Le texte qui suit s’inspire des recommandations récentes de l’OMS et de la Ligue pulmonaire suisse ainsi que des publications spécialisées et complète l’article consacré au diagnostic et au traitement de l’infection tuberculeuse latente chez l’enfant.
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(le texte qui suit s’inspire des recomman –
dations récentes de l’OMS et de la Ligue
pulmonaire suisse ainsi que des publications
spécialisées 1)–4) et complète l’article consacré
au diagnostic et au traitement de l’infection
tuberculeuse latente chez l’enfant. 5))
La tuberculose de l’enfant est rare mais
se présente sous des formes cliniques fré
quemment différentes de celle de l’adulte.
Chez l’enfant en bas âge, les formes extra
pulmonaires prédominent, en particulier les
atteintes ganglionnaires médiastinales et
disséminées (miliaire et méningite). A l’âge
scolaire, les atteintes pulmonaires devien
nent proportionnellement plus fréquentes et
la tuberculose se présente sous une forme
plus proche de celle de l’adulte 4), 6) .
Une autre caractéristique de la tuberculose
de l’enfant est la tendance au développement
rapide de la maladie chez les sujets en bas
âge, même immunocompétent, mais plus
encore chez l’enfant immunodéprimé 7).
La troisième caractéristique de la tubercu
lose de l’enfant est la difficulté à obtenir une
confirmation bactériologique de la maladie,
soit parce que l’atteinte est extrapulmona
ire et le prélè vement de matériel pour un
examen bactériologique est difficile ou im
possible, soit parce que les enfants atteints
de formes pulmonaires ne produisent pas
d’expectorations. Chez les enfants d’âge pré
scolaire présentant des lésions suspectes sur
le cliché thoracique, on effectue habituelle
ment une recherche bactériologique à partir
du suc gastrique, bien que cette méthode
soit moins rentable que la bronchoscopie
ou l’examen d’une expectorations induite 8).
Chez l’enfant d’âge scolaire, l’expectoration
induite est certainement la méthode la plus
rentable et la moins invasi ve 8, 10) . Le diagnos
tic de la tuberculose de l’enfant repose donc
sur un ensemble d’indices cliniques et radio
logiques ainsi que sur la notion d’exposition récente à un cas de tuberculose cont
agieuse
dans l’entourage 11)–14) . Les études effectuées
dans les pays où la tuberculose de l’enfant
est fréquente ont montré d’une part que
les symptômes suspects, tels qu’une toux
prolongée, sont fréquents même chez les
enfants qui n’ont pas de tuberculose et
qu’une forte proportion d’enfants atteints
de tuberculose n’ont pas de symptômes 11).
L’association d’une toux persistante, d’une
perte pondérale et d’une fatigue représente
par contre un indice important, surtout chez
les enfants immunocompétents et âgés de
plus de 3 ans 13). La recherche d’indices ra
diologiques tels que les adénopathies hilaires
et médiastinales est peu fiable, à moins de
pratiquer un CT scan thoracique, examen
coûteux et disponible seulement dans les
centres équipés 15). Chez les enfants de moins
de 3 ans et chez les enfants immunodé
primés, la valeur des indices cliniques est
faible, de même que l’utilité du test tuber
culinique 13). La notion d’exposition récente
à la tuberculose prend alors une grande
importance. En cas de doute, l’obser vation
clinique sans traitement peut être dangereu
se, vu la rapidité a vec laquelle la tuberculose
peut se dé velopper chez les enfants en
bas âge et/ou immunodéprimés. L’âge de
l’enfant et son statut immunitaire ont donc
une importance capitale dans l’é valuation
des symptômes et l’établissement d’un dia
gnostic. Malgré leur fiabilité imparfaite et le
taux éle vé de réponses indéterminées, les
tests sanguins à la recherche d’une sensi
bilisation des lymphocytes contre les anti
gènes spécifiques de M. tuberculosis (tests
Interferon Gamma) peu vent fournir un indice
meilleur que les tests tuberculiniques 16), 17) .
Principes de traitement
Le traitement de la tuberculose de l’enfant
repose globalement sur les mêmes princi
pes que celui de l’adulte:
1. Elimination rapide des mycobactéries
pour diminuer la morbidité, la mortalité
et la transmission de la maladie dans les
cas contagieux (emploi de bactéricides)
2. Elimination totale des mycobactéries
pour é viter les rechutes (traitement
prolongé)
3. Prévention du dé veloppement des résis
tances (combinaison de médicaments
pour é viter une monothérapie fonc
tionnelle)
Comme pour l’adulte, les recommandations
actuelles distinguent les cas à forte charge
bacillaire (atteinte multi organique, en parti
culier miliaire et méningite, formes pulmona
ires ca vitaires) et les formes pauci bacillaires
(atteinte ganglionnaire isolée). Dans les pre
mières, le risque de rencontrer des mutants
naturellement résistant à un antituberculeux
est éle vé, d’où la nécessité de combiner qua
tre médicaments dans la phase initiale pour
é viter l’émergence de nou velles résistances.
Dans les secondes, le risque de rencontrer
les mycobactéries naturellement résistantes
est faible et le traitement peut se limiter à
l’emploi de trois médicaments dans la phase
intensi ve. Après la phase initiale associant 3
ou 4 médicaments pendant 2 mois, le traite
ment peut être poursui vi sous forme d’une
bithérapie administrée pendant 4 mois 2), 3) .
Traitement de la tuberculose à forte char –
ge bacillaire: 2 HRZE / 4 HR ou 6 HE
Traitement de la tuberculose à faible
charge bacillaire: 2 HRZ / 4 HR ou
6 HE
Diagnostic et traitement
de la tuberculose chez l’enfant
J P. Zellweger, Ligue pulmonaire Suisse, Berne
J. Barben, Ostschweizer Kinderspital, St Gall
J. Hammer, Universitätskinderklinik beider Basel, Bâle
Die deutsche fassung wird folgen
Tableau: Médicaments antituberculeux majeurs (ou de première ligne)
Médicaments Abréviation usuelle Dosage en mg/kg (min et max)
Isoniazide H, INH 5 (4–10)
Rifampicine R, RMP 10 (8–12)
Pyrazinamide Z, PZA 25 (20–30)
Ethambutol E, EMB 15 (15–20)
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Avant le début du traitement, l’enfant doit
a voir un examen clinique complet, à la re
cherche de signes d’une atteinte pulmonaire
et extrapulmonaire. Le bilan de laboratoire
doit comprendre une recherche bactériolo
gique à partir des sites touchés (examen des
expectorations spontanées ou induites en
cas d’atteinte pulmonaire, ponction gangli
onnaire en cas d’adénite tuberculeuse, pon
ction lombaire en cas de méningite). Le bilan
sanguin n’est pas indispensable, vu que les
enfants ne présentent qu’exceptionnellement
des signes d’intolérance médicamenteuse,
mais peut être pratiqué s’il existe une af
fection concomitante qui pourrait diminuer
la tolérance hépatique. Un test sanguin
Interferon Gamma n’apporte pas de preu ve
de la maladie, mais seulement de l’infection
tuberculeuse 5).
Les parents d’un enfant atteint de tubercu
lose doivent recevoir une information dé
taillée sur la nature de la maladie, la nature
et la durée du traitement et des contrôles,
l’organisation de l’enquête d’entourage (qui
sera en général pratiquée par le Ser vice de
la Santé Publique ou la Ligue Pulmonaire
du canton concerné) et les risques pour
les autres membres de la famille et de
l’entourage. L’importance de la recherche
d’un cas source doit être également sou
lignée.
En cas de doute sur la collaboration de la fa
mille ou sur l’adhérence thérapeutique, il est
recommandé d’organiser l’administration super
visée du traitement par une personne
externe à la famille, par exemple une in
firmière de la Ligue Pulmonaire Cantonale
ou d’une structure de soins ambulatoires
(Spitex, Centre Médico social), au moins
pendant la période initiale du traitement. La
super vision directe permet également de ré
pondre en temps utile à toutes les questions
éventuelles de la famille et de dépister les
rares phénomènes d’intolérance.
Contrôle et déclaration
Dans les tuberculoses pulmonaires dont
l’examen bactériologique des expec
torations est positif, il est recommandé
d’effectuer un contrôle bactériologique des
expectorations (spontanées ou induites) à
la fin du 2 e et éventuellement du 5 e mois de
traitement, pour s’assurer de la guérison.
Dans les autres cas, la sur veillance clinique
dépendra de la localisation de l’atteinte
tuberculeuse. Il n’est pas rare de voir une
augmentation temporaire de la taille des
ganglions cervicaux au cours des premières
semaines de traitement de la tuberculose.
La guérison est prou vée si les examens bac
tériologiques sont négatifs à deux reprises
en cours de traitement. Elle est considérée
comme probable si le traitement a été suivi
sans interruption pendant toute la durée
prévue, mais sans preuve bactériologique.
Les cas de tuberculose doivent tous être
annoncés au médecin cantonal du canton
de domicile, quelle que soit leur forme et
leur localisation. L’enquête d’entourage sera
décidée par le médecin cantonal sur la base
des renseignements fournis par le médecin
déclarant.
Problèmes particuliers
du traitement chez l’enfant
Le choix des médicaments a fait l’objet
de longues discussions, en particulier le
dosage de l’isoniazide et l’utilisation de
l’ethambutol.
L’isoniazide est métabolisé plus rapide
ment chez les enfants que chez les adultes,
surtout chez ceux qui appartiennent au
groupe des acétylateurs rapides (la moitié
des enfants avant l’âge scolaire) 18). Pour
obtenir des taux sériques comparables,
une dose plus élevée est donc nécessaire
chez l’enfant que chez l’adulte 19). Un cer
tains nombre d’enfants sous traitement
antituberculeux n’atteignent pas les taux
sériques efficaces, ce qui peut avoir des
conséquences si les mycobactéries présen
tent une résistance partielle 19), 21) . Malgré
ces faits, les recommandations officielles
de l’OMS préconisent le même dosage de
l’isoniazide chez l’enfant et chez l’adulte (5
mg/kg), bien qu’un surdosage en isoniazide
et l’apparition d’effets indésirables ne soient
pas à craindre en pratique. Certains experts
recommandent donc d’employer une dose
plus élevée d’isoniazide (10 mg/kg) chez
l’enfant en bas âge et une dose plus basse
(5 mg/kg) chez l’adolescent et l’adulte 4). Ce
point de vue est partagé par les auteurs.
L’usage de l’ ethambutol a été longtemps
déconseillé chez l’enfant en bas âge, en
raison de l’impossibilité de détecter à temps
une éventuelle atteinte oculaire (névrite
optique avec trouble de la vision colorée).
Les re vues récentes ont montré qu’une telle
é ventualité est très rare, et que l’ethambutol
peut être employé sans crainte jusqu’à une
dose de 20 mg/kg chez les malades tuber
culeux de tous les âges, si le médicament
est indiqué 3), 21), 23) .
Le traitement de la méningite tuberculeuse
et des formes disséminées de tubercu
lose, qui s’accompagnent souvent d’une
atteinte méningée, doit tenir compte de la
pénétration imparfaite de certains médica
ments dans l’espace sous arachnoïdien. Si
l’isoniazide, le pyrazinamide et la strepto
Tableau: Effets secondaires des antituberculeux majeurs d’après l’OMS. * Plus fréquent avec le traitement intermittent qu’en administration quotidienne
Médicament Fréquent Occasionel Rare
Isoniazide (H) hépatite, réaction cuta vertiges con vulsion, né vrite
née d’hypersensibilité optique, troubles mentaux,
neuropathie périphérique anémie hémolytique ou
aplastique ou sidéroblas
tique, agranulocytose,
réaction lupique, arthral
gie, gynécomastie
Rifampicine (R) hépatite, réaction cutanée, dyspnée, choc, anémie
troubles digestifs, throm hérmolytique, insuffisance
bocytopénie, purpura, rénale*
état fébrile, syndrome
grippal*
Pyrazinamide (Z) anorexie, hèpatite, vomissement, goutte,
nausée, flush arthralgie, hyperuricémie, photosensibilisation
réaction cutanée
Ethambutol (E) névrite rétrobulbaire, hépatite, réaction cutanée,
arthralgie neuropathie, périphérique
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mycine pénètrent bien, la rifampicine ne
pénètre dans l’espace sousarachnoïdien
que si les méninges sont enflammées et
l’ethambutol ne pénètre pratiquement pas.
Il en résulte que l’usage de l’ethambutol
est inutile en pareil cas et qu’il doit être
remplacé dans la phase intensive soit par
la streptomycine (S) (proposition de l’OMS)
soit par l’ethionamide (Eth) (proposition de
l’American Academy of Pediatrics), qui pénè
tre également bien 3). Ceci s’accompagne par
contre d’une augmentation de la fréquence
des effets indésirables (atteinte des nerfs
craniens pour la streptomycine, vomisse
ments pour l’ethionamide). La durée totale
du traitement recommandé par l’OMS est
de 6 mois (2 HRZS / 4 HR) alors qu’elle est
de 9 à 12 mois pour l’AAP (2 HRZEth / 7 10
HR). Une autre proposition est l’utilisation
de 4 médicaments pendant 6 mois (6 HR
ZEth) 24).
L’adjonction temporaire de corticostéroïdes
est recommandée dans la phase initiale
des formes sévères de tuberculoses, en
particulier dans la méningite et en cas de
compression bronchique par des adéno
pathies hilaires. Le dosage recommandé
est de 2 mg/kg pendant 4 semaines, avec
réduction progressive des doses sur 2 se
maines 25), 26) .
Chez l’enfant co-infecté par le VIH (si
tuation rare dans les pays occidentaux
mais fréquente dans les pays d’Afrique où
l’incidence des deux maladies est élevée),
le traitement est en principe le même que
chez l’enfant non infecté 2). L’administration
de co trimoxazole à titre préventif est re
commandée. L’introduction d’un traitement
antiretroviral doit en principe être retardé
jusqu’à la fin de l’emploi de la rifampici
ne, à moins que l’immunosuppression soit
sévère. En pareil cas, le choix des médica
ments doit tenir compte des interactions
médicamenteuses entre la rifampicine et
les antirétroviraux,en particulier les anti
protéases et les inhibiteurs non nucléosi
diques de la transcriptase réverse 27). L’avis
d’un spécialiste est indispensable.
Les effets indésirables des médicaments
antituberculeux sont plus rares chez
l’enfant que chez l’adulte, mais des signes
d’intolérance hépatique peuvent sur venir.
Une élévation asymptomatique des trans
aminases jusqu’à 5 fois la limite supé
rieure de la norme peut être tolérée, mais
l’apparition de symptômes d’hépatite im
pose un arrêt des médicaments jusqu’à la
disparition des symptômes et la norma
lisation des tests hépatiques. La reprise
progressive des médicaments, en débutant
par les moins hépatotoxiques (E et R) et
en finissant par les plus hépatotoxiques (H
et Z) est indiquée, mais le remplacement
des médicaments hépatotoxiques par des
formes moins toxiques (quinolones) peut
être envisagée. L’adjonction de pyridoxine
(vit B6) est recommandée chez l’enfant (5
10 mg/j) 3).
La tuberculose multirésistante (H et R)
doit être traitée comme chez l’adulte, selon
l’avis d’un spécialiste 28), 1) .
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Informations complémentaires
Traducteur:
Auteurs
J-P. Zellweger , Lungenliga Bern