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Update Endokarditis

Einleitung

Die infektiöse Endokarditis ist im Kindesalter eine komplikationsreiche Erkrankung. In der Schweiz waren in den letzten zehn Jahren etwa 5-7 Kinder (< 18 Jahre) pro Jahr davon betroffen, wobei die Tendenz zunehmend ist.1) Die Diagnose der infektiösen Endokarditis basiert auf den (1) klinischen Symptomen wie Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustands, Trinkschwäche, eingeschränkte körperliche Belastbarkeit, (2) dem Bakteriennachweis in Blutkulturen sowie (3) der Echokardiographie und wird gemäss den modifizierten Dukes Kriterien als «definitiv» oder «möglich» eingeteilt.2) Kinder mit kardialen Vorerkrankungen, insbesondere mit operierten Herzfehlern unter Verwendung von Fremdmaterial, haben ein deutlich höheres Risiko, an einer infektiösen Endokarditis zu erkranken, als Kindern ohne Herzerkrankungen. Dies hängt mit der Pathogenese der infektiösen Endokarditis zusammen: Insbesondere bei operierten Herzfehlern kommt es durch intra- oder extrakardiale „Blutstromverwirbelungen“ entlang operierter Klappen- und Herzstrukturen sowie entlang von Fremdmaterial und bestehenden Restdefekten zu einer primär sterilen Vorstufe einer Endokarditis, die dann sekundär im Rahmen einer transitorischen Bakteriämie infiziert werden kann. Häufigste bakterielle Erreger der infektiösen Endokarditis sind Streptokokken und Staphylokokken. Die konservative Behandlung besteht in einer intravenösen antibiotischen Therapie über 4-6 Wochen, in der Regel stationär in einem Kinderspital. Die Behandlung kann jedoch auch kombiniert mit einem invasiven herzchirurgischen Eingriff zur Klappensanierung (Abbildung 1) sein. Dies kann vor allem bei einer schweren infektiösen Endokarditis mit Komplikationen erforderlich werden; zu den Komplikationen gehören eine zunehmende Herzinsuffizienz oder septisches Krankheitsbild sowie embolische Komplikationen, die ihren Ausgangspunkt an den betroffenen Herzklappen nehmen können. Die invasive herzchirurgische Therapie kann entweder akut oder erst im weiteren Verlauf nach einer behandelten Endokarditis erforderlich werden; davon betroffen sind knapp die Hälfte der Patienten. Die Sterblichkeit bei Kindern mit Endokarditis liegt in der Schweiz aktuell bei etwa 7 %.

Eine Expertengruppe der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie hat gemeinsam mit der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und der Pädiatrischen Infektiologie Gruppe Schweiz neue Richtlinien zur Endokarditisprophylaxe in der Schweiz erstellt, die hier vorgestellt werden.

Abbildung 1. Fallvignette: 13 Jahre alter Teenager mit operierter Fallot-Tetralogie mit zuletzt biologischem Pulmonalklappenersatz mit bovinem Halsvenengraft (Contegra®, Medtronic). Fünf Jahre später neu verändertes Herzgeräusch, über 3 Tage Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustands, Tachykardie und Hautblässe. Nachweis von Streptococcus mitis in mehreren Blutkulturen, echokardiographisch neu schwere Contegraxenograftstenose und –insuffizienz, antibiotische intravenöse Therapie, darunter entfiebert und klinisch erholt. 2 Wochen später erneute Verschlechterung des Allgemeinzustands mit Thrombusformation mit 29 mm Ausdehnung im Übergang von Contegra-Graft zum PA Hauptstamm (A, rote Pfeile) im CT (B), peripheren septischen Lungenembolien und erforderlicher notfallmässiger Klappenwechsel (C und D) des schwer mit Vegetationen veränderten Contegra-Grafts.

Wer benötigt noch eine Antibiotikaprophylaxe?

Patienten mit einem hohen Risiko einer infektiösen Endokarditis benötigen eine Antibiotikaprophylaxe.
Dazu zählen:

1. Patientinnen und Patienten mit einer früher durchgemachten Endokarditis

2. Patientinnen und Patienten mit jeglicher Form einer Klappenprothese (mechanisch oder biologisch inklusive Transkatheterklappen-Implantation) oder
Patientinnen und Patienten, bei denen jegliche Form von Fremdmaterial zur Herzklappenrekonstruktion verwendet wurde

3. Patientinnen und Patienten mit angeborenen Herzfehlern:
a) Alle Formen von zyanotischen angeborenen Herzfehlern
b) Alle Formen von angeborenen Herzfehlern, die mit Fremdmaterial behandelt wurden (mit chirurgischer oder katheterinterventioneller Technik)
→ Erhöhtes Risiko für die ersten 6 Monate nach dem Eingriff
c) Alle Formen von angeborenen Herzfehlern, die mit Fremdmaterial operiert wurden (mit chirurgischer oder katheterinterventioneller Technik), mit persistierendem Shunt oder persistierendem relevantem Residualbefund nach Eingriff (zum Beispiel: nicht komplett eingewachsenes Fremdmaterial)
→ Erhöhtes Risiko lebenslang respektive solange der Befund persistiert

4. Für Patientinnen und Patienten nach Herztransplantation wird eine allfällige Antibiotikaprophylaxe von Fall zu Fall mit dem Patienten / der Patientin und dem ärztlichen Betreuer / der ärztlichen Betreuerin des Herztransplantationszentrums vor einer entsprechenden Intervention diskutiert.

Wann wird eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen?

Eine Antibiotikaprophylaxe ist nur noch bei bestimmten zahnmedizinischen Eingriffen erforderlich. Dazu zählen sämtliche Eingriffe, bei denen eine unmittelbare Manipulation am Zahnfleisch (Gingiva) erfolgt, wie u.a. bei der Messung von Taschentiefen, subgingivaler Zahnreinigung, intraligamentär verabreichter Lokalanästhesie oder Anbringen von kieferorthopädischen Bändern. Bei oralchirurgischen Eingriffen wie Biopsien, Abszessinzisionen, oder Zahnentfernung ist ebenfalls eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen, da hier der Eingriff eine Perforation der Mundschleimhaut verursacht.

Wann wird keine Antibiotikaprophylaxe empfohlen?

Demgegenüber wird die Antibiotikaprophylaxe nicht empfohlen bei natürlichem Verlust der Milchzähne, supragingivaler Zahnreinigung bei gesunden Zahnfleischverhältnissen oder oberflächlichen Verletzungen der Lippen oder Mundschleimhaut. Ebenfalls nicht empfohlen ist die Antibiotikaprophylaxe bei lokaler Betäubung in nicht entzündeter Mundschleimhaut, oberflächlicher Behandlung von Karies, Entfernung von Fäden und Anpassung von Zahnspangen.3)

Unabhängig von den beschriebenen zahnmedizinischen Eingriffen wird gemäss den neuen Empfehlungen für andere diagnostische oder therapeutische Eingriffe im Hals-Nasen-Ohren-Bereich, der äusseren Haut und Schleimhaut, im Bereich der Atemwege (Respirationstrakt), im Magen-Darm-Trakt (Gastrointestinaltrakt) oder im Harnwegsbereich (Urogenitaltrakt) keine Antibiotikaprophylaxe mehr empfohlen.

Das bedeutet im Einzelfall nicht unbedingt, dass hier nicht auch eine perioperative Antibiotikaprophylaxe angewendet werden kann. Dazu kann neu auf die Empfehlungen zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe verwiesen werden, deren Anwendung gemäss dem Nationalen Zentrum für Infektionsprävention SwissNoso empfohlen wird (https://ssi.guidelines.ch -> Infektiöse Endokarditis / Prävention).

Kein erhöhtes Risiko für Endokarditis besteht bei geschlossenen Knochenbrüchen und viralen Infektionen (Erkältung, Schnupfen, Grippe).

Welche Antibiotikaprophylaxe wird empfohlen?

Die für zahnmedizinische Eingriffe empfohlenen Antibiotika mit den entsprechend gewichtsadaptierten Dosierungen einschliesslich Alternativpräparaten bei Vorliegen einer Penicillin-Allergie sind im Endokarditisausweis (Abbildung 2) aufgelistet. Die Schweizerische Herzstiftung stellt den Endokarditisausweis und neu auch einen Flyer für Kinder und Erwachsene separat in den verschiedenen Landessprachen zur Verfügung.

Abbildung 2. Endokarditis-Ausweis für Kinder und Jugendliche © Schweizerische Herzstiftung.

Wann und wie oft wird die Antibiotikaprophylaxe eingenommen?

Die Einnahme der Antibiotikaprophylaxe ist eine Stunde vor dem Eingriff empfohlen. Eine einmalige Gabe ist ausreichend.

Welche Massnahmen sind noch erforderlich?

Während nur noch bei Patienten mit einem hohen Risiko an einer infektiösen Endokarditis zu erkranken eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird, gelten unabhängig davon bei der Mehrzahl der Patienten mit einem Risiko für eine Endokarditis spezifische Präventionsmassnahmen, die im Alltag eine Rolle spielen. Dazu folgende Empfehlungen, die auch Kinder mit einem Risiko für eine Endokarditis betrifft:

Zahnhygiene:
Putzen Sie die Zähne zwei- bis dreimal täglich und reinigen Sie die Zahnzwischenräume mit Zahnseide.

Dentalhygiene:
Nutzen Sie regelmässige Kontrollen beim Zahnarzt oder Zahnärztin bzw. zur Dentalhygiene (ein- bis zweimal pro Jahr).

Kariesprophylaxe:
Im Kleinkindesalter sind Schoppen mit zuckerhaltigen Getränken (zum Beispiel stark gesüsster Tee) nicht empfohlen. Generell ist darauf zu achten, nicht zu viele zuckerhaltige Getränke und Nahrungsmittel zu konsumieren.

Hauthygiene:
Pflegen Sie Ihre Haut gut. Dazu zählen gute Haut- und Nagelpflege einschliesslich guter Desinfektion von Hautwunden. Im Falle von Hauterkrankungen wie atopische Dermatitis oder Akne konsultieren Sie einen Hautarzt oder Hautärztin. Von Piercing und Tattoos wird abgeraten.

Vor planbaren Eingriffen am Herz insbesondere mit geplantem Klappenersatz wird eine Zahnsanierung im Falle von relevanten zahnärztlichen Befunden empfohlen, um z.B. Zahnabszesse als potentielle Infektionsherde für eine perioperative, transitorische Bakteriämie auszuschliessen (Abbildung 3). Von jeglicher Selbstmedikation mit Antibiotika wird abgeraten.

Abbildung 3. 11-jähriger Patient mit Wechselgebiss. Milchzahn 55 mit eingebrochener, profunder Karies. Deutliche Schwellung in Regio 55 bukkal als typische Manifestation eines dentogenen Abszesses.

Worauf ist bei der zahnmedizinischen Betreuung zu achten?

Neben einer optimalen Mundhygiene durch den Patienten sollen potentielle Infektionsherde durch den Zahnarzt ausfindig gemacht und behoben werden. Klassischerweise handelt es sich dabei um kariöse Zähne, da diese nach anfänglich lokaler Problematik abszedieren können (Abbildung 3). Aber auch Erkrankungen des Zahnhalteapparates (z.B. Gingivitis, Parodontitis) sollen behandelt werden, da orale Bakterien durch die erkrankten Gewebe via Zahnfleischtasche einfacher in den Blutkreislauf gelangen können (Abbildung 4).

Abbildung 4 (links). Patient mit mangelhafter Mundhygiene und Gingivitis. Die Zahnoberflächen erscheinen matt und verklebt, weil sie mit einem weisslichen Biofilm (Plaque) belegt sind. Man beachte den geröteten Gingivasaum entlang der Zähne, die aufgedunsenen interdentalen Papillen und die Spontanblutung in Regio 22/23.
Abbildung 4 (rechts). Derselbe Patient nach professioneller Zahnreinigung, die Zahnoberflächen sind befreit vom Biofilm und erscheinen glatt und glänzend. Die Gingiva hat infolge der Zahnreinigung zu bluten begonnen. Es bedarf einiger Wochen guter Mundhygiene, bis das Weichgewebe entzündungsfrei ist.

Die Zahnärzteschaft ist auf das Thema der Endokarditis gut sensibilisiert. Bei Kindern kommen jedoch entwicklungsbedingte, finanzielle und kulturelle Aspekte hinzu, denen bei der Betreuung Rechnung getragen werden muss. Dies bedeutet unter anderem, dass auch den Eltern eine aktive Rolle zugeteilt wird, indem sie die tägliche Mundhygiene „durchsetzen“ müssen. Je nach Familiensituation kann sich dies als schwierig herausstellen, wenn das Zähneputzen als zusätzliche Belastung und nicht als tägliche Routine empfunden wird. Sind die Eltern überfordert, wird die Verantwortung auf das Kind abgeschoben, welches die Mundhygiene je nach kognitiver Entwicklung oder manuellen Fähigkeiten nicht adäquat umsetzen kann. Die Eltern sollen – wenn nötig – mit Tipps und Strategien unterstützt und darauf hingewiesen werden, dass sich die tägliche Mundhygiene auch mit mehreren Zahnarztterminen nicht „outsourcen“ lässt. In Bezug auf zuckerhaltige Nahrungsmittel muss zu Hause darauf geachtet werden, dass diese für das Kind nicht rund um die Uhr und uneingeschränkt konsumierbar sind. Wichtig ist sich bewusst zu sein, dass je nach soziokulturellem Hintergrund insbesondere die Milchzähne bisweilen von Eltern als vernachlässigbar angesehen werden, da diese ja ersetzt würden. So zeigten epidemiologische Untersuchungen auch in der Schweiz, dass Kinder von Müttern mit Migrationshintergrund mehr Karies aufwiesen.4,5) Es lohnt sich in solchen Fällen, den Zusammenhang zwischen Mundgesundheit und Herz zu betonen – von letzterem dürfte wohl in keiner Kultur dessen Bedeutsamkeit in Frage gestellt werden. Weiterhin sollte man darauf sensibilisiert sein, dass Familien mit knappen finanziellen Mitteln möglicherweise den Zahnarztbesuch meiden, da zahnärztliche Leistungen in der Schweiz grundsätzlich nicht von den Krankenkassen übernommen werden. Die Endokarditis stellt hier eine Ausnahme dar, bei welcher zahnärztliche Behandlungen durch die Grundversicherung übernommen werden, sofern diese die ärztliche Behandlung unterstützen (Krankenpflege-Leistungsverordnung, Art 19 d.). Allerdings muss in solchen Fällen tatsächlich eine Endokarditis vorliegen – ein erhöhtes Risiko alleine reicht nicht, so die aktuelle Rechtsprechung.

Wo findet man eine adäquate zahnmedizinische Betreuung für Risikopatienten?

Grundsätzlich können alle zahnmedizinischen Praxen dies anbieten. Besonders auf Kinder und Jugendliche bzw. interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Kardiologie spezialisiert sind Schulzahnkliniken der jeweiligen Wohngemeinde, private Kinderzahnärzte (Schweizerische Vereinigung für Kinderzahnmedizin, www.kinderzahn.ch) oder universitäre zahnmedizinische Zentren (BE, BS, GE, ZH).

Was tun bei Verdacht auf infektiöse Endokarditis?

Bei Fieber unklarer Genese ist bei Kindern und Jugendlichen mit erhöhtem Risiko für eine infektiöse Endokarditis besondere Aufmerksamkeit erforderlich. Die frühzeitige Entnahme von Blutkulturen vor Beginn einer antibiotischen Therapie kann entscheidend für die Diagnosestellung sein, dies schliesst auch die grosszügige Zuweisung an das betreuende Kinderspital mit Durchführung einer Echokardiographie mit ein. Besonderes Augenmerk verdienen Patienten, die – insbesondere mit Fremdmaterial – operiert wurden. Davon sind Patienten nach katheterinterventionellen oder operativen Pulmonalklappenersatz mit einer Melody®– oder Contegra®-Klappe am häufigsten betroffen.

Allem voran ist aber die Patientenedukation im Sinne einer Sensibilisierung von Patient, Eltern und Familie im Hinblick auf die zum Teil unspezifischen Anzeichen einer infektiösen Endokarditis von besonderer Bedeutung: Abgeschlagenheit, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, Trinkschwäche, Gewichtsverlust, Schüttelfrost und nächtliches Schwitzen sollen den Patienten frühzeitig veranlassen den Hausarzt, Kinderarzt oder Kinderkardiologen aufzusuchen.

Weiterführende Informationen:

  1. Schweizerische Vereinigung für Kinderzahnmedizin:
    www.kinderzahn.ch
  2. Swissnoso Nationales Zentrum für Infektionsprävention:
    www.ssi.guidelines.ch -> Infektiöse Endokarditis / Prävention
  3. Schweizerische Herzstiftung:
    https://swissheart.ch/erkrankungen-und-notfall/herzkrankheiten-und-hirnschlag/endokarditis

Referenzen

  1. Knirsch W, Schuler SK, Christmann M, Weber R. Time-trend population analysis of the clinical and epidemiologic effect on pediatric infective endocarditis after change of antibiotic prophylaxis guidelines. Infection. 2020 Oct;48(5):671-678. doi: 10.1007/s15010-020-01433-4. Epub 2020 Apr 30. Erratum in: Infection. 2020 Aug 14. PMID: 32356253.
  2. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000 Apr;30(4):633-8. doi: 10.1086/313753. Epub 2000 Apr 3. PMID: 10770721.
  3. Schriber M, Sendi P, Greutmann M, Bornstein MM. Dental Medicine and Infective Endocarditis: Current guidelines for antibiotic prophylaxis and recommendations for daily clinical practice. Swiss Dent J. 2021 Mar 8;131(3):245-251. PMID: 33666387
  4. Menghini G, Steiner M, Thomet E, Roos M, Imfeld T. Caries prevalence in 2-year-old children in the city of Zurich. Community Dent Health. 2008 Sep;25(3):154-60. PMID: 18839721
  5. Kraljevic I, Filippi C, Filippi A. Risk indicators of early childhood caries (ECC) in children with high treatment needs. Swiss Dent J. 2017 May 15;127(5):398-410. English, German. PMID: 28639687

Weitere Informationen

Korrespondenz:
Autoren/Autorinnen
Dr. med. dent.   Valeria Diener Zentrum für Zahnmedizin, Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin, Universität Zürich (UZH), Zürich, Schweiz

Prof. Dr. med.  Walter Knirsch Oberarzt, Kardiologie, Universitäts-Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung, Kinderherzzentrum, Kardiologie, Forschungszentrum für das Kind, Universität Zürich (UZH), Zürich, Schweiz