Eine kürzliche Pressemeldung zeigt, dass die Problematik der Genitalverstümmelung auch bei uns existiert. Zum ersten Mal befasst sich ein Gericht mit dem Fall eines Mädchens, bei dem die Excision auf Schweizer Boden durchgeführt wurde. Im Kanton Zürich sind Eltern schwerer Körperverletzung angeklagt und riskieren bis zu 10 Jahren Gefängnis, weil sie bei ihrer 2-jährigen Tochter eine Excision vornehmen liessen. Auf Grund der Meldung eines Arztes 11 Jahre später, hat die Vormundschaftsbehörde Klage eingereicht. Es handelt sich um die erste Strafverfolgung im Zusammenhang mit einer in der Schweiz verübten sexuellen Verstümmelung. Dieser Fall bestätigt, was bisher nicht bewiesen werden konnte, dass Excisionen auch in der Schweiz durchgeführt werden, und es wird in Zukunft nicht mehr möglich sein, die FGM zu ignorieren unter dem Vorwand, dass dies nur im Ursprungsland der Migranten der Fall ist.
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Einführung
Eine kürzliche Pressemeldung zeigt, dass
die Problematik der Genitalverstümmelung
auch bei uns existiert. Zum ersten Mal
befasst sich ein Gericht mit dem Fall eines
Mädchens, bei dem die Excision auf Schwei –
zer Boden durchgeführt wurde.
Im Kanton Zürich sind Eltern schwerer Kör –
perverletzung angeklagt und riskieren bis
zu 10 Jahren Gefängnis, weil sie bei ihrer
2-jährigen Tochter eine Excision vornehmen
liessen. Auf Grund der Meldung eines Arztes
11 Jahre später, hat die Vormundschaftsbe –
hörde Klage eingereicht. Es handelt sich um
die erste Strafverfolgung im Zusammenhang
mit einer in der Schweiz verübten sexuellen
Verstümmelung.
Dieser Fall bestätigt, was bisher nicht bewie –
sen werden konnte, dass Excisionen auch in
der Schweiz durchgeführt werden, und es
wird in Zukunft nicht mehr möglich sein, die
FGM zu ignorieren unter dem Vorwand, dass
dies nur im Ursprungsland der Migranten
der Fall ist.
Umfang des Problems
Gemäss dem UNICEF-Bericht 2007 erleiden
weltweit jährlich 3 Millionen Mädchen im Al –
ter von 4–12 Jahren eine Excision, mit ande –
ren Worten, alle 15 Sekunden ein Mädchen.
Die FGM werden im Kleinkindesalter (70%),
bei Beginn der Pubertät (Initiationsritus)
oder kurz vor der Heirat durchgeführt. Das
Alter hängt vom ethnischen Ursprung oder
von Klantraditionen ab.
Die Excision ist ein kultureller Ritus mit
lebenslangen Folgen, wie Schmerzen bei
der Miktion, bei den Monatsblutungen
oder beim Geschlechtsverkehr. Die FGM
ist eine Form physischer, sexueller und
psychologischer Gewalt gegenüber Frauen,
vor allem afrikanischen Ursprungs. Man
begegnet dem Phänomen insbesondere
im subsaharischen Afrika sowie in einigen
Gegenden des Nahen Ostens und in Süd –
ostasien (Yemen, Indonesien, Malaysia). In
Afrika werden FGM in 28 Ländern durch –
geführt ( Abb. 1 ), am häufigsten im Horn
Afrikas (Erythrea, Äthiopien, Somalia) und
Ägypten.
Die Situation in der Schweiz
Durch die Anwesenheit ausgewanderter
Frauen ist auch unser Land von diesem
Problem betroffen. Eine 2002 durchgeführte
Studie zeigt, dass in der Schweiz 11 000
Frauen leben, die aus einem Land stam –
men, in welchem Excisionen stattfinden
– wovon 6000–7000 excidiert sind 2). Eine
grosse Zahl Fachleute aus dem Gesund –
heits- und Sozialbereich haben folglich in
der Ausübung ihres Berufes mit Frauen zu
tun, die eine FGM erlitten haben. Gemäss
der UNICEF-Studie von 2004, begegneten
29% der befragten Personen mindestens
einmal einer excidierten Frau 3), gegenüber
nur 6% der Kinderärzte. Man kann sich also
fragen, ob FGM nur durchgeführt werden,
wenn die Mädchen den regelmässigen,
obligatorischen ärztlichen Untersuchungen,
d.h. nach Schuleintritt, entgehen.
2005 sind in der «Schweizerische Ärztezei –
tung» Empfehlungen zu den FGM zuhanden
der im Gesundheitswesen tätigen Fach –
leute erschienen 4). Die darin enthaltenen
Informationen und Angaben sollen es erlau –
ben, den betroffenen Frauen angemessene
medizinische Hilfe zu garantieren. Diese
Empfehlungen waren angesichts der un –
befriedigenden Betreuung in der Schweiz
notwendig, insbesondere um diesen Frauen
eine zusätzliche Traumatisierung zu erspa –
ren 5).
Die Betreuung einer excidierten Frau wirft
nicht nur medizinische und soziale, sondern
auch juristische Fragen auf. Scham und
Unwissen führen oft dazu, dass Fachleute
dieses Thema vermeiden.
2006 wurde an den Universitätsspitälern
der Stadt Genf eine Arbeitsgruppe ins Le –
ben gerufen, mit dem Auftrag, über die
Verstümmelung des weiblichen Genitale
(Female Genital Mutilation, FGM)
M. Caflisch et M. Mirabaud, Genf
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds, Ueli Lips, Zürich
Abbildung 1: Länder Afrikas, in welchen FGM durchgeführt werden (Quelle WHO: bewil – ligte Wiedergabe) 1)
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Problematik der FGM nachzudenken; die Ar –
beitsgruppe besteht aus Frauenärzten, Psy –
chiater-Sexologen, Kinderärzten, auf dem
Gebiet der Gewalt spezialisierten Ärzten,
Gerichtsmedizinern, Hebammen und Kran –
kenschwestern sowie einem Juristen. Ziel
der Arbeitsgruppe ist es, eine gemeinsame
Haltung diesem Problemkreis gegenüber
zu erarbeiten, Betreuungsrichtlinien festzu –
legen und allen betroffenen Fachleuten In –
formationen und Ausbildung zu bieten, denn
in Bezug auf VWG besteht ein beachtlicher
Informationsbedarf.
Was versteht man unter
Verstümmelung des weiblichen
Genitale?
Es gibt verschiedene Formen von Genitalver –
stümmelung ( Abb. 2 ):
● Die Excision besteht in der weitgehen –
den Entfernung des äusseren Teils der
Klitoris und ihrer Schutzhaube sowie der
kleinen Schamlippen (Klitoridektomie)
(Typ I und II).
● Die Infibulation oder pharaonische Be –
schneidung besteht in der vollständigen
Entfernung der Klitoris, der kleinen und
grossen Schamlippen. Der Introitus
wird so zugenäht, dass nur eine kleine
Restöffnung für den Abgang des Urins
und des Menstrualblutes bleibt (Typ
III).
● Typ IV umfasst alle anderen Formen:
Anstechen, Perforation oder Incision der
Klitoris und/oder der kleinen Scham –
lippen, Dehnung der Klitoris und/oder
der Schamlippen, Verbrennung der Kli –
toris und des angrenzenden Gewebes,
Kratzen/Schaben des Introitus, Inzision
der Vagina, Einführen korrosiver oder
pflanzlicher Substanzen mit dem Zweck
Blutungen zu verursachen und den Intro –
itus zur verengen.
Diese Eingriffe werden oft gruppenweise
oder einzeln, ohne Anästhesie oder antisep –
tische Massnahmen (bei reicheren Familien
manchmal im Spital), mit den verschie –
densten Instrumenten (Messer, Schere,
Rasierklinge, Glasscherben oder Skalpell)
durchgeführt, wobei das Opfer von mehre –
ren Frauen festgehalten wird.
Was sind die Folgen?
Unmittelbare und langfristige Folgen der
FGM hängen vom Typ und der Schwere des
vorgenommenen Eingriffes ab ( Tabellen 1
und 2 ). Unmittelbare Komplikation sind,
unter Umständen tödliche, Blutungen. Sehr
beunruhigend ist das HIV-Übertragungs –
risiko.
Langfristige Folgen, gynäkologische Be –
schwerden oder Geburtskomplikationen
werden vor allem von Gynäkologen und Heb –
ammen beobachtet. Die Genitalverstümme –
lungen beeinträchtigen die psychosexuelle
und psychologische Gesundheit der betrof –
fenen Frauen und hinterlassen lebenslange
Spuren, in Form von posttraumatischem
Stress, Angstgefühlen oder Depression.
Welche Rechtfertigungen werden
angeführt?
Seit dem Altertum bezweckt die FGM die
Kontrolle des weiblichen Körpers durch
die patriarchalische Gesellschaft. Die an –
geführten Erklärungen zur Rechtfertigung
dieses Eingriffes sind verschiedenartig ( Tab.
3).
Informationskampagnen sind wichtig, um
Alternativen zu bieten und zur Änderung von
Initiationsriten zu führen.
Rechtliche Grundlagen
In der Schweiz sind Pflegepersonen und
Ärzte, die solche Verstümmelungen durch –
führen, strafbar, genauso wie Eltern, die sie
veranlassen. Der Arzt der bei einem Mädchen
eine sexuelle Verstümmelung feststellt –
im Ursprungsland oder in der Schweiz
durchgeführt – hat die Möglichkeit, diese
der Vormundschaftsbehörde zu melden;
dies gilt ebenfalls für Vorbereitungen zur
Durchführung im Ausland.
Eine erste, von UNICEF Schweiz manda –
tierte juristische Expertise hat die FGM als
schwere Körperverletzung im Sinne von Arti –
kel 122 SSG 7) bezeichnet. Eine zweite, 2006
angeforderte Rechtsmeinung stuft gewisse
Formen von FGM als einfache Körperverlet –
zung ein (Artikel 123, Ziffer 2 SSG) 8).
Zahlreiche afrikanische Länder haben die
UNO-Konventionen betreffend die Rechte
von Frauen und Kindern ratifiziert, die das
Recht auf Gesundheit und körperliche Inte –
grität, das Recht frei über seinen Körper zu
verfügen, das Recht auf Nicht-Diskriminie –
rung und auf Gleichbehandlung sowie den
Schutz gegen grausame, unmenschliche
und entwürdigende Behandlung erwähnen.
Leider mangelt es gewissen Ländern an
einer klaren diesbezüglichen Politik.
Tabelle 1: Unmittelbare Komplikationen 4)
Infektionen Lokale oder generalisierte Infektionen, septischer Schock,
HIV, Tetanus, Phleymane
Harnwegskomplikationen
Harnverhalt, Ureter-Oedem, Dysurie
Verletzungen und Blutungen
Verletzungen der angrenzenden Organe, Frakturen,
Blutungen, hämorrhagischer Schock, Anämie, Tod
Psychische Probleme
Psychisches Trauma
Tabelle 2: Langfristige Komplikationen
Gynäkologische Dyspareunie, Störungen der Sexualfunktion, Vaginal-
und sexuelle Probleme stenose, chronische Vaginitis, chronische Endometritis,
Adnexitis, Dysmenorrhoe, Uterusblutungen
Geburtshilfliche
Infertilität, Sterilität, schwierige Vaginaluntersuchung,
Komplikationen
pH-Messung sub partu unmöglich, Verlängerung der
zweiten Austreibungsphase, Perineumrisse, postpartale
Blutungen, Infektionen von Perineumverletzungen,
Erhöhung der perinatalen Mortalität
Harnwegskomplikationen Rezidivierende Harnwegsinfektionen, Miktionsstörungen,
Harninkontinenz, Katheterisierung unmöglich
Narbenprobleme Rezidivierende Abszesse, Keloide, Dermoidcysten, Neuri-
nome, Hämatokolpos, vesiko- oder rekto-vaginale Fisteln
Psychische Probleme
Depression, posttraumatische Stresssyndrome
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Zum Verzicht auf Genitalverstümmelungen
kann es nur dadurch kommen, dass in den
Gesellschaften, in welchen diese FGM üblich
sind, die Mentalität ändert, durch die Über –
zeugung dass dieser Brauch gesundheits –
schädlich und in keiner Weise gerechtfertigt
ist. Informationsarbeit auf breiter Ebene ist
notwendig.
Die Rolle des Kinderarztes
Der Kinderarzt spielt eine wichtige Rolle
bei der Vorbeugung. Eine wesentliche Rolle
nimmt das Gespräch mit den Eltern von
gefährdeten Mädchen aus Ländern ein, wo
FGM zu den rituellen Bräuchen gehören.
Die Familien müssen nicht nur über die
gesundheitlichen Folgen und die unmittel –
baren und langfristigen Komplikationen der
FGM informiert ( Tabellen 1 und 2 ), sondern
müssen auch darüber aufgeklärt werden,
dass diese Taten in der Schweiz verboten
und strafrechtlich verfolgt werden.
Um das Thema leidenschaftslos angehen zu
können, muss sich der Kinderarzt über seine
eigene Position zum Thema FGM im Klaren
sein. Man kann darauf zu sprechen kom –
men im Zusammenhang mit der aktuellen
sozialen Situation der Familie oder den Ge –
burtsbedingungen, mit Fragen zu kulturellen
Traditionen und Gebräuchen.
Der Kinderarzt muss das Thema mit den
Eltern gefährdeter Mädchen so früh als
möglich angehen, das heisst ab der Geburt
eines Mädchens, im Idealfall wenn dieses
das Alter von 4-5 Jahren erreicht. Dazu ist
ein Vertrauensverhältnis unbedingt notwen –
dig. Manchmal ist die Hilfe eines Überset –
zers oder eines interkulturellen Vermittlers
notwendig, um sprachliche und kulturelle
Vertändnisschwierigkeiten zu überwinden.
Informationsblätter zur Problematik der
FGM können den Familien zur Verfügung
gestellt werden und können als Diskussi –
onsbasis dienen 9), 10) .
Es wäre wünschenswert, dass die Kinderärzte
möglichst rasch durch die Geburtshelfer,
die eine excidierte Frau entbunden haben,
informiert werden. In Genf hat die Abteilung
für Geburtshilfe Empfehlungen zur Betreuung
dieser Frauen ausgearbeitet. Diese Richtlinien
sehen eine Information der Frauen vor der Ge –
burt, betreffend Verzicht auf erneute Infibu –
lation nach der Geburt sowie die Weitergabe
der Information an den Kinderarzt mittels des
Neugeborenen-Kontrollblattes vor.
Die Untersuchung des äusseren Genitales
ist wesentlich und muss im Verlaufe der
Jahre wiederholt werden. Durch diese Un –
tersuchung unterstreicht der Kinderarzt
gegenüber den Eltern die Bedeutung, die
er der körperlichen Integrität des Kindes
zumisst. Wenn auch die Beschreibung der
Abbildung 2: Die verschiedenen Arten von FGM
MGF Typ III – Partielle oder totale Excision der äusseren weiblichen Genital – organe und Vernähen / Verengung des Introitus
MGF Typ II – Excision der Vorhaut und der Klitoris mit partiellem oder totalem Abtragen der kleinen Scham – lippen
MGF Typ I – Excision der Klitoris- Vorhaut +/- partielles oder totales Abtragen der Klitoris
Die äusseren weiblichen Genitalor – gane
Tabelle 3: Die angeführten Begründungen sind vielfältig (angepasst nach den Informationsblättern der WHO) 6)
Angeführte Gründe
Psychosexuelle Gründe ● das sexuelle Verlangen der Frau mindern
● die Keuschheit und Jungfräulichkeit vor der Heirat
und die Treue während der Ehe bewahren
● die sexuelle Lust des Mannes steigern
Soziologische Gründe ● Identifizierung mit dem kulturellen Erbe, Identitäts-
schaffung
● Einführen der Mädchen ins Frau-Sein (Initiationssritus)
● soziale Integration und Erhalten der sozialen Kohäsion
● Erhalten der Familienehre, der Traditionen
Hygienische und ● die äusseren Genitalorgane der Frau werden als unsauber
ästhetische Gründe und unästhetisch betrachtet
● die Beschneidung soll die Hygiene verbessern und die
Frau anziehender machen
Mythische Gründe ● Steigerung der Fertilität und Begünstigung des
Überlebens des Kindes («der Kontakt mit der Klitoris
könnte das Kind bei der Geburt vergiften»)
Religiöse Gründe ● Glaube, diese Handlung gehöre zur islamischen Religion
(sie ist jedoch älter als der Islam und wird von diesem
nicht gefördert)
Wirtschaftliche Gründe ● die excidierte Frau sei mehr Wert
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Verstümmelungen nicht immer einfach ist,
müssen wir fähig sein, diese zu erkennen.
Die Kenntnis der geographischen Verteilung
der FGM ( Abb. 1 ) erlaubt es dem Kinderarzt,
gegenüber den gefährdeten Populationen
besonders aufmerksam und vorbeugend
aktiv zu sein. Wir müssen uns bewusst
sein, dass sich die Bräuche wandeln und
dass gewisse Eltern sich der Problematik
bewusst werden und ihre Kinder zu schützen
wünschen. Unsere Stellungnahme kann
dann als Unterstützung empfunden wer –
den, und kann dazu beitragen, sie in ihren
Anstrengungen zu bekräftigen, ihr Kind zu
schützen, manchmal gegen die Meinung der
eigenen Familie, was zu Loyalitätskonflikten
führen kann.
Der Kinderarzt muss darauf vorbereitet
sein, nicht nur medizinisch, sondern auch
in rechtlicher, soziokultureller und ethischer
Hinsicht argumentieren zu können ( Tabelle
4). Er muss die von den Eltern angeführten
Argumente anhören, gegenüber den Erfah –
rungen der Eltern mitfühlend sein und sich
für die Meinung des Umfeldes der Familie
(insbesondere der Grossmütter, die oft
die Wahrer der Familientraditionen sind)
betreffend FGM interessieren. Im Wissen,
dass FGM oft während Ferien im Heimatland
durchgeführt werden, muss man sich über
mögliche Ferienpläne erkundigen.
Stellt ein Kinderarzt bei einem Mädchen
Verstümmelungen fest, hat er das Recht,
Klage einzureichen, damit die kompetenten
Dienste entsprechende Abklärungen einlei –
ten können.
Fazit
Kinderärzte können bei der Vorbeugung von
FGM eine Rolle spielen. Es ist wichtig, dass
sie darüber gut informiert sind, denn sie
können das Problem als erste und frühzeitig
mit den betroffenen Familien erörtern. Über
FGM sprechen ist eine Gratwanderung bei
welcher auf Sexualität, Kultur und Tabus
eingegangen werden muss.
Wir möchten Frau Dr. F. Jaeger, Kinderärztin
in Ausbildung, für ihren grossen Einsatz dan –
ken. Ihre Doktorarbeit hat dazu beigetragen,
Fachleute aus dem Gesundheitsbereich auf
die Problematik der FGM aufmerksam zu
machen.
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10) L’excision: «Halte à l’excision» «La cose se passe
toutes les 10 secondes». Différentes brochures publiées par UNICEF. www.unicef.ch .
Weitere Informationen
Übersetzer:
Rudolf Schläpfer, Ueli Lips
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Marianne Caflisch , Hôpital des Enfants, Genève