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Die Unterstützung der Adaptation und Reanimation des Neugeborenen

Revidierte Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie (2023)

Erarbeitet von einer Arbeitsgruppe der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie bestehend aus (in alphabetischer Reihenfolge): Berger T.M., Basel; Fauchère J-C., Zürich; Kothari R., Luzern; Held-Egli K., Bern; El Faleh I., Neuenburg; Melchior S., Lausanne; Muehlethaler V., Delémont; Pfister R.E., Genf; Schuler-Barazzoni M., Lausanne; Ragazzi M., Bellinzona; Schulzke S., Basel; Steiner A. (Schweizerischer Hebammenverband), Bern; Willi B., Chur.

Vernehmlassung durch (in alphabetischer Reihenfolge): Bachmann Holzinger I. (Swiss Resuscitation Council SRC und Schweiz. Ges. für Pädiatrie SGP); Girard T. (Schweiz. Ges. für Anästhesiologie und Perioperative Medizin SSAPM, Schweiz. Vereinigung der geburtshilflichen Anästhesie SAOA); Hösli I. (Schweiz. Ges. für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG); Steiner A. (Schweiz. Hebammenverband SHV).

Redaktionelle Verantwortung: Fauchère J-C., Zürich

Einführung

Entstehung und Anwendung dieser Empfehlungen

Eine Arbeitsgruppe der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie (SGN) hat erstmals im Jahr 2000 Empfehlungen zur Betreuung und Reanimation von Neugeborenen für die Schweiz ausgearbeitet. Diese Empfehlungen wurden seitdem regelmässig revidiert, letztmals 2017. Die aktuelle Revision basiert auf den publizierten revidierten internationalen Empfehlungen (insbesondere European Resuscitation Council ERC; American Academy of Pediatrics AAP; American Heart Association AHA; International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR) (1-3).  Nennenswert ist ein seit 2015 von der ILCOR (Consensus on Science and Treatment Recommendations for Neonatal Life Support CoSTR) eingeleiteter Prozess einer kontinuierlichen Evaluation der akkumulierten neuen Evidenzen zu diesem Thema; Betreuungs- und Behandlungsempfehlungen werden dabei mittels des GRADE Systems bezüglich der Evidenz einer Intervention als hoch, moderat oder schwach eingeteilt (4-6). Ergänzt wurde diese Evaluation durch einen Literatur-Review aller in der ILCOR CoSTR 2020 nicht behandelten Themen durch die ERC NLS Guidelines Group (2). Schliesslich wurden in dieser Revision auch publizierte Reflektionen zu den 2020 ILCOR Empfehlungen mitberücksichtigt (7).

Diese Leitlinien sollen als Empfehlungen verstanden werden, die im individuellen Fall angepasst werden können und sollen.

Ziel und Zielpublikum dieser Empfehlungen

Diese Empfehlungen beziehen sich in erster Linie auf die Betreuung von Neugeborenen älter als 34 0/7 Schwangerschaftswochen (SSW) und mit einem Geburtsgewicht (GG) über 2000 g. Sie haben Geltung für die Situation in der Gebärabteilung sowie für die gesamte Neonatalzeit (erste 28 Lebenstage, resp. bis 44 Wochen postmenstruellem Alter). Sie richten sich an alle Gebärkliniken und Geburtshäuser der Schweiz sowie an die ärztlichen Mitarbeitenden der Fachbereiche Pädiatrie, Neonatologie, Geburtshilfe, Anästhesie sowie an Hebammen, Notfall-, Wochenbett-, Anästhesie- und Neonatologie-Pflegefachpersonen.

Gegenüber der vorherigen Version von 2017 wurden in der aktuellen Revision folgende Präzisierungen und Akzentuierungen formuliert:

  • Anwesenheit von zwei Fachpersonen für die Betreuung der Gebärenden und des Neugeborenen bei einer Geburt im Geburtshaus und bei geplanter Hausgeburt.
  • Indikationen für eine pränatale Verlegung der Schwangeren.
  • Berücksichtigung eventuell vorhandener subpartaler Warnzeichen zur Einschätzung der Risikosituation des Neugeborenen.
  • Anpassung des Normwertes des Nabelarterien-pH ≥ 7.10.
  • Anpassung der Ziel-Sättigungswerte (SpO2) in den ersten 10 Lebensminuten.
  • Verzicht auf initiale verlängerte Atemhübe (sustained inflations).
  • Tabelle ‘Eigenschaften verschiedener Geräte zur nicht-invasiven Atemunterstützung von Neugeborenen’.
  • CPAP-Applikation im Gebärsaal.
  • Ausrüstung für Geburten im Geburtshaus.
  • Ausrüstung für die ambulante Betreuung des Neugeborenen im häuslichen Wochenbett.

Organisation

Allgemein

Die grosse Mehrheit gesunder Neugeborener ohne Risiken braucht in den ersten Lebensminuten ausser Aufrechterhaltung einer normalen Körpertemperatur und Sicherstellen einer normalen Adaptation keinerlei Interventionen. Zirka 85% aller Neugeborenen nehmen ohne Unterstützungsbedarf eine normale Atmung auf. Im Sinne einer Stabilisierung benötigen jedoch bis 10% aller Neugeborenen in den ersten Lebensminuten einfache respiratorische Unterstützungsmassnahmen wie Trocknen, Stimulation und Manöver zum Öffnen der Atemwege; und bis 5% brauchen eine nicht-invasive Beatmung. Weiterführende Reanimationsmassnahmen wie Intubation (0.4%), Thoraxkompressionen (< 0.3%) und Adrenalin (0.05%) sind hingegen sehr selten notwendig (8-16). Weil Risikosituationen nicht immer vorausgesehen werden können, müssen bei jeder Geburt ausgebildetes Personal und die technische Ausrüstung für eine allfällige Reanimation vorhanden sein.

Eine optimale Betreuung von Neugeborenen erfordert:

  • Kommunikation zwischen Hebammen, Fachpersonen der Geburtshilfe, Pädiatrie, Neonatologie und Anästhesie.
  • Noch vor der Geburt ausreichende Information über das neonatologische Risiko.
  • Antizipation der zu erwartenden Störungen.
  • Umsichtige Planung und Vorbereitung von Personal und Material (17).
  • Klare, ruhige Führung und Assistenz in der Reanimation durch in neonataler Reanimation kompetente Fachpersonen.

Personal

Im Idealfall ist mindestens eine Person ausschliesslich für die Versorgung des Neugeborenen verantwortlich. Sie soll fähig sein, das Neugeborene klinisch korrekt zu beurteilen, thermisch zu stabilisieren und, falls notwendig, eine Reanimation einzuleiten, d. h. die Luftwege zu öffnen und eine Maskenbeatmung durchzuführen. Diese Kompetenzen entsprechen den Lernzielen des Schweizer Basis-Kurses in neonataler Reanimation (start4neo BSC). Für weitere Massnahmen, insbesondere für eine intratracheale Intubation, soll Hilfe einer in der neonatalen Reanimation geübten Fachperson der Neonatologie, Pädiatrie oder Anästhesie angefordert werden (18, 19). Auch bei einer vermeintlich risikofreien Geburt können beim Neugeborenen unvorhersehbare Probleme auftreten. Daher sind ein funktionstüchtiger Reanimationsplatz inklusive Zubehör (Liste 1, 2 und 3) und die rasche Verfügbarkeit einer in der neonatalen Reanimation geübten Person Voraussetzung für jede Geburtsbegleitung. Die organisatorische Gesamtverantwortung für die primäre Betreuung des Neugeborenen liegt bei der Leitung der geburtshilflichen Institution, respektive bei der verantwortlichen Hebamme bei ausserklinisch stattfindenden Geburten (17). Diese können die Verantwortung im Einzelfall vorzugsweise an eine Fachperson der Neonatologie/Pädiatrie übertragen.

Bei einer geplanten Hausgeburt und bei einer Geburt im Geburtshaus sollen immer zwei ausgebildete Fachpersonen anwesend sein: eine Person soll für die Gebärende, eine weitere Person soll für das Neugeborene verantwortlich und in neonataler Erstversorgung inklusive Maskenbeatmung und Thoraxkompressionen ausgebildet sein. Vordefinierte Vorgehensweisen und Kontaktnummern für schwierige Situationen und unerwartete Komplikationen sollen im Voraus ausgearbeitet und bei jeder Geburt zur Verfügung sein (2, 17, 20).

Ein Konsensus zur interdisziplinären Zusammenarbeit für die Sicherheit der werdenden Mütter und der Neugeborenen hat die perinatalen Rahmenbedingungen und die notwendige Organisation definiert und detailliert festgelegt (17). Dieser interdisziplinäre Konsensus wurde von folgenden Fachgesellschaften (Schweiz. Ges. für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG, Schweiz. Ges. für Neonatologie SGN, Schweiz. Ges. für Pädiatrie SGP, Schweiz. Ges. für Anästhesiologie und Perioperative Medizin SSAPM, Schweiz. Vereinigung der geburtshilflichen Anästhesie SAOA, und Schweiz. Hebammenverband SHV) ratifiziert und ist Bestandteil dieser Empfehlung.

Ärztliche Fachpersonen, Hebammen und Pflegefachpersonen, welche Neugeborene bei der Geburt betreuen, sollen alle 2-3 Jahre strukturierte Kurse bezüglich Standards und Fertigkeiten in der neonatalen Reanimation besuchen (21). Basierend auf dieser Empfehlung werden in der Schweiz im Namen der SGN ‘start4neo Kurse’ von der jeweilig verantwortlichen Regionalleitung durchgeführt und die Teilnahme der Fachpersonen wird nach Abschluss zertifiziert.

Ausrüstung

Eine Checkliste der erforderlichen Ausrüstung für Spital-, Geburtshaus- und Hausgeburt findet sich im Anhang (Liste 1, 2 und 3).

Pränatale Verlegung von Risiko-Schwangeren

Bei einer Risikoschwangerschaft benötigt die optimale Betreuung der Mutter und des Kindes anlässlich der Geburt spezialisierte Kenntnisse, Fähigkeiten und Ausrüstung, die aus Häufigkeits-, Erfahrungs- und Kostengründen nicht in jeder Geburtsklinik vorhanden sein können. Ein kleiner Teil von Schwangeren bedarf daher rechtzeitig vor der geplanten oder bevorstehenden Entbindung einer Verlegung in ein perinatales Zentrum mit neonatologischer Intensivstation.

Indikationen für eine pränatale Verlegung

Eine intrauterine Verlegung in ein geburtshilflich-neonatologisches Zentrum (CANU Level III) ist in all jenen Situationen angezeigt, in denen das Neugeborene voraussichtlich eine Reanimation und/oder intensivmedizinische Massnahmen brauchen wird (17, 22).

Neonatale Adaptation

Einleitung

Die Umstellung vom intra- zum extrauterinen Leben erfordert eine Reihe von biologischen Anpassungsvorgängen, welche für die Integrität vor allem des Zentralnervensystems wichtig sind (23). Die Geburt und die ersten Lebenstage sind aber auch eine emotionale Erfahrung, die einen prägenden Einfluss auf die zukünftige Eltern-Kind-Beziehung hat. Die perinatale Betreuung muss diese biologischen und emotionalen Bedürfnisse einbeziehen und adäquat gewichten.

Für die Einschätzung der Risikosituation des Neugeborenen können nebst anderen Faktoren auch die Berücksichtigung vorhandener subpartaler Warnzeichen bedeutsam sein. Sie weisen auf einen möglicherweise erhöhten Betreuungsbedarf unmittelbar nach Geburt hin, wie auch auf einen von der klinischen Situation unabhängigen intensivierten Beobachtungsbedarf im Anschluss danach (24)

Subpartale Warnzeichen (SPWZ; modifiziert nach SGN 1986)

  • Azidose: fetaler pH < 7.20 (fetale kapilläre Mikroblutuntersuchung)
  • Mekonium-haltiges Fruchtwasser
  • Pathologische Herzfrequenz (Norm HF 120-160/Min)
  • Pathologisches CTG
  • Nabelarterien-pH < 7.10 (25), Nabelvenen-pH < 7.20

Vorbereitung für die Erstversorgung

1. Antizipation des voraussichtlichen Ressourcen-Bedarfs

  • Besprechung der zu erwartenden Betreuungssituation.
  • Leitung der Erstversorgung/Reanimation bestimmen.
  • Aufgabenverteilung im Erstversorgungsteam klären.
  • Klärung der verfügbaren Personalressourcen, bei Bedarf zusätzliches Personal anfordern.

2. Vorbereitung der Ausrüstung

  • Arbeitsplatz für die Neugeborenen-Versorgung: Notwendiges Material mittels Checkliste oder Fotographie zur Erleichterung der Vorbereitung, Materialfunktion prüfen, Dokumentationsblatt (Beurteilung der Adaptation und getroffene Massnahmen) vorbereiten.
  • Klar definiertes lokales Alarmierung-Schema muss vorhanden sein, so dass bei Bedarf rasch zusätzliches Personal oder das zuständige Neonatologie-Transportteam aufgeboten werden kann.
  • Gebärzimmer warmhalten (mindestens 25 °C)
  • Wärmelampe und Licht anschalten.
  • Unterlagen der Mutter durchlesen und abwägen, ob Unterstützung von einer erfahrenen Person zur Betreuung des Kindes notwendig werden könnte.
  • Hände waschen, Handschuhe (nicht steril).
  • Als Geburtszeit gilt der Zeitpunkt der vollständigen Entwicklung des Kindes: Stoppuhr/Apgar-Uhr starten (7, 26, 27).

Apgar-Score

Der Apgar-Score ist eine standardisierte Bewertung der postnatalen Adaptation und des Erfolges allfälliger Reanimationsmassnahmen (28). Der Apgar-Score ist jedoch ungeeignet für die unmittelbare Entscheidung über den Einsatz therapeutischer Massnahmen; einzelne Parameter wie Atmung, Herzfrequenz und Muskeltonus können, falls zeitnahe beurteilt, für die Identifikation von Kindern mit möglichem Bedarf nach Reanimation behilflich sein (2). Es sollte aber auf keinen Fall mit notwendigen Reanimationsmassnahmen gewartet werden, bis der nächste, routinemässig erhobene Apgar-Score berechnet ist.

1, 5 und 10 Minuten nach der vollständigen Entwicklung des Kindes wird jeder einzelne Apgar-Parameter mit einer Punktzahl beurteilt und protokolliert. Bei Zustandsänderungen und nach therapeutischen Massnahmen können Zwischenbestimmungen innerhalb, aber auch über die ersten 10 Lebensminuten hinaus durchgeführt werden (29).

Mit Ausnahme der Beatmung (siehe *) beeinflussen therapeutische Massnahmen wie Sauerstoffverabreichung oder CPAP-Unterstützung die Berechnung des Apgar-Scores nicht. Dies bedeutet z.B., dass ein zentral und peripher rosiges Kind unter zusätzlicher O2-Gabe betreffend Kolorit 2 Punkte erhält.

Apgar-Score   * Bei beatmeten Kindern Atmung mit einem Strich (-) beurteilen.
** Reaktivität = Spontanmotorik, Schreien, Niesen, Husten.

Abnabeln

Physiologischer Hintergrund (30-44)

Der fetale Kreislauf zeichnet sich unter anderem dadurch aus, dass sauerstoffreiches Blut von der Plazenta über die Nabelvene in die untere Hohlvene und anschliessend über das Foramen ovale in den linken Vorhof und in die linke Kammer geleitet wird. Damit wird gewährleistet, dass das sauerstoffreichste Blut die Koronararterien und das Gehirn erreicht. Bei einem raschen Abnabeln wird die Füllung der linken Kammer durch den nun fehlenden Einstrom von Nabelvenenblut bei noch geringer Lungendurchblutung vermindert; dadurch verringert sich ebenfalls das Auswurfsvolumen dieser Kammer. Im Gegensatz dazu kann ein verzögertes Abnabeln (Spätabnabelung), je nach Richtlinie 30 Sekunden bis 2 Minuten nach vollständiger Entwicklung des Neugeborenen, diese Auswirkung auf den Kreislauf abschwächen oder gänzlich verhindern.

Es scheint nachvollziehbar, dass ein sog. physiologisches Abnabeln erst nach erfolgter Belüftung der Lungen am meisten Sinn macht, weil durch die damit verbundene Erweiterung der Lungenarterien die Lungendurchblutung zunimmt und somit die Füllung der linken Kammer garantiert wird. Zusätzlich wird so die plazento-neonatale Bluttransfusion begünstigt (45-47). Die daraus resultierenden höheren Hämoglobinwerte und besseren Eisenspeicher sind weitere Vorteile einer Spätabnabelung.

Praktische Vorgehensweise

Bei allen Früh- und Termingeborenen, die keine Reanimationsmassnahmen benötigen (normale Spontanatmung, HF > 100/min), soll sowohl nach einer vaginalen Geburt als auch nach einem Kaiserschnitt die Nabelschnur frühestens 60 Sekunden und spätestens 2 Minuten nach der vollständigen Entwicklung des Kindes abgenabelt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass das Neugeborene währenddessen stimuliert wird, um das Einsetzen der Atmung zu unterstützen um damit eine optimale plazento-neonatale Transfusion und eine problemlose Transition zu ermöglichen.  Die Abnabelung nach 60 Sekunden soll weder die frühe Betreuung des Neugeborenen (Abtrocknen, Stimulation zum ersten Atemzug, und sofortiger Haut-zu-Hautkontakt mit der Mutter) noch die Erhebung des 1-Minuten Apgar-Score beeinträchtigen. Falls bei 60 Sekunden die Atmung insuffizient oder die HF < 100/Min ist, soll das Neugeborene abgenabelt und die Atemunterstützung begonnen werden.

Bedenken hinsichtlich der Position des Neugeborenen in Relation zum Plazentaniveau bei noch intakter Nabelschnur scheinen unbegründet zu sein. Die Auswirkungen der Uteruskontraktion einerseits und der Lungenbelüftung des Neugeborenen anderseits üben einen grösseren Einfluss auf den Nabelvenenblutfluss und somit auf die plazento-neonatale Transfusion aus als die Schwerkraft, so dass der Bluttransfer aus der Plazenta zum Neugeborenen auch bei Positionierung des Kindes auf dem Bauch oder der Brust seiner Mutter stattfindet (48).

Ein verzögertes Abnabeln ist kontraindiziert, wenn der Gasaustausch über die Plazenta durch eine Plazentalösung, einen Nabelschnurprolaps, einen Nabelschnurabriss oder eine mütterliche Hämorrhagie beeinträchtigt ist (2), oder bei beeinträchtigter Adaptation mit Reanimationsbedarf. In diesen Situationen kann bei Spätfrühgeborenen und Termingeborenen ein Ausstreichen (umbilical cord milking) der noch pulsierenden Nabelschnur als Alternative betrachtet werden (49, 50). Dabei wird die Nabelschnur drei bis fünf Mal Richtung Neugeborenes ausgestrichen. Nach dem Ausstreichen wird die Nabelschnur abgeklemmt und durchtrennt, und das Neugeborene kann zum Versorgungsbereich gebracht werden.

Das verzögerte Abnabeln (Spätabnabelung) hat sich zum Goldstandard in der Neugeborenenversorgung entwickelt. Der Zeitpunkt der Abnabelung soll auf dem Dokumentationsblatt protokolliert werden (51). Eine Spätabnabelung zusammen mit einem Ausstreichen der Nabelschnur durchzuführen ist nicht vorteilhaft und wird nicht empfohlen (2).

Klinische Beurteilung der Adaptation

Folgende vier Kriterien Atmung, Herzfrequenz, Tonus und Kolorit werden bereits vor dem Abnabeln erhoben; sie sind für den Einsatz allfälliger Massnahmen in der Unterstützung der Adaptation resp. Reanimation sowie zur Entscheidung bezüglich Angemessenheit und Dauer eines verzögerten Abnabelns wegleitend. Atmung und Herzfrequenz sind hierbei die zentralen Kriterien bezüglich Einleitung von Massnahmen; Tonus und Kolorit sind Zusatzkriterien zur Optimierung dieser Betreuung (siehe Algorithmus):

  • Atmung: Vorhanden, nicht vorhanden? Suffizient, insuffizient? Schnappatmung (schnappende Atemzüge mit Atempausen nach schwerem Sauerstoffmangel)? In der Regel beginnt ein gesundes Neugeborenes innerhalb der ersten 30-60 Sekunden nach Entwicklung spontan oder auf Stimulation hin zu atmen oder zu schreien (10).
  • Herzfrequenz: soll vorzugsweise mit dem Stethoskop über Herzspitze ermittelt werden. In den ersten Lebensminuten und insofern eine Pulsation tastbar ist, kann dies behelfsmässig durch Palpation an der Basis der Nabelschnur erfolgen. Da diese Methode nicht zuverlässig ist, soll wenn möglich das Stethoskop gebraucht werden. Ist die Herzfrequenz über 60/Min. bzw. über 100/Min.? Die Palpation des peripheren Pulses ist zur Bestimmung der Herzfrequenz nicht geeignet (29).
  • Tonus: ein sehr hypotones Neugeborenes wird mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Atemunterstützung brauchen (29).
  • Kolorit: Wird das Kind zentral rosig (Farbe der Zunge beurteilen)? Die meisten Neugeborenen sind initial blass-zyanotisch, da die fetale O2-Sättigung nur 40-60% beträgt und die Hautdurchblutung noch vermindert ist. Nach einigen Minuten breitet sich ein rosiges Kolorit über den ganzen Körper aus. Die Beurteilung der Oxygenierung anhand des Hautkolorits ist unzuverlässig (2, 52). Insbesondere bei Vorliegen einer Anämie wird eine zentrale Zyanose erst bei tiefen Sauerstoffsättigungswerten klinisch fassbar. Falls ein Neugeborenes klinisch zyanotisch bleibt, sollte die Sauerstoffsättigung spätestens nach 5 Lebensminuten mittels Pulsoximetrie gemessen werden (29). Ein sehr blasses Hautkolorit andererseits kann ein Hinweis für eine behandlungsbedürftige Situation bei Anämie oder Azidose sein (29).

Massnahmen bei normaler Adaptation

Die rasche Evaluation der Atmung, der Herzfrequenz sowie des Muskeltonus und des Hautkolorits dient dazu eine Ausgangssituation zu dokumentieren, ferner den Bedarf an Unterstützung oder Reanimation festzulegen sowie die Indikation und die Dauer einer Spätabnabelung festzulegen (2). Bei einer normalen Adaptation atmet das Neugeborene ab Geburt spontan; es hat eine Herzfrequenz über 100/Min., einen guten Tonus und wird im Verlauf der ersten 5-10 Lebensminuten rosig (53, 54). Die Aufrechterhaltung einer normalen Körpertemperatur und einer suffizienten Atmung stehen im Vordergrund.

  • Das Kind wird mit vorgewärmten Tüchern sofort abgetrocknet und der Mutter auf den Bauch/die Brust gegeben; dabei sind Kopf (mit Ausnahme des Gesichtes) mit einer Mütze und Körper mit einem warmen trockenen Tuch bedeckt, um Wärmeverluste zu vermeiden. Die Körpertemperatur wird von der Hebamme regelmässig geprüft.
  • Das Öffnen der Atemwege wird durch eine korrekte Lagerung gesichert. Liegt das Kind auf dem Bauch/der Brust der Mutter, soll dieses so gelagert werden, dass die Atemwege dabei offen bleiben, und dass es immer sichtbar bleibt.
  • Absaugen ist nur auf Indikation hin erforderlich. Wenn gesunde Termingeborene innerhalb der ersten 60 Sekunden nach der Geburt regelmässig atmen, eine Herzfrequenz > 100/Min. haben und einen guten Muskeltonus entwickeln, soll auf das Absaugen von Mund, Rachen und Nase verzichtet werden. Absaugen ist für das Kind unangenehm, kann zu Schleimhautläsionen und bei tiefem Absaugen reflektorisch zu Bradykardien, Apnoen und Laryngospasmus führen.
  • Die Anregung zum regelmässigen Atmen erfolgt durch die initialen Manipulationen des Neugeborenen wie Abtrocken und Lagern. Falls das Kind mehr Stimulation benötigt, kann dies durch sanftes Reiben der Fusssohle oder des Rückens erfolgen. Aggressivere Stimulationsmethoden sollen nicht angewandt werden (2).

Idealerweise sollen nach der Geburt Mutter und Kind ein kontinuierlicher Haut-zu-Haut-Kontakt von 2 Stunden ermöglicht werden, mindestens jedoch bis nach dem ersten Anlegen an die Brust. Innerhalb der ersten Lebensstunden besteht bei Neugeborenen, die bei der Mutter im Bonding liegen, ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen, unerwarteten postnatalen Kollaps (SUPC, sudden unexpected postnatal collapse) (55, 56). In dieser Zeit muss deshalb von der zuständigen Hebamme/Pflegefachperson regelmässig das Wohlergehen des Neugeborenen überprüft werden (57).

Routinemassnahmen und die weitere Versorgung des Neugeborenen erfolgen erstmals 2 Stunden nach der Geburt, respektive frühestens nach dem ersten Ansetzen des Kindes (58). Diese Massnahmen umfassen eine erstmalige Untersuchung des Neugeborenen durch Hebamme, ärztliche Fachpersonen der Geburtshilfe, Pädiatrie oder Neonatologie; sie sind unter einem Wärmestrahler bei guten Lichtverhältnissen durchzuführen.

Bei der ersten Kontrolle werden die weitere Adaptation anhand der Vitalparameter und die Körpermasse beurteilt sowie allfällige Fehlbildungen ausgeschlossen:

  • Wärmehaushalt: Zielbereich Körpertemperatur für Neugeborene ohne Bedarf an therapeutischer Hypothermie: 36.5-37.5 °C und warme Extremitäten.
  • Atmung: Atemfrequenz (normal 30-60/Min.), Zeichen eines Atemnotsyndroms (Einziehungen, Stöhnen, Nasenflügeln, Zyanose, Tachypnoe)?
  • Kreislauf: Herzfrequenz (normal 100­160/Min.), Peripherie gut durchblutet?
  • Fehlbildungen: Extremitäten, Genitale, Rücken, Gaumen. Eine Magensondierung zum Ausschluss einer Ösophagusatresie oder einer oberen intestinalen Obstruktion ist nur indiziert, wenn ein Polyhydramnion oder ein schaumiger Speichelfluss bestehen. Auf eine systematische Sondierung der Nasengänge zum Ausschluss einer Choanalatresie ist zu verzichten.
  • Die Haut wird von Blut- und Mekoniumresten gereinigt, ohne dass die Vernix caseosa vollständig beseitigt wird.
  • Körpermasse: Gewicht, Länge und Kopfumfang (auf Perzentilen-Kurven eintragen) (59). Diese Masse sollen im Idealfall erst im Anschluss an die Bonding-Phase erhoben werden.
  • Die Beobachtungen und Massnahmen werden auf dem Überwachungsblatt für Neugeborene protokolliert.
  • Die Vitamin-K-Prophylaxe und bei Indikation eine aktive und passive Impfung gegen Hepatitis-B werden gemäss geltenden Richtlinien durchgeführt (60, 61).

Vorgehen bei gestörter Adaptation

Reanimationsplan

Falls die klinische Beurteilung zeigt, dass ein Neugeborenes keine regelmässige oder suffiziente Atmung aufweist, oder dass seine Herzfrequenz < 100/Min. bleibt, kommen zu den Massnahmen, die bei einer normalen Adaptation durchgeführt werden, nämlich Thermoregulation (T), Öffnen der Atemwege (A, airway), je nach Zustand des Kindes weitere hinzu. Das Öffnen sowie das Offenhalten der Atemwege (A) und die Belüftung der Lungen (B, breathing) sind dabei die beiden wichtigsten Massnahmen in der neonatalen Reanimation. In den meisten Fällen genügen diese auch, um ein Kind zu stabilisieren. Weitere, komplexere Interventionen sind hingegen nutzlos bis diese ersten Massnahmen korrekt durchgeführt worden sind (2). Die möglichen Schritte und deren Indikationen sind im Algorithmus zusammengefasst.

Kommentar zu den einzelnen Schritten
T – Thermoregulation

  • Unabhängig vom Gestationsalter besteht eine eindeutige Assoziation zwischen Hypothermie und neonataler Mortalität sowie Morbidität (20, 62-64).
  • Die Reanimation wird in einem warmen Raum durchgeführt (mindestens 25 °C). Luftzug wird vermieden; Fenster und Türen sind geschlossen.
  • Der Wärmestrahler ist bereits 10 bis 15 Minuten vor Geburt eingeschaltet.
  • Das Kind wird rasch abgetrocknet und dann in warmen Tüchern auf den Reanimationstisch unter den Wärmestrahler gebracht; feucht gewordene Tücher werden durch trockene, vorgewärmte Tücher ersetzt. Eine nicht aufwärmbare Unterlage entzieht dem Neugeborenen Wärme; sie soll deshalb mit warmen Tüchern abgedeckt werden.
  • Weitere Möglichkeiten: Kopfbedeckung (Kappe, Mütze), Einschalten der beheizbaren Unterfläche, Matratze, warme Tücher.

A – Öffnen der Atemwege

1. Korrekte Lagerung

  • Eine korrekte horizontale Lagerung auf dem Rücken mit dem Kopf in Mittelstellung mit leichter Deflexion (sog. Schnüffelposition) ist wichtig für optimal durchgängige Atemwege (Abbildung 1). Flexion oder Hyperextension des Kopfes sollen vermieden werden, da dadurch die Atemwege eingeengt werden.
  • Ein Anheben des Unterkiefers (sog. ‘Kiefergriff’, ‘jaw thrust’) kann das Öffnen und Offenhalten der Atemwege unterstützen sowie Maskenlecks vermindern (2).
  • Durch eine kleine Windelrolle unter den Schultern (nicht unter Hinterkopf/Nacken) können die Atemwege besser offengehalten werden. Korrekte Position der Windelrolle regelmässig überprüfen. 
  • Die Atmung soll bezüglich Atemfrequenz, -tiefe und -arbeit als suffizient, insuffizient, als pathologisch im Atemmuster oder als fehlend bezeichnet werden.

2. Absaugen 

  • Absaugen ist nur dann notwendig, wenn Fruchtwasser, Vernix, Schleim, Mekonium oder Blut die Atemwege verlegen.
  • Katheter Ch (Charrière) 10 ohne Seitenlöcher verwenden. Mundsaugkolben oder mechanische Vorrichtung mit Falle verwenden (Sog ca. –2 m Wassersäule, entsprechend –200 mbar = –150 mmHg = –20 kPa = –0.2 atm). 
  • Mund und, wenn notwendig, beide Nasenöffnungen absaugen.
  • Katheter nicht in die Nase einführen: Verletzungsgefahr und Anschwellen der Nasenschleimhaut. Neugeborene sind präferentielle Nasenatmer. 
  • Wiederholtes langes Absaugen erschwert das Einsetzen einer Spontanatmung. Die Berührung der Rachenhinterwand kann einen vagalen Reflex mit Bradykardie verursachen.
  • Ein Absaugmanöver sollte nicht länger als 5 Sekunden dauern. Der Magen wird nur bei adäquater Oxygenierung und stabilisierter Atmung und unter folgenden Bedingungen abgesaugt:
    • bei Polyhydramnion oder bei schaumigem Speichel. 
    • nach oder unter Maskenbeatmung und vor einem Transport. 
  • Gelingt es nicht, den Katheter bis in den Magen vorzuschieben, besteht der Verdacht auf eine Ösophagusatresie. Das Kind sollte wegen Aspirationsgefahr auf den Bauch gelegt werden; Mund sowie Rachen werden über eine offene Magensonde wiederholt schonend abgesaugt.
  • Das Absaugen von mehr als 20 ml Magenflüssigkeit ist verdächtig für eine obere gastrointestinale Obstruktion. Bei einem solchen Verdacht muss eine Magensonde gelegt und offengelassen werden sowie alle 10 Minuten abgesaugt werden.
  • Mekoniumhaltiges Fruchtwasser: Das intrapartale oro-pharyngeale Absaugen bei mekoniumhaltigem Fruchtwasser hat keinen Einfluss auf das Outcome des Neugeborenen (65-67); deshalb wird diese Intervention nicht mehr als Routinemassnahme empfohlen (68).
  • Die Betreuung von Neugeborenen mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser folgt denselben Grundsätzen wie bei klarem Fruchtwasser. Lebhafte Neugeborene mit guter Atemtätigkeit und gutem Tonus können bei ihrer Mutter bleiben. Bei stark mekoniumhaltigem Fruchtwasser und deprimierter Atmung soll nicht routinemässig intratracheal abgesaugt werden, da damit ein Mekoniumaspirations-Syndrom nicht verhindert wird (69, 70). Vielmehr soll der Fokus auf eine rasche Einleitung der üblichen Reanimationsmassnahmen zur Unterstützung der Atmung unter Sicherstellung der Normothermie gelegt werden.
  • Wenn sich unter Maskenbeatmung keine Thoraxbewegungen erzielen lassen, und nach Ausschluss eines ungenügenden Inspirationsdruckes oder eines Maskenlecks eine Verlegung der Trachea durch beispielsweise Mekonium, Blut, Schleim u.a.m. vermutet wird, dann kann eine in der Intubation erfahrene Person eine intratracheale Intubation durchführen und mit einem Mekoniumaspirations-Adapter, der an ein Vakuum angeschlossen ist, dieses Material absaugen. Dieser Absaugvorgang mit Einführen und Entfernen des ganzen Tubus kann eventuell wiederholt werden, sofern die Herzfrequenz normal bleibt. Ansonsten soll eine effiziente Maskenbeatmung begonnen werden, insbesondere bei anhaltender Bradykardie (18, 19).
  • Die Betreuung von Neugeborenen mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser folgt denselben Grundsätzen wie bei klarem Fruchtwasser. Lebhafte Neugeborene mit guter Atemtätigkeit und gutem Tonus können bei ihrer Mutter bleiben. Bei stark mekoniumhaltigem Fruchtwasser und deprimierter Atmung soll nicht routinemässig intratracheal abgesaugt werden, da damit ein Mekoniumaspirations-Syndrom nicht verhindert wird (69, 70). Vielmehr soll der Fokus auf eine rasche Einleitung der üblichen Reanimationsmassnahmen zur Unterstützung der Atmung unter Sicherstellung der Normothermie gelegt werden.
  • Wenn sich unter Maskenbeatmung keine Thoraxbewegungen erzielen lassen, und nach Ausschluss eines ungenügenden Inspirationsdruckes oder eines Maskenlecks eine Verlegung der Trachea durch beispielsweise Mekonium, Blut, Schleim u.a.m. vermutet wird, dann kann eine in der Intubation erfahrene Person eine intratracheale Intubation durchführen und mit einem Mekoniumaspirations-Adapter, der an ein Vakuum angeschlossen ist, dieses Material absaugen. Dieser Absaugvorgang mit Einführen und Entfernen des ganzen Tubus kann eventuell wiederholt werden, sofern die Herzfrequenz normal bleibt. Ansonsten soll eine effiziente Maskenbeatmung begonnen werden, insbesondere bei anhaltender Bradykardie (18, 19).
Abbildung 1: A – airway: Korrekte Lagerung zum Offenhalten der Atemwege: Schnüffelposition (B); inkorrekte Lagerung: Flexion und Hyperextension des Kopfes (C).

Ermitteln der Herzfrequenz  

  • Die zuverlässige Ermittlung der Herzfrequenz (HF) ist in der neonatalen Reanimation von zentraler Bedeutung, da einerseits die HF über Änderungen resp. Eskalation von Reanimationsmassnahmen bestimmt; andererseits ist ein Anstieg oder ein Verbleiben der HF > 100/min der wichtigste Parameter einer effektiven Ventilation und Oxygenation (71-73). Eine bradykarde HF andererseits deutet auf eine persistierende ungenügende Oxygenation (Hypoxie), und oft auch auf eine inadäquate Ventilation hin (2).
  • Die HF ist initial am einfachsten durch Auskultation mittels Stethoskop über Herzspitze zu bestimmen; diese Methode erlaubt eine akzeptabel präzise Beurteilung der HF und gilt deshalb weiterhin als bevorzugte initiale klinische Dokumentation der HF (1).
  • Die Palpation an der Basis der Nabelschnur soll nur behelfsmässig erfolgen. Sie ist rasch durchführbar, ist aber weniger zuverlässig, da sie mit einer bedeutenden Unterschätzung der reellen HF einhergeht (74, 75).
  • Beide obgenannten Methoden können zu einer Unterschätzung der Herzfrequenz (74, 75) und damit möglicherweise zu unnötigen Massnahmen führen.
  • Die Bestimmung der HF mittels Pulsoximeter ist genauer, braucht jedoch ca. 1 Minute für eine akkurate Messung (76). Während den ersten zwei Lebensminuten unterschätzt die Pulsoximetrie nicht selten die HF (77).   
  • Die Ermittlung der HF mittels EKG-Gerät ist genau und bereits innert den ersten Minuten zuverlässig (77-82). Trotz dieser Vorteile kann das EKG die Pulsoxymetrie nicht ersetzen, sondern lediglich ergänzen, weil es im Gegensatz zur Pulsoxymetrie weder die Oxygenation noch die Perfusion mitbeurteilt. In der äusserst seltenen Situation einer sog. pulslosen elektrischen Aktivität (PEA oder elektromechanischen Entkoppelung) kann das EKG im Gegensatz zum Pulsoximeter eine HF trotz fehlendem Herzschlag detektieren (78-81). Das Installieren des EKG-Monitorings soll weder die klinische Beurteilung noch die Reanimationsmassnahmen verzögern.

B – Beatmung

Maskenbeatmung: Bei ungenügender oder fehlender Spontanatmung sowie Schnappatmung resp. bei Herzfrequenz < 100/Min. des Neugeborenen soll eine Maskenbeatmung mittels Beutel-Maske-System (Abbildung 3) oder mittels T-Stück-Maske-System (Abbildung 4) durchgeführt werden.

Für eine korrekt durchgeführte Maskenbeatmung müssen folgende Punkte beachtet werden:

  • der Kopf wird dazu in Mittelstellung leicht deflektiert und der Mund etwas geöffnet gehalten (Abbildung 1, 2).
  • bei termingeborenen Kindern soll die Beatmung mit Raumluft begonnen werden (18, 19). Dabei wird der Inspirationsdruck anhand der Thoraxexkursionen adaptiert und mittels Manometer am Beutel gemessen; oft genügt ein Inspirationsdruck zwischen 25-30 cm H2O. Gelegentlich muss dieser jedoch bei Termingeborenen bis auf 30-40 cm H2O erhöht werden. Falls kein Druckmonitoring möglich ist, soll graduell so viel Inspirationsdruck verabreicht werden, um sichtbare Thoraxexkursionen und einen Anstieg der Herzfrequenz zu erreichen (18, 19).
  • danach wird die Beatmung mit einem den Bedürfnissen des Kindes angepassten Druck (sichtbare Thoraxbewegung) und mit einer Frequenz zwischen 40-60/Min. durchgeführt.
  • sichtbare Thoraxexkursionen weisen auf offene Atemwege und genügend hohe Atemzugvolumina (Ziel: 5-8 ml/kg Körpergewicht) hin. Umgekehrt muss, falls sich der Thorax nicht bewegt, an eine Obstruktion der Atemwege, an einen zu tiefen Inspirationsdruck mit resultierendem ungenügendem Atemzugvolumen gedacht werden, so dass die Belüftung der Lungen nicht adäquat ausfällt (2).

Der Stellenwert verlängerter initialer Atemhübe (sogenannte ‘sustained inflations’ > 1 Sekunde Inspirationszeit) hat sich aufgrund neuer Erkenntnisse relativiert (83). Bei Kindern > 34 SSW gibt es keine belastbaren Daten, die eine Empfehlung dafür oder dagegen rechtfertigen, so dass eine routinemässige Anwendung von verlängerten Einatemhüben aktuell nicht angezeigt scheint (84)

Beatmung mit T-Stück System (z.B. Perivent®, Neopuff®;Abbildung 4): Im Gegensatz zum Beutel/Maske-System (85-88) erlaubt die Anwendung eines T-Stück Systems einen PEEP-Druck zuverlässig und stabil zu verabreichen; ebenso können Inspirationsdruck und -zeit besser kontrolliert werden. Im Gegensatz zum selbstexpandierenden Beatmungsbeutel kann mit dem T-Stück System eine CPAP-Atemunterstützung durchgeführt werden (Abbildung. 5). Bei Einsetzen eines T-Stück Systems muss immer ein Beutel mit Maske als Backup vorhanden sein.

Positiver end-expiratorischer Druck

Obwohl bislang keine klinischen Studien an Neugeborenen spezifisch den Einsatz eines zusätzlichen positiven end-expiratorischen Druckes (PEEP) bei positiver Druckbeatmung zum Aufbau einer funktionellen Residualkapazität unmittelbar nach der Geburt untersucht haben, ist davon auszugehen, dass die Anwendung von PEEP für den Gasaustausch, und insbesondere für die Oxygenation, vorteilhaft ist und somit benutzt werden soll, insofern das notwendige Material vorhanden ist. In der Regel wird mit einem PEEP von 5 cmH2O begonnen. Bei Anwendung eines selbstexpandierenden Beatmungsbeutels muss zusätzlich ein PEEP-Ventil aufgesetzt werden (2, 18).

CPAP im Gebärsaal (Continuous Positive Airway Pressure; Abbildung 5, Anhang)

CPAP ist eine nicht-invasive Atemunterstützung, mit welcher spontanatmenden Neugeborenen über den gesamten Atemzyklus hinweg ein kontinuierlicher positiver end-expiratorischer Druck (PEEP) ohne zusätzliche Inspirationsdruckunterstützung verabreicht wird (89). Die CPAP-Applikation öffnet neben den oberen Atemwegen auch die Alveolen und vermeidet deren Kollaps in der Ausatmung (Erhalt der funktionellen Residualkapazität), was mit einer Abnahme des intrapulmonalen Rechts-Links-Shunt einhergeht. Auch wird die Lungendehnbarkeit erhöht, die Atemarbeit vermindert und die Sauerstoffaufnahme verbessert.

Zurzeit ist die Qualität der Datenlage dürftig und die Evidenz schwach um für oder gegen eine routinemässige CPAP-Applikation bei Termingeborenen und spätfrühgeborenen Kindern mit einem Gestationsalter ≥ 34 SSW im Gebärsaal zu empfehlen, welche entweder ein Atemnotsyndrom entwickeln oder ein erhöhtes Risiko dafür haben (90). CPAP ist dann indiziert, wenn ein Atemnotsyndrom besteht mit erhöhter Atemarbeit und einem Sauerstoffbedarf von ≥ 30% um einen präduktalen SpO2-Wert zwischen ≥ 90% und ≤ 95% zu erreichen (91), oder bei persistierender Tachypnoe mit expiratorischem Stöhnen. Für eine korrekte Indikation ist zudem wichtig, dass das Neugeborene spontan und suffizient atmet, da mit CPAP keine Beatmungshübe verabreicht werden. Ein apnoeisches oder insuffizient atmendes Neugeborenes, welches auf einfache Massnahmen nicht anspricht, braucht eine Beatmung; eine alleinige CPAP-Unterstützung ist in diesen Situationen nicht adäquat. Im Gebärsaal wird CPAP meist über eine Maske mittels T-Stück-System verabreicht (Abbildung 5). Üblicherweise wird initial ein PEEP-Druck von 5 cmH2O eingestellt.

Eine isolierte Tachypnoe des Neugeborenen ist meist selbst-limitierend und stellt keine Indikation für eine routinemässige CPAP-Unterstützung dar (92, 93). Ebenso ist eine routinemässige CPAP-Applikation bei allen Termin- und spätfrühgeborenen Kindern nach Kaiserschnittentbindung nicht sinnvoll. Eine inkorrekt gestellte Indikation für CPAP erhöht das Risiko für eine Verlegung auf eine Neonatologie-Abteilung, und damit für eine Mutter-Kind Trennung. Auch kann eine CPAP-Applikation bei gut rekrutiertem Lungenvolumen mit normaler funktioneller Residualkapazität das Atemzugvolumen vermindern und so zu einer CO2-Retention führen.

Unter CPAP-Therapie sollen der klinische Verlauf des Atemnotsyndroms regelmässig dokumentiert und die präduktale SpO2 kontinuierlich gemessen werden. Auf freie obere Atemwege und regelmässige Entfernung von Sekret soll geachtet werden. Spätestens nach 30-60 Minuten soll eine kapilläre Blutgasanalyse (pH, pCO2) durchgeführt werden. Als mögliche Komplikationen können eine Magenblähung oder ein Pneumothorax auftreten. Wenn sich das Atemnotsyndrom unter CPAP verschlechtert, soll das Neonatologie-Zentrum benachrichtigt werden, um das weitere Vorgehen zu besprechen.

Der Erfolg der Beatmung wird aufgrund folgender Kriterien beurteilt:

  • Thoraxexkursionen sind sichtbar.
  • Als wichtigstes Erfolgszeichen steigt die HF > 100/Min. an oder bleibt > 100/Min.
  • Normalisierung der SpO2.
  • Hautkolorit wird rosig.

Unter Beatmung wird die HF kontinuierlich mittels Pulsoxymetrie (oder EKG) erhoben, die Atmung soll regelmässig, mindestens alle 30 Sekunden evaluiert werden. Die Beatmung wird solange fortgesetzt bis das Neugeborene eine regelmässige und suffiziente Atmung aufgenommen hat und die HF > 100/Min. ist.

Unter längerdauernder Maskenbeatmung soll eine Magensonde eingelegt werden, um in den Magen abgewichene Luft abzuleiten (94).

Die Larynxmaske hat ihre Wirksamkeit bei Termingeborenen sowie bei Kindern ³ 34 SSW und > 2000 g Geburtsgewicht gezeigt (95-98). Somit kann die Larynxmaske als Alternative für geschultes Personal zur Beatmung von Termingeborenen betrachtet werden, dies vor allem in Situationen, wo eine Maskenbeatmung oder Intubation nicht erfolgreich durchgeführt werden kann (18, 19, 29, 99). Die korrekt durchgeführte Maskenbeatmung führt jedoch in den meisten Situationen zum Erfolg. Zudem kann sie einfacher erlernt werden.

Ein oropharyngealer Tubus (Güdel, Einführung ohne Drehung) kann in Situationen hilfreich sein, in denen die Atmung durch Verlegung der oberen Atemwege bei Vorliegen einer Mikrognathie, Pierre-Robin Sequenz oder einer Choanalatresie trotz Kieferheber-Manöver behindert wird. Ebenso kann ein nasopharyngealer Tubus (Wendel-Tubus) in Betracht gezogen werden, wenn das Offenhalten der Atemwege sich als schwierig erweist und die Maskenbeatmung zu keiner adäquaten Belüftung führt (2).

Abbildung 2. Korrektes Platzieren der Maske für die Beatmung. Die anatomisch geformte Maske mit Luftkissen umfasst sowohl die Nase als auch den offenen Mund.
Abbildung 3. Beatmung mit Beutel und Maske. Korrekte Position des Kopfes und der Maske; der Mund ist leicht geöffnet. Daumen und Zeigefinger bilden den sog. C-Griff, der Mittelfinger wird auf den Unterkiefer platziert; es soll kein Druck auf den Mundboden appliziert werden.
Abbildung 4: Beatmung mit T-Stück-System; Inspiration
Abbildung 4: Beatmung mit T-Stück-System; Expiration
Abbildung 5. CPAP mit T-Stück-System. Korrekte Position des Kopfes und der Maske, Mund leicht geöffnet.

Rolle des Sauerstoffes in der neonatalen Reanimation

Aufgrund etlicher Untersuchungen soll reiner Sauerstoff (100% O2) in der Neugeborenen-Reanimation nicht mehr primär eingesetzt werden, da tiefere Sauerstoffkonzentrationen oder Raumluft (21% O2) bei den meisten Neugeborenen nach der Geburt ebenso effizient sind wie Sauerstoff in hoher Konzentration (100-103). Besorgnis besteht bezüglich der möglichen Auswirkungen der Anwendung von 100% Sauerstoff auf die Atmung, auf die zerebrale Durchblutung sowie bezüglich der potenziellen Zellschädigung durch toxische Sauerstoffradikale. Dies ist insbesondere von Bedeutung, wenn nach einem hypoxischen Zell- und Gewebeschaden hohe Sauerstoffkonzentrationen appliziert werden. Generell formuliert soll Sauerstoff als Medikament betrachtet und damit streng indiziert und dosiert werden. Die überwiegende Mehrheit der Neugeborenen braucht unmittelbar nach der Geburt keinen zusätzlichen Sauerstoff. Eine isolierte periphere Zyanose bei einem reaktiven Neugeborenen mit normaler Herzfrequenz und suffizienter Atmung stellt keine Indikation für eine Sauerstoffapplikation dar. Die Hautfarbe ist nämlich bezüglich Beurteilung der Oxygenation wenig hilfreich; höchstens kann bei gutem Licht die Farbe der Zunge einen Hinweis bezüglich Sauerstoffversorgung von Myokard und Hirn geben. Andererseits ist eine Zyanose bisweilen klinisch schwierig zu erkennen. Im Gebärsaal müssen für Situationen mit gestörter Adaptation ein für Neugeborenes adäquates Pulsoximeter zur Beurteilung der Oxygenation sowie ein Sauerstoff-Druckluft-Mischgerät für die Titration der Sauerstofftherapie vorhanden sein (2). Daten zeigen, dass bei gesunden Termingeborenen und bei normaler Adaptation unter Raumluft die präduktale transkutane Sauerstoffsättigung während der ersten 10 Lebensminuten von 40-60% pränatal auf Werte > 90% ansteigt (104-109). Als pragmatische Merkhilfe werden folgende präduktale SpO2-Zielwerte formuliert (Algorithmus):

  • 3 Lebensminuten        ≥ 70%
  • 5 Lebensminuten        ≥ 80%
  • 10 Lebensminuten      ≥ 90%

Ein Nichterreichen des SpO2-Zielwertes von ≥ 80% mit 5 Lebensminuten wurde mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert (110).

Wenn Sauerstoff appliziert wird, muss dies immer mittels transkutaner präduktaler Sauerstoffsättigung (SpO2, am rechten Handgelenk/Hand) kontrolliert und dosiert werden. Die angestrebte präduktale SpO2 unter Sauerstoffapplikation soll nach der 10. Lebensminute zwischen 90-95% liegen (O2-Konzentration erhöhen, wenn SpO2 < 90%; O2-Konzentration erniedrigen, wenn SpO2 > 95%).

Neugeborene ohne Reanimationsbedarf

Bei zentraler Zyanose nach der 5. Lebensminute mit regelmässiger Atmung und normaler Herzfrequenz wird eine präduktale Sättigung gemessen. Bei ungenügender Sauerstoffsättigung (siehe Algorithmus, präduktale SpO2-Zielwerte), wird dem Neugeborenen Sauerstoff angeboten (Flow 4-5 l/Min., initial 30% O2). Die O2-Konzentration wird in 10%-Schritten alle 30 Sekunden angepasst bis zur Normalisierung der Sauerstoffsättigung.

Neugeborene mit Reanimationsbedarf

Termingeborene Kinder sollen primär mit Raumluft beatmet werden. Bei normokardem, jedoch insuffizient atmenden Kind richtet sich die Indikation nach zusätzlichem Sauerstoff nach den transkutanen Sauerstoffsättigungswerten (mittels präduktaler Pulsoximetrie gemessen). Bei normaler Herzfrequenz und persistierender Zyanose soll die Sauerstoffzufuhr so titriert werden, dass die Sättigungswerte normal ansteigen (siehe Algorithmus) a,b) (18, 19). Andererseits, falls die Herzfrequenz trotz Beatmung mit Raumluft innert 30 Sekunden zwischen 60-100/Min. bleibt, soll die Sauerstoffzufuhr sofort auf 100% erhöht und um Hilfe gerufen werden.

a) Neugeborene mit pulmonal-arterieller Hypertonie oder mit Fehlbildungen wie z. B. Lungenhypoplasie (Oligohydramnios, Zwerchfellhernie) scheinen aufgrund tierexperimenteller Daten von einer höheren O2-Konzentration zu profitieren, wobei insgesamt ungenügend Daten vorliegen, um dazu präzisere Aussagen zu machen (108).

b) Eine Hyperoxämie ist für Frühgeborene schädlich; diese können insbesondere bei Sauerstoffsättigungswerten > 95% auftreten. Deshalb soll der postnatale Sauerstoffsättigungsanstieg bei Frühgeborenen denjenigen Termingeborener nicht überschreiten. Obwohl die Datenlage noch nicht ganz klar ist, mag bei Frühgeborenen zusätzlicher Sauerstoff unmittelbar nach Geburt nötig und vorteilhaft sein (111-113); dieser sollte ebenfalls präzise titriert werden.

Der Einsatz eines Pulsoximeters soll bei jeder Geburt in Betracht gezogen werden, wenn beim Neugeborenen mit Adaptationsstörungen, mit Atemunterstützung oder mit einem Reanimationsbedarf gerechnet werden muss (29). Mit modernen Geräten können die Sauerstoffsättigung und die Herzfrequenz ab den ersten Lebensminuten zuverlässig und kontinuierlich ermittelt werden (114). Der Sensor wird dabei an der rechten Hand oder am rechten Handgelenk platziert; somit wird eine Messung der präduktalen Sauerstoffsättigung erreicht (106, 109). Eine etwas schnellere Signalakquisition kann dadurch erreicht werden, dass der Sensor zuerst am Monitor konnektiert und erst danach am Kind befestigt wird; in den meisten Fällen kann damit bereits innert 60 Sekunden eine zuverlässige Messung erreicht werden (76).

C – Circulation und Thoraxkompressionen

Die Beatmung stellt die wichtigste Massnahme in der neonatalen Reanimation dar, um Herzmuskel und Gehirn mit Sauerstoff zu versorgen. Wird die Beatmung technisch nicht korrekt durchgeführt, werden auch die Thoraxkompressionen ineffektiv bleiben (19). Es sollen keine Thoraxkompressionen begonnen werden, bevor eine Beatmung mit 100% Sauerstoff in den vorgegebenen Schritten durchgeführt wurde (siehe Algorithmus); ebenso sollen keine Thoraxkompressionen ohne verlässliche Erhebung einer HF < 60/Minute erfolgen.

Indikationen für die Durchführung der Thoraxkompressionen nach Maskenbeatmung mit 100% O2 während 30 Sekunden und weiterbestehender:

  • Asystolie c).
  • Bradykardie unter 60/Min.

Technik (115): Beide Daumen werden übereinander über Sternum und unterhalb einer virtuellen Linie, die beide Brustwarzen verbindet, positioniert (Abbildung 6), die anderen Finger umfassen den Thorax. Insbesondere für kleine Hände kann es schwierig sein den Thorax ganz zu umfassen; dieser wird dann nur partiell umfasst damit die Daumen korrekt platziert werden können. Die Tiefe der Kompression sollte mindestens 1/3 des antero-posterioren Thoraxdurchmessers betragen (Abbildung 6). Die Thoraxkompressionen können eine effektive Beatmung erschweren; daher sollten beide Massnahmen so koordiniert werden, dass sie nicht zusammenfallen (18, 19). Sie sollen für die Neonatalzeit (bis 4 Wochen nach errechnetem Termin) in einem Kompressions-/Ventilations-Verhältnis von 3:1 durchgeführt werden, so dass pro 2 Sekunden 3 Kompressionen und 1 Beatmung stattfinden (= 1 Zyklus, entsprechend 90 Kompressionen und 30 Atemstössen pro Minute). Da in dieser Altersgruppe in der Regel ein kompromittierter Gasaustausch mit Hypoxämie die primäre Ursache eines kardiovaskulären Kollapses ist, können über dieses Verhältnis mehr Beatmungshübe zur Behandlung der Hypoxie verabreicht werden (16, 116). Dieses Verhältnis soll ebenfalls nach erfolgter Intubation so koordiniert weitergeführt werden. Die Beatmung soll während der Thoraxkompression immer mit 100% Sauerstoff durchgeführt werden.

Abbildung 6. Thoraxkompressionen synchronisiert mit der Beatmung 3:1Kompressionsphase. Zweihändige Umschlingungstechnik mit übereinandergelegten Daumen unterhalb einer Verbindungslinie zwischen beiden Brustwarzen, Kompressionstiefe 1/3 des antero-posterioren Durchmessers.

Evaluation und Reevaluation:

Nach 30 Sekunden Thoraxkompressionen soll die Herzfrequenz reevaluiert werden, ebenso alle 30 Sekunden danach. Dazu werden nur die Thoraxkompressionen sistiert, um die spontane HF des Kindes zu messen; die Beatmung wird während dieser Zeit kontinuierlich fortgeführt. Die Thoraxkompressionen sollen sistiert werden sobald die spontane Herzfrequenz > 60/Min. beträgt (19). Die Beatmung wird erst dann unterbrochen, wenn die HF >100/min ist und das Kind suffizient atmet; die FiO2 soll nun der adäquaten Ziel-SpO2 angepasst werden (2).

c) Der Einsatz eines Pulsoximeters oder eines EKG-Gerätes ist unter Thoraxkompressionen sinnvoll und hilfreich. Falls das EKG sehr schnell angelegt werden kann, ist diese Methode der pulsoximetrisch ermittelten Herzfrequenz überlegen. Letztere braucht etwas länger bis ein verlässliches Pulssignal abgelesen werden kann, zudem kann sie die HF auch unterschätzen (77). Die Messung der Herzfrequenz mittels Palpation der Nabelschnur eignet sich weder für die Indikationsstellung von Thoraxkompressionen noch für die Evaluation der HF während ihrer Durchführung.

Tracheale Intubation

Die Indikation zur Intubation ist abhängig vom Gestationsalter, von der klinischen Situation, vom Ausmass der Atemdepression, von der Effizienz der Maskenbeatmung sowie vom Vorliegen bestimmter Fehlbildungen (wie z.B. Zwerchfellhernie). Eine Intubation sollte nur durch eine geübte Person ausgeführt werden. Bei Nichtbeherrschen der Intubation soll das Neugeborene bis zum Eintreffen einer in Intubation kompetenten Person mittels Beutel/Maske resp. T-Stück-System (z.B. Perivent®) weiterbeatmet werden. Die orotracheale Intubation ist einfacher und rascher; sie ist deswegen zur Behebung einer akuten Hypoxämie und/oder Bradykardie der nasotrachealen Intubation vorzuziehen. Die nasotracheale Intubation erlaubt eine bessere Fixation für einen allfälligen Transport; sie ist jedoch technisch etwas anspruchsvoller. Während der Intubation sollte die Herzfrequenz überwacht werden. Ein Intubationsversuch wird bei Auftreten einer Bradykardie oder nach einem erfolglosen Versuch nach spätestens 30 Sekunden abgebrochen.

Die korrekte intratracheale Lage des Endotracheal-Tubus muss nach jeder Intubation bestätigt werden. In den meisten Fällen kann dies problemlos klinisch durchgeführt werden (visuell während der Intubation, schneller Anstieg der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung, Feuchtigkeitsbeschlag des Tubus, Thoraxbewegung, auskultatorisch symmetrische Atemgeräusche). Die Messung des expiratorischen CO2 (z.B. kolorimetrisch) ist einfach und schnell; sie stellt den Goldstandard zur Bestätigung der intratrachealen Intubation dar, schliesst aber eine einseitige Intubation nicht aus d) (2, 18, 19, 117).

Bei liegendem Endotrachealtubus soll die Atmung des Kindes immer mittels positivem Druck unterstützt und ein PEEP von 5 cm H2O appliziert werden. Eine Spontanatmung über den intratracheal liegenden Tubus kann ohne PEEP zu Atelektasen führen und soll zwingend vermieden werden.

In der Gebärabteilung intubierte Frühgeborene bleiben für den Transport auf die Neonatologie-Abteilung intubiert. Ausnahmsweise kann bei Termingeborenen die Extubation durch die Transport-Equipe erwogen werden, dies wenn die kardiopulmonale Situation sich normalisiert hat, das Kind in Raumluft eine normale Sauerstoffsättigung hat und die Blutgasanalyse normal ist.

Therapeutische Hypothermie

Neugeborene Kinder ³ 35 SSW und ≤ 6 Stunden alt mit schwerer neonataler Azidose (pH ≤ 7.0 innert den ersten 60 Lebensminuten), BE  ³ -16 mmol/l und/oder Blut-Laktat ³ 12 mmol/l und klinischen Zeichen einer moderaten bis schweren hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (Dokumentation anhand Thompson- oder Sarnat-Scores) sollen mittels therapeutischer Hypothermie behandelt werden (118, 119). Dadurch können Mortalität und neurologisches Outcome signifikant verbessert werden (120). Da das therapeutische Fenster nur 6 Stunden beträgt, soll diese Behandlung möglichst rasch begonnen werden. Dazu soll nach vorheriger Absprache mit dem Neonatologie-Referenzzentrum bis zum Eintreffen der Transport-Equipe bereits vor Ort jegliche äussere Wärmequelle ausgeschaltet werden, und das Neugeborene soll abgedeckt bleiben (121). Diese Massnahme soll die initiale Reanimation und Stabilisierung nicht beeinträchtigen; sie ist jedoch für die weitere Betreuung wichtig (19). Eine aktive Kühlung z.B. mittels Eispackungen u.a.m. soll nicht durchgeführt werden, weil diese schnell zu Unterkühlung führen können. Die rektale Temperatur soll bis Eintreffen der Transport-Equipe viertelstündlich kontrolliert werden; der Zielbereich im peripheren Spital liegt sicherheitshalber zwischen 34-35 °C. Falls die rektale Temperatur unterhalb dieses Zielbereiches fällt, soll durch Zudecken oder mittels einer alternativen Wärmezufuhr ein weiterer Temperaturabfall vermieden werden. Die Temperatur soll viertelstündlich weiter gemessen werden. Diese Kühlung während des Transportes ins Zentrum erfolgt gemäss Transportprotokoll (122). Eine Hyperthermie soll immer vermieden werden. Die weitere Hypothermie-Behandlung (Zielbereich Kerntemperatur 33.34 °C) erfolgt unter strengen Kriterien und nach striktem Protokoll ausschliesslich in neonatalen Intensivabteilungen SwissNeoNet Level III (19, 123).

Volumen-/Puffer-Therapie und Medikamente
Venöser Zugang

Bei intubierten oder kardiopulmonal instabilen Neugeborenen muss ein venöser Zugang gelegt werden. In Notfallsituationen und bei Schock wird als Methode der Wahl ein Nabelvenenkatheter eingelegt (Liste 1) (2). Nur falls dies nicht möglich ist, soll, insofern die Expertise und das Material vorhanden sind, ein intraossärer Zugang gelegt werden (124); dieser Zugang ist beim Neugeborenen mit bedeutenden Komplikationen wie Osteomyelitis, Tibiafrakturen, Extravasation von Injektionsflüssigkeit und Medikamenten, u.a.m. assoziiert (3). Die korrekte Position der intraossären Nadel soll vor der Verabreichung eines Medikaments durch eine Knochenmarksaspiration und durch einen Flüssigkeitsbolus bestätigt werden.

Falls ein venöser Zugang zu einem späteren Zeitpunkt und nicht notfallmässig notwendig wird, kann ein peripherer venöser Katheter gelegt werden. Nach der Stabilisierung des Kreislaufs wird die Infusion mittels einer 10%-igen Glukoselösung mit 3 ml/kg/Std. fortgesetzt, entsprechend einer Glukosezufuhr von 5 mg/kg/Min.

d) Es existieren wenige Daten zum Einsatz der expiratorischen CO2-Messung in der neonatalen Reanimation. Dennoch ist der positive Nachweis von CO2 in der Ausatmungsluft zusätzlich zur klinischen Beurteilung eine wertvolle Methode zur Bestätigung der intratrachealen Lage des Tubus (18, 19, 64); ein negatives Resultat weist auf eine ösophageale Intubation hin. Bei schlechter Lungenperfusion kann das Resultat der Messung jedoch falsch negativ sein. Beim Einsatz einer kolorimetrischen Methode kann bei Kontamination des Materials mit Surfactant, Adrenalin oder Atropin eine falsch positive Angabe entstehen (19). In diesem Fall kommt es allerdings, im Gegensatz zur erfolgreichen Intubation, zu einem dauerhaften, nicht atemsynchronen Farbsignalwechsel.

Volumen-Therapie

Bei Vorliegen von Zeichen einer Hypovolämie oder Kreislaufinsuffizienz wie verminderte periphere Durchblutung, schwach palpable Pulse, tiefer Blutdruck, Blässe und Tachykardie, muss ein Volumenersatz (über 5-10 Minuten) erfolgen. Dazu kommen folgende Lösungen in Frage:

  • NaCI 0.9%: initial 10 ml/kg, Wiederholung je nach Blutdruck und Klinik.
  • Erythrozytenkonzentrat: z.B. bei akuter Anämie, Blutungsanamnese; ungetestetes 0 Rh-negatives Blut verwenden. Dosierung: 10 ml/kg, evtl. wiederholen. Bis infundierbare Erythrozyten vorliegen, soll bei akuter Hypovolämie überbrückend NaCl 0.9% verabreicht werden. Vor der Erythrozytentransfusion soll Blut für das Neugeborenen-Screening abgenommen werden.

Albumin 5% ist als Volumenersatz in der neonatalen Reanimation kontraindiziert (125).

D – Drugs (Tabelle)

In der neonatalen Reanimation sind Medikamente selten notwendig, und wenn, dann am ehesten als Volumenersatz und Adrenalin (18, 29). Eine Bradykardie des Neugeborenen ist in der Regel durch eine bedeutende Hypoxie bedingt, welche durch eine ungenügende Lungenbelüftung entsteht (19). Voraussetzung für eine erfolgreiche medikamentöse Behandlung ist eine adäquate Oxygenation (114).

Adrenalin 1:10’000 (0.1 mg/ml)

Falls trotz Beatmung mit 100% Sauerstoff und Thoraxkompressionen innert 30 Sekunden die Herzfrequenz weiterhin < 60/Min. bleibt, ist die Verabreichung von Adrenalin sinnvoll (19). Adrenalin soll, wenn möglich intravenös verabreicht werden (8).

Dosierung intravenös e): 10–30 mcg/kg/Dosis, entspricht 0.1-0.3 ml/kg einer Adrenalin-Lösung 1:10’000. Herstellung dieser Lösung mit 1 ml Adrenalin 1mg/ml + 9 ml NaCl 0.9%; entspricht 1 mg Adrenalin in 10 ml Lösung oder 0.1 mg/ml. Der Einsatz von handelsüblichen Adrenalin 1:10’000 Fertigspritzen kann in Notsituationen viel Zeit gewinnen und Aufziehfehler vermeiden.

Dosierung intratracheal: 50 bis maximal 100 mcg/kg/Dosis (18, 29).

e) Es existieren keine Studien zur hochdosierten intravenösen Adrenalin-Verabreichung (100 µg/kg/Dosis) beim Neugeborenen (126). Deshalb und aufgrund potentieller Nebenwirkungen werden hohe Dosierungen nicht empfohlen. Obwohl in der neonatalen Reanimation die Intubation meist vor dem Legen eines venösen Zuganges (Nabelvenenkatheter) durchgeführt wird, soll wo möglich die intravenöse Applikation von Adrenalin der intratrachealen vorgezogen werden. Eine wirkungslose intratracheale Verabreichung muss möglichst intravenös wiederholt werden. Bleibt die HF weiterhin < 60/Min., kann Adrenalin 30 mcg/kg/Dosis repetitiv alle 3-5 Minuten vorzugsweise intravenös gegeben werden (2, 3, 18, 29, 127).

Naloxon (0.4 mg/ml)

Es besteht keine Evidenz für eine Wirksamkeit von Naloxon bezüglich Reversion einer opiatbedingten Atemdepression bei Geburt. Zudem existieren Bedenken bezüglich langfristiger Sicherheit; somit kann Naloxon nicht als Routinemedikation bei atemdeprimierten Neugeborenen in der Gebärabteilung empfohlen werden (128). Atemunterstützende Massnahmen und Beatmung sollen in erster Linie eingesetzt werden; in der Mehrheit der Fälle genügen diese und das Kind setzt nach einigen Minuten Maskenbeatmung mit einer eigenen suffizienten, regelmässigen Atmung ein.

Allfällige Indikation: Bei Neugeborenen, deren Mütter ein Opiat-Präparat innerhalb von 4 Stunden vor der Geburt erhalten haben, und die eine anhaltende Atemdepression trotz Beatmung und guter Kreislaufsituation zeigen.

Dosierung: 200 mcg/Dosis intramuskulär (unabhängig vom Körpergewicht); damit wird eine konstante Plasmakonzentration über 24 Stunden erreicht (2, 129). Die Halbwertszeit von Naloxon ist meistens kürzer als diejenige des Opiat-Präparates, deswegen ist zwingend eine Monitor-Überwachung in den ersten 24 Stunden notwendig und damit eine Verlegung auf eine Neonatologieabteilung (Level IIA oder höher) erforderlich. Nach Gabe von Naloxon kann eine Rebound-Tachypnoe auftreten.
Kontraindikation: Kinder von opiat-abhängigen Müttern (Anamnese!).

Puffer-Therapie

Bei einer metabolischen Azidose soll die Behandlung der primären Ursache angestrebt werden. Die Gabe von Natrium-Bikarbonat kann schwere Nebenwirkungen verursachen (paradoxe intrazelluläre Azidose, osmotisch bedingte Myokard-Dysfunktion, Verminderung des zerebralen Blutflusses und Hirnblutung v. a. bei Frühgeborenen). Es gibt keine Evidenz für eine Wirksamkeit von Natrium-Bikarbonat in der initialen Reanimation des Neugeborenen; deswegen ist diese Behandlung in dieser Phase kontraindiziert (29, 126, 130-132). Natrium-Bikarbonat kann höchstens in einer prolongierten Reanimationssituation mit Herzstillstand ohne therapeutisches Ansprechen auf andere Massnahmen und bei adäquater Ventilation und unter Thoraxkompressionen in Betracht gezogen werden. Ziel dieser Pufferung ist eine intrakardiale Azidose rückgängig zu machen, um die myokardiale Funktion zu verbessern und einen Kreislauf wiederherzustellen.

Dosierung: 2-4 ml/kg (entspr. 1-2 mmol/kg) einer 4.2% NaBic Lösung (NaBic 8.4% 1mmol/ml 1:1 mit aq. dest. verdünnt), langsam i.v. (2).

A. Medikamente; B. Intubation

Betreuung der Eltern bei der Geburt

Die Betreuung der Eltern während der Geburt ist eine wichtige Aufgabe. Diese wird besonders anspruchsvoll, wenn die Adaptation eines Neugeborenen gestört ist, oder wenn ein Kind mit schweren Fehlbildungen auf die Welt kommt. Dabei beanspruchen Reanimationsmassnahmen oft einen breiten Raum und beeinträchtigen die Kontaktmöglichkeiten sowie die Interaktion zwischen Eltern und Kind. Am besten werden der voraussichtliche Ablauf der Betreuung des Neugeborenen sowie zu erwartende Probleme noch vor der Geburt mit den Eltern besprochen. Dabei kann auch besprochen werden, ob eine allfällige Reanimation im Gebärzimmer erfolgen soll, falls es die lokalen Verhältnisse und die Gesamtsituation erlaubt (133-136). Bei diesbezüglichem Wunsch der Eltern, soll dieser, wenn immer möglich, unterstützt werden (2, 135, 137). Von einigen Eltern wird das Miterleben von Wiederbelebungsmassnahmen als positive Erfahrung mitgenommen, für andere ist es wiederum mit Ängsten und negativen Eindrücken verbunden (135, 137). In der akuten Situation können Massnahmen häufig nicht sofort erklärt und besprochen werden. Zudem kann die Präsenz der Eltern das Team zusätzlichem Stress und Ablenkung exponieren; deshalb muss die Sicht des Reanimationsteams diesbezüglich auch berücksichtigt werden (2). Die Entscheidung über die Anwesenheit der Eltern bei der Erstversorgung liegt beim Team-Leader und soll gegenüber den Eltern kommuniziert werden. Wird das Neugeborene in einem separaten Raum in Präsenz des Partners reanimiert, soll die Information über eine zusätzliche Fachperson erfolgen. Erfolgt die Betreuung des Neugeborenen ohne Beisein der Eltern, ist eine regelmässige Information der Eltern sowohl über den Zustand ihres Kindes als auch über die vorgenommenen Massnahmen durch das betreuende Team wichtig (19). Idealerweise wird eine geeignete Person, welche nicht aktiv an der Reanimation beteiligt ist, mit dieser Aufgabe beauftragt. Wenn die Möglichkeit besteht, dass das Neugeborene trotz aller unternommenen Reanimationsmassnahmen nicht überleben könnte, ist eine rechtzeitige Information der Eltern sehr wichtig (2, 138).

Nach einer schwierigen Reanimation soll genügend Zeit für ein Gespräch mit den Eltern eingeräumt und ihnen Gelegenheit gegeben werden, ihr Kind zu sehen und, falls es die klinische Situation erlaubt, in direktem Haut-zu-Hautkontakt zu berühren. Ebenso sollen die Eltern vor einer Trennung bzw. Verlegung ihres Neugeborenen, wenn es der Gesundheitszustand des Kindes zulässt, ihr Kind sehen und berühren können. Auch soll ein Foto des Kindes für die Eltern angefertigt werden. Adresse, Telefonnummer der Neonatologie-Abteilung sowie Name einer Kontaktperson, an welche sich die Eltern für weitere Informationen wenden können, sollen hinterlassen werden. Die Mutter und die Pflegenden sollen daran erinnert werden, dass auch in einer kritischen Situation die Muttermilchproduktion durch Abpumpen stimuliert werden sollte. Auch soll in Absprache mit den lokalen Geburtshelfern die Möglichkeit einer Nachverlegung der Kindsmutter auf die geburtshilfliche Abteilung im selben Spital wie die Neonatologie thematisiert werden. Ebenso soll noch vor Ort oder zeitnahe nach der Reanimation die Möglichkeit eines Team-Debriefings gegeben werden, gegebenenfalls zusammen mit der zuständigen Neonatologie.

Betreuung des Neugeborenen nach Reanimation

Neugeborene, welche einer Reanimation bedurften, können sich zu einem späteren Zeitpunkt erneut verschlechtern. Deshalb muss ein solches Kind nach Erreichen einer adäquaten Ventilation, Oxygenation und Kreislaufsituation in eine Neonatologie-Abteilung (Level ≥ IIA) verlegt werden, in welcher ein kontinuierliches Monitoring, eine dauerhafte Überwachung und Betreuung gewährleistet sind (18, 19).

Abbruch der Reanimationsmassnahmen

Sind nach 20 Minuten kontinuierlicher, adäquater und technisch korrekter Reanimation mit Beatmung mit 100% O2, mit koordinierten Thoraxkompressionen und intravenösen Adrenalingaben (116, 139-141) keine Lebenszeichen vorhanden (keine Herzaktion, keine Spontanatmung, Apgar Score weiterhin 0), kann ein Abbruch der Reanimationsmassnahmen gerechtfertigt sein (142). In dieser Situation ist ein Überleben nämlich unwahrscheinlich, respektive mit schwerster neurologischer Beeinträchtigung assoziiert (18, 29, 143, 144). Die Auskultation der Herzfrequenz kann schwierig sein, hier erlauben Pulsoximetrie oder ein EKG-Monitor eine zuverlässigere Beurteilung. Bei Unsicherheit sollen die Reanimationsmassnahmen bis zum Eintreffen einer in neonataler Reanimation kompetenten ärztlichen Person fortgesetzt und erst nach gemeinsamer Evaluation aller empfohlener Reanimationsschritte, nach Ausschluss behebbarer Ursachen und nach Information und Einbezug der Eltern abgebrochen werden. Das Kind kann im Einverständnis der Eltern ihnen anschliessend zum direkten Haut-zu-Hautkontakt übergeben werden.

Nach dem Abbruch der Reanimationsmassnahmen soll mit der Neonatologie-Abteilung Kontakt aufgenommen werden, um allfällige Abklärungen abzusprechen.

Comfort Care

Sind lebenserhaltende Massnahmen nicht oder nicht mehr indiziert, weil sie aussichtslos sind, soll auf eine gute Comfort Care Betreuung des Kindes und der Eltern geachtet werden (145). Falls es die lokalen Räumlichkeiten und personellen Ressourcen erlauben, ist ein ruhiges Zimmer mit aufmerksamer Betreuung durch das lokale Team hilfreich. Wünsche und Unterstützungsbedürfnisse, auch spiritueller Art wie eine Nottaufe, eine Segnung oder ein anderes gewünschtes Ritual sollen in Erfahrung gebracht und individuell umgesetzt werden. Fotografien des Kindes mit seinen Eltern sollen in Absprache mit ihnen angefertigt und ihnen ausgehändigt werden.

Laboruntersuchungen in der Gebärabteilung

Die klinische Beurteilung der Adaptation kann bei Bedarf durch folgende «Labor-Trias» ergänzt werden:

  • Blutgasanalyse, idealerweise inklusive Laktatwert (insbesondere auch bei tiefem 5- und 10-Minuten Apgar-Score)
  • Hämatokrit oder Hämoglobin
  • Blutzucker

Eine Blutgasanalyse ist indiziert bei einem Nabelarterien-pH < 7.10 und bei klinischen Zeichen einer gestörten Adaptation.

Ein Hämatokrit oder Hämoglobin sollte bei Polyglobulie- (Übertragung, Dysmaturität oder peripherer Zyanose) oder bei Anämieverdacht (Blässe, Kreislaufinstabilität) bestimmt werden.

Eine Blutzuckerbestimmung im Gebärzimmer wird nur bei hypoglykämieverdächtigen Symptomen, nach Reanimation oder bei Zeichen einer diabetischen Fetopathie durchgeführt. In der frühen Anpassungsphase nach der Geburt sind tiefe Blutglukosewerte häufig. Messungen der Blutglukose in den ersten 2–3 Lebensstunden sind daher bei asymptomatischen, normalgewichtigen Termingeborenen irreführend und klinisch nicht sinnvoll (146). Bei Neugeborenen mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie sollen eine Hypoglykämie vermieden und normale Blutzuckerwerte angestrebt werden (2, 147-149).

Postnataler Transport von Risiko-Neugeborenen

Ein neonataler Transport sollte, wenn möglich, durch eine antepartale Verlegung der Mutter in ein Perinatalzentrum vermieden werden.

Verlegungsindikationen eines Neugeborenen in eine Neonatologie-Abteilung (Level ≥ IIA) sind:

  • Frühgeborenes unter 35 0/7 SSW.
  • Geburtsgewicht unter 2000 g.
  • Schwere neonatale metabolische Azidose pH < 7.0, BE ³ -16 mmol/l und/oder Laktat ³ 12 mmol/l, ungeachtet der klinischen Situation (Level III).
  • Neugeborene Kinder ³ 35 0/7 SSW (s. oben) mit Zeichen einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie nach Absprache mit dem zuständigen neonatologischen Zentrum (Level III) zur therapeutischen Hypothermie sobald als möglich (innert ersten 6 Lebensstunden).
  • Zustand nach Reanimation (Maskenbeatmung > 5 Min., Intubation, Volumentherapie, Thoraxkompressionen, Medikamente, etc.).
  • Kardio-pulmonale Störungen, die 4 Stunden nach Geburt persistieren.
  • Persistierende oder rezidivierende Hypoglykämie (< 2.6 mmol/L Schnelltest-Bestimmung) trotz Frühernährung (146).
  • Verdacht auf Infektion (keine Antibiotika per os oder i.m.) (150).
  • Krampfanfälle, Entzugsymptomatik (mütterlicher Opiatkonsum).
  • Ikterus bei Geburt (151).

Diese Liste ist nicht abschliessend; unklare Situationen sollen mit der zuständigen Neonatologie-Klinik besprochen werden. Der Transport soll durch eine geschulte Transportequipe mit Transportinkubator durchgeführt werden.

Vorbereitungen vor dem Transport:

  • Personalien und Unterlagen der Mutter, Reanimationsprotokoll kopieren.
  • Blut der Mutter (10 ml EDTA) und Nabelschnurblut mitgeben.
  • Plazenta asservieren.
  • Kind der Mutter bzw. den Eltern zeigen.
  • Foto des Kindes für die Eltern
  • Den Eltern Adresse und Telefonnummer der Neonatologie-Abteilung hinterlassen.

Liste 1

Ausrüstung für eine Spitalgeburt

Einrichtung des Reanimationsplatzes

  • Mobile Reanimationseinheit oder fest installierter Reanimationsplatz.
  • Wärmelampe, möglichst warme Umgebungstemperatur, nicht dem Luftzug ausgesetzt.
  • Anschlüsse für Strom, Sauerstoff / Druckluft f), Vakuum.
  • Abstell-/Arbeitsfläche.
  • Stoppuhr/Apgar-Uhr.
  • Zugang für Transportinkubator.
  • Nicht sterile Handschuhe (Grössen S, M, L).
  • Kopfhauben, sterile Mäntel.

Beleuchtung

  • Helles Licht, wenn möglich im Wärmestrahler integriert.

Wärmequellen

  • Regulierbare Wärmelampe mit festem Abstand zur Unterlage.
  • Genügend warme Tücher/Windeln.
  • Reanimationsplatz frühzeitig vorwärmen.

Absaugvorrichtung

  • Absaugkatheter mit Auffangbehälter.
  • Vakuumpumpe mit Druckreduktionsventil auf –200 mbar (–20 kPa, ca. –0.2 atm, –2 mH2O, –150 mmHg) eingestellt.
  • Schlauch und Adapter für Absaugkatheter.
  • Mekoniumaspirations-Adapter für endotracheales Absaugen.
  • Absaugkatheter Ch 8 und 10 (vorne abgerundet, ohne Seitenlöcher).

Monitoring

  • Säuglingsstethoskop.
  • Pulsoximeter g), selbsthaftendes Heftpflaster.
  • Möglichst EKG, Elektroden für Neugeborene.

Sauerstoff- und Druckluftzufuhr

  • Sauerstoff- und Druckluftquelle mit Flowmeter, Sauerstoff-Druckluft-Mischgerät f), Gasschlauch zu Gesichtsmaske/Beatmungsbeutel/System mit T-Stück.
  • Sauerstoff-Gesichtsmaske.

Beatmungsausrüstung

  • Beatmungsbeutel mit Reservoir und PEEP-Ventil; plus 1 Beutel in Reserve h).
  • Beatmungsmasken (Grösse 00 und 01); plus 1 Set in Reserve.
  • Evtl. T-Stück Beatmungssystem.
  • Laryngoskop (Videolaryngoskop falls vorhanden) mit je 1 Spatel 0 und 1; plus Batterien in Reserve.
  • Tuben: Grössen 2.5 / 3.0 / 3.5 (mm Innendurchmesser) für orale (mit Führungsdraht) und nasale Verwendung.
  • Magill-Zange.
  • Heftpflaster.
  • Säuglingsstethoskop.
  • Guedel-Oropharyngealtubus 00/000, evtl. Wendl-Nasopharyngealtubus.
  • Evtl. Einmal-Larynxmaske (Grösse: Neugeborene; z.B. AIR-Q®3: 0.5 und 1.0).

f) An jedem Neugeborenen-Reanimationsplatz (jedoch nicht zwingend am Neugeborenen-Platz im Gebärzimmer) sollen Sauerstoff- und Druckluftanschlüsse sowie ein Sauerstoff-Mischgerät wie auch ein Pulsoximeter vorhanden sein.

g) Die transkutane Sauerstoffsättigung zur Überwachung der Sauerstoff-Therapie muss im Gebärsaal immer präduktal gemessen werden, dazu wird der Sensor an der rechten Hand/Unterarm platziert. Dies im Gegensatz zur später gemessenen postduktalen Sauerstoffsättigung zum Ausschluss kongenitaler Herzfehler (152).

h) Am Reanimationsplatz kann von geschultem Personal auch ein T-Stück-System (z.B. Neo-Puff/Perivent®) eingesetzt werden. Da dieses Gerät eine gute Instruktion und einen regelmässigen Gebrauch bedingt, um sicher und effizient eingesetzt zu werden, soll an jedem Reanimationsplatz immer auch ein Beatmungsbeutel samt vollständigem Zubehör (Masken, Gasschlauch, Anschlüsse) vorhanden sein. 

Ausrüstung zum Legen venöser Zugänge

Periphere Leitung

  • Venenverweil-Kanülen (z.B. Insyte BD 24 G, Neoflon BD 26 G).
  • Verlängerungsstück (spezielle Kindergrösse).
  • Dreiweghahn.  
  • Pflaster.
  • Lagerungsschiene.
  • Je 5 Spritzen à 10 ml, 5 ml, 2 ml und 1 ml.
  • Aufziehnadeln (18 G).

Nabelvenenkatheter (notfallmässige Einlage)

  • Sterile Handschuhe in diversen Grössen; Haube, sterile Mäntel.
  • Desinfektionsmittel (alkoholisch oder Octenidin-Phenoxyäthanol), sterile Tupfer.
  • Steriles Nabelvenenkatheter-Set (z.B. Vygon®): Nabelbändchen, steriles Schlitztuch, 2 Péan-Klemmen, grobe und feine anatomische Pinzette, 1 chirurgische Pinzette, Schere, Nadelhalter, Skalpell, Faden (z.B. Mersilene Ethicon® 2.0 oder 3.0 mit atraumatischer Nadel).
  • Nabelvenenkatheter Ch 3.5 und 5.

Vorgehen Nabelvenenkatheter (Abb. 7 und 8)

1. Hochhalten der Nabelschnur durch Hilfsperson.

2. Desinfektion Bauchhaut um Nabelansatz sowie Nabelschnur.

3. Steriles Nabelbändchen um Hautnabel binden, leicht anziehen.

4. Durchtrennen der Nabelschnur mit Skalpell, ca. 1 cm oberhalb des Hautnabels; Hilfsperson übernimmt die abgetrennte Nabelschnur.

5. Steriles Schlitz-/Lochtuch über verbleibenden Nabelschnurstumpf legen (Kind muss weiter beobachtet werden können).

6. Identifizieren der Nabelvene und der zwei Nabelarterien.

7. Einführen des mit NaCl 0.9% luftleer gemachten Nabelvenenkatheters (in der Regel Ch 5); zur Stabilisierung kann der Nabel an der Wharton’schen Sulze mit einer Péan-Klemme gefasst werden.

8. Einführtiefe richtet sich nach Grösse des Kindes, im Notfall reichen 4–5 cm (Blut muss aspirierbar sein).

9. Annähen des Katheters mit 4.0 Faden an der Wharton’schen Sulze (für kurzfristige Einlage) oder an der Nabelhaut (sicherer für Transport).

Übriges Material

  • Nabelklemmen.
  • Magensonden Grösse Ch 6 und 8.
  • Venenverweil-Kanülen zur Drainage eines Pneumothorax (z.B. Venflon Pro® BD 18 G oder 20 G).
  • Metermass.
  • Thermometer.

Infusionslösungen

  • Glukose 10%-Flaschen à 100 ml und Ampullen à 10 ml.
  • NaCI 0.9%-Flaschen à 100 ml und Ampullen à 10ml.
Abbildung 7. Nabelschnurgefässe
Abbildung 8. Einführen des Nabelvenenkatheters

Liste 2

Mindestausrüstung für eine Geburt im Geburtshaus

Einrichtung

  • Warme Umgebung (mindestens 25°C).
  • Installierter Reanimationsplatz (kann mobil sein).
  • Abstell- und Arbeitsfläche, gepolsterte Oberfläche auf Tischhöhe, Schulterbänkchen.
  • Nabelschere, Nabelklemme.
  • Stoppuhr/Apgar-Uhr.
  • Nicht sterile Handschuhe (Grössen S, M, L).
  • Säuglingsstethoskop (um die Herztöne des Neugeborenen für alle Anwesenden hörbar zu machen kann evtl. auch mittels Dopton-Ultraschall-Herztonmessung genutzt werden).
  • Thermometer.
  • Blutzuckermessgerät.
  • Reanimationsprotokoll.
  • Telefonverbindung (Telefonnummer der zuständigen Neonatologie, des lokalen Schutz- und Rettungsdienstes, der zuständigen Geburtshilfe bekannt).
  • Gesicherte Rettungswege (jederzeit freie Zufahrt und Zugang für Transportinkubator).

Beleuchtung

  • Helles Licht, wenn möglich im Wärmestrahler integriert.

Wärmequellen

  • Regulierbare Wärmelampe mit festem Abstand zur Unterlage (keine Rotlichtlampe).
  • Genügend warme Tücher/Windeln.
  • Reanimationsplatz frühzeitig vorwärmen.
  • Plastik-Folie.

Absaugvorrichtung

  • Mund-Absaugkatheter.

Beatmungsausrüstung

  • Beatmungsbeutel (z.B. Baby-Ambu- oder Laerdal-Beutel, mit Reservoir) und Masken (z.B. Laerdal-Masken Nr. 00 und 01).
  • Sauerstoff-Gesichtsmaske und O2-Verbindungsschlauch.
  • Sauerstofflasche mit Flowmeter (bis 6–10 l/Min.), am besten mit Sauerstoff-Druckluft – Mischgerät f), Druckluftflasche, Gasschlauch zu Gesichtsmaske/Beatmungsbeutel.
  • Pulsoximeter g), selbsthaftendes Heftpflaster.

Liste 3

Mindestausrüstung für eine Hausgeburt

Einrichtung

  • Im häuslichen Umfeld provisorischer Reanimationsplatz auf Tischhöhe, keine Zugluft!
  • Schulterbänkchen gerichtet.
  • Thermometer.
  • Stoppuhr.
  • Nicht sterile Handschuhe (Grössen S, M, L).
  • Plastik-Folie.
  • Säuglingsstethoskop (um die Herztöne des Neugeborenen für alle Anwesenden hörbar zu machen kann evtl. auch mittels Dopton-Ultraschall-Herztonmessung genutzt werden).
  • Blutzuckermessgerät.
  • Reanimationsprotokoll.
  • Telefonverbindung (Telefonnummern der zuständigen Neonatologie, des lokalen Schutz- und Rettungsdienstes, der zuständigen Geburtshilfe).
  • Gesicherte Rettungswege (jederzeit freie Zufahrt und Zugänglichkeit zum Geburtsort).

Beleuchtung

  • Helles Licht beim provisorischen Reanimationsplatz.

Wärmequellen

  • Regulierbare Wärmequelle (Wärmelampe oder Heizlüfter, keine Rotlichtlampe).
  • Genügend warme Tücher/Windeln.
  • Provisorischen Reanimationsplatz frühzeitig vorwärmen.

Absaugvorrichtung

  • Mund-Absaugkatheter.

Beatmungsausrüstung

  • Beatmungsbeutel (z. B. Baby-Ambu- oder Laerdal-Beutel mit Reservoir) und Masken (z.B. Laerdal-Masken Nr. 00 und 01).
  • Sauerstoff-Gesichtsmaske und O2-Verbindungsschlauch.
  • Sauerstofflasche mit Flowmeter (bis 6-10 l/Min.).
  • Pulsoximeter g), selbsthaftendes Heftpflaster.

Liste 4

Mindestausrüstung für die ambulante Betreuung im häuslichen Wochenbett

  • Telefonverbindung (Telefonnummer der zuständigen Neonatologie, des lokalen Schutz- und Rettungsdienstes, der zuständigen Geburtshilfe).
  • Beatmungsbeutel (z. B. Baby-Ambu®– oder Laerdal®-Beutel mit Reservoir) und Masken (z.B. Laerdal®-Masken Nr. 00 und 01).
  • Mund-Absaugkatheter oder manueller Absaug-Kolben (z.B. Laerdal Penguin®).
  • Warmer Arbeitsplatz, Thermometer, gutes Licht.
  • Blutzuckermessgerät.
  • Säuglingsstethoskop.
  • Plastik-Folie.
Eigenschaften verschiedener Geräte zur nicht-invasiven Atemunterstützung von Neugeborenen.
Algorithmus. Unterstützung der Adaptation und Reanimation des Neugeborenen. NVK: Nabelvenenkatheter; SpO2: pulsoximetrisch gemessene Sauerstoffsättigung.

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Weitere Informationen

Korrespondenz:
Autoren/Autorinnen
PD Dr. med.  Jean-Claude Fauchère Klinik für Neonatologie, Universitätsspital, Zürich