Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist die wohl am häufigsten diagnostizierte Verhaltensstörung im Kindes- und Jugendalter. Epidemiologische Studien zeigen, dass in Europa etwa 5 % aller Kinder mit dieser Diagnose konfrontiert werden1). Kinderärztinnen und Kinderärzte sehen deshalb in ihrem Praxisalltag häufig Patienten, bei welchen der Verdacht auf ADHS geäussert wird, die Störung bereits bestätigt ist oder die medikamentös behandelt werden. Es ist aus diesem Grund ausserordentlich wichtig, dass sie mit der Erkrankung, dem diagnostischen Vorgehen und den Behandlungsmöglichkeiten gut vertraut sind, aber auch die Widersprüchlichkeiten und Unstimmigkeiten rund um dieses komplexe Störungsbild kennen.
22
Einleitung
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-
störung (ADHS) ist die wohl am häufigsten
diagnostizierte Verhaltensstörung im Kindes-
und Jugendalter. Epidemiologische Studien
zeigen, dass in Europa etwa 5
% al
ler Kinder
mit dieser Diagnose konfrontiert werden
1).
Kinderärztinnen und Kinderärzte sehen des –
halb in ihrem Praxisalltag häufig Patienten, bei
welchen der Verdacht auf ADHS geäussert
wird, die Störung bereits bestätigt ist oder die
medikamentös behandelt werden. Es ist aus
diesem Grund ausserordentlich wichtig, dass
sie mit der Erkrankung, dem diagnostischen
Vorgehen und den \behandlungsmöglichkeiten
gut ver tr aut sind , ab er auch die W ider spr üch –
lichkeiten und Unstimmigkeiten rund um die –
ses komplexe Störungsbild kennen.
Definition und Symptomatik
Unter ADHS versteht man nach DSM-5 oder
unter hyperkinetischer Störung nach ICD-10 eine Störung mit Unaufmerksamkeit, Hyper
–
aktivität und Impulsivität, die in der Kind
–
he
it beginnt, mehr als 6 Monate andauert, in
mehre
ren
Lebensbereichen auftritt, im Aus
–
mass nicht dem Alter und dem Entwicklungs –
stand des Kindes oder Jugendlichen ent –
spricht und schliesslich zu einer schwer
–
wie
genden \beeinträchtigung der Partizipation
und Integration des \betroffenen führt (für
eine detaillierte Darstellung der Inhalte des
Störungsbildes siehe
2) , 3 ) ).
Die Symptome treten bei den meisten Kindern
bereits im Vorschulalter auf. Sie zeigen bei-
spielsweise als Säuglinge Regulationsstör
–
ungen 4) oder als Kleinkinder ein ausserordent-
lich hohes Aktivitätsniveau. Mit dem Schul
–
ei
ntritt kommt es bei vielen Kindern in der
Folge zu einer Zunahme der Symptomatik,
weil dann die Anforderungen an Konzentrati –
onsfähigkeit, Ausdauer und motorische Ruhe
erheblich steigen.
Der Alltag mit ADHS-Kindern lehrt uns, dass
das klinische Erscheinungsbild der Störung
sehr heterogen ist , was da zu f ühr t , das s ADHS unter Fachleuten und in der Öffentlichkeit
kontrovers diskutiert wird.
Spannungen rund um die Diagnose
ADHS: eine Reflexion
Unsicherheiten entstehen, weil 1) es kein all –
geme
in anerkanntes Störungsmodell gibt 2),
kein zuverlässiger ADHS-Test zur Verfügung
steht 3 ) , sich die Störung mit anderen Erkran –
kungen und reaktiven Verhaltensauffälligkei –
ten zum Teil erheblich überschneidet 4), es in
der Praxis bisweilen schwer fällt zwischen
unreifem Verhalten und Störung zu unterschei –
den und schliesslich
5) weil ADHS-Symptome
kontinuierlich in der Population verteilt sind.
Kein allgemein anerkanntes
Störungsmodell
ADHS ist eine Störung, die aus einem kom –
ple
xen und bisher wenig verstandenen Zu –
sammenspiel zwischen neurobiologischen,
genetischen, psychischen und sozialen Fakto –
ren entsteht. Obschon in unzähligen Arbeiten
entwicklungsbedingte, genetische, toxisch-
metabolische und psychosoziale Risikofak
–
tor
en identifiziert werden konnten, die das
Auftreten von ADHS begünstigen, existiert
nach wie vor kein allgemein anerkanntes
Störungsmodell für die Erkrankung. Das liegt
unter ander em dar an, das s ADHS in den K las –
sifikationssystemen DSM-5 und ICD -10 ohne
zugrundeliegendes theoretisches Modell de –
finiert wird und nur auf einer phänomenologi –
schen Ebene beschrieben ist.
Fachpersonen bevorzugen in der Praxis je
nach Menschenbild und \berufgruppe ver –
schiedene Erklärungen zur Entstehung von
ADHS. So beschreibt – vereinfachend gesagt
– die medizinische Sichtweise eine neuro
–
biolo
gisch-genetische Theorie, welche neben
einer vererbten Komponente eine Dysregula-
tion in den katecholaminergen frontostriata –
len, frontozerebellären und mesolimbischen
Regelkreisen postuliert
5). Die Störung äussert
sich in diesem Erklärungsansatz mit neuro –
psychologischen Defiziten in exekutiven Funk –
tionen (Selbstregulation, Arbeitsgedächtnis,
Handlungsplanung etc.
6)) und im \belohnungs –
system (Vermeidungshaltung bei nicht unmit –
telbarer \belohnung
7)). Neben dieser biologi –
schen, kindzentrierten Erklärung versucht die
psychologische Dimension vielmehr die kom –
plexe psychische und soziale Realität eines
betroffenen Kindes zu beschreiben. Im klini –
schen Alltag bedient man sich je nach indivi –
duellem Fall meis t mit der einen o der ander en
Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung
Warum nicht ADHS-Spektrum?
O. Jenni, Abteilung Entwicklungspädiatrie, Universitäts-Kinderspital Zürich
Abbildung 1: Anteil der 6–12-jährigen kanadischen Kinder mit medikamentöser Behand –
lung wegen ADHS in Abhängigkeit vom Geburtsmonat (n = 937943). Der Stichtag für den
Schuleintritt ist in Kanada jeweils der 1. Januar
Anteil (%) der Kinder mit medikamentöser
Behandlung wegen ADHS
Alle Kinder
Jungen
Mädchen
Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez. Geburtsmonat
Lieb Ko lgb K Knud
Lieb Kolgnu
23
betrachtet werden? Tatsächlich gibt es aus
genomweiten Assoziationsstudien Hinweise
für eine grosse Überlappung der genetischen
und biochemischen Eigenschaften verschie-
dener psychiatrischer Störungen (wie ADHS,
Autismus, Depression, Schizophrenie
10 )).
ADHS als unreifes Verhalten
Seit den 70er Jahren wird von einigen Auto –
ren postuliert (anfänglich Kinsbourne 11 )) , das s
ADHS eine Reifungsverzögerung sei, weil sich
die \betroffenen wie jüngere Kinder verhielten,
die gewöhnlich aktiver und impulsiver seien
und über eine geringere Ausdauer und Kon –
zentration verfügten. Tatsächlich konnten
ver
schi
edene grosse Kohortenstudien zeigen,
das s die jüngsten K inder einer K las se deutlich
häufiger die Diagnose ADHS erhalten als die
Ältesten (z.
\b.12 ), Abbildung 1 ).
Shaw bestätigte die Hypothese der Verhalt
–
ensun
reife mit neurobiologischen Daten
13 ).
Der zeitliche Ablauf der Hirnreifung in der
Magnetresonanztomographie von Kindern mit
ADHS war im Vergleich zu denjenigen ohne
Störung um drei Jahre verzögert. Wir konnten
diesen \befund mittels hochauflösender Elekt-
roenzephalographie bestätigen
14 ) (Abbildung 2) .
Diese \befunde decken sich mit der \beobach –
tung, dass sich die Symptomatik bei einem Teil
der betroffenen Individuen im Verlauf vermin –
dert oder gar auswächst, so dass keine Unter –
schiede zu Gleichaltrigen mehr feststellbar
sind. Verlaufsuntersuchungen an klinischen
Stichproben haben gezeigt, dass zwischen 30
%
un
d 60
% al
ler Kinder mit der Dia
gno
se ADHS
im Erwachsenenalter keine klinisch relevanten
Auffälligkeiten mehr zeigen, während der Rest
unter dauerhaften \be
ein
trächtigungen leidet
(Rate abhängig von der Definition Persistenz/
Remission, Abbildung 3
16 )).
In der klinischen Praxis spielt die Frage, ob es
sich eher um eine Reifungsverzögerung oder
eine Störung handelt, eine wichtige Rolle, beson –
ders bezüglich der Entscheidung, welche weite –
ren Massnahmen in welcher Dringlichkeit und
Intensität eingeleitet werden sollen. Es stehen
aber bis anhin keine zuverlässigen Prädiktoren
zur Ver f ügung , die eine ver läs sliche Vor aus sage
erlauben, ob sich bei einem individuellen Kind
eine ADHS im Verlauf der Zeit auswächst oder
die Störung bis in das Erwachsenenalter hinein
fortbestehen wird. Gewisse Hinweise deuten
darauf hin, dass eine positive Familienanamne –
se, ungünstige psychosoziale \bedingungen so –
wie Häufigkeit und Ausmass weiterer komorbi –
der Störungen bedeutende Risikofaktoren für
die Persistenz der Störung sind
17 ).
phalographie [EEG]), laborchemischen oder
molekularbiologischen Verfahren für die Dia
–
gnostik beim individuellen Patienten. Im Klar –
text: ADHS ist eine klinische Diagnose.
Obwohl die Entwicklung einer spezifischen
Untersuchungsmethode in Zukunft nicht völlig
undenkbar ist, bestünde auch bei einem «\bio –
marker» die Problematik, dass keine eindeu-
tige Grenze zwischen normal und patholo –
gisch definiert werden kann.
Überschneidungen mit
anderen Krankheitsbildern
70 % der von ADHS betroffenen Kinder zeigen
in klinischen Stichproben zusätzliche asso
–
zii
erte (sogenannte komorbide) Störungen
( z .
\b .9)). Darunter fallen Angststörungen, af –
fektive Störungen, Schlafstörungen, Tic-Stö –
rungen, Entwicklungsstörungen der Motorik
und der Sprache, Lese-Rechtschreib-Störun –
gen oder Rechenstörungen. \bisweilen stehen
diese Störungen beim einzelnen Kind sogar im
Vordergrund und ADHS-Symptome treten als
reaktive Verhaltensauffälligkeiten auf. Wenn
die Überschneidungen so gross sind, kann
ADHS überhaupt als eigenständige Entität
Erklärung oder braucht beide mit unterschied-
licher Gewichtung.
Kein zuverlässiger Test
Die Diagnose ADHS beruht auf einer subjek-
tiven Einschätzung des kindlichen Verhaltens
und \befindens durch \bezugs- und Fachper
–
sonen
. Spannungen entstehen im diagnosti –
schen Prozess vor allem dann, wenn signifi-
kante Meinungsverschiedenheiten zwischen
\beobachtern bestehen und damit das gefor –
derte Kriterium der situationsübergreifenden
Störung nicht erfüllt wird. \besonders in die –
sen Fällen wäre ein zuverlässiger \biomarker
(ein «ADHS-Test») sehr hilfreich.
Es gibt allerdings keine genetische, neurolo –
gische oder neuropsychologische Untersu –
chungsmethode, die mit genügender Sensiti –
vität und Spezifität für die Diagnose ADHS
eingeset z t wer den kann
8). O bwohl in der Lite –
r atur inter es sante Result ate zu den möglichen
neurobiologischen und genetischen Mecha –
nismen von ADHS beschrieben wurden (siehe
dazu z.
\b. i
n
5)), existieren nach wie vor keine
zuverlässigen bildgebenden (z.
\b.
Magnetre-
sonanztomographie [MRT] oder Elektroenze –
Abbildung 2: Obere Reihe: Topographie der langsamwelligen EEG -Aktivität (1–4 Hz, Marker
der Hirnreifung
15)) bei Kindern mit ADHS und einer gesunden Kontrollgruppe 14). Das Vertei –
lungsmuster der langsamen Wellen bei knapp 12-jährigen ADHS-Kindern entspricht eher
den 8–11-jährigen als den 11–14-jährigen Kindern, siehe untere Reihe gesunde Kinder
15).
Diese Befunde bedeuten nicht, dass im klinischen Einzelfall mit einer quantitativen EEG –
Analyse die Diagnose ADHS gestellt werden kann
ADHS
(11,8 J +
_ 0,4) Kontrolle
(11,6 J +
_ 0,5) max
8–11 J. 11–14 J. 14–17 J.
1Prof. ffRTof.ff.abi
1Prof. RTab
24
scheinen, allerdings ist der diagnostische
P rozes s im A llt ag sehr anspr uchsvoll und bietet
viel Interpretationsspielraum. Kovshoff und
Kollegen untersuchten in einer im Jahr 2012
publizierten Studie die Diagnosepraxis von 50
auf ADHS spezialisierten und erfahrenen Kin-
derpsychiatern und Kinderärzten aus \belgien
und England
21 ). Die Fachleute beschrieben den
diagnostischen Prozess als ausserordentlich
komplex mit Einbezug von zahlreichen Quellen
und Untersuchungsbefunden. Nur 14
% h
iel
–
ten
sich an die publizierten Versorgungsleitlin
–
kung
ist, führt unweigerlich zu einem grossen
Dilemma in der klinischen Praxis. Es besteht
die G ef ahr, die Diag nose dir ek t von den Er war –
tungen des Umfeldes und den gesellschaftli –
chen \bewertungen abhängig zu machen.
Diagnostik im klinischen Alltag
Die Diagnose ADHS wird durch Angaben von
Eltern und Umfeld und nach einer umfassen –
den Untersuchung des Kindes gestellt. Dieses
Vorgehen mag auf den ersten \blick klar er –
ADHS-Kategorie oder
ADHS-Spektrum?
Klassifikationssysteme wie DSM-5 gehen da-
von aus, dass sich ADHS aus einer Reihe von
Verhaltensauffälligkeiten zusammensetzt, die
sich in Ausmas s , A r t und Q ualit ät vom nor ma –
len Verhalten unterscheiden. Tatsächlich ist
die Einteilung von Krankheiten in Kate
gori
en
gängige Praxis in der Medizin. Eine Sichelzel –
lanämie ist beispielsweise eine Krankheit, bei
welcher sich die \blutkörperchen in Anzahl
(zu wenig), Aussehen (sichelförmig) und Eigen –
schaften (anderer \blut
far
b
sto
ff) von den
normalen Erythrozyten unter
sche
iden. Analog
wurden auch in der Psychiatrie besondere
Kategorien für Störungen der menschlichen
Psyche geschaffen. Dieses Vorgehen scheint
vor dergr ündig sinnvoll zu sein. Mit einer Kate –
gorisierung reduziert man die Komplexität von
menschlichem Verhalten, schafft ein gemein –
sames Vokabular über eine Krankheit und
bestimmt, wann eine Therapie erfolgen soll.
Zudem fordern die Kostenträger genau defi –
nierte Kriterien, wann eine Leistung finanziert
werden soll und wann nicht.
Was aber, wenn sich eine Krankheit nicht in
der Art und Qualität, sondern ausschliesslich
im Ausmas s von der Nor m unter scheidet ( w ie
beispielsweise \bluthochdruck oder Osteopo –
rose)? Es gibt zunehmend Hinweise dafür,
dass auch ADHS und andere psychiatrische
Erkrankungen dimensionale (und nicht ka
–
teg
oriale) Diagnosen sind
18 ) –20 ) . So konnten
verschiedene Studien zeigen, dass ADHS-
typische Eigenschaften kontinuierlich in der
Population verteilt sind (Abbildung 4) .
Im DSM – 5 hat man ver sucht , diesem Ums t and
Rechnung zu tragen, indem die Kinder für
die Diagnose ADHS über einen längeren Zeit –
raum stark beeinträchtigt sein müssen. Was
aber heisst im konkreten klinischen Kontext
«stark beeinträchtigt»? Wo liegt die Grenze?
Im Grunde genommen existiert bei Kindern
mit einer ADHS-Symptomatik keine eindeutige
Abgrenzung zwischen gesund und krank. Aus
diesem Grund sollte man in Anlehnung an
die Autismus-Spektrum-Störung besser von
ADHS-Spektrum sprechen. Dieser passende
\begriff berücksichtigt neben den dimensiona –
len Eigenschaften von ADHS auch deren gro –
sse Heterogenität im Erscheinungsbild. So
steht bei einigen Kindern das Aufmerksam –
keitsdefizit im Vordergrund, bei anderen aber
die Impulskontrollstörung und Hyperaktivität.
Die Tat sache, das s ADHS – Sy mptome als Sp ek-
trum kontinuierlich in der Population verteilt
sind und die Störung keine kategoriale Erkran – Abbildung 3: Verlauf der ADHS-Diagnose (rot Vollbild, Diagnosekriterien bei Nachunter –
suchung noch erfüllt, 15
%; b
lau nur noch Restsymptome vorhanden, 65
%, a
daptiert aus 16)
Alter bei Kontrolle (Jahre)
Persistenzrate (%)
10 15 20 25 30
80
60
40
20
0
Häufigkeit (%)
ADHS-Faktoren-Score
-2
0 2 4
60
50
40 30
2010 0
Ab
bildung 4: Verteilung von ADHS-Symptomen (Longitudinal Study of Early Child Care
and Youth Development NICHD, geboren 1991, n=1078, mit verschiedenen Instrumenten
untersucht
(Chi
ld
Beh
avior
Check
list,
Dis
ruptive
Beh
avior
Dis
orders
Ques
tionnaire,
Clas
s-
room Observation System, Continous Performance Tasks, Tower of Hanoi)
1Prof. ffRTof.ff.abi
1Prof. RTab
25
Reaktive Verhaltensauffälligkeiten
Die Suche nach Differentialdiagnosen macht
ein weiteres Dilemma bei der ADHS-Diagnos-
tik offensichtlich. Handelt es sich bei den in
Tabelle 1 aufgeführten Störungen tatsächlich
um komorbide \begleiterkrankungen mit ADHS
als primärer Störung oder stehen diese Er-
krankungen oder \bedingungen nicht vielmehr
im Vordergrund und die ADHS-Symptomatik
ist reaktiv oder sekundär?
Reaktive Verhaltensauffälligkeiten treten bei
verschiedenen Entwicklungsstörungen und in
unterschiedlichen Situationen auf. So zeigen
beispielsweise Kinder mit einer Sprachstörung
of t Schw ier igkeiten in Auf mer ksamkeit , Hand –
lungsplanung und Selbstregulation als Folge
der kommunikativen Überforderung. Ein wei –
teres \beispiel sind Kinder in psychosozialen
\belastungssituationen wegen psychischer
Störung der Eltern, ungünstigem Erziehungs –
verhalten oder Partnerschaftskonflikten, was
ebenfalls häufig zu ADHS-typischen, reaktiven
Verhaltensauffälligkeiten führt
26). Diese K inder
qualifizieren nicht für die Diagnose ADHS.
Synthese der Befunde
«Das Ganze ist mehr als die \bumme
seiner Teile» Aristoteles, verkürztes Zitat
aus Metaphysik 1041 b 10 (VII. \buch)
stützt). Ein somatischer und neurologischer
Status (inkl. Sinnesorgane) schliesst die Un
–
tersuchung ab. \bei Hinweisen für eine andere
kinder- oder jugendpsychiatrische Störung
empfiehlt sich eine spezifische Diagnostik
durch eine psychiatrische Fachperson. Gene –
rell werden Zusatzuntersuchungen wie eine
EEG, MRT, Laboruntersuchungen oder auch
die Testung von schulischen Fertigkeiten
(Lesen, Schreiben, Rechnen) nur durchge –
führt, wenn es besondere klinische Anhalts –
punkte dazu gibt (siehe dazu Tabelle 1) .
Während der Untersuchungssituation wird
das Verhalten des Kindes durch den Untersu –
cher strukturiert eingeschätzt (Abbildung 5).
Dadurch kann unterschieden werden, ob al –
lenfalls eine Teilleistungsschwäche das auffäl –
lige Verhalten des Kindes bedingt. Verhält
sich das Kind unauffällig ist eine Verhaltens –
beobachtung im Kindergarten oder in der
Schule notwendig, was eine \beurteilung der
Symptome auch im Kontakt mit anderen Kin –
dern und Erwachsenen erlaubt.
Differentialdiagnosen
Die Diagnose ADHS wird im Ausschluss –
ver
fahren gestellt. Darum ist besonders die
Suche nach anderen Störungen oder \bedin –
gungen, welche ebenfalls mit Konzentrations –
störungen, Hyperaktivität oder Impulsivität
einhergehen können, unerlässlich (Tabelle 1).
ien
22 ) , 23 ) oder wendeten genau definierte Krite
–
rien an. Die Erfahrung aus früheren Fällen, die
Intuition des Arztes, der Leidensdruck des
Kindes sowie die Einstellung von Eltern und
Umfeld spielten dafür eine umso wichtigere
Rolle
21 ). Mit anderen Worten: das diagnosti –
sche Vorgehen ist im Praxisalltag trotz Richtli –
nien nicht einheitlich und damit für Fachperso –
nen meist eine gros
se He
rausforderung.
Im Folgenden wird eine Vorgehensweise
be
schr
ieben, die an der entwicklungspädiat –
rischen Poliklinik des Universitäts-Kinderspi –
tals Zürich, einer grossen Schweizer Spezial –
ambulanz für Kinder mit Entwicklungs- und
Verhaltensstörungen, angewendet wird.
Praktisches Vorgehen
Grundlage der Diagnostik ist eine ausführliche
Anamnese mit Schilderung der aktuellen Pro
–
blem
e, der Stärken und Schwächen des Kin –
des, der Krankengeschichte, der Entwick –
lungsmeilensteine sowie der Familien- und
Sozialanamnese. Letztere beinhaltet beson –
ders die Exploration von psychosozialen Vor –
aussetzungen wie elterliche Krankheiten, fa –
miliäre Eigenheiten und Ressourcen sowie
Interaktions- und Erziehungsstil. Ausserdem
w e r d e n d i e D S M – 5 – o d e r I C D -10 – Ke r n m e r k m a
–
le s
ystematisch erfasst. Diese Angaben wer-
den mit spezifischen Fragebogen für Eltern
und Lehrpersonen ergänzt (Conners Skalen
zu Aufmerksamkeit und Verhalten, Diagnos –
tik-System für psychische Störungen im Kin –
des- und Jugendalter, Child \behavior Checklist
etc.,. Mit diesen Fragebogen allein kann aller –
dings die Diagnose ADHS nicht gestellt wer-
den. Sie sind besonders auch für die Erfas-
sung und den Vergleich des kindlichen
Verhaltens in verschiedenen Situationen und
durch unterschiedliche \beobachter hilfreich
( was ein z w ingendes K r iter ium f ür die Diag no –
se nach DSM-5 ist).
Im Weiteren wird ein Entwicklungsprofil der
intellektuellen, sprachlichen, neuromotorisch
–
en un
d sozialen Kompetenzen erstellt (siehe
Details über das Entwicklungsprofil in
25)).
Mit einem Entwicklungsprofil des Kindes kann
die Diagnose ADHS nicht gestellt werden. Die
genaue Erfassung der kindlichen Kompeten –
zen mit Leistungstests ist allerdings sehr
wichtig für die Identifikation von Differential –
diagnosen (und Komorbiditäten) und die Pla –
nung der weiteren therapeutischen Massnah –
men (siehe unten). Auch die Prüfung der
Aufmerksamkeit und der exekutiven Funkti-
onen kann in Einzelfällen hilfreich sein (mit
Papier und \bleistift oder computerunter –
Somatische StörungEpilepsie oder andere neurologische Störung
Hyp
erthyreose
Nebenwirkungen von Medikamenten, Noxen
Entwicklungs-/Lernstörung Entwicklungsstörung der Motorik
Entwicklungsstörung der Sprache
Lese-Rechtschreib-Störung, Rechenstörung
Kognitive Entwicklungsstörung, Intelligenzminderung
Autismus Spektrum Störung
Psychiatrische Störung Angststörung
Bindungsstörung
Affektive Störung
Posttraumatische Belastungsstörung
Schizophrenie
Umfeld-bedingt Über-/Unterforderung
Misshandlung, Verwahrlosung, Deprivation
Psychische Erkrankung der Eltern
Tabelle 1: Störungen mit typischen ADHS-Symptomen (Differentialdiagnosen, nicht voll
–
ständig)
Lieb Ko lgb K Knud
Lieb Kolgnu
26
samt war die empirische Wirksamkeit von
diesen nicht-medikamentösen Massnahmen
in Studien mit hohem methodischem Stan-
dard gering (standardisierte mittlere Differenz
(SMD) zwischen Kontroll- und Interventions –
gruppe zwischen 0.02–0.51, je nach Gruppe,
Abbildung 3 in
29) im Ver gleich zur me dikamen –
tösen \behandlung, SMD 0.9 30)). Trotzdem
können kindzentrierte Massnahmen durchaus
hilfreich sein, besonders eine psychothera –
peutische \behandlung.
Medikamente
Wenn ADHS-Symptome im Ausmass moderat
und nicht situationsübergreifend auftreten,
dann ist eine medikamentöse Therapie nicht
angezeigt. Ist die Verhaltensstörung aber
stark ausgeprägt, die obengenannten Mass –
nahmen wenig hilfreich, der Leidensdruck des
Kindes gross und möglicherweise drastische
schulische Massnahmen erforderlich (z.
\b.
e
ine Sonderschule), dann können Medika-
mente bei ADHS indiziert sein (Psychostimu –
lanzien und Atomoxetin, siehe weitere Infor –
mationen in den Leitlinien
22 ) , 23 ) ) . Die kur z – und
mittelfristige Wirksamkeit von ADHS-Medika –
menten ist wissenschaftlich gut belegt
30).
Allerdings fehlen bis anhin methodisch ver –
lässliche Langzeitstudien. Voraussetzungen
f ür eine medikamentöse T her apie sind ausr ei –
chende ärztliche Erfahrung, regelmässige
Verlaufskontrollen und Weiterführung der
bereits eingeleiteten, nicht-medikamentösen
Massnahmen.
Voraussetzung für eine Passung ist, dass El-
tern sowie Lehr- und Fachpersonen wissen,
was das K ind gut kann, welches seine St är ken
und \bedürfnisse sind und wo seine Defizite
genau liegen. Eine Anpassung der Umgebungs
–
faktoren (z.
\b.
elterliche Vorstellungen und Er
–
ziehungsstil oder schulische \bedingungen und
Erwartungen) kann unangemessene Verhal –
tensweisen eines Kindes deutlich verringern.
Im therapeutischen Alltag werden als umge-
bungszentrierte Interventionen Erziehungsbe-
ratung, Elterntraining oder -psychotherapie und
Anweisung der Lehrkräfte eingesetzt
28 ). Ein
besonderes Augenmerk gilt dabei besonders
den häufig auftretenden negativen Erwachse –
nen-Kind-Interaktionen, welche den Leidens –
druck des Kindes wesentlich erhöhen und sein
Wohlbefinden beeinträchtigen können.
Kindzentrierte \bnterventionen
Kindzentrierte Interventionen dienen der Ver-
besserung des Selbstbildes und Selbstwert –
gefühls des Kindes, seiner Affekt- und Ver
–
hal
tenssteuerung, der sozialen Kompetenzen,
einzelner kognitiver oder motorischer Funkti –
onen, der Lernstrategien und -techniken, und
schliesslich der \behandlung von komorbiden
Störungen. Eine umfangreiche Meta-Analyse
hat kürzlich sechs Gruppen von nicht-pharma-
kologischen Massnahmen bei ADHS genauer
untersucht (Verhaltenstherapie, neuropsy –
chologisches Training, Neurofeedback, Ome –
ga-3-Fettsäurenzusatz, Restriktionsdiät und
Elimination von Lebensmittelzusätzen). Insge –
Der schwierigste Schritt in der klinischen Di
–
agnostik von ADHS ist die Integration der er –
hobenen \befunde und \beobachtungen in ein
Gesamtbild, welches die kindliche Realität
bestmöglich beschreibt. Die Versorgungsleit –
linien sind für diese anspruchsvolle Aufgabe
ungenügend operationalisiert und darum we –
nig hilfreich. Die \befunde werden nicht ein –
fach aufsummiert, sondern der Untersucher
konstruiert eine Synthese seiner \beobachtun-
gen mit der Erfahrung aus früheren Fällen.
Dabei berücksichtigt er neben den subjekti –
ven Erklärungsmodellen der Eltern besonders
auch den Leidensdruck des Kindes, der bei –
spielsweise durch das negative Selbstbild, die
soziale Ausgrenzung und die chronische Er –
fahr ung des Scheiter ns ent steht . Die G esamt –
analyse erfordert im Einzelfall auch eine ver –
tiefte Auseinandersetzung mit der Frage, ob
die Diagnose tatsächlich im Interesse des
Kindes ist und welche Vorteile (z.
\b. Z
ugang
zu Hilfsangeboten, Finanzierung von Leistun –
gen, Entlastung von elterlichen Schuldgefüh –
len) und Risiken (z.
\b. d
rohende Stigmatisie-
rung, Fehldiagnose) eine Störungsklassifika
–
tio
n mit sich bringt.
Massnahmen
Für die Indikation von Massnahmen und The –
rapien sind weniger das Vorhandensein und
Ausmass von den im DSM-5 oder ICD -10 be-
schriebenen Verhaltenseigenschaften mass –
gebend, sondern vielmehr der Leidensdruck
des Kindes. Das bedeutet, dass die Therapie –
schwelle ganz wesentlich von den Erwartun –
gen und Rahmenbedingungen des Umfeldes
abhängt. In einem ersten Schritt sollten da-
her immer zuerst umgebungszentrierte Inter –
ventionen eingeleitet werden. Dafür ist meist
keine formale Diagnose notwendig.
Umgebungszentrierte
\bnterventionen
Grundsätzlich gilt es, das Umfeld bestmöglich
an die individuellen Eigenheiten und \bedürf –
nissen eines Kindes heranzuführen und nicht
einfach nur störende Symptome des Kindes
zu eliminieren. Das Passungsmodell der bei –
den amerikanischen Kinderpsychiater Alexan –
der T homas und Stella Ches s b eschr eibt , das s
Kinder besonders dann Verhaltensstörungen
entwickeln, wenn ihre \bedürfnisse, Fähig-
keiten und Eigenarten nicht mit den Verhal –
tensweisen und Vorstellungen ihrer Umwelt
zusammenpassen
27).
Verhalten
Untersuchung Anamnese Leistungstest
MotorikFreies Spiel
Motorische Unruhe
Ablenkbarkeit
Impulsivität
Mangelnde
Frustrationstolreanz
Auffälliges
Distanzverhalten
Fehlende Kooperation
Unsicherheit/
Ängstlichkeit
Abteilung Entwicklunspädiatrie
Kinderspital Zürich
( 0 = nicht vorhanden ; + = leicht; ++ = deutlich ; +++ = stark ausgeprägt)
A = Anamnese ; \b = psychologischer Leistungstest; C = Neuromotorik, Klinik; D = freies Spiel Vorgehen bei Verdacht auf ADHS
Verhaltensbeurteilung während der Untersuchung und psychopathologische Beurteilung
Name ……………..
Vor
name …………….
Geb
. Datum ……………
Unt
. Datum ……………
Alt
er ……..
Abbildung 5: Verhaltensbeobachtung während der Untersuchung (mit freundlicher Ge –
nehmigung von Dr. Caroline Benz, Abteilung Entwicklungspädiatrie, Kinderspital Zürich)
1Prof. ffRTof.ff.abi
1Prof. RTab
27
15) Kurth S, Ringli M, Geiger A, LeBourgeois M, Jenni O,
Hub er R. Mapping of cortical activity in the first two
decades of life: a high-density sleep electroence –
phalogram study. J Neurosci 2010; 30: 13211–13219.
16)
Fara
one SV, Biederman J, Mick E. The age – depen –
dent decline of attention deficit hyperactivity dis –
order: a meta-analysis of follow-up studies. Psy –
chological Medicine 2006; 36: 159–165.
17)
Law E
C, Sideridis GD, Prock LA, Sheridan MA. At –
tention-deficit/hyperactivity disorder in young
children: predictors of diagnostic stability. Pediat –
rics 2014; 133: 659–667.
18)
Cogh
ill D, Sonuga- Barke EJ. Annual research re –
view: categories versus dimensions in the classifi –
cation and conceptualisation of child and adole –
scent mental disorders-implications of recent
empirical study. J Child Psychol Psychiatry 2012;
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19)
Marc
us DK, Barr y TD. Does Attention – Deficit/Hy –
peractivity Disorder Have a Dimensional Latent
Structure? A Taxometric Analysis. J Abnorm Psy –
chol 2011; 120: 427–442.
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Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf
ADHS ist im Praxisalltag meist eine grosse
Herausforderung, weil ADHS als \bpektrum-
\btörung auch von den Erwartungen des Um –
feldes und den gesellschaftlichen \bewertun –
gen abhängt. Die Diagnose wird nach einer
umfassenden Untersuchung des Kindes und
ausführlichen Exploration des Umfeldes ge –
stellt. Dabei muss besonders auch der Lei –
densdruck des Kindes berücksichtigt werden.
Der klinische Einzelfall erfordert eine vertief –
te Auseinandersetzung mit der Frage, ob die
Diagnose tatsächlich im Interesse des Kindes
ist und welche Vorteile und Risiken eine Stö –
rungsklassifikation mit sich bringt.
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Danksagung Ich danke den Kolleginnen und Kollegen der Abteilung
Entwicklungspädiatrie des Kinderspitals Zürich für die
hilfreichen Kommentare zum Manuskript.
Dieser Artikel ist in einem Open-Access-Format zuerst
erschienen in Monatsschrift für Kinderheilkunde,
10.1007/s00112- 015 – 0030 – 6, April 2016, Band 164,
Ausgabe 4, 1–7, online publiziert am 29. Januar 2016.
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Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Oskar Jenni
Abteilung Entwicklungspädiatrie
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Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
Telefon 044 266 77 51
oskar.jenni @ kispi.uzh.ch
Der Autor hat keine Interessenkonflikte im
Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
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Prof. Dr. med. Oskar Jenni , Abteilung Entwicklungspädiatrie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich
