1996 wurden in den USA erstmals Empfehlungen zur Prävention von perinatalen Infektionen mit Streptokokken der Gruppe B (GBS) publiziert, welche in der Folge mehrmals revidiert wurden, letztmalig im Jahre 20101). Diese Empfehlungen führten zu einer deutlichen Abnahme der neonatalen GBS-Infektionen in den USA1), 2). Auch in anderen Situationen mit einem erhöhten neonatalen Infektionsrisiko (Chorioamnionitis, prolongierter Blasensprung) konnte ein positiver Effekt einer peripartalen Antibiotikaprophylaxe gezeigt werden3). In kürzlich publizierten Übersichtsarbeiten wird die Inzidenz der bewiesenen (positiver Erregernachweis) neonatalen early-onset Sepsis (Infektionsbeginn während den ersten 3 Lebenstagen) mit 0.76–0.9 auf 1000 Lebendgeburten beschrieben, wobei die effektive Inzidenz höher liegen dürfte (falsch negative Kulturen). Der Anteil der Infektionen mit GBS liegt zwischen 38 und 50 %2), 4), 5). Die Angaben betreffend Mortalität von Neugeborenen mit einer GBS Sepsis liegen zwischen 4 und 11 %, wobei frühgeborene Kinder eine deutlich höhere Mortalität aufweisen als Termingeborene1), 2). 2011 publizierte die American Academy of Pediatrics (AAP) die entsprechend angepassten Empfehlungen zur Betreuung von Neugeborenen mit einem erhöhten Risiko einer GBS- Infektion6). 2012 publizierte die AAP zusätzlich erstmals Leitlinien für das Management von Neugeborenen mit allgemein erhöhtem Risiko einer neonatalen early-onset Sepsis7). 2001 wurden in der Schweiz Empfehlungen publiziert zur Betreuung von Neugeborenen von Müttern, die mit Streptokokken der Gruppe B kolonisiert sind. Neuere Daten und die 2010 revidierten Empfehlungen der CDC veranlassten die Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie (SGN), eine Überarbeitung der Schweizerischen Empfehlungen zu fordern. Leider existieren aktuell in der Schweiz keine nationalen Daten betreffend Inzidenz von neonatalen GBS- Infektionen. Diese revidierten Empfehlungen für die Schweiz stützen sich mehrheitlich auf die 2010–12 publizierten Empfehlungen der CDC und der AAP1), 6), 7). Da die mütterliche Besiedelung mit GBS nicht der einzige relevante Risikofaktor für eine early-onset Sepsis des Neugeborenen ist, wurden die Empfehlungen erweitert betreffend Management von Neugeborenen mit allgemein erhöhtem Risiko für eine bakterielle Infektion.
11
Empfehlungen zur Prävention und
Therapie von Termin- und knapp früh-
geborenen Kindern (> 34 SSW) mit
erhöhtem Risiko einer perinatalen bak-
teriellen Infektion (early-onset Sepsis)
Revidierte Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft
für Neonatologie in Zusammenarbeit mit der Pädiatrischen
Infektiologiegruppe Schweiz (PIGS)
Arbeitsgruppe der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie und der Pädiatrischen
Infektiologiegruppe Schweiz (PIGS): (alphabetische Reihenfolge) Berger Christoph 1,
Giannoni Eric 2, McDougall Jane 3, Stocker Martin 4*
Einleitung
1996 wurden in den USA erstmals Empfeh –
lungen zur Prävention von perinatalen In –
fektionen mit Streptokokken der Gruppe B
(GBS) publiziert, welche in der Folge mehr –
mals revidiert wurden, letztmalig im Jahre
2010
1). Diese Empfehlungen führten zu ei –
ner deutlichen Abnahme der neonatalen
GBS-Infektionen in den USA
1), 2) . Auch in
anderen Situationen mit einem erhöhten
neonatalen Infektionsrisiko (Chorioamnio –
nitis, prolongierter Blasensprung) konnte
ein positiver Effekt einer peripartalen Anti –
biotikaprophylaxe gezeigt werden
3).
In kürzlich publizierten Übersichtsarbeiten
wird die Inzidenz der bewiesenen (positiver
Erregernachweis) neonatalen early-onset
Sepsis (Infektionsbeginn während den ers –
ten 3 Lebenstagen) mit 0.76–0.9 auf 1000
Lebendgeburten beschrieben, wobei die
effektive Inzidenz höher liegen dürfte
(falsch negative Kulturen). Der Anteil der
Infektionen mit GBS liegt zwischen 38 und
50 %
2), 4), 5) . Die Angaben betreffend Mortali –
tät von Neugeborenen mit einer GBS Sepsis
liegen zwischen 4 und 11 %, wobei frühge-
borene Kinder eine deutlich höhere Morta –
lität aufweisen als Termingeborene
1), 2) . 2 011
publizierte die American Academy of Pedi –
atrics (AAP) die entsprechend angepassten
Empfehlungen zur Betreuung von Neugebo –
renen mit einem erhöhten Risiko einer GBS- Infektion
6). 2012 publizierte die AAP zusätz
–
lich erstmals Leitlinien für das Management
von Neugeborenen mit allgemein erhöhtem
Risiko einer neonatalen early-onset Sepsis
7).
2001 wurden in der Schweiz Empfehlungen
publiziert zur Betreuung von Neugeborenen
von Müttern, die mit Streptokokken der
Gruppe B kolonisiert sind. Neuere Daten
und die 2010 revidierten Empfehlungen der
CDC veranlassten die Schweizerische Ge –
sellschaft für Neonatologie (SGN), eine
Überarbeitung der Schweizerischen Emp –
fehlungen zu fordern. Leider existieren ak –
tuell in der Schweiz keine nationalen Daten
betreffend Inzidenz von neonatalen GBS-
Infektionen. Diese revidierten Empfehlun –
gen für die Schweiz stützen sich mehrheit –
lich auf die 2010–12 publizierten Empfeh –
lungen der CDC und der AAP
1), 6), 7) . Da die
mütterliche Besiedelung mit GBS nicht der
einzige relevante Risikofaktor für eine ear-
ly- onset Sepsis des Neugeborenen ist,
wurden die Empfehlungen erweitert betref-
fend Management von Neugeborenen mit
allgemein erhöhtem Risiko für eine bakteri –
elle Infektion.
Ziel der Empfehlungen
Das Ziel dieser Empfehlungen ist den mit
der Betreuung von Neugeborenen beauf –
tragten Personen eine Hilfestellung zu ge –
ben betreffend Risikoabschätzung und
sinnvoller Massnahmen, um einerseits ne –
onatale Infektionen zu verhindern oder
frühzeitig zu erkennen und andererseits die
Rate von unnötigen Antibiotikatherapien
möglichst tief zu halten. Frühgeborene
Kinder unter 34–35 Schwangerschaftswo -chen (SSW) sind üblicherweise auf einer
neonatologischen Abteilung hospitalisiert
und bedürfen einer speziellen Betreuung.
Daraus ergibt sich, dass der Fokus dieser
Empfehlungen bei der Betreuung von Ter
–
min- und knapp frühgeborenen Kindern
(> 34 SSW) mit erhöhtem Risiko für eine
bakterielle Infektion liegt.
Betreuung von Neugeborenen
mit erhöhtem Infektionsrisiko
(A b b. 1)
Das Management von Neugeborenen mit
erhöhtem Risiko für eine neonatale Infektion
ist abhängig von den klinischen Infektions –
zeichen und den vorhandenen Risikofakto –
ren. Die klinischen Infektionszeichen beim
Neugeborenen sind unspezifisch und initial
oftmals nur mild ausgeprägt. Da die klini –
schen Infektionszeichen initial auch gänzlich
fehlen können, ist eine Beurteilung der vor-
handenen Risikofaktoren für eine potentielle
neonatale Infektion unabdingbar.
Risikofaktoren
für eine early-onset Sepsis
7):
1. Mütterlicher Nachweis von
Strepto kokken der Gruppe B
(Vaginal/Rektal-Abstrich)
2. Zeichen einer Chorioamnionitis
(mütterliches Fieber > 38° plus
mindestens zwei weitere Symptome
aus der Gruppe: Mütterliche Leukozy –
tose (> 15 G/L), fetale Tachykardie
(> 160/Min.), schmerzhafter Uterus
und übelriechendes Fruchtwasser)
3. Prolongierter Blasensprung
(> 18 Stunden vor Geburt)
4. Frühgeburtlichkeit
Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass eine
mütterliche Antibiotikaprophylaxe
§ die Inzi –
denz der early-onset Sepsis durch Gruppe
B Streptokokken nachgewiesenermassen
1 Abteilung für Infektiologie,
Universitäts-Kinderkliniken Zürich.
2 Neonatologie, Universitäts-Kinderklinik Lausanne.
3 Neonatologie, Universitäts-Kinderklinik Bern.
4 Neonatologie, Kinderspital Luzern.
* Redaktionelle Verantwortung. §
Mütterliche Antibiotikaprophylaxe: Penicillin oder
Amoxicillin sind die Antibiotika der Wahl zur GBS-
Antibiotikaprophylaxe unter der Geburt. Erythromy –
cin wird nicht mehr empfohlen
1). Bei bekannter Peni –
cillinallergie (niedriges Risiko einer anaphylaktischen
Reaktion) ist Cefazolin die Alternative erster Wahl, da
es eine ähnliche Pharmakokinetik und Wirkung auf –
weist. Bei hohem Anaphylaxierisiko wird Clindamycin
(unklar betreffend GBS-Resistenzen in der Schweiz)
oder Vancomycin empfohlen. Eine effiziente und
vollständige Prophylaxe ist per definitionem nur bei
mindestens einer Antibiotikagabe 4 Stunden vor
Geburt erfüllt. Diese Angaben beziehen sich auf
Penicillin, Amoxicillin und Cefazolin. Aktuell gibt es
keine genügend guten Daten betref fend der Pharma –
kokinetik von Clindamycin und Vancomycin
1).
Vol. 24 Nr. 1 2013
Empfehlungen
12
aufgrund des hohen Risikos einer frühen
Resistenzentwicklung nur in speziellen Si-
tuationen eingesetzt werden
7), 12), 13) .
Asymptomatische Neugeborene mit er –
höhten Risikofaktoren für eine early-
onset Sepsis: Die wichtigste Massnahme
bei asymptomatischen Neugeborenen mit
erhöhtem Risiko für eine early-onset Sepsis
ist eine Überwachung während der ersten 2
Lebenstagen (kein ambulantes Wochenbett).
Diese beinhaltet eine 4-stündliche Überwa –
chung der Vitalzeichen, inkl. Temperatur
und Beurteilung der peripheren Perfusion
(Rekapillarisierungszeit, Hautkolorit und
Wärme der Extremitäten) und muss von ei –
ner entsprechend geschulten Person durch –
geführt werden. Die korrekte mütterliche
Antibiotikaprophylaxe bei GBS-Trägertum
reduziert das Risiko einer neonatalen Infek –
tion, eliminiert dies jedoch nicht völlig
1), 6) .
Andererseits ist das Infektionsrisiko bei
primärer Sektio (vor Wehenbeginn und Bla –
sensprung) unabhängig vom GBS-Status
minimal, weshalb bei primärer Sectio auf
eine Antibiotikaprophylaxe der Mutter und
die Überwachung des Neugeborenen ver –
zichtet werden kann
1), 6), 7), 11) . Entgegen den
neuen CDC-Empfehlungen1) empfehlen wir
bei asymptomatischen Neugeborenen von
Müttern mit Zeichen einer Chorioamnionitis
nicht grundsätzlich eine Antibiotikathera –
pie, sondern ebenfalls eine Überwachung
des Neugeborenen während den ersten 48
Lebensstunden. Diese Empfehlung deckt
sich mit den neuen Empfehlungen aus Aus –
tralien und Neuseeland
11 ) und den 2012
publizierten Guidelines der AAP betreffend
Management von Neugeborenen mit erhöh –
tem Risiko einer early-onset Sepsis
7). Das
Risiko für eine neonatale Infektion nimmt
bei mehreren gleichzeitig vorhandenen Ri –
sikofaktoren zu und ist bei Termingebore –
nen von Müttern mit GBS-Trägertum und
Vorhandensein einer Chorioamnionitis am
höchsten
7). Ob in einer solchen Situation
Infektionsparameter im Blut ¶ bestimmt
werden und allenfalls eine Antibiotikathe –
rapie begonnen wird, soll mit den zuständi –
gen Neonatologen abgesprochen werden.
Zwingend muss das Neugeborene engma –
schig überwacht werden.
Asymptomatische Neugeborene von
Müttern mit unbekanntem GBS-Status:
Bei fehlender GBS-Screeninguntersuchung
(nicht durchgeführt oder Resultat unbe –
kannt) gilt der Grundsatz, dass eine Antibi –
otikaprophylaxe unter Geburt und eine
wenn eine peripartale Antibiotikaprophyla
–
xe durchgeführt worden ist
1), 6), 7 )–11) . Jedes
Neugeborene mit klinischen Zeichen einer
möglichen neonatalen Infektion soll nach
Abnahme von Blutkulturen
# eine antibioti –
sche Therapie erhalten 1), 6), 7), 11) . Als Stan –
dardtherapie wird ein Aminoglykosid (z. B.
Amikacin oder Gentamicin) kombiniert mit
Amoxicillin intravenös eingesetzt. Antibio –
tika der Gruppe der Cephalosporine sollen
senkt, jedoch das Risiko für eine neonatale
Infektion nicht völlig eliminiert. Deshalb ist
die Indikation einer mütterlichen Antibioti
–
kaprophylaxe gleichbedeutend mit der Not –
wendigkeit einer engmaschigen neonatalen
Überwachung während 48 Stunden 1), 6) .
Über 90 % der Neugeborenen mit einer pe –
ripartal übertragenen Sepsis werden inner –
halb der ersten 24–48 Lebensstunden kli –
nisch symptomatisch, was die Bedeutung
der engmaschigen neonatalen Überwa –
chung unterstreicht
7)–9) .
Mögliche klinische Zeichen einer
early-onset Sepsis:
1. Tachypnoe, Atemnotsyndrom, Apnoen
2. Tachykardie/Bradykardie, verzögerte
Rekapillarisierung, kühle Peripherie
3. Temperaturinstabilität
(Hyperthermie/Hypothermie)
4. Neurologische Auffälligkeiten
5. Erbrechen/Nahrungsunverträglichkeit
Neugeborene mit klinischen Zeichen
vereinbar mit einer neonatalen Infekti –
on: Die klinischen Zeichen einer neonatalen
Infektion sind vielfältig und unspezifisch. Im
Gegensatz zum tiefen positiven prädiktiven
Wert, sind die klinischen Zeichen sensitive
Marker einer neonatalen Infektion, auch
Abbildung 1: Betreuung von Termin- und knapp frühgeborenen Kindern (> 34 SSW) mit erhöhtem Risiko
für eine bakterielle Infektion (early-onset Sepsis)
1) Tachypnoe, Atemnotsyndrom, Apnoen, Tachykardie/Bradykardie, verzögerte Rekapillarisierung, kühle Peri –
pherie, Temperaturinstabilität, neurologische Auffälligkeiten, Erbrechen/Nahrungsunverträglichkeit
2) Mütterlicher GBS-Nachweis (Vaginal/Rektal-Abstrich; aktuell oder St.n.), Frühgeburtlichkeit, prolongierter
Blasensprung > 18 Std., Chorioamnionitis (mütterliches Fieber > 38° plus 2 weitere Symptome: mütterliche
Leukozytose, fetale Tachykardie, schmerzhafter Uterus, übelriechendes Fruchtwasser)
3) Alle 4 Stunden Kontrolle von klinischem Allgemeinzustand, ANS-Zeichen, peripherer Zirkulation, Temperatur
4) Bei primärer Sektio (ohne Blasensprung, ohne Wehenbeginn) kann unabhängig vom mütterlichem GBS-
Nachweis auf eine Überwachung verzichtet werden
5) Bei Vorhandensein von mehreren Risikofaktoren und/oder klinischen Infektionszeichen Infektlabor gemäss
Absprache mit zuständiger Neonatologie
Klinische Zeichen 1 einer
möglichen neonatalen Infektion
Ja5 Nein
Risikofaktoren 2
Antibiotikatherapie Infektüberwachung
während 48 Stunden 3), 4)
Ja5 Nein
Routinebetreuung im Wochenbett
# Die Abklärung einer symptomatischen, neona –
talen Infektion beinhaltet zwingend eine Blutkul –
tur. Es soll darauf geachtet werden, dass die Kultur
vor Beginn der Antibiotikatherapie abgenommen
wird und das Blutvolumen möglichst 1 ml beträgt
7), 14) .
Die Notwendigkeit der Liquorkultur wird kontrovers
diskutiert (Ausschluss/Nachweis einer Meningitis,
Erregernachweis für eine optimale Antibiotikawahl
und Bestimmung der Therapiedauer)
1), 6). Zwingend
ist die Indikation einer Lumbalpunktion bei positi –
ven Blutkulturen und/oder schwer erkrankten
Neu geborenen, wobei darauf hingewiesen werden
muss, dass Neugeborene mit Meningitis und nega –
tiven Blutkulturen beschrieben worden sind
7), 15) .
Um eine inadäquate initiale Therapie zu vermeiden,
kann die primäre Antibiotikatherapie in Meningitis –
dosierung (Amoxicillin 200 mg/kg/Tag anstelle
von 100 mg/kg/Tag) verabreicht werden. Der ini –
tiale Verzicht auf eine Lumbalpunktion ist immer
eine aktive Entscheidung (idealerweise mit Begrün –
dung in der Krankengeschichte). Im Zweifelsfall soll
diese nach 1–2 Krankheitstagen nachgeholt wer –
den
7). Die Abnahme von Urinkulturen, Magensaft –
untersuchungen und Hautabstriche haben keine
Bedeutung bei Verdacht auf early-onset Sepsis
7).
Vol. 24 Nr. 1 2013
Empfehlungen
13
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Korrespondenzadresse
Dr. med. Martin Stocker
Leitender Arzt Neo/Ips
Kinderspital
6004 Luzern
martin.stocker@luks.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unter –
stützung und keine anderen Interessenkon –
flikte im Zusammenhang mit diesem Bei –
trag deklariert.
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den indiziert ist, falls ein zusätzlicher Risi –
kofaktor für eine neonatale Infektion vor –
liegt (Frühgeburtlichkeit vor 37
0/7 SSW,
prolongierter Blasensprung > 18 Stunden,
Zeichen einer Chorioamnionitis)
1), 6) . Auf –
grund der hohen Rezidivrate einer GBS-
Besiedelung erscheint es sinnvoll, den
Nachweis einer früheren GBS-Besiedelung
(z. B. während einer früheren Schwanger –
schaft) ebenfalls als Risikofaktor zu wer-
ten
24), 25) .
Dauer der Antibiotikatherapie bei neona –
talem Infektverdacht: Da die klinischen
und laborchemischen Zeichen einer mögli –
chen neonatalen Infektion unspezifisch sind
und bei symptomatischen Neugeborenen im
Zweifelsfall eine Antibiotikatherapie begon –
nen werden muss, ist es wichtig, die Not –
wendigkeit der Therapie nach 48 Stunden
zu reevaluieren. Aufgrund von Klinik, nega –
tiven Kulturen und laborchemischen Para –
metern kann nach dieser Zeitspanne meist
eine neonatale Infektion mit genügender
Sicherheit ausgeschlossen und die Antibio –
tikatherapie gestoppt werden
7), 16) , 20)–23) . Die
mehrfache Beobachtung, dass eine zu
lange weitergeführte Antibiotikatherapie
(> 5 Tage) mit vermehrten Todesfällen und
nekrotiserender Enterokolitis bei Frühgebo –
renen einhergeht, unterstreicht die Bedeu –
tung, die empirisch begonnene Antibiotika –
therapie bei fehlenden Zeichen (negative
Kulturen, fehlender Anstieg von laborche –
mischen Parametern wie z. B. CRP) recht-
zeitig, d. h. nach spätestens 48–72 Std.
abzusetzen
26)–28) .
¶ Der positiv und negativ prädiktive Wer t verschie –
denster bisher untersuchter Laborparameter ist
betreffend Früherkennung einer neonatalen Infek –
tion ungenügend, um die Frage zu beantwor ten,
ob eine Antibiotikatherapie notwendig ist oder
nicht
7), 9), 16)–20) . Aus diesem Grund erscheint uns eine
allgemeine Empfehlung zur Bestimmung der Infek –
tionsparameter im Blut nicht gerechtfer tigt. Diese
Empfehlung deckt sich mit den neuen Empfehlun –
gen aus Australien und Neuseeland
11 ). Auch in den
neuen Empfehlungen der AAP werden die Infekti –
onsparameter nur für die Beurteilung der Therapie –
dauer, nicht aber für den Entscheid des Therapie –
startes benutzt
7). Diverse Publikationen zeigen
einen hohen negativ prädiktiven Wer t für im Verlauf
bestimmte Infektionsparameter, welche erlauben,
die empirisch begonnene Antibiotikatherapie zu
beenden (siehe oben: Dauer der Antibiotikathera –
pie bei neonatalem Infektverdacht)
16), 20) –23) .
Vol. 24 Nr. 1 2013
Empfehlungen
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Christoph Berger , Infektiologie und Spitalhygiene, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich Eric Giannoni Jane McDougall Dr. med. Martin Stocker , Kinderspital - Luzerner Kantonsspital, Luzern Andreas Nydegger