Les recommandations pour la prévention des infections périnatales à streptocoque du groupe B (SGB) ont été publiées pour la première fois aux USA en 1996, puis révisées à plusieurs reprises, la dernière fois en 20101). Ces recommandations ont permis une nette diminution des infections périnatales à SGB aux USA1), 2). Le bénéfice d’une prophylaxie par administration d’antibiotiques perpartum à la femme enceinte a aussi pu être démontré dans d’autres situations associées à un risque augmenté d’infection néonatale (chorio-amnionite, rupture prolongée des membranes)3). Des publications récentes ont évalué l’incidence du sepsis néonatal précoce (infection survenant pendant les trois premiers jours de vie) prouvé par hémoculture à 0.76–0.9 pour mille naissances vivantes. Cependant, l’incidence réelle est probablement plus élevée car les hémocultures sont parfois faussement négatives chez le nouveau-né. La proportion des infections à SGB est de 38 à 50 %2), 4), 5). La mortalité du sepsis néonatal à SGB est de 4–11 % et les prématurés ont une mortalité clairement plus élevée que les nouveau-nés à terme1), 2). L’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) a publié en 2011 une révision des recommandations pour la prise en charge
11
Introduction
Les recommandations pour la prévention
des infections périnatales à streptocoque du
groupe B (SGB) ont été publiées pour la
première fois aux USA en 1996, puis révi-
sées à plusieurs reprises, la dernière fois en
2010
1). Ces recommandations ont permis
une nette diminution des infections périna –
tales à SGB aux USA
1), 2) . Le bénéfice d’une
prophylaxie par administration d’antibio –
tiques perpartum à la femme enceinte a
aussi pu être démontré dans d’autres situa –
tions associées à un risque augmenté d’in –
fection néonatale (chorio-amnionite, rup –
ture prolongée des membranes)
3).
Des publications récentes ont évalué l’inci –
dence du sepsis néonatal précoce (infec –
tion survenant pendant les trois premiers
jours de vie) prouvé par hémoculture à
0.76–0.9 pour mille naissances vivantes.
Cependant, l’incidence réelle est probable –
ment plus élevée car les hémocultures sont
parfois faussement négatives chez le nou –
veau-né. La proportion des infections à
SGB est de 38 à 50 %
2), 4), 5) . La mortalité du
sepsis néonatal à SGB est de 4–11 % et les
prématurés ont une mortalité clairement
plus élevée que les nouveau-nés à terme
1),
2)
. L’Académie Américaine de Pédiatrie
(AAP) a publié en 2011 une révision des
recommandations pour la prise en charge des nouveau-nés à risque de développer
une infection à SGB
6).
De plus, l’AAP a publié
pour la première fois en 2012 des recom –
mandations pour la prise en charge de tous
les nouveau-nés avec des facteurs de
risque pour un sepsis néonatal précoce
7).
Les recommandations suisses pour la prise
en charge des nouveau-nés de mères colo –
nisées par SGB ont été publiées en 2001. De
nouvelles données scientifiques, ainsi que
les nouvelles recommandations du Center
for Disease Control (CDC) ont incité la So –
ciété Suisse de Néonatologie à demander
une révision des recommandations natio –
nales. Il n’existe malheureusement pas de
données récentes concernant l’incidence
des infections néonatales à SGB en Suisse.
Ces nouvelles recommandations suisses se
basent principalement sur les recomman –
dations du CDC et de l’AAP
1), 6), 7) . Comme la
colonisation par SGB n’est pas le seul fac –
teur de risque pour un sepsis néonatal
précoce, les recommandations ont été
élargies à la prise en charge de l’ensemble
des nouveau-nés avec facteurs de risque
pour une infection bactérienne périnatale.
Objectif des recommandations
Le but de ces recommandations est de
donner aux professionnels de la santé une
aide à la prise en charge des nouveau-nés
afin d’évaluer les facteurs de risque et de
prendre les mesures nécessaires. L’objectif
est d’une part d’éviter une infection néona –
tale ou de la reconnaître précocement, et
d’autre part de maintenir le taux de traite –
ments antibiotiques inutiles aussi bas que
possible. Les prématurés nés avant 34–35 semaines de gestation sont en général hos
–
pitalisés dans un ser vice de néonatologie et
nécessitent une prise en charge spécialisée.
Pour cette raison, les recommandations
sont focalisées sur la prise en charge des
nouveau-nés à terme et des prématurés
> 34 semaines avec des facteurs de risque
pour une infection bactérienne.
Prise en charge des nouveau-nés
avec des facteurs de risque pour
une infection (fig. 1)
La prise en charge des nouveau-nés avec
des facteurs de risque pour une infection
bactérienne est déterminée par les signes
cliniques d’infection et par la présence de
différents facteurs de risque. Les signes
cliniques d’infection sont peu spécifiques
et souvent peu prononcés initialement.
L’évaluation des facteurs de risque est
indispensable, car les signes cliniques
peuvent aussi être totalement absents au
début d’une infection.
Facteurs de risque pour un sepsis
néonatal précoce
7):
1. Colonisation maternelle par SGB
(frottis vaginal/rectal).
2. Signes de chorioamnionite (fièvre
maternelle > 38°C accompagnée d’au
moins 2 des signes cliniques suivants:
leucocytose maternelle (> 15 G/L),
tachycardie fœtale (> 160/min), douleur
utérine et liquide amniotique purulent).
3. Rupture prolongée des membranes
(> 18 heures avant la naissance).
4. Prématurité.
Il est important de noter qu’une prophylaxie
antibiotique maternelle
§ diminue l’inci –
dence du sepsis néonatal précoce à SGB.
Cependant, elle n’élimine pas complète –
Recommandations pour la prise en
charge des nouveau-nés > 34 semaines
avec des facteurs de risque pour
une infection bactérienne périnatale
(sepsis néonatal précoce)
Mise à jour des recommandations de la Société suisse de
néonatologie en collaboration avec le Groupe suisse d’infectiologie
pédiatrique (PIGS).
Groupe de travail de la Société suisse de néonatologie et du Groupe suisse d’infectiolo –
gie pédiatrique (PIGS): (par ordre alphabétique) Berger Christoph 1,
Giannoni Eric 2, McDougall Jane 3, Stocker Martin 4*
Traduction: Eric Giannoni
1 Service d‘Infectiologie,
Hôpital pédiatrique Universitaire de Zurich
2 Ser vice de Néonatologie,
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
3 Néonatologie, Hôpital Universitaire de Berne
4 Néonatologie, Hôpital Pédiatrique de Lucerne
* Responsabilité rédactionnelle §
Prophylaxie antibiotique maternelle: La pénicilline
ou l’amoxicilline sont les antibiotiques de choix pour
une prophylaxie perpar tum de l’infection à SGB.
L’erythromycine n’est plus recommandée
1). En cas
d’allergie à la pénicilline (faible risque de choc ana –
phylactique), la cefazoline est l’alternative de premier
choix car elle présente une pharmacocinétique et
une ef ficacité similaires. En cas de risque élevé de
réaction anaphylactique, la clindamycine (il n’y a pas
de données concernant d’éventuelles souches de
SGB résistantes à la clindamycine en Suisse) ou la
vancomycine sont recommandés. Une prophylaxie
est considérée comme complète et efficace unique –
ment lorsqu’une dose d’antibiotique a été adminis –
trée au minimum 4 heures avant la naissance. Ces
données concernent la pénicilline, l’amoxicilline et la
cefazoline. Il n’y a actuellement pas de données de
qualité suffisante concernant la pharmacocinétique
de la clindamycine et de la vancomycine
1).
Vol. 24 No. 1 2013
Recommandations
12
céphalosporines ne doivent être utilisées
que dans des situations particulières, au vu
du risque élevé de développer des résis-
tances précoces
7), 12), 13) .
Nouveau-nés asymptomatiques avec
des facteurs de risque pour un sepsis
néonatal précoce: la mesure la plus im –
portante à prendre chez les nouveau-nés
asymptomatiques qui ont des facteurs de
risque pour un sepsis néonatal précoce est
une surveillance pendant les premières 48
heures de vie (pas d’accouchement ambu –
latoire ni de retour à domicile précoce). La
sur veillance doit être conduite par une
personne formée de façon appropriée et
consiste en un contrôle des signes vitaux
toutes les 4 heures, incluant la température
et l’évaluation de la perfusion périphérique
(temps de recoloration, couleur de la peau
et température des extrémités). Une pro –
phylaxie antibiotique chez les mères por –
teuses de SGB réduit le risque d’une infec –
tion néonatale, mais ne l’élimine pas
complètement
1), 6) . En cas de césarienne
élective avant le début du travail et la rup –
ture des membranes, le risque de dévelop –
per une infection bactérienne périnatale
est minimal, quel que soit le status SGB.
Pour cette raison, on peut renoncer à une
antibiothérapie maternelle prophylactique
et à une sur veillance du nouveau-né en
cas de césarienne élective avant le début
du travail et avant la rupture des mem –
branes
1), 6), 7), 11) . Contrairement aux nou –
velles recommandations du CDC 1), nous ne
recommandons pas de traiter par antibio –
tiques tous les nouveau-nés asymptoma –
tiques de mères ayant des signes cliniques
de chorioamnionite, mais d’effectuer une
surveillance pendant les premières 48
heures de vie. Ces recommandations cor –
respondent aux nouvelles recommanda –
tions australiennes et néo-zélandaises
11 ), et
aux recommandations de l’AAP publiées en
2012 pour la prise en charge des nouveau-
nés à risque de développer un sepsis néo –
natal précoce
7). Le risque de développer
une infection néonatale augmente avec la
présence simultanée de plusieurs facteurs
de risque. Chez les nouveau-nés à terme,
le risque est maximal si la mère est coloni –
sée par SGB et présente une chorioamnio –
nite
7). Dans cette situation, l’indication à
mesurer des paramètres inflammatoires
sanguins
¶ et à débuter d’office un traite –
ment antibiotique doit être discutée avec le
néonatologue responsable. Le nouveau-né
sible pour une infection néonatale, y com
–
pris lorsqu’une prophylaxie antibiotique
maternelle a été administrée
1), 6), 7 )–11) . To u s
les nouveau-nés avec des signes cliniques
évoquant une infection bactérienne doivent
recevoir un traitement antibiotique après
prélèvement d’hémocultures
#), 1), 6), 7), 11) . Le
traitement standard consiste en la combi –
naison d’un aminoglycoside (par exemple
l’amikacine ou la gentamicine) avec de
l’amoxicilline par voie intraveineuse. Les
ment le risque de développer une infection
néonatale. Pour cette raison, le corollaire
d’une prophylaxie antibiotique maternelle
est une surveillance néonatale étroite pen
–
dant 48 heures
1), 6) . Plus de 90 % des nou-
veau-nés atteints de sepsis en période péri –
natale vont être symptomatiques pendant
les 24–48 premières heures de vie. Cela
souligne donc l’importance de cette sur-
veillance
7)–9) .
Signes cliniques évocateurs d’un
sepsis neonatal précoce:
1. Tachypnée, détresse respiratoire,
apnées.
2. Tachycardie/bradycardie, temps de
recoloration prolongé, périphéries
froides.
3. Instabilité thermique
(fièvre/hypothermie).
4. Troubles neurologiques.
5. Vomissements/intolérance alimentaire.
Nouveau-nés avec des signes cliniques
compatibles avec une infection bacté –
rienne: les signes cliniques d’une infection
néonatale sont multiples et peu spécifiques.
Malgré leur faible valeur prédictive positive,
les signes cliniques sont un marqueur sen –
Figure 1: Prise en charge des nouveau-nés > 34 semaines avec des facteurs de risque pour une infection
bactérienne (sepsis néonatale précoce)
1) Tachypnée, détresse respiratoire, apnées, tachycardie, bradycardie, temps de recoloration prolongé, périphé –
rie froide, instabilité thermique, troubles neurologiques, vomissements, intolérance alimentaire.
2) Colonisation ou antécédents de colonisation maternelle par SGB (frottis vaginal/rectal), prématurité, rupture
prolongée des membranes > 18 heures, chorioamnionite (fièvre maternelle > 38°C + 2 des signes suivants:
leucocytose maternelle, tachycardie foetale, douleur utérine, liquide amniotique malodorant).
3) Contrôles toutes les 4 heures de l‘état général, des signes de détresse respiratoire, de la per fusion périphé –
rique et de la température.
4) En cas de césarienne élective en l‘absence de rupture des membranes et de travail, on peut renoncer à une
surveillance quel que soit le status SGB.
5) En cas de présence simultanée de plusieurs facteurs de risque et/ou signes cliniques, des examens de labo –
ratoire peuvent être réalisés selon entente avec le ser vice de néonatologie référent.
Signes cliniques 1 évoquant
une infection néonatale
Oui 5 Non
Facteurs de risque 2
Traitement antibiotique Surveillance clinique
pendant 48 heures 3), 4)
Oui 5 Non
Soins de routine
# Les investigations d’une infection néonatale symp –
tomatique comprennent impérativement une hémo – culture. L’hémoculture doit être prélevée avant le
début des antibiotiques et le volume de sang doit être
au minimum 1 ml
7), 14) . La nécessité d’une ponction
lombaire est controversée (diagnostic ou exclusion
d’une méningite, identification d’un germe afin d’op
– timiser le choix de l’antibiotique et de déterminer la
durée du traitement) 1), 6) . Une ponction lombaire est
impérativement indiquée en cas d’hémocultures
positives et/ou chez un nouveau-né se trouvant dans
un état critique, une méningite pouvant être présente
même si les hémocultures sont négatives
7), 15) . Afin
d’éviter un traitement initial inadéquat, on peut débu – ter une antibiothérapie à des doses méningées
(amoxicilline 200 mg/kg/j au lieu de 100 mg/kg/j).
Le fait de renoncer à une ponction lombaire est tou
– jours une décision active (idéalement motivée dans
le dossier médical). En cas de doute, la ponction
lombaire peut être effectuée après 1–2 jours
7). Les
cultures d’urine, l’analyse du liquide gastrique et les
frottis cutanés n’ont aucune place dans le diagnostic
d’un sepsis néonatal précoce
7).
Vol. 24 No. 1 2013
Recommandations
13
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Correspondance
Dr Martin Stocker
Leitender Arzt Neo/Ips
Kinderspital
6004 Luzern
martin.stocker@luks.ch
Les auteurs certifient qu’aucun soutien
financier ou autre conflit d’intérêt n’est lié
à cet article.
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20) Ng PC, Lam HS. Diagnostic markers for neonatal
sepsis. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 125–131. doit être obligatoirement surveillé de façon
étroite.
Nouveau-nés asymptomatiques de
mères dont le status SGB est inconnu:
Si le status SGB est inconnu (test non effec –
tué ou résultat inconnu), une prophylaxie
antibiotique et une sur veillance postnatale
pendant 48 heures sont indiquées en pré –
sence d’un facteur de risque additionnel
(prématurité < 37 semaines, rupture pro -
longée des membranes > 18 heures, signes
de chorioamnionite)
1), 6) . Au vu du taux élevé
de récidive de colonisation par SGB, il
semble approprié de considérer un antécé –
dent de colonisation par SGB (par exemple
lors d’une grossesse précédente), comme
une facteur de risque
24), 25) .
Durée de l’antibiothérapie en cas de
suspicion d’infection néonatale: comme
les signes cliniques et les examens de labo –
ratoire ne sont pas spécifiques pour une
infection, et qu’en cas de doute on doit
débuter un traitement chez le nouveau-né
symptomatique, il est important de rééva –
luer la nécessité de poursuivre une antibio –
thérapie au delà de 48 heures. Sur la base
de la clinique, de cultures négatives et
d’examens de laboratoires, on peut souvent
exclure une infection néonatale avec une
marge de sécurité suffisante pour arrêter
le traitement antibiotique après 48–72
heures
7), 16), 20)–23) . L’observation répétée
qu’une antibiothérapie poursuivie trop
longtemps (> 5 jours) est associée à une
mortalité plus élevée et, chez le prématuré,
à un risque de développer une entérocolite
nécrosante, souligne l’importance d’inter –
rompre une antibiothérapie empirique
après 48–72 heures en l’absence de signes
biologiques (cultures négatives et absence
d’une élévation des paramètres inflamma –
toires comme la CRP)
26)–28) .
¶ Les valeurs prédictive positives et négatives des
différents paramètres de laboratoire investigués
jusqu’à présent sont insuffisantes pour reconnaître
précocement une infection néonatale et détermi –
ner si il est nécessaire de débuter une antibiothé –
rapie
7), 9), 16)–20) . Pour cette raison, il ne nous paraît
pas justifié de faire une recommandation concer –
nant la mesure des paramètres inflammatoires
dans le sang. Cette position correspond aux nou –
velles recommandations australiennes et néo-zé –
landaises
11 ). Dans les recommandations de l’AAP,
les paramètres inflammatoires ne sont utilisés que
pour déterminer la durée du traitement antibiotique
mais pas pour décider s’il est nécessaire de débu –
ter un traitement
7). Diverses publications montrent
que la valeur prédictive négative élevée de cer tains
paramètres inflammatoires permet d’interrompre
un traitement antibiotique débuté empiriquement
(c. f. durée de l’antibiothérapie en cas de suspicion
d’infection néonatale)
16), 20) –23) .
Vol. 24 No. 1 2013
Recommandations
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Christoph Berger , Infektiologie und Spitalhygiene, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich Eric Giannoni Jane McDougall Dr. med. Martin Stocker , Kinderspital - Luzerner Kantonsspital, Luzern Andreas Nydegger
