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Abrechnung von KVG-Leistungen

Tarif TARMED

Wir erinnern daran, dass für die Abrechnung einer KVG-Leistung nach wie vor der ambulante Tarif TARMED gültig ist. Der Tarif ist kostenlos online auf der Website der FMH zu finden.

TARMED ist ein einheitlicher Tarif für die ganze Schweiz und im Gesetz verankert. Er soll wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Grundprinzipien werden im Kapitel «Generelle Interpretationen» in Erinnerung gerufen. Auch wenn sich seit seiner Einführung im Jahr 2004 in der medizinischen Praxis vieles geändert hat, wird TARMED so lange verwendet, bis eine neue Tarifstruktur (TARDOC? ambulante Pauschalen?) von allen Tarifpartnern (Versicherer, Leistungserbringer und Bundesrat) akzeptiert wird.

Im TARMED gibt es Kumulationsverbote «darf nicht mit …kombiniert werden«. Diese müssen strikt eingehalten werden.

Die «Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F bei dringlichen Konsultationen/Besuchen» 00.2505, darf nicht für alle Patient:innen verwendet werden, die ohne Termin in der Praxis erscheinen. Die «Notfall-Inkonvenienzpauschalen A, B und C» 00.2510, 00.2520 und 00.2530 gelangen ausserhalb von Notfallzentren zur Anwendung: zu bestimmten Zeiten (detailliert z. B. 7-19 Uhr, 19-22 Uhr, 22-7 Uhr …) und für echte Notfälle (Patient:innen müssen sofort behandelt werden)

Ausserdem definiert Tarmed Gruppen und Leistungsblöcke.

Der «Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis» 00.0015 ist beispielsweise Teil einer Leistungsgruppe und kann der Leistung «Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation)» 00.0010 für nicht-fachärztliche Leistungen hinzugefügt werden. Leistungen in Abwesenheit des:der Patient:in sind Teil einer Leistungsgruppe und werden am Ende des Tarifs näher erläutert.

Pädiatrische Vorsorgeuntersuchungen sind beispielsweise Teil eines Leistungsblocks. Einem Leistungsblock können keine anderen medizinischen Leistungen hinzugefügt werden. Es dürfen nur Medikamente oder Impfungen kombiniert werden.

Alles, was in Rechnung gestellt wird, muss begründet werden können. Eine Leistung kann nicht nach Zeit und als Handlungsleistung abgerechnet werden.

Bei Unsicherheiten empfehlen wird den Besuch eines Kurses zur vorschriftsmässigen Rechnungstellung. Diese werden von der FMH, dem Berufsverband Haus- und Kinderärzte Schweiz mfe oder den kantonalen Ärztegesellschaften organisiert.

Aufgrund verschiedener Anfragen erinnern wir daran, dass für die Abrechnung von KVG-Leistungen nach wie vor TARMED gültig ist. Die korrekte Anwendung des ambulanten Tarifs ist zentral. Auch für bereits bezahlte Rechnungen können die Krankenkassen Rückerstattungsforderungen geltend machen (dies rückwirkend bis zu fünf Jahren). Eine bezahlte Rechnung heisst also nicht, dass diese akzeptiert ist. Von mehreren Kolleg:innen sind kürzlich Beträge zwischen CHF 35’000 und 125’000 zurückverlangt worden.

Bei Rechtsstreitigkeiten mit den Versicherern ist es von grundlegender Bedeutung, Mitglied von Organisationen wie pädiatrie schweiz, mfe und FMH zu sein.

Laure Ziegler, Tarifdelegierte pädiatrie schweiz