Postoperative Wundinfektionen sind der zweit häufigste Grund für nosokomiale Infektionen. Sie sind verbunden mit einem zusätzlichen Morbiditäts- und Letalitätsrisiko, mit einer erhöhten Rehospitalisations- und Reoperationsrate, erfordern eine oft verlängerte Antibiotikatherapie und verursachen erhebliche Zusatzkosten.
Empfehlungen / Recommandations
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I. Allgemeine Bemerkungen
Postoperative Wundinfektionen
Postoperative Wundinfektionen sind der
zweit häufigste Grund für nosokomiale In-
fektionen. Sie sind verbunden mit einem zu-
sätzlichen Morbiditäts- und Letalitätsrisiko,
mit einer erhöhten Rehospitalisations- und
Reoperationsrate, erfordern eine oft verlän-
gerte Antibiotikatherapie und verursachen er-
hebliche Zusatzkosten.
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Eine zweckmässige perioperative Antibioti-
kaprophylaxe vermindert die Inzidenz post-
operativer Infektionen signifikant. Die peri-
operative Prophylaxe macht heute einen we-
sentlichen Anteil der in der Erwachsenen- wie
Kinderchirurgie verordneten Antibiotika aus.
Art, Lokalisation und Dauer des operativen
Eingriffs beeinflussen das Risiko einer post-
operativen Infektion. Die mikrobielle Konta-
mination des Operationsgebietes, die Ver-
sorgung mit einem Implantat (z.B. Schritt-
macher, Osteosynthesematerial) sowie die
Immunkompetenz des Patienten sind dabei
von besonderer Bedeutung. Gewisse dieser
Faktoren sind vorgegeben, dennoch können
und müssen die Einhaltung
a) der Hygienemassnahmen
b) der optimalen Operationstechnik und
c) der indizierten perioperativen Antibioti-
kaprophylaxe die Inzidenz postoperativer
Infektionen positiv beeinflussen.
Indikationen
Zur Festlegung der Indikationen der peri-
operativen Antibiotikaprophylaxe hat sich die
Unterscheidung der Operationsgebiete nach
Kontaminationsgrad als hilfreich erwiesen.
Diese Unterscheidung basiert auf der zu-
nehmenden Rate postoperativer Wundin-
fektionen von
a) aseptischen zu
b) bedingt aseptischen und
c ) kontaminierten bzw. septischen Eingriffen. Dementsprechend ist die perioperative Anti-
biotikaprophylaxe indiziert bei kontaminier-
ten oder septischen Eingriffen wie Darm-
perforationen oder Abszesseröffnungen im
Gegensatz zu den meisten aseptischen
Operationen. Sind verschmutzte Wunden
präoperativ bereits mehrere (>4) Stunden
kontaminiert oder zeigen sie klinische Zei-
chen einer manifesten Infektion, ist anstel-
le der Prophylaxe eine antibiotische Therapie
indiziert. Zusätzlich sollen bei der Indika-
tionsstellung Eingriffe berücksichtigt werden,
bei welchen postoperative Infektionen kata-
strophale Auswirkungen hätten (z.B. in der
Neuro- und Herzchirurgie). Die Indikation und
Durchführung der Endokarditis-Prophylaxe
für Kinder mit einem entsprechendem Risi-
ko gilt unabhängig gemäss den Empfehlun-
gen der Kardiologen.
Die allermeisten Studien zur Untersuchung
der Effizienz der perioperativen Prophylaxe
wurden bei Erwachsenen durchgeführt. Da
die Pathogenese postoperativer Infektionen
bei Kindern ähnlich sein dürfte, können
bei Berücksichtigung bekannter altersspezi-
fischer Faktoren und Erregerspektren die
Prinzipien übernommen werden. Diese be-
ziehen sich auf
a) die Wahl des Antibiotikums sowie
b) Zeitpunkt,
c) Dosis und
d) Dauer der Verabreichung.
Wahl des Antibiotikums
Bei der Wahl des Antibiotikums ist es es-
sentiell, dass dessen antibakterielles Spek-
trum mit dem erwarteten Infektionserreger
bei der jeweiligen Operation übereinstimmt.
Das heisst, es gilt und genügt, abgesehen
von Eingriffen in der Kolorektalchirurgie und
in der Mundhöhle, die Prophylaxe gegen die
Bakteriämie zu richten, die durch den Haut-
schnitt verursacht sein kann. Grundsätzlich
werden für die Prophylaxe gut verträgliche,
kostengünstige Antibiotika gewählt, mög-lichst ohne Reserverantibiotika wie Cepha-
losporine der 3.und 4. Generation, Carba-
peneme oder Glycopeptide zu verwenden.
Um der Entwicklung von Resistenzen gegen-
über Reserveantibiotika entgegenzuwirken
und um diese weiterhin zur effektiven The-
rapie schwerer Infektionen einsetzen zu kön-
nen, ist der prophylaktische Einsatz von Re-
serveantibiotika nur in seltenen Ausnahme-
fällen (z. B. Träger von Methicillin resistenten
S. aureus, MRSA) angebracht. Da Glyko-
peptide zur Verhinderung postoperativer In-
fektionen auch in einer neuen Metaanalyse
bei kardio-chirurgischen Eingriffen nicht
wirksamer waren als β-Laktam-Antibiotika
(Bolon, 2004), sind sie zur Prophylaxe
grundsätzlich nicht indiziert. Bei Spezialfäl-
len oder Allergien wird die Festlegung der in-
dividuellen perioperativen antibiotischen
Prophylaxe in einem infektiologischen Kon-
silium empfohlen. Mit der generellen Ver-
meidung der Reserveantibiotika zur Pro-
phylaxe werden die Patienten nicht einem zu-
sätzlichen Risiko ausgesetzt.
Zeitpunkt, Dosierung und Dauer der
perioperativen Antibiotikaprophylaxe
Um zum Zeitpunkt und während der Dauer
des Eingriffs, und damit der möglichen Kon-
tamination des Operationsgebietes, hohe Ge-
webekonzentrationen des Antibiotikums zu
haben, muss die Verabreichung der Antibio-
tika innerhalb von 30–60 min vor der Inzision
(z.B. bei der Narkoseeinleitung), bzw. bei
Operation in Blutsperre 30–60 min vor An-
legen der Blutsperre erfolgen. Die prophy-
laktisch verabreichte Dosisentspricht der üb-
lichen therapeutischen Dosierung (Einzel-
dosis) für Kinder. Sie wird grundsätzlich
intravenösverabreicht. Für die Dauerder Pro-
phylaxe gilt, dass eine einmalige präoperati-
ve Gabe in den meisten Fällen ausreicht. Falls
die Operationsdauer die zweifache Halb-
wertszeit überschreitet (das entspricht z.B.
bei Cephazolin 3 Stunden), soll eine zweite
Dosis verabreicht werden. Ebenso soll bei
grossem Blutverlust eine zusätzliche Dosis
gegeben werden. Die perioperative Antibio-
tikaprophylaxe ist in keinem Fall länger als 24
Stunden zu geben.
Effizienz und Evidenz der perioperati-
ven Antibiotikaprophylaxe bei Kindern
Diese genannten und gut evaluierten Prinzi-
pien bestimmen die effiziente perioperative
Antibiotikaprophylaxe und bilden somit die
Grundlage für die Indikation und Definition der
perioperativen Prophylaxe für einzelne Eingrif-
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
bei Kindern
Empfehlung der Pädiatrischen Infektiologiegruppe Schweiz (PIGS)
zusammen mit der Schweizerischen Kinderchirurgischen
Chefärztekonferenz
C. Berger, D. Desgrandchamps, A. Diana, A. Duppenthaler, A. Gervaix, Hp. Gnehm,
U. Heininger für PIGS und M. Schwöbel für die Kinderchirurgische Chefärztekonferenz
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fe und Operationsgebiete. Eine inadäquate
perioperative Antibiotikaverschreibung ist mit
einer verminderten Effektivität der Prophy-
laxe, einer vermehrten Rate postoperativer
Wundinfektionen und der Selektion von re-
sistenten Erregern verbunden.
Die Evidenz der einzelnen Empfehlungen
kann für Kinder aufgrund der ungenügenden
Datenlage nur geschätzt werden. Unter Be-
rücksichtigung der vorhandenen pädiatri-
schen Daten und alterspezifischer Faktoren,
wurde der Grad der Absicherung («Evidenz»)
für einzelne Empfehlungen (Empfehlungsgrad
abnehmend von a–c)ebenso wie die grund-
sätzlichen Prinzipien der Prophylaxe abge-
leitet und geschätzt von den Daten und An-
gaben aus der Erwachsenenmedizin.
Die folgenden Empfehlungen wurden von
der pädiatrischen Infektiologiegruppe
Schweiz (PIGS) zusammengestellt und der
Schweizerischen Gesellschaft für Infektio-
logie, der Chefärztekonferenz der kinder-
chirurgischen Kliniken sowie den pädiatri-
schen Gastroenterologen in der Schweiz vor-
gelegt. Sie entsprechen dem aktuellen
Stand des Wissens zum Verfassungsdatum
sowie den bekannten und angenomme-
nen aktuellen lokalen Daten inklusive jener
Tabelle 3: Gastrointestinaltrakt, Nephrologie/Urologie. * Eingriff am Darm, insbesondere bei Darmeröffnung; ** Endokarditisprophylaxe bei Kindern mit
Herzvitium und hohem Endokarditis-Risiko [ASGE, AHA]; *** ERCP: endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie
Operation häufige Erreger Medikament Dosis 1)/ Dauer 2) Empfehlungsgrad (EG) 3)
Laparatomiegramneg. Cefazolin 25 mg/kg EG: a
Magen, Dünndarm* Enterobacteriaceae oder Adult: A [AHSP, ASGE]
Gallenwege grampos. Kokken Cefuroxim 50 mg/kg
PEG-Sonden-Einlage 1 x in OP
Laparatomiegramneg. Cefuroxim 50 mg/kg EG: a
Colorektal Enterobacteriaceae +Metronidazol 10 mg/kg Adult: A [AHSP]
Enterokokken
+Anaerobier 1x in OP
Niere/ HarnwegeEG: c
Niere, Ureter, gramneg. vorbestehende Dauer- Adult: C [ASHP, Mangram 1999,
Blase, Hypospadie Enterobacteriaceae prophylaxe weiterführen, Kanamaru 2004]
MCUG, Zystoskopie Enterokokken andere: Cotrimoxazol 18 mg/kg
Katheter in situ: keine Indikation
Darminterponat Cefuroxim 50 mg/kg zur Weiterführung der Prophylaxe
1x in OP
Endoskopie**S.aureus Amoxiclav 50 mg/kg Prophylaxe nur bei Dilatation
Oesophagus-Dilatation Streptokokken oder Clindamycin 15 mg/kg oder bei Zirrhose
orale Anaerobier 1x in OP
Gastrointestinal siehe Laparatomie Keine,
Colorektal Keine
ERCP *** Cefazolin 25 mg/kg EG: c
PEG Sonden-Einlage oder Cefuroxim 50 mg/kg Adult: A [ASGE]
1x in OP ERCP: nur bei bekannter oder
vermuteter biliärer Obstruktion
Tabelle 2: Thoraxchirurgie
* Risiko: Oesophageale Obstruktion, gestörte Magensäureproduktion oder intestinale Motilität
Operation Erreger Medikament Dosis 1) Empfehlungs-
Dauer 2) grad (EG) 3)
Thorakotomie S.epidermidis Cefazolin 6) 25mg/kg EG: a
inkl. Herzoperation S.aureus Adult: A [ASHP]
Corynebacterien 1x in OP
2) No glycopep-
gramneg. An Herzlungen- tides [Bolon,
Enterobacteriaceae maschine: 24h 2004]
Oesophagus S.aureus Amoxiclav 50 mg/kg EG: c (a)
Streptokokken oder Adult: C; nur bei
orale Anaerobier Clindamycin 15 mg/kg Eröffnung des
1 x in OP gastrointesti-
nalen Lumens
+ Risiko*:
A [ASHP]
Tabelle 1: Eingriffe bei Neugeborenen < 72 h
Fussnoten für Tabellen 1–4: siehe Seite 32
Operation Erreger Medikament Dosis 1) Empfehlungs-
Dauer 2) grad (EG) 3)
ThorakotomieStreptokokken Amoxicillin 25 mg/kg Kein EG
ausser Oesopha- Gruppe B, + Gentamicin 4), 5) 2.5–5 mg/kg [AAP, Red book
gusatresie Enterokokken, 2003,
gramneg 1 x in OP Lemmen 2003]
Enterobacteriaceae
Laparatomie+ Anaerobier Amoxicillin 25 mg/kg
Oesophagusatresie + Gentamicin
4), 5) Gentamicin 4), 5) 2.5-5 mg/kg
+ Metronidazol 10 mg/kg
1 x in OP
II. Empfehlungen
Empfehlungen / Recommandations
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der antimikrobiellen Resistenz. Sie sollen
zu einer rationalen, gezielten Verschrei-
bung von Antibiotika beitragen. Durch Mit-
teilung und Diskussion von antimikrobiellen
und andern Versagern, Erfassung von Ver-
änderungen der antimikrobiellen Resistenz-
lage, müssen sie überwacht, reevaluiert und
wenn immer erforderlich angepasst werden.
Wie bei jeder allgemeinen Empfehlung ist
es letztendlich die Verantwortung des be-
treuenden Arztes in der individuellen kli-
nischen Situation und den lokalen Voraus-
setzungen von den Empfehlungen abzuwei-
chen.
Korrespondenzadresse:
PD Dr. Christoph Berger
Abteilung für Infektiologie
Universitäts-Kinderkliniken
Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
Tel. 044 266 78 40
Fax 044 266 71 57
c
hristoph.berger@kispi.unizh.c h
Perioperative Antibiotikaprophylaxe:
Parenterale Antibiotika Handelsnamen
(Beispiele)
Cephalosporine
● Cefazolin :Kefzol ®, Cefazolin Biochemie ®
i.v.
● Cefuroxim :Zinacef ®, Cefuroxim Bioche-
mie ®i.v.
Aminoglycoside
● Gentamicin :Garamycin ®
● Amikacin :Amikin ®
● Netilmicin :Netromycin ®
● Tobramycin :Obracin ®
Glycopeptide
● Teicoplanin :Targocid ®
● Vancomycin :Vancocin ®
Penicilline
● Amoxicillin :Clamoxyl ®
● Amoxicillin
+ Clavulansäure :Augmentin ®
Andere
● Clindamycin :Dalacin C ®
● Metronidazol :Flagyl ®, Metronidazol i.v. B.
Braun ®, Metronidazole Bioren ®
● Cotrimoxazol :Bactrim ®
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Tabelle 4: Neurochirurgie, Kieferchirurgie/ORL, Traumatologie, Orthopädie
* Shunteinlage: Kein Vancomycin iv, ausser bei MRSA Nachweis [AHSP], da ungenügende Konzentration im Liquor. Ef-
fektivste Prophylaxe mit Vancomycin und Gentamicin Instillation intraventrikulär während Operation, klinische Evidenz
nicht evaluiert [Lancet 1994; 344: 1547]
** Die Wirksamkeit der Antibiotikagabe bei offenen Frakturen wurde gezeigt. Die Therapiedauer bzw. die Evidenz der Gabe
einer Prophylaxe versus Therapie ist bisher nicht geklärt.
Operation Erreger Medikament Dosis 1) Empfehlungs-
Dauer 2) grad (EG) 3)
NeurochirurgieS.epidermidis Cefazolin 6) 25 mg/kg EG: a
Kraniotomie S.aureus 1 x in OP Adult: A [AHSP]
Shunteinlage Cefazolin
6) 25 mg/kg EG: a (Adult: A)*
+ anerobe plus Vancomycin i.th 10 mg
gramneg plus Gentamicin i.th 3 mg
Bazillen 1 x in OP
Kieferchirurgie/ORL
Kranio-faziale S.aureus Amoxiclav 50 mg/kg EG: a
Operation Streptokokken oder Clindamycin 15 mg/kg Adult: A [AHSP]
1x in OP EG: c
Operation +orale Adult: [Linde-
via Mundhöhle Anaerobier boom,2003]
Traumatologie/
Orthopädie
Knochen
Implantat S.aureus Cefazolin
6) 25 mg/kg EG: c
interne Fixation S.epidermidis OP bis 24h Adult: C [AHSP,
Gillespie 2001]
Offene Fraktur S.aureus Cefazolin
6) 25 mg/kg [Patzakis, 1989,
Grad I und Grad II S.epidermidis Luchette, 2000,
[Patzakis 1989] Clostridien 24h Gosselin, 2004]**
Starke Ver-
schmutzung oder
Grad III: Therapie !
Schädelbasisfrakturkeine EG: a
(Kraniotomie: s.oben) [Villalobos, 2001]
1) Die perioperative Antibiotikaprophylaxe wird grund-
sätzlich innert 30 Minuten vor Operationsbeginn ver-
abreicht. Alle Dosierungs-Angaben beziehen sich,
wenn nicht anders angegeben, auf eine intravenöse
Verabreichung.
2) «1x in OP» heisst: Die Antibiotikaprophylaxe wird
grundsätzlich einmalig verabreicht. Eine weitere zwei-
te Gabe des prophylaktisch verabreichten Antibioti-
kums in gleicher Dosierung wird gegeben, wenn die
Operationsdauer die zweifache Halbwertszeit des
Antibiotikums übertrifft. Bei den Cephalosporinen
trifft dies zu, wenn die Operationsdauer 3 Stunden
überschreitet.
3) Grad, mit welchem die Empfehlung aufgrund vor-
handener Daten abgestützt oder auf Kinder übertra-
gen werden kann. Grad a entspricht der besten und
Grad c der geringsten Absicherung (Grad a übertra-
gen von einer Empfehlung Kategorie A, mit levels I-
III für Erwachsene, bis Grad c entsprechend Kategorie
C, level VII = Konsens der Experten [definiert in den
ASHP guidelines]). In der Tabelle ist die Quelle der je-
weiligen Absicherung angegeben.
4) An Stelle von Gentamicin kann ebenso ein anderes
Aminoglykosid (Amikacin, Tobramycin, Netilmicin)
verabreicht werden.
5) Die angegebene Dosierung von Gentamicin gilt für
termingeborene Neugeborene älter als 1 Woche. Die
Dosierung für Frühgeborene <1200g Geburtsgewicht
beträgt 2.5 mg/kg, für Frühgeborene mit 1200–
2000g Geburtsgewicht 5 mg/kg, für Neugeborene <
1 Woche 5mg/kg.
6) An Stelle von Cefazolin kann auch Cefuroxim (50
mg/kg/Dosis) verabreicht werden. Glykopeptide sind
nicht indiziert.
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Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Christoph Berger , Infektiologie und Spitalhygiene, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich
