Les premières recommandations relatives à la prise en charge de nouveau-nés à la limite de la viabilité en Suisse ont été publiées en 2002.
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Vol. 23 No. 1 2012 R e c o m m a n d a t i o n s
examinées en détail lors de cinq séminaires
tenus en 2009 et 2010. Les nouvelles re-
commandations ont été approuvées en
2011 par tous les membres du groupe de
travail, la société suisse de gynécologie et
obstétrique (SSGO), l’académie de méde –
cine fœto-maternelle (AMFM), la fédération
de sages-femmes suisses (FSS), la société
suisse de pédiatrie (SSP), la société suisse
de néonatologie (SSN) et la société suisse
de développement (SSD). Comme déjà en
2002, la commission centrale d’éthique
(CCE) de l’académie des sciences médi –
cales (ASSM) soutient ces nouvelles recom –
mandations. Les recommandations dé –
taillées ont été publiées en anglais dans le
Swiss Medical Weekly
25) et peuvent être
lues en ligne sur www.smw.ch ou par l’in –
termédiaire de PubMed, ou téléchargées
sous format PDF (open accès). Seules les
nouveautés essentielles seront soulignées
et présentées ici ainsi que la traduction
française du résumé.
Quelles sont les nouveautés?
En comparaison avec la version de l’année
2002, les nouvelles recommandations
contiennent des informations obstétricales
basées sur l’évidence, en par ticulier
concernant la maturation pulmonaire fœ –
tale et l’indication à la césarienne. Les an –
ciennes recommandations basaient leurs
stratégies principalement sur l’âge de ges –
tation. Dans celles révisées, des facteurs
prénataux supplémentaires influençant de
façon significative le pronostic ont été in –
clus dans la prise de décision, en plus de
l’âge de gestation (tableau). La zone grise
Introduction
Les premières recommandations relatives à
la prise en charge de nouveau-nés à la limite
de la viabilité en Suisse ont été publiées en
2002
1). Les recommandations de groupes
d’experts européens 2), 3) et canadiens 4) ainsi
que les directives d’éthique médicale perti –
nentes de l’Académie Suisse des Sciences
Médicales (ASSM)
5), 6) avaient alors servi de
base. La révision des recommandations
provenant d’Amérique du Nord et d’Eu –
rope
7)–11) , les nouvelles recommandations
issues d’autres pays 12)–17) et les plus récentes
données de mortalité et morbidité 18)–22) ,
particulièrement de la Suisse 23), 24) , ont don –
né lieu à cette révision pour la Suisse.
Ces recommandations nationales sont né –
cessaires, puisque les prises de décision éthiques ne se basent pas seulement sur
les principes éthiques reconnus, mais sont
influencées par des réflexions sociales,
économiques et juridiques. Des données
épidémiologiques de bonne qualité sur les
résultats de mortalité et morbidité attei
–
gnables à long terme sont essentielles, et les
études disponibles prouvent que ceux-ci
varient considérablement entre pays
18)–24) .
De ce fait, les recommandations d’autres
pays ne sont donc pas simplement transfé –
rables à la Suisse. Des recommandations
largement acceptées sont toutefois souhai –
tables afin de minimiser la variabilité de la
prise en charge entre les centres suisses
qui prennent en charge des femmes en –
ceintes à haut risque d’accouchement
prématuré ainsi que des nouveau-nés pré –
maturés à la limite de la viabilité.
Les présentes recommandations ont été
élaborées par une commission de spécia –
listes expérimentés. Les propositions
d’amendements et de modifications ont été
Prise en charge périnatale de nouveau-
nés prématurés à la limite de la viabilité
entre 22 et 26 semaines d’âge de gesta –
tion complétées
Révision des recommandations suisses de l’année 2002
T. M. Berger*, V. Bernet*, S. El Alama***, J.- C. Fauchère*, I. Hösli**, O. Irion**, C. Kind*,
B. Latal****, M. Nelle*, R. E. Pfister*, D. Surbek**, A. C. Truttmann*, J. Wisser**,
R. Zimmermann**
* Société Suisse de Néonatologie
** Société Suisse de Gynécologie et Obstétrique et de
l’Académie Suisse de Médecine Foeto-maternelle
*** Fédération suisse des sages-femmes
**** Société Suisse du Développement
âge de gestation
(semaines) sexe
poids de
naissance grossesse
unique maturation
pulmonaire survie 1) survie sans handicap
très sévère 1), 2) survie sans handicap sévère 1), 3)
24 0/7–24 6/7 m 600 g nonnon27% 15% 7%
24 0/7–24 6/7 f600 g nonnon36% 24% 14%
24 0/7–24 6/7 f800 g nonnon63% 48% 34%
24 0/7–24 6/7 f800 g ouinon67% 53% 39%
24 0/7–24 6/7 f800 g ouioui82% 71% 57%
Tableau: Influences de facteurs prénataux additionnels (sexe, maturation pulmonaire complétée, grossesse unique ou multiple et poids
de naissance) sur la probabilité de survie sans handicap sévère ou très sévère (selon Tyson et al. 20)) 1) en pourcentage de tous les nés vivants (n = 4446)
2) handicap très sévère (profound impairment) à l’âge18–22 mois: • Bayley score < 50 (non testable)
• niveau 5 pour GMF (gross motor function)
3) handicap sévère (severe impairment) à l’âge de 18–22 mois: • PDI et/ou MDI ≤ 70
• infirmité moteur- cérébrale (IMC) modérée à sévère
• cécité bilatérale
• surdité bilatérale nécessitant des aides auditives
Ces estimations sont basées sur des tests standardisés ef fectués à 18–22 mois chez des anciens prématurés nés dans les centres du réseau NICHD entre 22 et 25 semaines
de gestation et avec un poids de naissance entre 401 et 1000 g, durant les années 1998 et 2003. Les nouveau-nés prématurés avec malformations congénitales graves et
les outborn ont été exclus.
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Vol. 23 No. 1 2012 R e c o m m a n d a t i o n s
23 0/7–23 6/7
Évaluation primaire
Soins intensifs non indiqués (fardeau déraisonnable)
Plusieurs facteurs pronostiques positifs
Evaluation secondaire
Soins intensifs indiqués sous conditions (fardeau probablement raisonnable)
Prise de décision conjointe avec parents
Mesures
palliatives Soins intensifs préliminaires
Figure 1: Influences de facteurs additionnels
positifs et rôle de l’autorité parentale lors
de la pesée des options de traitement pour
les enfants prématurés d’âge gestationnel
de 23 0/7 à 23 6/7 semaines.
charge des nouveau-nés prématurés d’âge
gestationnel < 24 semaines à des mesures
palliatives. Les mesures obstétricales (par
exemple une césarienne) pour souffrance
foetale aiguë ne sont en général pas indi -
quées. Néanmoins, des mesures obstétri -
cales ainsi que des soins intensifs néona -
taux provisoires peuvent être raisonnables
dans certains cas. Elles peuvent être envi -
sagées après la 23
ème semaine complétée,
lorsque plusieurs facteurs additionnels ci -
tés ci-dessus influencent favorablement le
pronostic, ou lorsque des parents soigneu -
sement informés au préalable insistent sur
l’utilisation des mesures de soins intensifs
(figure 1) .
Chez le nouveau-né prématuré d’un âge de
gestation entre 24 0/7–24 6/7 semaines il
peut s’avérer difficile d’évaluer si les me -
sures obstétricales (par exemple césa -
rienne) et les soins intensifs néonataux
sont raisonnables en vue des souffrances
affligées par rapport aux chances de suc -
cès limitées. Dans cette situation, la
constellation des facteurs pronostiques
additionnels peut aider à la prise de déci -
sion conjointe avec les parents (figure 2) .
Pour le nouveau-né prématuré d’âge de
gestation entre 25 0/7 et 25 6/7
est ainsi plus étroitement définie, toutefois
les frontières sont moins absolues pour
permettre une prise en charge individuelle
à la limite de la viabilité. L’importance de la
communication sera à nouveau soulignée,
et le rôle des parents dans la prise de déci
-
sion détaillé.
Résumé
Ces recommandations concernent la prise
en charge périnatale de femmes enceintes
à haut risque d’accouchement prématuré,
ainsi que de nouveau-nés prématurés à la
limite de la viabilité (âge gestationnel de 22
à 26 semaines complétées). Elles sont des -
tinées aux médecins, sages-femmes, infir-
mières et membres d’autres professions
impliqués dans cette prise en charge (afin
de simplifier, la forme masculine sera doré -
navant utilisée dans le texte).
La prise en charge périnatale de femmes
enceintes à haut risque d’accouchement
prématuré et de nouveau-nés prématurés à
la limite de la viabilité (22–26 semaines de
grossesse complétées) doit être faite par
une équipe périnatale multidisciplinaire ex-
périmentée. La précision limitée de la déter -
mination de l’âge gestationnel et de l’estima -
tion du poids fœtal, ainsi que la variabilité biologique influencent de manière décisive
la prise en charge individuelle.
Les décisions à prendre pour la femme
enceinte et le nouveau-né prématuré sont
complexes et de longue portée. Une discus
-
sion prénatale approfondie empathique de
la part des néonatologues et obstétriciens,
menée conjointement avec les parents, est
importante pour établir une relation de
confiance et offrir un soutien. Les décisions
sont à développer dans un dialogue continu
entre tous les inter venants (médecins,
sages-femmes, infirmières et parents). Le
but est de prendre les mesures considérées
être les meilleures dans l’intérêt de l’enfant
et la femme enceinte.
La connaissance des données épidémiolo -
giques de mortalité et morbidité par âge de
gestation et l’influence sur celles-ci des
facteurs prénataux (poids fœtal, sexe, ma -
turation pulmonaire par stéroïdes, gros -
sesse unique ou multiple), ainsi que l’appli -
cation des principes d’éthique forment la
base d’une prise en charge responsable. La
communication entre tous les acteurs joue
un rôle central dans cette prise de décision.
Les membres du groupe de travail interdis -
ciplinaire suggèrent de limiter la prise en
24 0/7–24 6/7
Evaluation primaire
Soins intensifs indiqués sous conditions (fardeau probablement raisonnable)
Plusieurs facteurs pronostiques négatifs
Evaluation secondaire
Soins intensifs non recommandés
(fardeau probablement déraisonnable)
Prise de décision conjointe avec parents
Mesures
palliatives Soins intensifs préliminaires Mesures
palliatives Soins intensifs préliminaires
Plusieurs facteurs pronostiques positifs
Evaluation secondaire
Soins intensifs recommandés (fardeau raisonnable)
Prise de décision conjointe avec parents
Figure 2: Influences de facteurs additionnels positifs respectivement négatifs et rôle de
l’autorité parentale lors de la pesée des options de traitement pour les enfants prématurés
d’âge gestationnel de 24 0/7 à 24 6/7 semaines.
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Correspondance
Prof. Dr. T. M. Berger
Neonatologische und Pädiatrische
Intensivpflegestation
Kinderspital Luzern
6000 Luzern
thomas.berger@luks.ch
semaines, la sur veillance fœtale, les me
-
sures obstétricales et les soins intensifs
néonataux sont généralement indiqués.
Cependant, si plusieurs facteurs pronos -
tiques additionnels sont défavorables, une
prise en charge purement palliative du
nouveau-né prématuré peut être considé -
rée dans une prise de décision par tagée
avec les parents (figure 3) .
Une équipe de néonatologie expérimentée
doit être impliquée pour toutes les nais -
sances après 23 0/7 semaines afin de dé -
cider individuellement, en collaboration
avec les parents, si des mesures de soins
intensifs sont justifiées ou si des mesures
uniquement palliatives sont à prévoir (pri-
mary non-intervention) . Pour cette raison,
toute femme à risque d’accouchement
prématuré ou de rupture prématurée des
membranes doit être transférée au plus
tard dès 23 0/7 semaines dans un centre
périnatologique avec unité de soins inten -
sifs néonataux. En cas de situations peu
claires, il peut être utile d’initier la réanima -
tion et de transférer le nouveau-né préma -
turé dans l’unité de soins intensifs néona -
taux (provisional intensive care) . L’évolution
clinique et des entretiens répétés avec les
parents permettront ultérieurement de
clarifier si les mesures de soins intensifs
doivent être poursuivies ou interrompues.
Les mesures entreprises seront poursui -
vies aussi longtemps que, sur la base d’éva -
luations fréquentes, un espoir de survie
justifié existe sans que les soins intensifs
débutés deviennent déraisonnables pour le
nouveau-né. Cependant, si l’équipe soi -
gnante et les parents reconnaissent que les
souffrances dues à la prise en charge thé -
rapeutique deviennent disproportionnées
en présence d’un pronostic devenu très
défavorable, les mesures de soins intensifs
perdent alors leur sens et d’autres aspects
de la prise en charge (soulagement de la
douleur et de la souffrance) deviennent une
priorité (redirection of care) . S’il est renon-
cé à des interventions vitales (primaire ou
secondaire), tout devra alors être mis en
oeuvre pour permettre à l’enfant un décès
dans la dignité (comfort care) et pour sou -
tenir les parents dans l’accompagnement
de leur enfant mourant.
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Figure 3: Influences de facteurs addition -
nels négatifs et rôle de l’autorité parentale
lors de la pesée des options de traitement
pour les enfants prématurés d’âge gesta -
tionnel de 25 0/7 à 25 6/7 semaines.
25 0/7–25 6/7
Evaluation primiare
Soins intensifs recommandés (fardeau raisonnable)
Plusieurs facteurs pronostiques négatifs
Evaluation secondaire
Soins intensifs indiqués sous conditions (fardeau probablement raisonnable)
Prise de décision conjointe avec parents
Mesures
palliatives Soins intensifs préliminaires
Informations complémentaires
Auteurs
PD Dr. Thomas Berger , Neonatologische und Pädiatrische Intensivpflegestation V. Bernet S. El Alama PD Dr. med. Jean-Claude Fauchère , Klinik für Neonatologie, Universitätsspital, Zürich Irene Hösli O. Irion Dr. med. Christian Kind Prof. Dr. med. Bea Latal , Abteilung Entwicklungspädiatrie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich Mathias Nelle , Abteilung Neonatologie, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital, Bern Riccardo Pfister , Service de Néonatologie et Soins Intensifs pédiatriques, Hôpitaux Universitaires de Genève et Université de Genève D. Surbek Prof. Dr med. Anita Truttmann , Service de Néonatologie, Département Femme-Mère-Enfant, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne J. Wisser R. Zimmermann Andreas Nydegger
