Die ersten Empfehlungen zur Betreuung von Frühgeborenen an der Grenze der Lebensfähigkeit in der Schweiz wurden im Jahre 2002 veröffentlicht.
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Vol. 23 Nr. 1 2012 E m p f e h l u n g e n
und 2011 von der Schweizerischen Gesell-
schaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
(SGGG), der Akademie für fetomaternale
Medizin (AFMM), dem Schweizerischen Heb –
ammenverband (SHV), der Schweizerischen
Gesellschaft für Pädiatrie (SGP), der Schwei –
zerischen Gesellschaft für Neonatologie
(SGN) und der Schweizerischen Gesellschaft
für Entwicklungspädiatrie (SGEP) geneh –
migt. Wie bereits im Jahre 2002 unterstützt
die Zentrale Ethikkommission (ZEK) der
SAMW die neuen Empfehlungen. Die Emp –
fehlungen wurden im Swiss Medical Weekly
in englischer Sprache publiziert
25) und kön –
nen über www.smw.ch oder via PubMed
online gelesen oder als PDF heruntergeladen
werden (open access). An dieser Stelle sol –
len lediglich die wesentlichen Neuerungen
hervorgehoben und eine deutsche Version
der Zusammenfassung präsentiert werden.
Was ist neu?
Im Vergleich zur Version aus dem Jahre 2002
enthalten die neuen Empfehlungen evidenz –
basierte Informationen über geburtsmedizi –
nische Massnahmen, insbesondere zur feta –
len Lungenreifung und zum Stellenwert der
Sectio-Entbindung. In den alten Empfehlun –
gen basierten die vorgeschlagenen Vorge –
hensweisen in erster Linie auf dem Gestati –
onsalter. In den revidierten Empfehlungen
werden neben dem Gestationsalter zusätz –
liche, pränatal eruierbare Faktoren, die ei –
nen erheblichen Einfluss auf die Prognose
haben, mitberücksichtigt (Tabelle). Die Grau –
zone wird enger definiert, ihre Grenzen aber
werden weniger absolut gesehen, um eine
individualisierte Vorgehensweise an der
Einleitung
Die ersten Empfehlungen zur Betreuung von
Frühgeborenen an der Grenze der Lebens –
fähigkeit in der Schweiz wurden im Jahre
2002 veröffentlicht
1). Als Grundlage dienten
damals unter anderem Empfehlungen euro –
päischer
2), 3) und kanadischer Fachgrup –
pen 4), sowie die relevanten medizinisch-
ethischen Richtlinien der Schweizerischen
Akademie der Medizinischen Wissenschaf –
ten (SAMW)
5), 6) . Revidierte Empfehlungen
aus Nordamerika und Europa 7)–11) , neue
Empfehlungen aus weiteren Ländern 12)–17)
und neue Daten zu Mortalität und Morbidi –
tät
18)–22) , insbesondere auch aus der
Schweiz23), 24) , haben Anlass dazu gegeben,
die Empfehlungen für die Schweiz zu über –
arbeiten.
Nationale Empfehlungen sind notwendig, da
ethische Entscheidungsfindungen nicht al -leine auf allseits anerkannten ethischen
Prinzipien basieren, sondern durch gesell
–
schaftliche, ökonomische und legale Über –
legungen mit beeinflusst werden. Qualitativ
gute Daten zu erzielbaren Langzeitresulta –
ten sind ebenfalls wichtig und die verfügba –
ren Studien belegen, dass die Resultate
zwischen verschiedenen Ländern erheblich
variieren
18)–24) . Aus diesen Gründen ist davon
auszugehen, dass Empfehlungen aus ande –
ren Ländern nicht ohne weiteres auf die
Schweiz übertragbar sind. Eine Akzeptanz
der Empfehlungen ist aber anzustreben, um
die Behandlungsvariabilität zwischen den
Zentren, die Schwangere mit hohem Risiko
für eine Frühgeburt und Frühgeborene an
der Grenze der Lebensfähigkeit in der
Schweiz betreuen, zu minimieren.
Die vorliegenden Empfehlungen wurden
durch eine Kommission von erfahrenen
Spezialisten ausgearbeitet. Die vorgeschla –
genen Änderungs- und Ergänzungsvorschlä –
ge wurden an fünf Workshops in den Jahren
2009 und 2010 ausführlich diskutiert. Die
neuen Empfehlungen wurden von allen Mit –
gliedern der Arbeitsgruppe gutgeheissen
Perinatale Betreuung an der Grenze der
Lebensfähigkeit zwischen 22 und 26
vollendeten Schwangerschaftswochen
Revision der Schweizer Empfehlungen aus dem Jahre 2002
T. M. Berger*, V. Bernet*, S. El Alama***, J.- C. Fauchère*, I. Hösli**, O. Irion**, C. Kind*,
B. Latal****, M. Nelle*, R. E. Pfister*, D. Surbek**, A. C. Truttmann*, J. Wisser**,
R. Zimmermann**
* Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie
** Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Ge –
burtshilfe und Schweizerische Akademie für fetomater –
nale Medizin
*** Schweizerischer Hebammenverband
**** Schweizerischen Gesellschaft für Entwicklungs pädiatrie
Tabelle: Einfluss von pränatal eruierbaren Zusatzfaktoren (Geschlecht, Lungenreifungsinduktion (LRI), Einling/Mehrling, Geburtsgewicht)
auf Wahrscheinlichkeit eines Überlebens ohne schwere oder sehr schwere Behinderung (nach Tyson et al. 20)) 1) in Prozent aller Lebendgeborenen (n = 4446)
2) sehr schwere Behinderung (profound impairment) im Alter von 18–22 Monaten: • Bayley score < 50 (nicht testbar)
• level 5 für GMF (gross motor function)
3) schwere Behinderung (severe impairment) im Alter von 18–22 Monaten: • PDI und/oder MDI ≤ 70
• mittelschwere bis schwere CP
• bilaterale Blindheit
• bilaterale Schwerhörigkeit, die Hörgeräte er forderlich macht
Diese Schätzungen basieren auf standardisierten Untersuchungen von ehemaligen Frühgeborenen im Alter von 18–22 Monaten, die zwischen 1998 und 2003 in einem
Neonatal Research Network Zentrum der NICHD mit einem Gestationslater von 22–25 SSW und einem Geburtsgewicht zwischen 401 und 1000 g geboren wurden. Outborns
und Frühgeborene mit schweren angeborenen Fehlbildungen wurden ausgeschlossen.
Gestationsalter
(SSW) Geschlecht
Geburts
gewicht Einling
LRIÜberlebens
rate 1) Überleben ohne sehr
schwere Behinderung 1), 2) Überleben ohne schwere Behinderung 1), 3)
24 0/7–24 6/7 m 600 gneinnein 27% 15% 7%
24 0/7–24 6/7 w600 gneinnein 36% 24% 14%
24 0/7–24 6/7 w800 gneinnein 63% 48% 34%
24 0/7–24 6/7 w800 g janein 67% 53% 39%
24 0/7–24 6/7 w800 g jaja 82% 71% 57%
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Gestationsalter < 24 SSW in der Regel auf
Palliativmassnahmen beschränken soll.
Geburtsmedizinische Massnahmen (z. B.
eine Sectioentbindung) sind aus fetaler In -
dikation in der Regel nicht indiziert. Sie
können kombiniert mit einer vorläufigen
intensivmedizinischen Betreuung des Früh -
geborenen in ausgewählten Fällen sinnvoll
sein, z. B. nach der vollendeten 23. SSW,
wenn mehrere der bereits erwähnten prä -
natal erkennbaren Zusatzfaktoren die Pro -
gnose günstig beeinflussen oder zuvor
eingehend aufgeklärte Eltern auf dem Ein -
satz lebenserhaltender Massnahmen be -
stehen (Abb. 1) .
Bei Frühgeborenen mit einem Gestations -
alter von 24 0/7–24 6/7 SSW kann die
Beurteilung schwierig sein, ob das durch
die gebur tsmedizinischen Massnahmen
(z. B. Sectioentbindung) und die intensiv -
medizinische Behandlung des Frühgebore -
nen zugefügte Leiden angesichts der be -
grenzten Erfolgschancen zumutbar ist. Die
Konstellation der vorliegenden prognos -
tisch relevanten Zusatzfaktoren kann in
dieser Situation für die gemeinsame Ent -
scheidfindung mit den Eltern richtungwei -
send sein (Abb. 2) .
Bei Frühgeborenen mit einem Gestations -
alter zwischen 25 0/7 bis 25 6/7 SSW sind
fetale Überwachung, geburtsmedizinische
Massnahmen und eine intensivmedizini -
Grenze der Lebensfähigkeit zu ermöglichen.
Die Bedeutung der Kommunikation wird er
-
neut betont und die Rolle der Eltern bei der
Entscheidungsfindung wird detaillierter dar -
gestellt.
Zusammenfassung
Diese Empfehlungen beziehen sich auf die
perinatale Betreuung von Schwangeren mit
hohem Risiko für eine Frühgeburt und von
Frühgeborenen an der Grenze der Lebens -
fähigkeit (Gestationsalter zwischen 22 und
26 vollendeten SSW). Sie richten sich an
Ärzte, Hebammen, Pflegefachpersonen und
Mitglieder anderer Berufsgruppen, die bei
dieser Betreuung mitwirken (zur sprachli -
chen Vereinfachung wird im folgenden Text
bei Personenangaben nur die männliche
Form gebraucht).
Die perinatale Betreuung von Schwangeren
mit hohem Risiko für eine Frühgeburt und
Frühgeborenen an der Grenze der Lebens -
fähigkeit (22–26 vollendete Schwanger -
schaf tswochen) muss multidisziplinär
durch ein er fahrenes perinatologisches
Team erfolgen. Dabei ist zu berücksichti -
gen, dass sowohl die eingeschränkte Präzi -
sion der Bestimmung des Gestationsalters
und des geschätzten fetalen Gewichtes als
auch die biologische Variabilität das Vorge -
hen im individuellen Fall entscheidend be -
einflussen können. Die für die Schwangere und das Frühgebo
-
rene zu treffenden Entscheidungen sind
komplex und von weitreichender Bedeu -
tung. Ein möglichst umfassendes und ein -
fühlsames Pränatalgespräch, das in ver-
ständlicher Sprache von Neonatologen und
Geburtshelfern gemeinsam mit den Eltern
geführt wird, ist wichtig, um eine Vertrau -
ensbasis aufzubauen und Unterstützung zu
bieten. Die Entscheidungen werden in ei -
nem kontinuierlichen Dialog zwischen allen
Beteiligten (Ärzte, Hebammen, Pflegeper-
sonal und Eltern) erarbeitet und haben zum
Ziel, die Massnahmen zu ergreifen, die im
Interesse des Kindes und der Schwangeren
als die besten erachtet werden.
Die Kenntnis aktueller nach Gestationsalter
abgestufter Mortalitäts- und Morbiditäts -
statistiken, sowie deren Beeinflussung
durch pränatal eruierbare Zusatzfaktoren
(fetales Gewicht, Geschlecht, Lungenrei -
fungsinduktion erfolgt oder nicht, Mehr-
lingsschwangerschaft oder Einlingsschwan -
gerschaft), und die Anwendung anerkannter
ethischer Grundprinzipien bilden dabei die
Basis für ein verantwortungsvolles Vorge -
hen. Die Kommunikation zwischen den
beteiligten Entscheidungsträgern spielt
eine zentrale Rolle.
Die Mitglieder der interdisziplinären Ar-
beitsgruppe schlagen vor, dass sich die
Betreuung von Frühgeborenen mit einem
23 0/7–23 6/7
primäre Einschätzung
Intensivmedizin nicht indiziert (Belastung nicht zumutbar)
mehrere positive prognostische Faktoren
sekundäre Einschätzung
Intensivmedizin bedingt empfohlen (Belastung wahrscheinlich zumutbar)
Entscheidungsfindung
zusammen mit den Eltern
palliative
Massnahmen vorläufige
Intensivmedizin
Abb. 1: Einfluss positiver Zusatzfaktoren
und Rolle der elterlichen Autorität beim
Abwägen der Therapieoptionen für Früh -
geborene mit einem Gestationsalter von
23 0/7–23 6/7 SSW
24 0/7–24 6/7
primäre Einschätzung
Intensivmedizin bedingt empfohlen (Belastung wahrscheinlich zumutbar)
mehrere negative prognostische Faktoren
sekundäre Einschätzung
Intensivmedizin nicht empfohlen
(Belastung wahrscheinlich nicht zumutbar)
Entscheidungsfindung
zusammen mit den Eltern
mehrere negative prognostische Faktoren
sekundäre Einschätzung:
Intensivmedizin empfohlen (Belastung zumutbar)
Entscheidungsfindung
zusammen mit den Eltern
Abb. 2: Einfluss positiver, resp. negativer Zusatzfaktoren und Rolle der elterlichen Autorität
beim Abwägen der Therapieoptionen für Frühgeborene mit einem Gestationsalter von
24 0/7–24 6/7 SSW
palliative
Betreuung vorläufige
Intensivmedizin palliative
Betreuung vorläufige
Intensivmedizin
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Korrespondenzadresse
Prof. Dr. T. M. Berger
Neonatologische und Pädiatrische Intensiv -
pflegestation
Kinderspital Luzern
6000 Luzern
thomas.berger@luks.ch
sche Betreuung des Frühgeborenen in der
Regel indiziert. Liegen allerdings mehrere
prognostisch ungünstige Zusatzfaktoren
vor, kann bei der gemeinsamen Entscheid
-
findung mit den Eltern eine rein palliative
Betreuung des Frühgeborenen in Betracht
gezogen werden (Abb. 3) .
Ein erfahrenes Neonatologie-Team sollte bei
allen Geburten, die nach 23 0/7 SSW statt -
finden, involviert werden, um zusammen mit
den Eltern individuell zu entscheiden, ob der
Einsatz intensivmedizinischer Massnahmen
gerechtfertigt erscheint oder nur Palliativ -
massnahmen zur Anwendung kommen sol -
len (sog. primary non-intervention) . Aus die-
sem Grunde müssen alle Schwangeren mit
drohender Frühgeburt oder vorzeitigem Bla -
sensprung spätestens ab der 23 0/7 SSW in
ein perinatologisches Zentrum mit ange -
schlossener neonatologischer Intensivstati -
on verlegt werden. In unklaren Fällen kann
es sinnvoll sein, eine intensivmedizinische
Betreuung zu beginnen und das Frühgebore -
ne in die Neugeborenen-Intensivstation zu
verlegen (provisional intensive care) . Der
klinische Verlauf und weitere Gespräche mit
den Eltern können dann Klarheit darüber
verschaffen, ob die intensivmedizinischen
Massnahmen fortgesetzt oder abgebrochen
werden sollen.
Solange aufgrund engmaschiger Beurtei -
lungen berechtigte Hoffnung darauf be -
steht, dass das Frühgeborene überleben
kann und die begonnene Intensivtherapie
für das Kind zumutbar ist, werden die er-
griffenen Massnahmen fortgesetzt. Müs-
sen das betreuende Team und die Eltern
jedoch erkennen, dass das durch die The -
rapie zugemutete Leiden angesichts der
sehr ungünstig gewordenen Prognose un -
verhältnismässig geworden ist, verlieren
die intensivmedizinischen Massnahmen
ihren Sinn, und andere Aspekte der Betreu -
ung (Linderung von Schmerzen und Leiden)
werden prioritär (redirection of care) . Wird
auf lebenserhaltende Interventionen ver-
zichtet (primär oder sekundär), sollte alles
getan werden, um dem Kind ein menschen -
würdiges Sterben zu ermöglichen (comfort
care) und die Eltern in der Sterbebegleitung
zu unterstützen.
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Abb. 3:
Einfluss negativer Zusat z faktoren
und Rolle der elterlichen Autorität beim
Abwägen der Therapieoptionen für Früh -
geborene mit einem Gestationsalter von
25 0/7–25 6/7 SSW
25 0/7–25 6/7
primäre Einschätzung
Intensivmedizin indiziert (Belastung zumutbar)
mehrere negative prognostische Faktoren
sekundäre Einschätzung
Intensivmedizin bedingt empfohlen (Belastung wahrscheinlich zumutbar)
Entscheidungsfindung
zusammen mit den Eltern
palliative
Massnahmen vorläufige
Intensivmedizin
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
PD Dr. Thomas Berger , Neonatologische und Pädiatrische Intensivpflegestation V. Bernet S. El Alama PD Dr. med. Jean-Claude Fauchère , Klinik für Neonatologie, Universitätsspital, Zürich Irene Hösli O. Irion Dr. med. Christian Kind Prof. Dr. med. Bea Latal , Abteilung Entwicklungspädiatrie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich Mathias Nelle , Abteilung Neonatologie, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital, Bern Riccardo Pfister , Service de Néonatologie et Soins Intensifs pédiatriques, Hôpitaux Universitaires de Genève et Université de Genève D. Surbek Prof. Dr med. Anita Truttmann , Service de Néonatologie, Département Femme-Mère-Enfant, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne J. Wisser R. Zimmermann Andreas Nydegger
