Un fait récemment relaté dans la presse montre bien que la problématique des MGF existe aussi chez nous. Pour la première fois, un tribunal va se pencher sur un cas d’une fillette dont l’excision a été pratiquée sur sol helvétique. Dans le canton de Zurich, des parents sont accusés de lésion corporelle grave et risquent jusqu’à dix ans de prison car ils ont fait exciser leur fillette à l’âge de 2 ans. L’autorité de tutelle, alertée 11 ans plus tard par un médecin, a porté plainte. Il s’agit de la première procédure pénale ouverte contre une mutilation sexuelle pratiquée en Suisse.
Ce cas confirme que des excisions sont bien pratiquées en Suisse, ce qui n’avait jamais pu être prouvé à ce jour, et il ne sera dorénavant plus possible d’ignorer les MGF, en prétendant qu’elles ne sont pratiquées que dans les pays d’origine des migrants.
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Introduction
Un fait récemment relaté dans la presse
montre bien que la problématique des MGF
existe aussi chez nous. Pour la première
fois, un tribunal va se pencher sur un cas
d’une fillette dont l’excision a été pratiquée
sur sol helvétique.
Dans le canton de Zurich, des parents
sont accusés de lésion corporelle grave et
risquent jusqu’à dix ans de prison car ils
ont fait exciser leur fillette à l’âge de 2 ans.
L’autorité de tutelle, alertée 11 ans plus tard
par un médecin, a porté plainte. Il s’agit
de la première procédure pénale ouverte
contre une mutilation sexuelle pratiquée
en Suisse.
Ce cas confirme que des excisions sont bien
pratiquées en Suisse, ce qui n’avait jamais
pu être prouvé à ce jour, et il ne sera doré –
navant plus possible d’ignorer les MGF, en
prétendant qu’elles ne sont pratiquées que
dans les pays d’origine des migrants.
Ampleur du problème
Selon le rapport de l’UNICEF 2007, 3 mil –
lions de fillettes âgées de 4 à 12 ans sont
excisées chaque année dans le monde,
autrement dit une fillette toutes les 15
secondes. Les MGF sont pratiquées chez
les filles en bas âge (70%), au moment de
la puberté (rite initiatique) ou juste avant
le mariage. L’âge dépend de l’ethnie et des
traditions du clan.
L’excision est un rite culturel qui entraîne
des conséquences pour toute la vie comme
des douleurs à la miction, durant les mens –
truations ou lors des rapports sexuels.
Les mutilations génitales féminines sont
des formes de violence physique, sexuelle
et psychologique perpétrées principale –
ment envers les femmes africaines. Le
phénomène est présent essentiellement
en Afrique subsaharienne et dans quelques
régions du Proche-Orient et de l’Asie du
Sud-Est (Yémen, Indonésie et Malaisie):
on recense en Afrique 28 pays où sont
pratiquées les MGF ( Figure1 ), avec les taux
les plus élevés dans les pays de la corne de
l’Afrique (l’Érythrée, l’Éthiopie et la Somalie)
et l’Égypte.
La situation en Suisse
A travers les femmes migrantes notre pays
est aussi touché par cette problématique.
Une étude effectuée en 2002 montre
que 11000 femmes venant d’un pays où
l’excision se pratique couramment vivent
en Suisse, dont 6000 – 7000 femmes sont
excisées 2). De nombreux professionnels de
la santé et des services sociaux sont ainsi
confrontés dans l’exercice de leur fonction
à des femmes ayant subi des MGF. Selon
l’étude de l’UNICEF de 2004, 29% des
personnes interrogées ont été confrontées
au moins une fois à une femme excisée 3)
mais uniquement 6% des pédiatres disent
y avoir été confrontés. On peut alors se
poser la question de savoir si les MGF sont
pratiquées seulement lorsque les sujets
échappent au rythme régulier des examens
médicaux obligatoires, soit après l’entrée à
l’école primaire?
En 2005 le bulletin des médecins suisses a
publié des recommandations sur les muti –
lations génitales féminines 4), afin de donner
des lignes de conduite aux professionnels
de la santé en Suisse. Ces guidelines con-
tiennent des informations et des indications
sur la façon de procéder pour assurer aux
femmes excisées des soins médicaux adé –
quats. Ces recommandations s’avéraient
nécessaires au vu de prises en charge peu
satisfaisantes en Suisse, le but étant de
pouvoir éviter à ces femmes des trauma –
tismes additionnels 5).
Le contact avec une femme excisée donne
lieu non seulement à des questions d’ordre
médical et social mais également à des
questions d’ordre juridique. La pudeur et
l’ignorance de la problématique font que
souvent les professionnels évitent d’aborder
ce sujet.
Les mutilations génitales féminines
(MGF)
M. Caflisch et M. Mirabaud, Genève
Figure 1: Pays d’Afrique où sont pratiqués les MGF (source OMS: reproduction avec permission) 1)
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En 2006 un groupe de travail a été mis en
place aux Hôpitaux Universitaires de Genève
pour réfléchir à la problématique des MGF;
ce groupe inclut des obstétriciens-gynéco –
logues, des psychiatres-sexologues, des
pédiatres, des médecins spécialisés dans
la problématique de la violence, des mé –
decins légistes, des sages-femmes et des
infirmières, ainsi qu’une juriste. L’objectif de
ce groupe est de définir une approche com –
mune face à cette problématique, de mettre
en place des procédures de prise en charge,
et de dispenser des informations et des
formations à tous les professionnels con –
cernés, car il existe un besoin d’information
considérable en matière de MGF.
Qu’entend-on par mutilations
génitales féminines?
Il existe plusieurs types de mutilations géni –
tales féminines ( Figure 2 )
● L’excision, qui est l’ablation de la partie
externe prépondérante du clitoris et
de son capuchon, et des petites lèvres
(clitoridectomie) (Type I et II)
● L’infibulation ou circoncision pharao –
nique, qui est l’ablation totale du clitoris,
des petites lèvres et des grandes lèvres.
L’entrée du vagin est cousue jusqu’à ce
qu’il ne reste qu’une fine ouverture pour
l’urine et les saignements menstruels
(Type III)
● Le Type IV regroupe toutes les autres
formes: piqûre, perforation ou incision
du clitoris et/ou des petites et des
grandes lèvres, étirement du clitoris et/
ou des lèvres, cautérisation par brûlure
du clitoris et du tissu avoisinant, grat –
tage de l’orifice vaginal ou incision
du vagin, introduction de substances
corrosives ou de plantes dans le vagin
pour provoquer des saignements ou
pour rétrécir l’introïtus
Ces interventions sont le plus souvent
pratiquées en groupe ou individuellement,
sans anesthésie ou antiseptique (dans les
familles aisées parfois en milieu hospitalier),
avec différents types d’instruments (cou –
teaux, ciseaux, lames de rasoir, tessons de
verre ou scalpels), et la victime est immobi –
lisée par plusieurs femmes.
Quelles sont les conséquences?
Les conséquences immédiates et à long
terme des mutilations sexuelles féminines
varient selon le type et la gravité de l’inter-
vention pratiquée ( Tableau 1 et Tableau 2 ).
Les complications immédiates compren –
nent toutes les formes d’hémorragies et
infections, pouvant même entraîner la mort.
On s’inquiète beaucoup du risque de trans –
mission du VIH.
Concernant les complications à long terme
ce sont surtout les gynécologues et les sa –
ges-femmes qui y sont confrontés à travers
des symptômes gynécologiques et des
complications au moment des accouche –
ments. Au niveau de la santé psychosexuel –
le et psychologique les mutilations sexuelles
peuvent marquer à vie la mémoire de celles
qui les ont subies, en se manifestant par
un stress posttraumatique, des sentiments
d’angoisse ou de dépression.
Quelles sont les raisons
invoquées?
Depuis l’antiquité les MGF sont synonymes
du contrôle du corps de la femme par la
société patriarcale. Les raisons invoquées
justifiant l’intervention sont multiples ( Ta-
bleau 3 ).
Des campagnes d’information sont impor –
tantes, afin de donner des alternatives et
de modifier les rites de passage.
Le cadre légal
En Suisse, les soignants et médecins effec –
tuant ces mutilations sont punissables, tout
comme les parents qui les organisent. Un
médecin confronté à une enfant ayant subi
des mutilations sexuelles – exécutées dans
le pays d’origine ou en Suisse – a la possi –
bilité de dénoncer la situation aux autorités
de tutelle; ceci est valable également pour
des actes préparatoires commis en Suisse
en vu d’une exécution à l’étranger.
Une première expertise juridique établie à la
demande d’UNICEF Suisse en 2004 a qua –
lifié les MGF de lésions corporelles graves
selon l’article 122 CPS 7). Un deuxième avis
de droit demandé en 2006 a qualifié cer –
taines formes de MGF de lésions corporelles
simples (Art 123, chiffre 2 CPS) 8).
De nombreux pays africains ont ratifié
les conventions de l’ONU concernant les
droits des femmes et des enfants, qui men –
tionnent le droit à la santé et à l’intégrité, le
droit de disposer librement de son corps, le
droit à la non-discrimination et à l’égalité de
traitement et la protection contre les trai –
Tableau 1: Complications immédiates 4)
Infections Infections locales ou généralisées, choc septique, VIH,
tétanos, gangrène
Problèmes urinaires Rétention urinaire, oedème de l’urètre, dysurie
Blessures et Saignements Lésions des organes adjacents, fractures, hémorragies,
choc hémorragique, anémie, décès
Problèmes psychiques Traumatisme psychique
Tableau 2: Complications à long terme 4)
Problèmes gynécologiques Dyspareunie, dysfonction sexuelle, sténose vaginale,
et sexuels vaginite chronique, endométrite chronique, annexites,
dysménorrhée, ménorragie
Problèmes obstétricaux Infertilité, stérilité, difficultés lors des examens vaginau\
x,
Impossibilité de mesurer le pH subpartu, augmentation
de la durée de la 2ème phase du travail, déchirures
périnéales, hémorragie du post-partum, infections de plaies
périnéales, augmentation de la mortalité périnatale
Problèmes urinaires Infections urinaires à répétition, troubles de la miction,
incontinence urinaire, impossibilité de cathétériser
Problèmes cicatriciels Abcès récidivants, chéloïdes, kystes dermoïdes, névromes,
hématocolpos, fistules vésico- ou recto-vaginales
Problèmes psychiques Dépression, syndrome de stress posttraumatique
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tements cruels, inhumains ou dégradants.
Malheureusement il manque une politique
claire dans certains pays.
Les MGF ne pourront être abolies que
lorsqu’un changement de mentalité aura
lieu au sein des communautés qui pra –
tiquent les MGF afin qu’elles soient con –
vaincues que cette pratique est fortement
dommageable et n’est en rien justifiable.
Un travail d’information à large échelle est
indispensable.
Le rôle du pédiatre
Le pédiatre a un rôle important dans la
prévention. Une composante essentielle du
travail de prévention est le dialogue avec
les parents des filles menacées provenant
de pays ou les MGF font partis des rituels
culturels. Les familles doivent être infor –
mées non seulement des conséquences
d’une MGF pour la santé, des complications
immédiates et à long terme ( Tableau 1 et 2 ),
mais il faut aussi leur expliquer que cette
pratique est interdite en Suisse et qu’elle
est sanctionnée pénalement.
Pour pouvoir aborder le sujet sereinement,
il est important que le pédiatre connaisse
bien son propre positionnement par rapport
à la problématique des MGF. Le sujet peut
être introduit en parlant de la situation
sociale actuelle, des traditions culturelles,
des coutumes d’origine et des conditions
d’accouchements.
Le pédiatre doit aborder le sujet des MGF
avec les parents des petites filles poten –
tiellement menacées le plus tôt possible,
à savoir dès la naissance d’une fillette et
idéalement lorsque l’enfant a 4–5 ans.
Un climat de confiance est pour cela in –
dispensable. Parfois l’aide de traducteurs
ou médiateurs culturels peut s’avérer utile
pour surmonter les barrières linguistiques
et les difficultés de compréhension liées
aux différentes cultures d’origine. Des
dépliants existants par rapport à la problé –
matique des MGF et mis à disposition des
familles peuvent être un support pour la
discussion 9), 10) .
Il serait souhaitable que les pédiatres soient
informés rapidement des situations à risque
par les obstétriciens qui se sont occupés
des femmes excisées qui accouchent. A
Genève, le service d’obstétrique a déve –
loppé des recommandations, par rapport
à la prise en charge de ces femmes. Ces
guidelines prévoient de donner des infor –
mations aux femmes avant l’accouchement,
de clarifier la non-réinfudibulation après
l’accouchement et de transmettre les infor –
mations aux pédiatres à l’aide du rapport du
nouveau-né (feuille bleue).
Figure 2: Les différents types de MGF
MGF Type III – Excision partielle ou totale des organes génitaux externes et suture / rétrécissement de l’orifice vaginal
MGF Type II – Excision du prépuce et du clitoris avec ablation partielle ou totale des petites lèvres
MGF Type I – Excision du prépuce clitoridien +/- ablation partielle ou totale du clitoris
Les organes génitaux externes de la femme
Tableau 3: Les raisons invoquées sont multiples (adapté d’après les fiches d’information de l’OMS) 6)
Raisons invoquées
Raisons psychosexuelles ● atténuer le désir sexuel chez la femme
● préserver la chasteté et la virginité avant le mariage,
et la fidélité pendant le mariage
● accroître le plaisir sexuel de l’homme
Raisons sociologiques ● identification avec l’héritage culturel, construction
identitaire
● initiation des filles à la condition de femme
(rituel de passage)
● intégration sociale et maintien de la cohésion sociale
● maintien de l’honneur de la famille, traditions
Raisons d’hygiène ● les organes génitaux externes de la femme sont
et esthétiques considérés comme sales et inesthétiques
● l’ablation favoriserait l’hygiène et rendrait la femme plus
attrayante
Raisons mythiques ● accroissement de la fécondité et promotion de la survie
de l’enfant (« le contact avec le clitoris pourrait
empoisonner l’enfant à la naissance»)
Raisons religieuses ● croyance que cette pratique fait partie de l’Islam (mais
elle est antérieure à l’avènement de la religion
musulmane, qui ne l’encourage pas)
Raisons économiques ● la femme excisée gagnerait en valeur
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L’examen clinique des organes génitaux
externes est essentiel et nécessite d’être ré –
pété au fil des ans. A travers cet acte le pé –
diatre notifie aux parents l’importance qu’il
accorde à l’intégrité physique de l’enfant.
Même si la description des lésions n’est pas
toujours évidente, il faut pouvoir diagnos –
tiquer les MGF.
Connaissant la répartition géographique des
MGF à travers le monde ( Figure 1), le pédiatre
va être plus attentif et proactif pour aborder
la problématique avec les popul ations poten
–
tiellement concernées. Il faut être conscient
que les mœurs évoluent et que certains
parents ont pris conscience de la probléma –
tique et souhaitent protéger leurs enfants.
Notre intervention peut alors être comprise
comme un soutien pour les réconforter et les
renforcer dans les démarches de protection
qu’ils entreprennent parfois contre l’avis de
leurs propres familles, ce qui peut générer
des conflits de loyauté.
Le pédiatre doit être prêt à argumenter,
non seulement au niveau médical mais
également à un niveau légal, socioculturel et
éthique ( Tableau 4 ). Il doit pouvoir entendre
les arguments avancés par les parents, être
empathique envers les expériences vécues
par les familles et s’intéresser à l’opinion
de l’entourage familial sur les MGF (no –
tamment celle des grands-mères, qui sont
souvent les gardiennes des traditions dans
la famille). Sachant que des MGF peuvent
être pratiquées sur des petites filles lors de
vacances au pays d’origine, il faut s’enquérir
sur d’éventuels projets de voyage.
Lorsque le pédiatre est confronté à une en –
fant ayant subi des mutilations il a le droit de
dénoncer la situation, afin que les services
compétents puissent l’évaluer et la juger.
Conclusions
Les pédiatres peuvent jouer un rôle clé en
matière de prévention des MGF. Il est impor –
tant qu’ils soient bien informés sur le sujet,
car c’est eux qui sont au premier plan pour
aborder le plus tôt possible la probléma –
tique avec les familles concernées. Parler
des MGF est un travail d’«équilibriste» ou il
faut pouvoir aborder la sexualité, la culture
et un tabou.
Nous aimerions remercier la Dresse F. Jae –
ger, pédiatrie en formation, pour son enga –
gement. Son travail de thèse a contribué à la
sensibilisation des professionnels de la santé
à la problématique des MGF.
Références1) Female genital mutilation/cutting. A statistical explo – ration. UNICEF, nov 2005. www.unicef.ch
2) Jäger F, Schütze S, Hohlfeld P: Female genital mutila – tion in Switzerland: a survey among gyneacologists. Swiss Med Wkly 2002; 132: 259–264
3) Low M, Marti C, Egger M: Mädchenbeschneidung in
der Schweiz. Umfrage bei Schweizer Hebammen, Gynäkologen/-innen, Pädiatern/-innen und Sozial – stellen. Schw. Komitee für UNICEF, Zürich. Bulletin des médecins suisses 2005; 86(16): 970–973
4) Hohlfeld P, Thierfelder C, Jäger F: Mutilations génita – les féminines. Bulletin des médecins suisses 2005; 86(16): 961–969
5) Thierfleder C, Tanner M, Kessler C. Female genital
mutilation in the context of migration: Experience of African woman with the Swiss health care system. European Journal of Public Health 2005; 15(1): 86–90
6) OMS: Fiche d’information: Mutilations génitales
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7) Trechsel S, Schlauri R: Weibliche Genitalverstüm – melung in der Schweiz. Rechtsgutachten. Schw. Komitee für UNICEF Zürich, fév 2005
8) Niggli MA, Berkemeier A: La question de la punissabi – lité de la mutilation génitale féminine des types I-IV. Schw. Komitee für UNICEF Zürich, 2007
9) Nous protégeons nos filles – Informations sur
l’excision pour pères et mères. Brochure d’information: Terre des femmes Suisse, Berne 2006. www.terre-des-femmes.ch
10) L’excision: «Halte à l’excision» «La cose se passe
toutes les 10 secondes». Différentes brochures publiées par UNICEF. www.unicef.ch
Informations complémentaires
Traducteur:
Auteurs
Dr. med. Marianne Caflisch , Hôpital des Enfants, Genève
