L’utilisation de marqueurs biochimiques dans l’évaluation de pathologie cardiaque chez l’adulte s’est considérablement étendue ces dernières années. Que se soit la mesure des troponines (TnI ou TnT) ou de la créatinine kinase dans les cas de cardiopathie ischémique ou de peptide natriurétique (Brain Natriuretic Peptide ou BNP) en cas de dyspnée d’origine cardiaque, la mesure de marqueurs myocardiques biochimiques est un élément important de l’évaluation diagnostique et pronostique d’adultes présentant une pathologie cardiaque. Chez l’enfant, l’utilité des biomarqueurs cardiaques n’est pas aussi clairement établie. Cette revue va reprendre la physiologie, et faire le point sur quelques indications cliniques dans lesquelles ces marqueurs peuvent s’avérer utiles tant sur le plan diagnostique que pronostique.
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L’utilisation de marqueurs biochimiques
dans l’évaluation de pathologie cardiaque
chez l’adulte s’est considérablement éten
due ces dernières années. Que se soit la
mesure des troponines (TnI ou TnT) ou de la
créatinine kinase dans les cas de cardiopa
thie ischémique ou de peptide natriurétique
(Brain Natriuretic Peptide ou BNP) en cas
de dyspnée d’origine cardiaque, la mesure
de marqueurs myocardiques biochimiques
est un élément important de l’évaluation
diagnostique et pronostique d’adultes pré
sentant une pathologie cardiaque
1). Chez
l’enfant, l’utilité des biomarqueurs car
diaques n’est pas aussi clairement établie.
Cette revue va reprendre la physiologie,
et faire le point sur quelques indications
cliniques dans lesquelles ces marqueurs
peuvent s’avérer utiles tant sur le plan dia
gnostique que pronostique.
Physiologie de la troponine
et du BNP
La troponine est un constituant de l’unité
contractile myocardique au même titre que
l’actine, la myosine et la tropomyosine. La
troponine est constituée de trois différentes
isoformes: troponine C, T et I. La tro ponine
I est la plus fréquemment mesurée. Celle ci
est libérée dans le plasma lorsque l’unité
contractile ou le myocarde est lésé. Cette
atteinte peut être secondaire à une ischémie
(coronaropathie, bas débit systé mique), à
une lésion inflammatoire et ou nécrotique/
apoptotique, tels que lors de myocardite, de
sepsis, de lésions toxique (anthracycline),
ou encore, suite à une chirurgie cardiaque
(cardiotomie, CEC).
Le BNP, pour «brain natriuretic peptide», est
une hormone sécrétée par les myocytes,
principalement ventriculaire. Le BNP est le
produit d’un double clivage: d’abord intra
cellulaire (PréproBNP en ProBNP), puis san
guin (ProBNP en BNP et N proBNP). Le BNP
est la forme active dont les fonctions sont
multiples: c’est avant tout un natriurétique,
mais aussi un inhibiteur de la sécrétion de
rénine et d’aldostérone, ainsi qu’un vaso
dilatateur systémique. Le BNP est sécrété
en réponse à une augmentation du «stress mécanique myocardique» ou «mechanical
strain», lequel peut être induit par une alté
ration de la compliance myocardique (car
diomyopathie dilatée ou restrictive, dila
tation aiguë, inflammation du myocarde)
et des modifications aiguës ou chroniques
des conditions de précharge
2). Par exemple,
l’augmentation de la précharge secondaire
à un shunt intracardiaque, tels que lors de
communications inter auriculaires ou inter
ventriculaires est fidèlement corrélée avec
le BNP plasmatique
3). Pratiquement, l’on
pourra observer une augmentation du BNP
plasmatique chez les enfants présentant
une cardiopathie congénitale ou acquise
(shunt, obstruction), une hypertension ar
térielle pulmonaire ou encore suite à une
chirurgie cardiaque. Le N proBNP est la
forme plasmatique inactive. Toute fois c’est
une protéine stable à température ambiante
et de plus longue demi vie que le BNP, la
rendant moins sensibles aux conditions
de stockage, ce qui en fait un marqueur
biochimique idéal dans le contexte clinique.
Le taux de BNP sanguin varie avec l’âge, le
sexe, et le BMI rendant l’interprétation de
valeur isolée difficile
4).
Indications cliniques
I. Insuffisance cardiaque
Chez l’enfant, le BNP reflète le degré
d’insuffisance cardiaque
5). Par ailleurs, le
BNP, au contraire de la troponine, permet la
distinction entre dyspnée d’origine respira
toire ou cardiaque chez l’adulte mais aussi
chez l’enfant et le nouveau né
6), 7). Sur le plan
physiopathologique, le BNP s’avère bien
refléter la capacité fonctionnelle (VO2max)
de patients avec tétralogie de Fallot
8), mais
aussi la dysfonction systolique et diasto
lique de jeunes patients avec diverses for
mes de cardiopathies congénitales
9). L’utilité
du suivi de la mesure de BNP plasmatique
dans l’évaluation d’un traitement, en com
plément à l’échocardiographie, semble être
valide, comme récemment démontré aussi
bien chez l’enfant présentant une cardiopa
thie complexe congénitale qu’acquise
5), 6) .
De plus, la mesure du BNP semble être
un critère pronostic important dans la pré
diction de complications cardiovasculaires chez les enfants avec insuffisance cardiaque
chronique
10).
Le dosage de la troponine lors d’insuffisance
cardiaque aiguë doit être envisagé afin
d’identifier une origine ischémique (inser tion
aberrante des artères coronaires) ou lors de
myocardite. En cas d’asphyxie néonatale,
la mesure de troponine n’as d’intérêt que
pour caractériser une atteinte systémique
secondaire à l’hypoxémie et/ou au petit
débit systémique. Suivant une asphyxie
néonatale, une hausse de la valeur de tro
ponine sans répercussion hémodynamique
systémique suggérant un choc cardiogène
ne nécessite pas d’autres investigations
(échocardiographique), car cette hausse
est temporaire et ne signe pas une atteinte
constitutive et chronique du myocarde.
II. Toxicité myocardique aux anthracy-
clines
Les anthracyclines ont clairement démon
tré leur toxicité myocardique. Les données
concernant l’utilité de la mesure de tropo
nine dans le suivi de patients traités par
anthracyclines sont limitées. Une étude
démontre une hausse des taux plasmatiques
de troponine mais sans qu’il n’y ait de cor
rélation avec une modification de mesures
échocardiographiques, ni de modifications
du devenir
11). Le BNP semble mieux caracté
riser l’atteinte myocardique secondaire aux
anthracyclines. En effet une hausse prolon
gée du BNP plasmatique, jusqu’à quatre ans
après la chimiothérapie a pu être observée
et être corrélée à des anomalies du stress
pariétal et de la fonction diastolique du
myocarde
12)–14) .
III. Hypertension artérielle pulmonaire
Le BNP est un marqueur très sensible à
toute augmentation, aiguë ou chronique,
de la pression artérielle pulmonaire
15). Par
exemple, l’on peut observer une hausse
des taux de BNP matinal chez les enfants
présentant des apnées obstructives durant
leur sommeil
16 ). D’autre part, chez les pa
tients suivis pour une hypertension artérielle
pulmonaire, le profil du taux de BNP plas
matique corrèle précisément avec la modi
fication de mesures, tant hémodynamiques
(mesures des pressions et des résistances
vasculaires pulmonaires, débit cardiaque,
SvO2) que fonctionnelles (test de marche
de 6 minutes)
17). Récemment, il a aussi été
suggéré que la mesure du BNP plasmatique
chez des patients souffrant de mucovis
Biomarqueurs cardiaques en pédiatrie
Pierre Tissières, Maurice Beghetti, Genève
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Vol. 19 No. 2 2008 Fortbildung / Formation continue
cidose pourrait permettre l’identification
d’une hypertension pulmonaire sous ja
cente
18).
IV. Péri-opératoire
Mais c’est peut être dans le suivit péri opé
ratoire que la mesure du BNP plasmatique
pourrait s’avérer être la plus intéressante.
Alors que la troponine a eu son heure de
gloire dans les années 90, notamment avec
la publication de plusieurs études démon
trant la valeur pronostique péri opératoire de
la troponine, l’amélioration des techniques
chirurgicales et anesthésiques, permettant
une meilleure cardioprotection ne permet
plus de confirmer ces études historiques
19), 20) .
Le profil postopératoire des troponines s’est
considérablement modifié avec des valeurs
actuellement n’atteignant plus les sommets
connus dans les années 90. Dès lors, en
dehors de la surveillance du risque isché
mique, tel que suite à une réimplantation
des coronaires, la mesure systématique de
la troponine ne contribue plus que peu à la
prise en charge postopératoire des enfants
subissant une chirurgie cardiaque.
Le BNP, quant à lui, a émergé comme un
outil utile dans l’identification des patients à
risque postopératoire. Ainsi, de nombreuses
études chez l’adulte et l’enfant ont montré
la valeur pronostique du BNP en termes
de survenue postopératoire de troubles du
rythme, d’instabilité hémodynamique post
opératoire (recours à une assistance circula
toire) et de mortalité
21)–23) . Chez l’enfant, les
données suggérant une valeur pronostique
du BNP préopératoire s’accumulent
24)–26) . De
nombreux groupes ont pu démontrer qu’une
valeur préopératoire de BNP élevée corrèle
avec la survenue de complications posto
pératoires, telles que syndrome de bas
débit, importance du support inotropique et
durée du séjour en unité de réanimation
27–30) .
Par ailleurs, il semblerait que le profil péri
opératoire de BNP pourrait permettre
d’identifier des patients présentant un défaut
de sécrétion de BNP, ou une «insuffisance
BNP»
29), 31) . En effet, il est reconnu qu’environ
30 % des enfants opérés pour une pathologie
cardiaque ne vont pas, ou peu modifier leur
taux plasmatique de BNP
28). Nous avons
récemment montré que les patients ne mo
difiant pas leur taux de BNP postopératoire
étaient non seulement ceux qui subissaient le
plus de complications postopératoires (durée
et intensité du support inotropique, durée en
réanimation), mais aussi qui présentaient un score d’insuffisance cardiaque préopé
ratoire
le plus élevé
29). Ces données obtenues chez
l’enfant sont le reflet de données obtenues
chez plus de 300 adultes souffrant de cardio
pathies dilatées et d’insuffisance cardiaque
sévères chronique (NYHA 4)
32–34) . En effet,
il a été montré, que l’incapacité de cer
tains patients à sécréter du BNP lors de
test d’effort était liée non seulement à
une altération des capacités fonctionnelles
mais aussi à une hausse significative de
la mortalité à deux ans après chirurgie.
Ces données semblent donc suggérer que
certains patients pourraient bénéficier
d’une substitution par BNP exogène, le Né
siritide. Récemment une première étude
randomisée effectuée chez l’adulte a dé
montré l’impact positif de ce traitement
chez des patients opéré
35). Toutefois les
quelques données pédiatriques existantes
ne sont pour l’heure pas aussi affirmatives.
Dès lors la sélection des patients par le biais
de leur profil plasmatique pourrait permettre
d’identifier plus précisément les patients
susceptibles de répondre à ce traitement
substitutif.
Conclusions
En pédiatrie, le dosage de la troponine n’est
justifié que pour quelques rares indications
tels que la suspicion d’un syndrome coro
narien (maladie de Kawasaki, hypercholes
térolémie familiale) ou d’une insuffisance
cardiaque aiguë (myocardite, anomalie
d’insertion des artères coronaires). Pour
l’heure, le BNP en pédiatrie n’as pas encore
clairement de place, outre celle de complé
ter l’examen clinique et les investigations
échocardiographiques. Trois conditions vont
probablement faire exception:
1. Lors d’insuffisance cardiaque sévère, la
notion d’ «insuffisance BNP» risque de
modifier significativement l’utilisation
diagnostique et thérapeutique du BNP;
2. L’utilisation de BNP comme indicateur
«précoce» de l’adéquation d’un trai
tement médicamenteux dans le suivi
de patients présentant une patholo
gie cardiaque chronique tels qu’une
cardiomyopathie dilatée (toxique, par
exemple) ou une hypertension artérielle
pulmonaire;
3. et finalement, pourrait servir avant chir
urgie cardiaque d’ «indicateur» des res
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Correspondance:
Dr. Pierre Tissières
Service des Soins Intensifs Pédiatriques
Hôpital des Enfants
1 Rue Willy Donzé
1211 Genève 14
pierre.tissieres@medecine.unige.ch
Informations complémentaires
Traducteur:
Auteurs
Dr. med. Pierre Tissières , Service des Soins Intensifs Pédiatriques, Hôpital des Enfants, Genève
