Dr. med. Laure Ziegler, Tarifdelegierte von pädiatrie schweiz
Der TARMED wird am 1. Januar 2026 ersetzt.
Der Bundesrat hat am 19. Juni 2024 beschlossen, TARMED ab 1. Januar 2026 endgültig durch einen neuen Tarif im Bereich der OKP (Obligatorische Krankenpflegeversicherung) zu ersetzen. Die 2023 gegründete Organisation ambulante Arzttarife (OAAT AG) hat den Auftrag, die Einführung des neuen Gesamttarifs mit einer kostenneutralen Übergangsphase vorzubereiten und ihn anschliessend weiterzuentwickeln. Im Projekt der OAAT soll TARDOC gleichzeitig mit 315 ambulanten Pauschalen eingeführt werden. Die FMH, H+, curafutura und santésuisse haben am 22.10.2024 dem Gesamt-Tarifsystem für die gleichzeitige Einführung von TARDOC und ambulanten Pauschalen per 1.1.2026 zugestimmt. Die Tarifpartner haben zudem eine Vereinbarung mit begleitenden Massnahmen unterschrieben. Diese Massnahmen beinhalten die Überprüfung, unter Mitwirkung der Fachgesellschaften, aller am 1. Januar 2026 in Kraft getretenen Pauschalen bis zum 1. Januar 2027, die Verpflichtung, dass keine neuen Pauschalen ohne Beteiligung der Fachgesellschaften eingeführt werden, sowie die Angabe durch die OAAT, welcher durchschnittliche Kostenanteil jeweils auf einzelne Kostenkomponenten (z. B. Medikamente, Pathologie, Labor, …) entfällt. Eine separate Steuerung der Grundversorgung wurde jedoch nicht in die Vereinbarung aufgenommen. Diese Dokumente müssen noch vom Bundesrat genehmigt werden. Falls die Tarifpartner keine Einigung erzielt hätten, wäre die Alternative die Einführung 2026 eines rein staatlichen Tarifs gewesen.
Die Diskussionen über die gleichzeitige Einführung desselben Gesamttarifs in den Bereichen Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung laufen derzeit mit der MTK (Medizinaltarif-Kommission UVG).
Die Einführung des neuen Tarifs erfolgt unter dem Konzept der Kostenneutralität, mit 2025 als Referenzjahr: Das Gesamtvolumen der erbrachten Leistungen darf von 2026 bis 2028 nicht um >1,5% pro Jahr steigen. Bei einer Überschreitung würde eine Korrektur mithilfe des externen Faktors (EF) in den Großregionen, in denen die Grenze überschritten wurde, oder nach Sektor (Spital/Praxis) erfolgen. Der EF-Wert wird am 1. Januar 2026 auf 1.00 festgelegt und gilt sowohl für Rechnungen über Pauschalen als auch für TARDOC. Eine getrennte Steuerung von Pauschalen und TARDOC ist nicht vorgesehen, sodass keine separate Anpassung des EF erfolgt. Die FMH geht jedoch davon aus, dass der Anteil der Pauschalen in Arztpraxen gering ist (<9% des gesamten Leistungsvolumens).
Erforderliche Schritte für 2025
Ärzte und Spitäler in der Schweiz müssen, wenn sie 2026 zulasten der OKP abrechnen wollen, die kantonale Beitrittsvereinbarung KVG unterzeichnen. Falls der Tarif auch in den Bereichen UVG, IV und MV eingeführt wird, muss auch die entsprechende Vereinbarung für Unfall-, Invaliden- und Militärversicherung unterzeichnet werden. Die FMH wird eine Liste der Ärzte führen, die dieser Vereinbarung beigetreten sind, H+ jene der Spitäler. Will ein Arzt weiterhin bestimmte medizinische Leistungen abrechnen, für die er nicht über die „qualitative Dignität“ im neuen Tarif verfügt, muss er vor Inkrafttreten des Tarifs die „Besitzstandswahrung“ beantragen. Wenn ein Arzt Leistungen wie „Ambulante paramedizinische psychiatrische Leistungen“ oder „Paramedizinisches Chronic Care Management“ abrechnen möchte, muss er die „funktionelle Einheit“ per Selbstauskunft anerkennen lassen. Die OAAT überprüft, ob der Arzt über die erforderliche Ausbildung und Infrastruktur für die Abrechnung verfügt.
EFAS (Einheitliche Finanzierung medizinischer Leistungen)
Am 24. November 2024 hat das Volk mit 53,31% Ja-Stimmen die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung EFAS angenommen. Dadurch wird der Trend zur ambulanten Versorgung weiter vorangetrieben, mit mehr Eingriffen und Behandlungen ohne stationären Aufenthalt, was auch eine Senkung der Gesundheitskosten erhoffen lässt. Behandlungsentscheidungen sollen so stärker nach den Bedürfnissen der Patienten und nicht mehr nach deren Finanzierung getroffen werden (bisher war eine stationäre Behandlung für Patienten oft günstiger, da ein größerer Teil vom Kanton und nicht von seiner Versicherung übernommen wurde). Dies begünstigt auch integrierte Versorgungsmodelle, insbesondere für chronisch Kranke. Zudem werden Heimeintritte verzögert, da betreutes Wohnen attraktiver wird.
Notfallzuschläge
Das Bundesgericht hat am 24. Juni 2024 (9C_664/2023) ein Urteil betreffend Notfall-Inkonvenienzpauschalen bei dringenden und notfallmäßigen Konsultationen gefällt. Aufgrund dieses Urteils sollte eine AG beinahe CHF 400’000.- für in den letzten fünf Jahren erhobene Notfallzuschläge (+5% Zinsen) an eine Krankenkasse zurückerstatten. Das Risiko war hoch, dass viele Notfallstrukturen aufgrund dieses Urteils schließen müssten, wodurch die gesamte Notfallversorgung der Bevölkerung gefährdet gewesen wäre. Mfe und die FMH konnten nach intensiven Verhandlungen mit dem neuen Verband der Schweizer Krankenkassen (prio.swiss) erreichen, dass die Krankenkassen auf Rückforderungen von Notfallzuschlägen für angestellte Ärzte verzichten und diese auch künftig akzeptieren. Die OAAT wird Anfang des Jahres dem Bundesrat einen Vorschlag zur Anwendung von Notfallzuschläge im TARDOC vorlegen, sowohl für angestellte Ärzte (oft in eigener Praxis tätig) als auch für selbstständige Ärzte.
Simulator
Der Tarif-Navigator kann auf der Website der OAAT detailliert eingesehen werden. Es gibt auch einen Simulator, um zu berechnen, was die Umstellung von TARMED auf TARDOC und Pauschalen für die eigene Praxis oder das Spital bedeutet (Batchgrouper). Für die Nutzung ist eine Excel-Datei mit allen abgerechneten TARMED-Leistungen pro Patient sowie dessen Alters- und Geschlechtsdaten erforderlich. Arztpraxen, die testen möchten, wie ihre Leistungen mit dem neuen Gesamttarif abgerechnet würden, sind gefragt und können sich bei pädiatrie schweiz, mfe oder der FMH melden.
Weitere Informationen
Die FMH richtet eine E-Mail-Adresse (tarife.ambulant@fmh.ch) und ab April 2025 eine Hotline ein, um Tariffragen ihrer Mitglieder zu beantworten. Sie bietet zudem ein „Tarif-Wiki“ mit fachspezifischen Informationen. H+ beantwortet die Fragen der Spitäler. Mfe wird 2025 für ihre Mitglieder spezifische Kurse zum neuen Tarif in Deutsch und Französisch anbieten, insbesondere für Allgemeinmediziner und Pädiater, in Zusammenarbeit mit pädiatrie schweiz. pädiatrie schweiz steht für Fragen ihrer Mitglieder zur Verfügung.
Zukünftige Entwicklung
Im Rahmen der zukünftigen Tarifentwicklung können Ärzte über ihre Fachgesellschaften (z.B. pädiatrie schweiz) neue Tarifierungsanträge oder Tarifanpassungen einreichen. Diese Anträge werden von den Fachgesellschaften gebündelt und an die FMH sowie die OAAT weitergeleitet. Anträge, die im ersten Halbjahr 2025 eingereicht werden, könnten möglicherweise in der Tarifversion 2027 berücksichtigt werden.