Dre Laure Ziegler, Déléguée tarifaire pour pédiatrie suisse
Le TARMED sera remplacé le 1er janvier 2026
Le Conseil fédéral a décidé en date du 19 juin 2024 de remplacer définitivement le TARMED au 1er janvier 2026 par un nouveau tarif, dans le domaine de l’AOS (assurance obligatoire des soins). La nouvelle organisation des tarifs médicaux ambulatoires (OTMA), fondée en 2023, est chargée de préparer l’introduction du tarif global avec une transition neutre en termes de coûts, et de le développer par la suite. Dans le projet de l’OTMA, le TARDOC sera introduit en même temps que 315 forfaits ambulatoires. La FMH, H+, curafutura et santésuisse ont donc signé le 22.10.2024 la nouvelle convention de structure tarifaire pour l’introduction simultanée du TARDOC et des forfaits le 1.1.2026. Les partenaires tarifaires ont également signé une convention avec des mesures d’accompagnement. Ces mesures sont : la relecture de tous les forfaits entrés en vigueur au 1er janvier 2026 avec la participation des sociétés de discipline jusqu’au 1er janvier 2027, l’exigence qu’aucun nouveau forfait n’entre en vigueur sans participation des sociétés de discipline et l’indication par l’OTMA pour chaque forfait de la part moyenne respective des différentes composantes des coûts (p.ex. : médicaments, pathologie, laboratoire…). Le pilotage séparé de la médecine de premier recours n’a cependant pas été intégré dans la convention. Ces documents doivent encore être approuvés par le Conseil fédéral. Si les partenaires tarifaires n’avaient pas trouvé un accord, l’alternative aurait été qu’un tarif strictement étatique entre en vigueur en 2026.
Les discussions quant à l’introduction simultanée du même tarif global dans les domaines de l’assurance-accident, militaire et invalidité sont en cours avec la CTM (Commission des tarifs médicaux LAA).
L’introduction du nouveau tarif est accompagnée du concept de neutralité des coûts, avec comme année de référence 2025 : le volume total de prestations ne devra pas augmenter de >1,5%/an de 2026-2028. En cas de dépassement, la correction se ferait à l’aide du facteur externe (FE) dans les grandes régions où la limite aurait été dépassée ou par secteur hôpital/cabinet. La valeur du FE est fixée à 1,00 au 1er janvier 2026 et sera la même pour les factures via forfaits ou via TARDOC. Il n’est pas prévu de pilotage séparé forfaits/TARDOC, donc pas d’adaptation séparée du FE, mais la FMH estime que la part des forfaits dans les cabinets est faible (< 9% du volume total des prestations).
Démarches à faire en 2025
Les médecins et les hôpitaux suisses – s’ils veulent pouvoir facturer à charge de l’AOS en 2026 – devront signer la convention d’adhésion cantonale LAMal. Si le tarif est introduit dans les domaines LAA, LAI et LAM, la convention pour les domaines accident, invalidité et militaire devra être également signée. La FMH tiendra la liste des médecins qui ont adhéré à cette convention et H+ celle des hôpitaux. Si un médecin veut continuer à facturer certaines prestations médicales pour lesquelles il ne dispose pas de la « valeur intrinsèque qualitative » qui figure dans le nouveau tarif, le médecin doit demander le « maintien des droits acquis » avant l’entrée en vigueur dudit tarif. Si un médecin souhaite facturer des prestations de type « prestations ambulatoires paramédicales psychiatriques » ou de type « Chronic Care Management paramédical », il doit faire reconnaître « l’unité fonctionnelle » par auto-déclaration. L’OTMA est chargée de vérifier que le médecin dispose de la formation et de l’infrastructure nécessaires pour facturer.
EFAS (financement uniforme des prestations médicales)
Le 24 novembre 2024, le peuple a accepté par 53,31% des voix la modification de loi fédérale sur l’assurance-maladie EFAS. Cela permet de poursuivre le virage des soins vers l’ambulatoire, avec plus d’interventions et de traitements effectués sans séjour hospitalier, et donc également d’espérer une diminution des coûts de la santé. Ainsi les décisions de traitement sont prises en fonction des besoins des patients, et non plus en raison de leur financement (traitement plus avantageux jusqu’à présent en stationnaire pour le patient puisqu’une plus grande part était financée par le canton et non par son assurance). Cela favorise également les modèles de soins intégrés, en particulier pour les personnes atteintes de maladies chroniques. Cela retarde les entrées en EMS, puisque les logements assistés deviennent plus attractifs.
Taxe d’urgence
Le Tribunal fédéral a émis un arrêt le 24 juin 2024 (9C_664/2023) concernant les indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultations pressantes et urgentes. A la suite de cet arrêt, une SA a été tenue de rembourser près de CHF 400’000.- facturés sur les cinq dernières années de taxes d’urgences (+intérêts à 5%) à une assurance maladie et le risque était élevé que de nombreuses structures d’urgence doivent fermer leurs portes en raison de cet arrêt. Cela mettait en danger tout le tissu de prise en charge en urgence de la population. Mfe et la FMH ont donc réussi à obtenir en fin d’année, après d’âpres négociations avec la nouvelle Association des assureurs-maladie suisses (prio.swiss), que les caisses-maladie renoncent aux demandes de remboursement de taxes d’urgence facturés par les médecins salariés et les acceptent dans le futur. L’OTMA SA présentera en début d’année au Conseil fédéral une proposition pour l’application des taxes d’urgences dans le TARDOC, à la fois pour les médecins salariés (souvent de leur propre cabinet) et indépendants.
Simulateur
Le navigateur tarifaire peut être consulté en détails sur le site de l’OTMA. Il existe aussi un simulateur pour évaluer ce que représentera pour votre cabinet ou hôpital la transition du TARMED vers les forfaits et le TARDOC « Batchgroupeur ». Pour l’utiliser, il faut avoir un fichier excel avec toutes les prestations TARMED facturées par patient, ainsi que les données sur son âge et sexe.
Des cabinets médicaux qui souhaiteraient tester ce que sera la facturation de leurs prestations avec le tarif global sont recherchés et peuvent s’annoncer auprès de Pédiatrie Suisse, mfe ou la FMH.
Informations complémentaires
La FMH met en place un e-mail (tarife.ambulant@fmh.ch) et une hotline (dès avril 2025) pour répondre à toutes les questions tarifaires de ses membres. Elle dispose également d’un « tarif-wiki » avec des informations spécifiques par spécialité. H+ répond aux questions des hôpitaux. Mfe proposera des cours sur le nouveau tarif en allemand et en français en 2025 pour ses membres, spécifiquement pour les généralistes et les pédiatres, en collaboration avec pédiatrie suisse. pédiatrie suisse se tient à disposition pour les questions de ses membres.
Développement futur
Dans le cadre du développement futur du tarif, les médecins peuvent faire des demandes de nouvelles tarifications ou d’adaptations du tarif en passant par les sociétés de discipline (ex : Pédiatrie Suisse) qui sont chargées de les regrouper et de les transmettre à la FMH et à l’OTMA. Les demandes faites dans le premier semestre 2025 pourront éventuellement entrer en vigueur dans la version du tarif 2027.