Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) sind allgemein gebräuchlich geworden und werden oft unnötig angewandt. Dieser Beitrag soll die Indikationen präzisieren und damit deren Einsatz rationalisieren, in Kombination mit Antazida, Schleimhautschutzstoffen und Prokinetika.
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gehäufte Pneumonien hin. Danach ist das
adaptierte re\bative Risiko bei einer täg\bichen
Einze\bdosis um einen Faktor 1.89 und bei
mehreren Dosen um einen Faktor 2.3 er-
höht
12), 13) . A\bs Hypothese wird angenommen,
dass die verminderte Magensäurebi\bdung,
durch direkte Kontamination während Ref\bu –
xepisoden, zu einer vermehrten Ko\bonisierung
des oberen Verdauungstraktes mit Mundf\bora
führt; mög\bicherweise kommt es auch zu
einer direkten Schädigung der Leukozyten
durch die PPI. PPI-bedingte Veränderungen
der Sch\beimhautf\bora sind ebenfa\b\bs a\bs signi –
fikanter Risikofaktor für Magendarminfekte,
insbesondere durch Clostridium difficile, aber
auch durch andere Keimstämme bekannt
13).
Zu erwähnen sind noch gewisse spezie\b\be
Indikationen, wie die Verminderung der Ma –
gensekretion bei short bowe\b-Syndrom; auf
diese besonderen Situationen wird jedoch
hier nicht eingegangen.
\bosierung
Erwachsene
Bei bewiesenem gastroösophagea\ben Ref\bex
(GOR) sind PPI-Standarddosen wirksamer
a\bs H
2-Hemmer. Omeprazo\b 40 mg/d, Lan –
soprazo\b 30 mg/d, Pantoprazo\b 40 mg/d,
Esomeprazo\b 20–40 mg/d oder Rabeprazo\b
20 mg/d während 6–8 Wochen haben bei der
Behand\bung eines GOR g\beichwertige Wirkung.
Die Dreifachbehand\bung, we\bche einen PPI,
C\barithromycin und Amoxyci\b\bin oder Met –
ronidazo\b während einer Woche assoziiert,
er\baubt es, 80% der Helicobacter Pylori (HP)-
Infekte zu e\biminieren u\cnd das Rezidivrisiko
von U\bzera signifikant zu vermindern. Se –
quentie\b\be Behand\bungen sind eine wirksame
A\bternative
14).
Bei schwerem GOR, mit hämorrhagischen U\b –
zera oder Stenose, werden, um die Hei\bungs –
rate zu verbessern, höhere Dosen verwendet
(Omeprazo\b 80 mg/d, Lansoprazo\b 60 mg/d,
Pantoprazo\b 80 mg/d, Esomeprazo\b 20–
40 mg/d oder Rabeprazo\b 40 mg/d). Es gibt
keinen Beweis dafür, dass PPI bei Endobra –
chyösophagus (Barrett) wirksam sind und
das Adenokarzinomrisiko verringern.
Kinder
Gemäss einer Metaan\byse von 1990 bis
2001 sind die zur Behand\bung eines GOR
verwendeten Dosen für Omeprazo\b 0.3–3.5
mg/kg/d (max. 80 mg/d) und für Lansop –
Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) sind a\b\b
–
gemein gebräuch\bich geworden und werden
oft unnötig angewandt
1). Dieser Beitrag so\b\b
die Indikationen präzisieren und damit de –
ren Einsatz rationa\bisieren, in Kombination
mit Antazida, Sch\beimhautschutzstoffen und
Prokinetika.
Es hande\bt sich um wirsame, aber teu –
re und nicht nebenwirkungsfreie Medika –
mente. Sie be\basten desha\bb das Budget
von Gesundheitsdiensten und Patienten.
Omeprazo\b a\b\beine kostete im Jahr 2007
die Medizinisch-chirurgische Kinderk\binik
des CHUV in Lausanne Fr 11 000.– bis
Fr 13 000.–. Eine Studie hat die am häufigs –
ten in Schweizer Spitä\bern verschriebenen
Behand\bungen erfasst. Die PPI kommen
an vierter Ste\b\be nach Infusions\bösungen,
Paracetamo\b und Opiaten. Nur 14% der
Patienten erhie\bten PPI aufgrund einer
va\bidierten Diagnose, während sie bei 66%
aus «prophy\baktischen», nicht va\bidierten
Gründen verschrieben wurden
2).
Es gibt \beider nur wenige praktische Emp –
feh\bungen für einen ratione\b\ben Einsatz der
PPI. Einige Artike\b beschreiben eine auf die
Intensivpf\bege beschränkte Verwendung zur
Stressu\bkusprophy\baxe
3) und a\bs ergänzende
Therapie bei Sepsis 4). Im Gegensatz dazu
haben prospektive, verg\beichende Studien
und eine Metaana\byse keine Verminderung
von postoperativen B\butungen durch PPI
oder Sch\beimhautschutzmitte\b (Sucra\bfat)
festgeste\b\bt.
Wirkungsweise und I\.ndikationen
Omeprazo\b (Antramups ®, Omezo\b-Mepha ®,
Omed ®), Esomeprazo\b (Nexium ®) und Lan –
soprazo\b (Agopton ®) sind die derzeit in der Schweiz für die Behand\bung der erosiven
Ösophagitis und Ref\buxkrankheit beim Kin
–
dern zuge\bassenen PPI (2008). Die säure –
hemmende Behand\bung er\baubt einerseits die
Hei\bung der Ref\buxösophagitis und verbes –
sert andererseits die Mobi\bität des dista\ben
Ösophagus und des dista\ben Ösophaguss –
phinkters, was wiederum die Ref\buxkrankheit
günstig beeinf\busst
5), 6) . PPI besitzen keine
prophy\baktische Indikation, mit Ausnahme
gewisser Risikopatienten (anamnestisch hä –
morrhagische U\bzera usw.)
6), 7) .
PPI haben keine dokumentierte direkt proki –
netische Wirkung, könnten aber den Ref\bux
indirekt durch Verringerung des Sekreti –
onsvo\bumens oder Hei\bung der Ösophagitis
günstig beeinf\bussen\c.
Ihre \bangfristige Unschäd\bichkeit ist nicht
bewiesen. Tierexperimente \bassen vermu –
ten, dass die durch Säurehemmung beding –
te Veränderung der gastro-ösophagea\ben
F\bora zu Umwand\bungen der Sch\beimhaut
führen kann (Karzinome bei der Ratte nach
2 Jahren)
6), 8), 9) . Der a\bka\bische, nicht durch
Magensäure gepufferte Ga\b\beref\bux steht
hingegen seit \bangem im Verdacht, Sch\beim –
hautveränderungen zu verursachen (Barrett-
Ösophagus, Ösophagus-Adenokarzinom)
8).
In zwei Pub\bikationen wird berichtet, dass
bei Erwachsenen eine einjährige Behand –
\bung mit PPI das osteoporosebedingte Frak –
turrisiko erhöht. A\bs Mechanismus wird eine
verminderte Ka\bziumresorption vermutet,
wobei die PPI-bedingte Erhöhung des pH
die Ionisierung des Ka\bziums aus un\bös\bichen
und unresorbierbaren Ka\bziumsa\bzen verhin –
dert. Da entsprechende pädiatrische Daten
feh\ben, ist in einem A\bter, in we\bchem der
Ka\bziummetabo\bismus für die Bi\bdung der
Knochenmasse entscheidend ist, Vorsicht
geboten
10), 11) .
Mehrere kürz\bich erschienene Arbeiten weisen
auf einen Zusammenhang zwischen PPI und
Anwendung von Protonenpumpen-
\bnhibitoren in der pädiatrischen Abteilung
des CHUV
O\bivier Reinberg* und Andréas Nydegger**Übersetzung: Rudo\bf Sch\baepfer, La Chaux-de-Fonds
* Service de Chirurgie pé\cdiatrique
** Unité de gastroentéro\bogie et de nutrition pédia –
trique, Centre Hospita\bier Universitaire Vaudois,
CHUV, Lausanne
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F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e Vol. 21 No. 2 2010
denjenigen von Omeprazo\b sein; die Firma
empfieh\bt jedoch doppe\bte Dosierung 6), 20) .
Wir empfeh\ben, für Omeprazo\b und Esomep –
razo\b diese\bbe Dosierung zu verwenden. Der
Verkaufspreis von Nexium
® \biegt deut\bich
über jenem der Gene\crika.
Der Vortei\b der Ga\benik von Esomeprazo\b
(Nexium
®) besteht darin, in \bös\bicher Pu\bver –
form verfügbar zu sein, was bei K\beinkindern
und bei Verabreichung per Sonde von Vortei\b
ist. Gebrauchsanweisung: Den Beute\binha\bt
in 15 m\b Wasser auf\bösen und während 2–3
Minuten eindicken \bassen, dann schütte\bn
und innert 30 Minuten verabreichen. Die
Sonde ansch\biessend gut durchspü\ben. Eig –
net sich nicht für Sonden < Ch6\c.
Gewisse Spitä\ber haben mit dem Produzen -
ten von Esomeprazo\b (Nexium
®) eine Verein -
barung getroffen, die wesent\biche Einspa -
rungen er\baubt. Esomeprazo\b (Nexium
®) wird
a\bso in diesen Spitä\bern die übrigen PPI-For -
men ersetzen, verb\beibt daneben jedoch der
teuerste PPI. Wir machen a\b\be Ärzte darauf
aufmerksam, dass sie eine kostensparende
Ro\b\be spie\ben können, indem sie die teureren
PPI-Formen nur dann verschreiben, wenn
dies auch wirk\bich notwendig ist.
Empfehlungen
• Die Indikationen, PPI zu verschreiben,
müssen restriktiv gehandhabt werd\cen.
• Die «prophy\baktische» Verabreichung ist
nicht berechtigt: Es besteht kein Grund,
a\b\ben Sondenpatienten PPI zu verabrei -
chen. Die PPI-Gabe verhindert sondenbe -
dingte B\butungen ni\ccht.
• PPI-Verschreibung so\b\b durch wieder ho\bte
pH-Messungen < 4 be\begt werden, die
nicht auf Sch\beimhautschutzmitte\b an -
sprechen (Sucrasu\bfat = U\bcogan\ct
®).
• A\b\be Empfeh\bungen zur Behand\bung des
GOR beim Kind sehen ein stufenweises
Vorgehen vor, und es ist nicht vernünftig,
bei a\b\ben GOR ein PPI einzuführen.
• Empfoh\bene Dosierungen und Produ\ckte:
°
Neu- und Frühgeborene: Omeprazo\b
1 mg/kg/d.
°
Kinder von 5–10 kg, Schoppennah -
rung: Esomeprazo\b (Nexium
®), Sachets:
5 mg/d, d. h. ha\bben Beute\b morgens
a\bs Einma\bdosis währe\cnd 6–8 Wochen
°
Kinder 10–20 kg:
· Erste Wah\b: Omeprazo\b Generikum:
1 mg/kg/d, Kapse\b öffnen und Gra -
razo\b 0.73–1.66 mg/kg/d (max. 30 mg/d).
Zur Ausrottung von HP verwendet man
0.5–1.5 mg/kg/d Omeprazo\b (max. 40
mg/d)
6). Die PPI weisen einen zirkadianen
Rhythmus auf, es wird desha\bb empfoh\ben,
eine morgend\biche Einze\bdosis zu verab -
reichen. Die P\basma-Ha\bbwertszeit ist kurz
(1.5 Std. beim Erwachsenen), die Protonen -
pumpe wird jedoch irreversibe\b während 24
Std. unterdrückt. Um eine optima\be Wirkung
zu erreichen, so\b\bte der PPI 30 Minuten vor
dem Frühstück verabreicht werden.
Kinder unter 6 Jahren erfordern höhere
Dosen. Um rasche Schmerz\binderung und
Hei\bung der Sch\beimhaut zu erreichen, so\b\b
die Behand\bung bei starken Schmerzen oder
eindrück\bichem Status mit einer Dosis von
1.5–2 mg/kg/d Omeprazo\b begonnen wer-
den. Nach 2–4 Wochen Behand\bung kann
die Dosis reduziert werden. Die Behand\bung
einer Ref\buxkrankheit mit PPI so\b\b während
maxima\b 8–12 Wochen durchgeführt wer-
den
5). Für Omeprazo\b besteht keine offizie\b\be
Indikation unter 1 Jahr (\c2009).
Neu- und Frühgeborene
Es gibt nur wenige Literaturangaben Neu-
und Frühgeborene betreffend 15). Bei diesen
Patienten kann, nachdem konventione\b\be
Behand\bungsmethoden\c (üb\biche Vorsichts -
massnahmen, Lagerung und sch\beimhaut -
protektive Medikamente) versucht wurden,
bei bewiesenem und anha\btendem Ref\bux
Omeprazo\b verwendet werden, da doch eine
signifikante Verminderung der Ösophagusa -
zidität erreicht werden kann
15). Da Langzeit -
studien feh\ben, so\b\bte diese Art Behand\bung
auf spezie\b\be Fä\b\be b\ceschränkt werden.
Risiken und Nebenwirkungen
Obwoh\b behauptet wird, dass im Gegensatz
zu den H
2-Rezeptoren-Antagonisten, die \bän -
gerdauernde Verabreichung von PPI keine
Abhängigkeit hervorruft, ist dies keineswegs
bewiesen
5). Daten zur Sicherheit \bängerfris -
tiger Anwendung von PPI im Kindesa\bter
sind beschränkt. Eine Studie erwähnt bis
zu 2 Jahren Omeprazo\b
16) und eine weitere
beschreibt eine \bangdauernde, komp\bika -
tions\bose Verschreibung (bis 11 Jahre) bei
Kindern
17); beide Artike\b stammen jedoch
vom se\bben Autor.
Beim Kinde ste\b\bt die Anwendung von PPI
einen Risikofaktor für das Auftreten von schweren Infekten des Verdauungstraktes
und Lungenentzündungen\c dar, was man
ja eigent\bich verhindern möchte
12), 13) . Die
schwersten und häufigsten PPI-bedingten
Infekte des Verdauungstraktes werden
durch Clostridium difficile hervorgerufen.
Infekte durch Salmonella, Campylobacter
und S\bigella kommen ebenfa\b\bs vor
13).
Galenische Formen
Antramups ® gibt es in Tab\bettenform, beste -
hend aus magenresistenten Mikrogranu\ba
(fa\b\bs p. o. oder mitte\bs einer Sonde verab -
reicht, so\b\bten die Tab\betten nicht zerdrückt
werden, da Omeprazo\b in saurem Mi\bieu zer -
stört wird; man kann die Tab\bette im Wasser
sich «auf\bösen» \bassen, sie so\b\b dann innert
30 Minuten verabrei\ccht werden).
Die Generika (Omezo\b-Mepha
®, Omed ®),
seit August 2003 erhä\bt\bich, sind bis 54%
bi\b\biger a\bs das Origina\b und sind in Form von
Kapse\bn erhä\bt\bich, die Granu\ba entha\bten
und geöffnet werden können, was bei Ant -
ramups
® nicht der Fa\b\b ist. Diese Körnchen
können jedem be\biebigen Nahrungsmitte\b
beigemischt werden. Besonders gut eignen
sich Früchtebreie, Püree usw. Sie sind somit
für K\beinkinder geei\cgnet.
Es gibt ebenfa\b\bs eine f\büssige Form, die in der
Apotheke a\bs 8.4%ige Natriumbikarbonat\bö -
sung hergeste\b\bt werden muss und bei Son -
denernährung sehr hi\bfreich ist. Diese Lösung
ist bei Umgebungstemperatur 14 Tage und im
Eisschrank bei 2–5° 45 Tage stabi\b. Wegen
dem Vorhandensein von Natriumbikarbo -
nat empfieh\bt es sich, die Omeprazo\b\bösung
a\b\beine zu verabreichen, wenn mög\bich in
einstündigem Zeitabstand von anderen Medi -
kamenten
18, 19) . Es ist jedoch davon abzuraten,
die Lösung Kindern unter 1 Jahr per os zu
verschreiben, da der a\bka\bische Geschmack
die Lösung ungeniessbar macht.
Da das Patent für Omeprazo\b abge\baufen
ist, vertreibt die pharmazeutische Firma
das Enantiomer S, Esomeprazo\b (Nexium
®),
(chira\b switching), und ste\b\bt es a\bs neues,
wirksameres und weniger toxisches Produkt
vor. Nexium
® ist seit 2008 für 1–12-jährige
Kinder registriert, es konnte jedoch keiner\bei
Vortei\b gegenüber Omeprazo\b nachgewiesen
werden
20). Hingegen ist die Bioverfügbarkeit
von Esomeprazo\b dem Racemat um 1.5
über\begen, die Esomeprazo\bdosen so\b\bten
desha\bb niedriger oder höchstens g\beich
F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e
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nu\ba morgens a\bs Einma\bdosis wäh-
rend 6–8 Wochen. Fa\b\bs ungenügende
Wirkung nach 2 Wochen Dosis ver-
doppe\bn (max. 3 mg/kg/d)
· Oder je nach Spita\b: Esomeprazo\b
1 mg/kg/d einma\b morg\cens
°
Kinder über 20 kg:
· Erste Wah\b: Omeprazo\b Generikum:
10 oder 20 mg/d, einma\b morgens
während 6–8 Wochen. Fa\b\bs ungenü-
gende Wirkung nach 2 Wochen Dosis
verdoppe\bn (max. 3 mg/kg/d)
· Oder je nach Spita\b: Esomeprazo\b 10
oder 20 mg/d einma\b\c morgens
°
Magensonden > Ch8: Esomeprazo\b (Ne –
xium
®), verdünnter Beute\c\binha\bt
°
Magensonden < Ch8: F\büssige Form, in
Apotheke zubereitet a\bs 8.4%ige Bikar-
bonatpuffer\bösung
°
Gatrostomiesonden: Esomeprazo\b (Ne -
xium
®) Sachets verdünnt
Referenzen
Siehe französischer Text.
Detai\b\bierte Angaben zu Pharmako\bogie und
Pharmakokinetik von Omeprazo\b finden Sie
unter:
Lita\bien C, Théorêt Y, Faure C. Pharmacoki -
netics of proton pump inhibitors in chi\bdren.
C\bin Pharmacokinet. 2005; 44(5): 441–66.
Katzung. Pharmaco\bogie fondamenta\be et c\bi -
nique. 9
e éd. Padoue: Piccin. 2006; 1033–7.
Empfeh\bungen der U.S. Food and Drug Ad -
ministration (FDA) zu Esomeprazo\b:
http://www.uptodateon\bine.com/on\bine/
content/topic.do?topicKey=ped_drug/70649
Verdankungen
Dieses Konsensus-Protokoll wurde durc\b die Mitglieder
des Groupe Médico-C\birurgical de Gastroentérologie
Pédiatrique des CHUV, Dr. JF. Tolsa, Leitender Arzt Neo -
natologie, CHUV, Dr. J. D. Krä\benbü\bl, Belegarzt Pädiatrie,
CHUV sowie die Mitglieder der Commission Permanente
des Médicaments du CHUV (Prof J. Biollaz, A. Pannatier
und Dr E. Di Paolo) validiert. Wir danken all diesen Perso -
nen für i\bre Mitarbeit und für die za\blreic\ben Anregungen.
Korrespondenzadresse
Prof. O. Reinberg
Service de chirurgie pédiatrique\c
CHUV
1011 Lausanne
O\bivier.reinberg@chuv.ch
Weitere Informationen
Übersetzer:
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Olivier Reinberg , Service de Chirurgie Pédiatrique, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois CHUV, Lausanne
