Eine Arbeitsgruppe der Schweiz. Gesellschaft für Neonatologie* hat in vier Sitzungen diskutiert, welche Referenzwerte für Gewicht, Länge und Kopfumfang bei Geburt verwendet werden sollen und wie ein Untergewicht für Gestationsalter definiert werden soll. Die Ergebnisse wurden an der Jahresversammlung der Schweiz. Gesellschaft für Neonatologie am 19. Januar 2010 in Bern vorgestellt. Sie empfiehlt als Referenzwerte die von Voigt et al.1) publizierten Perzentilenkurven basierend auf 1.8 Millionen in Deutschland geborenen Neugeborenen und als Grenze die 3. Perzentile. Es sollen hier die wichtigsten Überlegungen, die zu dieser Empfehlung geführt haben, dargelegt werden.
F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e
42
Vol. 21 No. 5 2010
Wie soll ein Untergewicht für
Gestationsalter
definiert werden?
H. U. B ucher, Z ürich tes
voraus.
D
as
Gewic
ht
wird
in
der
Regel
aufgrund
von
mehreren
sonographisc
hen
Messungen
(
Femurlänge,
Abdomen
–
und
K
opfumfang)
a
m
F
eten
b
erechnet
3). Ein
Untergewic
ht
für
Gestationsalter
(
UGGA,
Small
for
Gestational
Age
=
S
GA)
wird
bei
G
eburt
f
estgestellt,
w
enn
e
in
K
ind
e
in
t
iefes
Gewic
ht
unter
einer
gewissen
Grenze
zeigt.
D
as
Gewic
ht
wird
nac
h
Abnabelung
nac
kt
auf
einer
Waage
bestimmt.
Eine
IU
GR
bedingt
also
eine
longitudinale
Beobac
htung
während
ein
U
GGA
eine
Mo-
mentaufnahme
darstellt.
Ein
Kind
mit
einer
IU
GR
k
ann
bei
Geburt
ein
U
GGA
aufweisen,
k
ann
j
edoch
a
uch
m
it
d
em
G
ewicht
n
och
i
m
Normbereic
h
liegen
(Abb. 1).
Unterschied zwischen
intrauterinen und \.extrauterinen
R
eferenzwerten
Mehrere A utoren h aben d arauf h ingewiesen,
dass
Normwerte,
die
auf
intrauterin
mittels
Sonographie
erhobenen
W
erten
beruhen,
erheblic
h
von
denen,
die
unmittelbar
nac
h
G
eburt
e
rhoben
w
urden,
a
bweichen
3), 4) .
Die
dritte
P
erzentile
liegt
bei
extrauterin
erstellten
Normk
urven
z
wischen
24
und
37
Sc
hwangerschaftswochen
bis
zu
500
g
t
iefer
a
ls
b
ei
i
ntrauterinen
N
ormkurven
(
Abb. 2).
D
afür
liegt
die
9
7.
P
erzentile
für
die
extrauterinen
Referenz
werte
höher
als
diejenige
für
die
intrauterinen.
Für
d
iese
U
nterschiede
g
ibt
e
s
z
wei
w
ichtige
Gründe
:
Erstens
wird
das
Gewic
ht
mit
z
wei
völlig
versc
hiedenen
Methoden
bestimmt.
Die
intrauterine
Methode
ist
eine
indirek
te
Sc
hätzung
aufgrund
von
sonographisc
hen
Messgrössen,
die
extrauterine
eine
direk-
te
Gewic
htsbestimmung
auf
der
W
aage.
Zweitens
sind
die
beiden
Referenzpopula-
tionen
untersc
hiedlich.
Die
extrauterinen
Eine
Arbeitsgruppe
der
Sc
hweiz.
Gesell-
sc
haft
für
Neonatologie*
hat
in
vier
Sitzun-
gen
disk
utiert,
welc
he
Referenz
werte
für
Gewic
ht,
Länge
und
K
opfumfang
bei
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v
erwendet
w
erden
s
ollen
u
nd
w
ie
e
in
U
nter-
gewicht
f
ür
G
estationsalter
d
efiniert
w
erden
soll.
Die
Ergebnisse
wurden
an
der
Jahres-
versammlung
der
Sc
hweiz.
Gesellsc
haft
für
Neonatologie
am
1
9.
Januar
20
10
in
Bern
v
orgestellt.
S
ie
e
mpfiehlt
a
ls
R
eferenzwerte
die
von
V
oigt
et
al.1) publizierten
P erzenti-
lenkurven
basierend
auf
1
.8
Millionen
in
D
eutschland
g
eborenen
N
eugeborenen
u
nd
als
Grenze
die
3.
Perzentile.
Es
s
ollen
h
ier
d
ie
w
ichtigsten
Ü
berlegungen,
die
zu
dieser
Empfehlung
geführt
haben,
dargelegt
werden:
Wozu sollen neonatale
W
achstumskurven verwe\.ndet
werden?
Referenzwerte für das W achstum k önnen
zu
versc
hiedenen
Zwec
ken
ver
wendet
wer
–
den
2). Die wichtigsten sind hier aufgezählt:
•
Um
die
Ursac
he
eines
Unter-
resp.
Über
–
gewichtes
abzuklären •
U
m
e
in
e
rhöhtes
R
isiko
f
ür
A
npassungsstö-
rungen
(
Hypothermie,
H
ypoglykämie
(
Abb. 4)
u
sw.)
f
estzulegen
u
nd
e
ntsprechend
M
ass-
nahmen
z
u
d
eren
V
orbeugung
e
inzuleiten
•
Um
die
enterale
und
parenterale
Ernäh-
rung
zu steuern
•
U
m
e
ine
P
rognose
f
ür
d
as
w
eitere
W
achs-
tum
und
die
psyc
homotorische
Entwic
k-
lung zu stellen (Abb. 5)
•
Um
ein
Risik
o
für
Langzeitfolgen
(
koro-
nare
Herzkrankheit,
metabolisc
hes
Syn-
drom
) frühzeitig zu erkennen
Der
V
erwendungszweck
spielt
eine
Rolle
bei
der
W
ahl
der
Referenz
werte
und
bei
der
D
efinition
von
Untergewic
ht.
W
ir
haben
als
wic
htigste
neonatologisc
he
Anwendung
die
Bestimmung
eines
Risik
os
für
Anpassungs-
störungen
nac
h
der
Geburt
bezeic
hnet.
Aus
d
ieser
D
efinition
l
eitet
s
ich
f
ür
d
ie
P
raxis
a
b,
welc
he
Kinder
einer
besonderen
postnata-
len
Überwachung bedürfen.
Unterschied zwischen intrau
teriner Wachstumsretardierung\.
(IUGR) und Untergewicht für
Gestationsalter
(
UGGA)
Bei e iner i ntrauterinen W achstumsretar-
dierung
(
Intra
Uterine
Growth
Retardation
=
IU
GR)
stagniert
die
Gewic
htszunahme,
d.
h.
die
individuelle
W
achstumskurve
un-
terkreuzt
die
P
erzentilenkurven.
Dies
setzt
eine
mehrmalige
Bestimmung
des
Gewic
h-
Abb. 1: Intrauterine W achstumsretardierung\v ( IUGR, blau ) und Un-
tergewic ht für Gestationsalter bei Geburt (UGGA, schwarze Raute) Abb. 2: Vergleich v on i ntrauterin ( dünn, d urchgezogen) u nd e xtrauterin
(
unterbrochen)
e
rhobenen
R
eferenzwerten
(
3.,
5
0.
u
nd
9
7.
P
erzentile) 1), 3)
* Z usammensetzung d er A rbeitsgruppe: M ark A dams, Olaf
Ahrens, V era Bernet, Hans Ulric h Buc her ( Kor-
respondenz
an
buh@usz.c
h),
T
ilo
Burkhardt,
Gabriel
K
onetzny,
Diego
Mieth,
Marco
T
ravaglini,
Rebekk
a
Zündor
f, Statistische Beratung: Luciano Molinari
0
500
1000 1500 2000 2500
3000 3500 4000 4500 5000
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Schwangerschaftswoche\rn
Geburtsgewicht
F
oFF
rFFF roFF
tFFF
toFF
bFFF
boFF
iFFF ioFF oFFF
tt titl tdbFbtbi blbdiF it
42H. UBuch2H erh.,\v2HuU
Zu.ü2Hr
ung /guFg /gnog /goFg /gtog /grFg /gbg /gmaceaccV
43
F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e Vol. 21 No. 5 2010
Welche Kofaktoren sollen bei
der Definition von Normwe\.rten
berücksichtigt
werden
?
In der Literatur werden als K ovariablen
n
eben
G
estationsalter
u
nd
G
eschlecht
Mehrlinge,
F
ehlbildungen,
Alter,
P
arität
und
Grösse
der
Mutter,
ethnisc
he
Herk
unft
und
andere
vorgesc
hlagen.
Im
Prinzip
sollten
für
eine
Normk
urve
alle
Kinder
einbezogen
werden.
E
inzig
n
ach
G
eschlecht
g
etrennte
R
eferenz-
kurven,
wie
dies
auc
h
im
Kindesalter
üblic
h
ist,
sc
heinen
uns
gerec
htfertigt.
Die
3.,
50.
und
9
7.
Gewic
htsperzentilen
liegen
für
Knaben
4
bis
5%
höher
als
diejenigen
von
Mädc
hen (Abb. 3).
Welche Referenzwerte sind für die
Neugeborenenpopulation in der
Schweiz am besten geeignet?
In e iner L iteratursuche h aben w ir e ine
besc
hränkte
Anzahl
von
nac
h
Sc
hwanger-
schaftswochen
a
ufgeschlüsselten
R
eferenz-
werten
für
die
Körpermasse
bei
Geburt
ge-
funden.
Eine
Vielzahl
von
Arbeiten
mussten
wir
aussc
hliessen,
weil
sie
auf
intrauterinen
Ultrasc
hallmessungen
basierten,
nur
das
W
achstum
nac
h
der
Geburt
besc
hrieben
oder
sic
h
auf
eine
Risik
ogruppe
wie
z.
B.
Zwillinge
bezogen.
Von
den
in
T
abelle 1
aufgeführten
Arbei-
ten,
haben
wir
die
vor
1
990
publizierten
und
diejenigen,
die
k
eine
Angaben
für
den
K
opfumfang
e
nthielten
o
der
s
ich
a
uf
T
ermin-
Referenzwerte
wurden
von
einer
Selek
tion
v
on
K
indern
m
it
g
ehäuften
P
athologien
gewonnen.
D
abei
spielte
ein
Untergewic
ht
eine
wic
htige
Rolle
bei
der
Entsc
heidung
zu
einer
vorzeitigen
Entbindung.
Aus
t
heoretischen
Ü
berlegungen
s
ollten
daher
für
F
rühgeborene
W
achstumskurven
ver
wendet
werden,
die
auf
der
Gesamtpo-
pulation
beruhen,
also
geborene
und
unge-
borene
Kinder
umfassen.
Wir
h
aben
d
eshalb
d
iskutiert,
o
b
w
ir
f
ür
F
rühgeborene
u
nter
3
4
o
der
g
ar
u
nter
3
7
S
chwangerschaftswochen
e
ine
s
eparate
a
uf i
ntrauterin e
rhobenen s
onographi-
schen
M
esswerten
b
eruhende
R
eferenz
e
mpfehlen
s
ollten,
d
ies
j
edoch
a
us
z
wei
G
ründen
v
erworfen.
1
.)
B
eim
Ü
bergang
v
on
d
er
i
ntrauterinen
a
uf
d
ie
e
xtrauterine
R
eferenz
w
ürde
e
in
B
ruch
e
ntstehen.
2
.)
M
it
e
inem
W
echsel
v
on
d
en
b
isher
v
er-
wendeten
e
xtrauterinen
z
u
i
ntrauterinen
R
eferenzwerten
w
ürden
m
it
e
inem
S
chlag
ü
ber
3
0
P
rozent
d
er
g
eborenen
K
inder
u
nter
d
er
3
.
P
erzentile
l
iegen.
D
ie
A
nwen-
dung
v
on
i
ntrauterinen
R
eferenzwerten
a
uf
e
ine
g
eborene
P
opulation
w
äre
a
lso
k
aum
p
raxistauglich.
0
500
1000 1500 2000
2500
3000
3500 4000 4500
5000
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Schwangerschaftswoche\rn
Geburtsgewicht
K 97. P.K 50. P.K 3. P.M 97. P.M 50. P.M 3. P.
Abb. 3: Vergleich der Referenzk urven von Knaben ( unterbrochen) und Mädc hen ( durchge-
zogen)1)
Tabelle 1: Publizierte Arbeiten mit Referenz werten für Körpermasse bei Geburt. S SW = Sc hwangerschaftswochen, G = Gewic ht, L = Länge,
K
U
=
Kopfumfang
Erstautor Publikations
jahr Anzahl
Kinder
Land (Region) Zeitraum Ausschluss Gestations alter (
SSW)Masse bei
Geburt
Lubchenco 1966
4716 USA (Colorado)1948–1961 Nicht-Kaukasier 26–42 G, L, KU
Usher 1969 ? USA
Nic
ht-Kaukasier 25–44 G, L, KU
Gairdner 1971 ?
Grossbritannien 28–40 G,
L, KU
Largo 1980 5613 Schweiz
(Winterthur) 1969–1974 27–44 G,
L, KU
Blidner 1984 1231 Kanada 1974–1975 31–43 G,
L, KU
Beeby 1996 29 090 Australia
(NSW)1982–1995 Mehrlinge 22–43 G,
L
Cole
5) 1998 33 700 UK 1987–1994 Nicht-Weisse 23–42 G, L, KU
Alexander 1999 9.6
Mio USA 1994–1996 Mehrlinge 20–44 G
Kramer 2001 676 605 Kanada 1994–1996 keine 22–43 G
Oken 2003 6.7
Mio USA 1999–2000 22–44 G
Tentoni 2004 1.4
Mio Italien 1990–1994 3.
u
nd
s
päter
G
eborene 21–34
G
Voigt 1) 20061.8 Mio Deutschland 1995–2000 Mehrlinge 20–43 G, L, KU
Janssen 20072695 Kanada (British Columbia) 2000–2003 Mutter Raucherin 37–41 G, L, KU
F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e
44
Vol. 21 No. 5 2010
Referenzen1) V oigt M . F usch C , O lbertz D , H artmann K , R ochow N . Renk
en C, Sc hneider KT M. P erzentilenwerte für die
Körpermasse
Neugeborener
.
Geburtsh
F
rauenheilk
2006;
66: 956–970.
2)
B
ertino
E
,
M
ilani
S
,
F
abris
C
,
e
t
a
l.
N
eonatal
a
ntropo-
metric
c
harts:
W
hat
t
hey
a
re,
w
hat
t
hey
a
re
n
ot.
A
rch
Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2007 92: F7–F10.
3)
Burkhardt
T,
Sc
häffer
L,
Zimmermann
R,
Kurmana-
vicius
J.
Newborn
weight
c
harts
underestimate
the
incidence
of
low
birthweight
in
preter
infants.
Am
J
Obstet
Gynecol. 2008; 199: 139e1–139e6.
4)
Larsen
T
.
P
etersen
S,
Greisen
G,
Larsen
J
F.
Normal
fetal
growth
evaluated
by
longitudinal
ultrasound
examinations.
Early Human Dev 1990; 24: 37–45.
5)
C
ole
T
J,
F
reeman
J
V,
P
reece
M
A.
B
ritish
1
990
g
rowth
reference
centiles
for
weight,
height,
body
mass
index
and
head
circumference
fitted
by
maximum
penalized
likelihood. Statist Med 1998; 17: 407–29.
6)
Martin
C
R,
Brown
YF,
Ehrenkranz
R
A,
O’Shea
T
M,
Allred
E
N,
Belfort
M
B,
McCormic
k
MC,
Leviton
A
.
Nutritional
practices
and
growth
velocity
in
the
first
month
of
life
in
extremely
premature
infants.
P
edia-
trics.
2009; 124: 649–57.
7)
V
illar
J
,
K
night
H
E,
d
e
O
nis
M
,
B
ertino
E
,
G
illi
G
,
P
apa-
georghiou
A
T,
I
smail
L
C,
B
arros
F
C,
B
hutta
Z
A;
f
or
t
he
I
nternational
F
etal
a
nd
N
ewborn
G
rowth
C
onsortium.
Conceptual
issues
related
to
the
construction
of
p
rescriptive
s
tandards
f
or
t
he
e
valuation
o
f
p
ostnatal
growth
of
preterm
infants.
Arc
h
Dis
Child.
20
10
Apr
6.
(Epub ahead of print).
8)
Lee
P
A,
Chernausek
S
D,
Hokk
en-Koelega
A
C,
Czer
–
nichow
P;
International
small
for
gestational
age
advisor
y board consensus development conference
statement.
Pediatrics 2003; 111: 1253–1261.
9)
C
layton
P
E,
C
ianfarani
S
,
C
zernichow
P
,
J
ohannsson
G
,
R
apaport
R
,
R
ogol
A
.
M
anagement
o
f
t
he
c
hild
b
orn
s
mall
f
or
g
estational
a
ge
t
hrough
t
o
a
dulthood:
a c
onsensus
s
tatement
o
f
t
he
I
nternational
S
ocieties
o
f
P
ediatric
E
n-
docrinology
a
nd
t
he
G
rowth
H
ormone
R
esearch
S
ociety.
J C
lin
E
ndocrinol
M
etab.
2
007;
9
2:
8
04–10.
10)
Jar
vis
S,
Glinianaia
SV,
Arnaud
C
et
al.
(
European
CP
registers
).
Severity
of
cerebral
palsy
varies
with
i
ntrauterine
g
rowth.
A
rch
D
is
C
hild
2
005;
9
0:
4
74–9.
Korrespondenzadresse
Prof. H. U. Bucher
Klinik
für Neonatologie
Universitätsspital,
8091 Zürich
Fax
044 255 44 42, buh@usz.ch
geborene
besc
hränkten,
ausgesc
hlossen.
Es
blieben
z
wei
Arbeiten
in
der
engeren
W
ahl
1), 5). Wir
haben uns für diejenige von
V
oigt
et
al.1) entschieden, weil diese auf ei-
nem
grossen
K
ollektiv
von
Einlingen,
deren
e
thnische
Z
usammensetzung
m
it
d
erjenigen
in
der
Sc
hweiz
vergleic
hbar
ist,
beruht.
Um
die
Repräsentativität
zu
belegen,
haben
wir
e
inen
V
ergleich
m
it
v
om
B
undesamt
f
ür
S
ta-
tistik
in
Neuchâtel zur Verfügung gestellten
D
aten
von
im
Jahre
200
7
in
der
Sc
hweiz
g
eborenen
K
indern
d
urchgeführt.
D
ieser
zeigte
für
die
50.
P
erzentile
des
Geburts-
gewic
hts
für
Knaben
und
Mädc
hen
von
25
bis
42
Sc
hwangerschaftswochen
prak
tisch
identisc
he
Werte.
Diese
Normwerte
sollten
jedoc
h
nur
für
e
ine
S
tandortbestimmung
u
nmittelbar
n
ach
Geburt
ver
wendet
werden
und
nic
ht
für
das
W
achstum
nac
h
Geburt.
Die
3.
P
erzentile
von
V
oigt
et
al.1) zeigt nämlic h z wischen 26
und
32
S
SW
einen
steilen
Anstieg
von
30
g
pro
Kilogramm
Körpergewic
ht
und
T
ag.
Bei
i
ntrauterinen
K
urven
b
eträgt
d
iese
Z
unahme
nur
1
5
g.
Aus
diesem
Grunde
wurden
für
d
as
p
ostnatale
W
achstum
f
ür
F
rühgeborene
s
pezielle
R
eferenzwerte
p
ubliziert
6), 7) , wobei
allerdings
noc
h
umstritten
ist,
ob
und
wie
r
asch
b
ei
G
eburt
u
ntergewichtige
F
rüh-
geborene
nac
h
der
Geburt
im
W
achstum
aufholen
sollten.
Welche Grenze soll für die \.
Definition eines Unt\.ergewichtes
gewählt werden?
Wir haben die 1 0. P erzentile, die 5. P er-
zentile,
die
3.
P
erzentile
und
z
wei
Stan-
dardabweic
hungen
unter
dem
Mittelwert
disk
utiert
und
uns
aus
folgenden
Gründen
für die 3. P erzentile entsc hieden: 1 ) Sie
zeigt
mindestens
für
die
F
estlegung
des
R
isikos
f
ür
e
ine
H
ypoglykämie
(
Abb. 4)
und
für
die
Prognose
einer
Zerebralparese
(
Abb. 5)
d
as
b
este
V
erhältnis
z
wischen
f
alsch
n
egativem
u
nd
f
alsch
p
ositivem
V
orhersagewert.
D
abei
i
st
a
llerdings
z
u
betonen,
dass
mit
der
3.
P
erzentile
als
Grenze
für
ein
Hypoglykämiescreenin\vg
ein
wesentlic
her
T
eil
der
Hypoglykämien
ver
–
passt
wird
und
deshalb
noc
h
weitere
Risi-
k
ofaktoren
f
ür
e
in
B
lutzuckerscreening
n
ach
der
Geburt berücksichtigt werden müssen.
Die
3.
P
erzentile
liegt
zudem
sehr
nahe
bei
z
wei
S
tandardabweichungen
u
nter
d
em
M
it-
telwert.
Diese
D
efinition
wird
im
späteren
W
achstum
als
Indik
ation
für
eine
T
herapie
mit
W
achstumshormon
genommen 8), 9). Da-
mit
gelten
in
der
ganzen
Pädiatrie
einheitli-
c
he
Grenzen.
Empfehlung
Die Arbeitsgruppe hat sic h in sorgfältiger
Abwägung
für
die
von
V
oigt
et
al.1) http://
www.kispi.uzh.ch/Kinderspital/Medizin/
Medizin/AWE/Wachstumskurven.html
p
ub-
lizierten
R
eferenzwerte
b
ei
G
eburt
e
ntschie-
den.
D
abei
muss
berüc
ksichtigt
werden,
dass
diese
W
erte
für
F
rühgeborene
unter
34
Sc
hwangerschaftswochen
auf
einem
ia-
t
rogen
s
elektionierten
P
atientengut
b
eruhen
und
deshalb
im
V
ergleich
zu
intrauterinen
Normwerten
erheblic
h
nac
h
unten
abwei-
c
hen.
Die
Referenz
werte
von
V
oigt
et
al
dür
fen
nur
bei
der
Geburt
und
nic
ht
für
das
postnatale
W
achstum
von
F
rühgeborenen
ver
wendet
werden.
Als
Grenze
für
ein
Untergewic
ht
für
Gesta-
tionsalter
bei
Geburt
empfiehlt
die
Arbeits-
gruppe
die
3.
Perzentile.
Abb. 4: Häufigkeit einer Hypoglykämie bei Neugeborenen in Abhän-
gigk
eit
von
der
P
erzentile
des
Geburtsgewic
htes
(
Konetzny
et
al,
noc
h
nicht publiziert) Abb. 5: Zusammenhang zw ischen G eburtsgewicht u nd r elativem R isiko
f
ür
e
ine
Z
erebralparese
(
CP).
M
it
e
inem
G
eburtsgewicht
u
nter
1
.88
z
-scores
s
teigt
d
as
R
isiko
s
tark
a
n.
(
modifiziert
n
ach
J
arvis
e
t
a
l.
10))
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
<3. Perz
<5. Perz
<10. Perz
> 10. Perz.
Perzentile für Gebur\ftsgewicht
Häufigkeit einer Hyp\fogkämie 0 2
4
6
8
10
12
14
16
18
<-1.88 -1.28 -0.67 0 0.67 1.28 1.88 >1.88
Geburtsgewicht (z-sco\gre)
Relatives Risiko für\g eine CP
Termingeborene
Frühgeborene
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Hans Ulrich Bucher , Universtätspital Zürich