entstehen 26). Es muss
aber sichergestellt sein, dass auch weitere
medizinische Kontrollen gemäss dem indi –
viduellen Risikoprofil durchgeführt werden,
z. B. in 6- bis 12-monatigem Abstand.
Wenn erforderlich, müssen erhebliche Be –
gleiterkrankungen, z. B. ein Hypertonus,
medikamentös behandelt werden. Weitere
Ziele der anhaltenden ärztlichen Betreuung
sind das Erkennen und Abbauen von The –
rapie-Hindernissen und die Förderung der
Motivation.
4. Qualitätsstandards, Aufnahme
verfahren, Qualitätssicherung und
Evaluation
Eine einheitliche Zertifizierung der multi –
professionellen Therapieanbieter sowie das
Überprüfen der Qualitätsstandards sind
gesamtschweizerisch noch im Detail zu
definieren. Um die Effizienz der Programme
zu prüfen und die Qualität zu sichern, ist
eine regelmässige programmunabhängige
Evaluation geplant. Als Massnahme der
Qualitätssicherung wird in einigen Zentren
die zentrale elektronische Adipositas-Pa –
tienten-Verlaufsdokumentation für MPMP
genutzt, www.a-p-v.de , die in Deutschland,
Österreich und der Schweiz 27) momentan
kostenlos angeboten wird. Diese Dokumen –
tation soll die Basis für die Evaluation der
MGP, MPMP und MGPM bilden.
4.1. Qualitätsstandards
und Zertifizierung
Im Jahre 2003 wurden von der Mitglieder –
versammlung des Fachvereins akj Quali –
Abbildung 1: Übersichtsschema zum Ablauf multidisziplinärer Programme
im Gruppen und Einzelsetting
(modifiziert nach KGAS-Trainermanual, Hrsg: Stachow R et al., aid-Verlag , Bonn, 2004)
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tätsstandards genehmigt, die für alle MGP
gelten. Die Qualitätsstandards legen die
Mindestanforderungen fest und lassen
gleichzeitig dem einzelnen Anbieter die Frei –
heit, regionale, institutionelle und organisa –
torische Besonderheiten zu berücksichtigen.
So kann jedes Programm sein eigenes Profil
wahren. In der Schweiz existieren gegenwär –
tig rund 20 Programme, welche diese Mini –
malanforderungen erfüllen. Künftig werden
alle multiprofessionellen Programme nach
einem gesamtschweizerisch einheitlichen
Verfahren zertifiziert werden. Als Grundlage
für die Zertifizierung können die bisherigen
Qualitätsstandards des Fachvereins akj
(2003, www.akj-ch.ch ) verwendet werden.
Diese sind jedoch von der gemeinsamen
Zertifizierungskommission SGP/akj gemäss
den neuen Empfehlungen der SGP noch zu
überarbeiten.
4.2. Qualitätssicherung und Evaluation
Ein Konzept zur einheitlichen Evaluation
aller multiprofessionellen Programme wird
von der Zertifizierungs- und Evaluations –
kommission ausgearbeitet und durch die be –
teiligten Fachgesellschaften verabschiedet
werden. Im Interesse der Teilnehmer/innen
und Anbieter sowie der Krankenkassen ist
es wünschenswert, kompatible Kernvaria –
blen zu den einzelnen Verhaltensbereichen
zu definieren, die von allen Programmen zu
Beginn und Ende des Programms, sowie
ein und zwei Jahre nach Behandlungs-Ende
erhoben werden. Auch von Programmabbre –
chenden oder von Programmteilnehmenden,
die nicht mehr zur Nachuntersuchung er –
scheinen, sollen Daten erhoben werden
(Intention-to-treat-Analyse). Voraussetzung
für eine erfolgreiche Evaluation ist, dass die
Teilnehmer/innen von multiprofessionellen
Programmen bereits zu Programmbeginn
über Sinn und Zweck der Evaluation infor –
miert und motiviert werden, sich auch nach
Beendigung des Programms für Datenerhe –
bungen zur Verfügung zu stellen.
5. Finanzierung der multiprofes
sionellen Therapieprogramme
Die Finanzierungssituation multiprofessi –
oneller Programme ist in der Schweiz ge –
genwärtig unbefriedigend. Im günstigsten
Fall finden die Anbieter einen Sponsor, der
für einen Teil der Kosten aufkommt. Einige
Programme können personelle Ressourcen
und/oder Infrastruktur der Trägerorgani –
sation nutzen und dank dieser Querfinan –
zierung das Programm finanziell tragbar
machen. Werden die vollen Kosten auf die
Teilnehmenden abgewälzt, können sich nur
noch finanziell gut gestellte Familien ein
Therapieprogramm leisten, was angesichts
des prozentual häufigeren Vorkommens
von adipösen Kindern in sozial schwä –
cheren Familien besonders ungerecht ist.
Das vorgeschlagene Finanzierungsmodell
gewährleistet, dass die vorgeschlagenen
Behandlungsprogramme allen adipösen Kin –
dern und Jugendlichen, welche die Therapie –
bedingungen erfüllen, offen stehen.
Die effektiven Kosten multiprofessioneller
Therapieprogramme, welche den Qualitäts –
standards entsprechen, lassen sich aufgrund
der definierten Anforderungen recht gut kal –
kulieren. Sie bewegen sich im Rahmen von
Fr. 4 000 bis 5 000.– pro Jahr, inkl. Nachbe –
treuung und Evaluation, ohne medizinische
Eintritts- und Austrittsuntersuchung. Bis zur
Evaluation 2 Jahre nach Ende der intensiven
Therapiephase erfolgt die individuelle Adipo –
sitasnachbetreuung. Diese beinhaltet in der
Regel 12 Arztkonsultationen.
Detailfragen des Finanzierungsmodells wer –
den noch mit der ELK geregelt. Grundsätz –
lich sollen die Familien einen tragbaren
Kostenbeitrag über dem üblichen Selbst –
behalt von 10% bezahlen. Damit sollen zum
einen Motivation und Eigenverantwortung
von Kindern und Eltern gefördert werden,
zum andern sollen Leistungen des multipro –
fessionellen Programms finanziert werden
können, die nicht der obligatorischen Kran –
kenpflegeversicherung (OKP) entsprechen.
Die Programme müssen gewährleisten, dass
für finanziell schlechter gestellte Familien
mit adipösen Kindern ein sozialer Aus –
gleichsfond besteht, beziehungsweise dass
andere soziale Institutionen für die Kosten
aufkommen. Die Vernetzung der Programme
mit den Sozialhilfestellen muss somit sicher –
gestellt sein, damit in sozialen Härtefällen
diese Kosten von den Sozialhilfestellen
übernommen werden können. Durch diese
Massnahmen kann die Gefahr einer Zwei –
klassenmedizin vermieden werden
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Korrespondenzadresse:
Dr. phil. Robert Sempach
Ernährungspsychologe
Präsident Schweizer Fachverein Adipositas
im Kindes- und Jugendalter (akj)
MGB Direktion Kultur und Soziales
Josefstrasse 214
8005 Zürich
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1. Introduction
L’obésité de l’enfant et de l’adolescent
représente un véritable challenge de santé
publique, puisque sa prévalence augmente
de manière constante depuis environ trente
ans en Suisse et dans la majorité des pays 1).
Jusqu’à présent, l’obésité de l’enfant n’a
pas été reconnue comme une maladie par
le Conseil Fédéral et aucune thérapie n’est
financée par les caisses maladies, ce qui va
à l’encontre des prises de positions inter –
nationales. Pourtant, de récentes études
suisses 2)–4) et européennes 5), 6) démontrent
que la majorité des enfants obèses déve –
loppent les premières bases des maladies
cardiovasculaires et du diabète de type
2, ceci déjà avant la puberté. Comme ces
facteurs de risques peuvent apparaître
avant que la limite d’obésité soit atteinte 6),
il est important de traiter ces enfants déjà
dans la phase de surpoids. Cette mesure ne
doit donc pas être considérée comme une
de la prévention primaire, mais comme une
intervention thérapeutique.
2. Programmes de thérapie
interdisciplinaire
2.1. Revue des évidences
L’objectif du traitement de l’obésité est de
réguler le poids et de diminuer la masse
grasse corporelle, tout en assurant une
croissance et un développement normal. Il
nécessite des changements du style de vie
de toute la famille, ce qui est un véritable
challenge. Pendant de nombreuses années,
le traitement consistait essentiellement
à réduire l’apport calorique et à rétablir
l’équilibre alimentaire, cependant celui-ci
tendait à réduire la masse grasse mais
aussi la masse musculaire et le métabolis –
me de base. Les restrictions alimentaires
induisent souvent beaucoup de frustra –
tions et de conflits au sein de la famille,
et peuvent contribuer au développement
de troubles du comportement alimentaire.
Dans l’ensemble, il existe peu d’études de
qualité comprennant une intervention nutri –
tionnelle seule 7). Elles montrent en général
une efficacité limitée, en particulier à moyen
ou à long-terme. Cependant, l’éducation
nutritionnelle visant à améliorer les choix
vers des aliments pauvres en énergie et
riches en nutriments (fruits, légumes), à
limiter les boissons sucrées, et à réduire
la taille des portions est importante, en
particulier dans le contexte d’une pléthore
alimentaire et d’un marketing agressif. Mais,
il faut être conscient que les modifications
des comportements individuels sont très
difficiles s’ils ne sont pas accompagnés de
changements de législation visant l’industrie
agro-alimentaire.
L’activité physique seule ou combinée avec
une intervention nutritionnelle est un facteur
déterminant de l’efficacité et de l’évolution
à long terme de la thérapie 8). La dépense
d’énergie induite par l’activité physique joue
un rôle important dans le bilan énergétique
qui détermine le poids et la composition du
corps 9). De plus, un style de vie physique –
ment actif pendant l’enfance a des effets
bénéfiques sur la tension artérielle, le bien-
être psychique et l’estime de soi, la densité
minérale osseuse, la force musculaire, la
vitesse et la coordination, aussi bien qu’une
prédisposition à l’activité physique accrue
pendant la vie adulte 10). Les directives na –
tionales indiquent que les enfants devraient
faire au moins 60 minutes d’activité phy –
sique par jour, et les adultes au moins 30
minutes par jour ( www.hepa.ch )11).
Cependant, les enfants obèses sont en
général peu actifs 12), en raison de la fatigue
à l’effort, de la baisse de l’estime de soi
et des affections orthopédiques. L’activité
physique devrait donc être adaptée à la
Thérapie de l’obésité de l’enfant
et de l’adolescent: propositions
de programmes interdisciplinaires
Nathalie J. Farpour-Lambert 1, Robert Sempach 2, Dagmar L’Allemand 3,4, Josef Laimbacher 4
1 Programme de soins Contrepoids et Unité de Cardiologie Pédiatrique\
, Département de l’Enfant
et de l’Adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève;
2 MGB Direktion Kultur und Soziales und Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj), Zürich
3 Kinderspital – Kantonsspital Luzern und Institut Wachstum Pubertät Adoleszenz, Zürich
4 Ostschweizer Kinderspital St. Gallen
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. phil. Robert Sempach , Präsident Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) MGB Direktion Kultur und Soziales, Zürich
