Andrin ist ein 7-jähriger Knabe, welcher seit Geburt in Ihrer Praxis als Patient betreut wird. Seine 2 Brüder (3 Monate und 12 Jahre alt) sind ebenfalls Patienten bei Ihnen und sind gesund. Die Mutter hat vor 4 Jahren eine Zöliakie diagnostiziert bekommen, ernährt sich glutenfrei und ist ansonsten gesund. Der Vater hat keine Beschwerden und ist gesund. Andrin wird seit ca. 4 Jahren bei Ihnen in der Praxis wegen rezidivierenden Obstipationsbeschwerden betreut, dabei wird er von starken Bauchschmerzen (teilweise kolikartig und teilweise stechend) geplagt, Blähungen hat er ebenfalls ab und zu. Ansonsten ist er beschwerdefrei und gedeiht gut. Seit einem Ferienaufenthalt in Thailand vor 2 Wochen haben sich die Beschwerden deutlich verschlechtert, die Stuhlkonsistenz ist mit Hilfe eines Macrogol 4000 Präparates unverändert weich aber unregelmässig. Er nimmt dieses Medikament nun 2 Jahre zu sich.
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Fallvorstellung
Andrin ist ein 7-jähriger Knabe, welcher seit
Geburt in Ihrer Praxis als Patient betreut wird.
Seine 2 Brüder (3 Monate und 12 Jahre alt)
sind ebenfalls Patienten bei Ihnen und sind
gesund. Die Mutter hat vor 4 Jahren eine Zö-
liakie diagnostiziert bekommen, ernährt sich
glutenfrei und ist ansonsten gesund. Der Va –
ter hat keine Beschwerden und ist gesund.
Andrin wird seit ca. 4 Jahren bei Ihnen in der
Praxis wegen rezidivierenden Obstipationsbe –
schwer den b etr eut , dab ei w ir d er von s t ar ken
Bauchschmerzen (teilweise kolikartig und
teilweise stechend ) geplag t , B lähungen hat er
ebenfalls ab und zu. Ansonsten ist er be –
schwerdefrei und gedeiht gut. Seit einem
Ferienaufenthalt in Thailand vor 2 Wochen
haben sich die Beschwerden deutlich ver –
schlechtert, die Stuhlkonsistenz ist mit Hilfe
eines Macrogol 4000 Präparates unverändert
weich aber unregelmässig. Er nimmt dieses
Medikament nun 2 Jahre zu sich.
Frage 1
Die Mutter ist besorgt und drängt auf eine
weitere Diagnostik. Was würden Sie als wei –
terführende Diagnostik in Ihrer Praxis in die –
sem Fall machen?
Frage 2
Hilfsuntersuchungen bei Andrin.
Blut:
Hämoglobin 139 g/l (115–155 g/l),
Lc 5,1 G/l (5,0–12,5 g/l),
Tc 201 G/l (200–400 G/l),
CRP 7 mg/l (< 10mg/l),
Natrium 139 mmol/l (135–145 mmol/l),
Kalium 3,8 mmol/l (3,5–5,0 mmol/l),
Kreatinin 60 µmol/l (81 µmol/l),
Glukose 3,9 mmol/l,
ALAT = GPT 80 U/l (< 40 U/l),
ASAT = GOT 65 U/L (< 40 U/l),
AP 360 U/l (50–250 U/l),
Albumin 36 g/l (35–45 g/l),
Bilirubin total 34 µmol/l (< 35 µmol/l),
TSH 3,9 mU/l (0,4–4,0 mU/l),
FT3 5,6 pmol/l (3,6– 10,8 pmol/l),
FT4 17,4 pmol/l (7,5–25,0 pmol/l),
t TG -Ak IgA 0,1 U/ml (< 7 U/ml), Gesamt IgA 0,01 g/l (0,44–3,95 g/l),
Ferritin 5 µg/l (7–140 µg/l)
Urin:
Ketonkörper +,
Glukose -,
Protein (+)
Stuhlbakteriologie:
Keine enteropathogenen Keime nachgewiesen.
Calprotectin im Stuhl : 70 mc/g (< 100 mc/g)
Auf Grund des entdeckten IgA-Mangels wur
-
den noch zusätzlich folgende AK nachbe -
stimmt:
Anti Gliadin IgG 30 U/ml (< 7 U/ml),
Anti Gliadin IgA 0,1 U/ml (< 7 U/ml),
A nti -Tr ansglut aminase Ig G : 4 0 U/ml ( < 7 U/ml )
Nennen Sie 3 differenzialdiagnostische Über -
legungen für die Erhöhung der Transaminasen
in diesem Fall?
Frage 3
Wie reagieren Sie auf den IgA-Mangel? Was
kommt differenzialdiagnostisch für Sie in
Frage?
Aufgrund des deutlichen IgA-Mangels und des
Tropenaufenthaltes in Thailand vor 2 Wochen
wollen Sie eine Giardia-lamblia-Infektion aus -
schliessen.
Frage 4
Mit welchen diagnostischen Mitteln tun Sie
das?
Nach Ausschluss der Giardia-lamblia-Infekti -
on mittels Antigen-Test im Stuhl nehmen Sie
mit dem Kindergastroenterologen Ihres Ver -
trauens Kontakt auf, welcher sich entschliesst
zum Ausschluss oder Beweis einer Zöliakie
eine Oesophago-Gastroduodenoskopie durch-
zu f ühr en. Die Unter suchung w ir d ohne Unter -
bruch der gliadinhaltigen Kost durchgeführt,
so wie vom Gastroenterologen empfohlen.
Makroskopisch imponiert eine glänzende
ödematöse Dünndarmmukosa mit pünktchen -
förmigen Erosionen im Bulbus duodeni und
Duodenum Pars II und III. Histologisch ist der
Befund vereinbar mit einer Zöliakie MARSH
IIIb mit subtotaler Zottenatrophie, Kryptenhy -perplasie und intraepithelialen Lymphozyten.
Kein Nachweis von Lamblien in den Biopsa
-
ten.
Die Diagnose der Zöliakie konnte somit ein -
deutig gestellt werden.
Frage 5
In welchen Fällen kann die Diagnose der Zöli -
akie auch ohne Biopsie gestellt werden?
Frage 6
Die Mutter möchte nun gerne wissen wie sie
bei der Einführung des Glutens bei ihrem noch
zu 100 % gestillten Säuglings und Bruder von
Andrin vorgehen soll. Sie habe gehört dass
sich die Richtlinien geändert hätten.
Antworten und Kommentare des
Spezialisten
D er in diesem Q uiz vor ges tellte Fall is t f ür den
Pädiater in der Klinik als auch in der Praxis
differenzialdiagnostisch eine Herausforde -
rung. Einerseits geht es um die Differenzialdi -
agnose der erhöhten Transaminasen, eine
Problematik welche wir im klinischen Alltag
oft sehen. Andererseits geht es auch um die
Diagnostik und das Management der Zöliakie.
Gerade bei der Zöliakie ist es wichtig, im Vor -
feld die kor r ek ten Schr it te einzuleiten, um die
Diagnose nicht zu verpassen. Ein immer wie -
der bemerkter Fehler ist die Empfehlung des
Weglassens der glutenhaltigen Ernährung
bevor die Diagnostik korrekt durchgeführt
wer den konnte. Aus ser dem is t es b ei Zöliakie -
belasteten Familien wichtig zu wissen, wie sie
die Einführung der glutenhaltigen Beikost bei
Säuglingen gestalten sollen. Die Richtlinien
haben sich in den letzten Jahren mehrmals
geändert und führen bei Ärzten und Familien
zu Verwirrung.
Antwort 1
Die sinnvolle weiterführende Diagnostik im
Falle von Andrin ist in der Frage 2 aufgelistet.
Kommentar 1
Bei einem 7-jährigen Knaben, welcher seit
mehreren Jahren chronisch rezidivierende
Bauchschmerzen hat und zu rezidivierender
Obstipation neigt, welche mit einer Stuhl -
weichmachertherapie behandelt wird, drängt
sich unabhängig von dem Aufenthalt in Thai -
land eine weiterführende Diagnostik auf.
Gastrointestinale Symptome wie chronische
Bauchschmerzen, Durchfall, aber auch die
chronische Obstipation
1) sind klinische Zei -
chen, welche auf eine Zöliakie hinweisen
Klinischer Fall:
Pädiatrische Gastroenterologie
George Marx, St. Gallen
42Andridd sndtddre7-
42Andrin ste7-d rijeäreijhjgneK7aebdrjhjgne7,äA7wiä2ti,äg
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Antwort und Kommentar 5
Die Diagnose der Zöliakie kann unter folgen-
den Voraussetzungen, ohne Biopsie gestellt
werden:
a) Klinische Symptome suggestiv für das Vor -
liegen einer Zöliakie
b) Alter > 2 Jahre
c) Labor: Anti-Transglutaminase-IgA > 10 x
Norm
d) Labor: Anti-Endomysium IgA positiv
e) Labor: HLA DQ2/DQ8 positiv
f) Beratung durch pädiatrischen Gastroente –
rologen
Die Klinik und Laborparameter bei Andrin
erfüllen diese Kriterien nicht, denn aufgrund
seines Ig A – Mangels hat er keine Er höhung der
Anti-Transglutaminase IgA-Antikörper und
auch die Anti-Endomysium IgA AK wären bei
ihm negativ gewesen. Die erhöhten Anti- Glia –
din IgG und Anti-Transglutaminase IgG AK
geben uns Anhaltspunkte für eine Zöliakie,
sind aber sehr unspezifische Parameter. So –
mit hat man sich für eine bioptische Nach –
weismethode entschieden.
Antwort und Kommentar 6
Zwei randomisiert durchgeführte Studien,
welche im 2014 praktisch gleichzeitig publi –
ziert worden sind
13 ) ,14 ) konnten zeigen, dass
weder die späte Einführung von glutenhaltiger
Beikost, noch das sehr frühe Einführen der
glutenhaltigen Beikost bei gestillten Säuglin –
gen eine Auswirkung auf die Inzidenz der Zö –
liakie hat bei genetisch prädisponierten Pati –
enten wie Andrin. Mit anderen Worten: Es ist
für die Einführung der Beikost und für die
Entwicklung einer potenziellen Zöliakie nicht
relevant, ob Gluten ein Bestandteil der Bei –
kost ist oder nicht.
Literatur
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Antwort 3
Kongenitaler IgA-Mangel, Zöliakie, Giardia-
lamblia-Infekt nach Thailand-Aufenthalt.
Kommentar 3
Der IgA-Mangel ist am ehesten im Sinne eines
selektiven IgA-Mangels zu sehen, dies obwohl
die IgG- und IgM-Spiegel in diesem Zusam –
menhang nicht abgenommen wurden. Die
Diagnose des selektiven IgA-Mangels sollte
nur im Alter von > 4 Jahren gestellt werden,
da bei jüngeren Kindern ein tiefer Wert eine
Normvariante sein kann. Die meisten Patien –
ten haben trotz eines totalen IgA-Mangels
keine Symptome und bemerken dies nicht.
Auf die Pathophysiologie des IgA-Mangels
wird hier nicht eingegangen.
Im Fall von Andrin sollte man sowohl den ge –
netisch bedingten IgA-Mangel, als auch eine
Giardia-lamblia-Infektion und eine Zöliakie in
Betracht ziehen, da diese mit einem IgA-
Mangel assoziiert sein können
5 –7 ) .
Antwort 4
Mit dem ELISA-Stuhlantigen-Test.
Kommentar 4
Aufgrund der Tatsache, dass Andrin einen Tro –
penaufenthalt hatte, die Bauchschmerzen eher
zugenommen haben und er einen IgA-Mangel
hat, sollte eine Giardia-lamblia-Infektion ausge
–
schlossen werden. 20 % der Tropenrückkehrer
mit Bauchschmerzen und persistierender Diar
–
rhoe haben eine Giardia-lamblia-Infektion als
Ursache der Symptome 8). Hat man den spezifi –
schen Ver dacht au f eine L amblien – Infek tion, so
ist der Antigen Nachweis im Stuhl die Methode
der Wahl. Die allgemeine Stuhlmikroskopie ist
nicht zu empfehlen. Der Nachweis von Giardia
lamblia w ir d mit dieser M etho de in 50–70 % der
Fälle beschrieben und ist sehr untersucherab
–
hängig. Bei 3 Stuhlproben erhöht sich z war die
Chance die Lamblien zu entdecken auf 90 % 9),
aber der ELISA-Test zeigt eine grössere Sensi
–
tivität und wir erwarten das Resultat wesentlich
schneller als bei der konventionellen Stuhlmik
–
roskopie 10 ). Eine Studie von 325 Stuhlproben
zeig te, dass der ELISA – Antigentest auf Giardia
–
A ntigen 30 % mehr Fälle nachweisen konnte als
die konventionelle Stuhlmikroskopie 11 ). Zudem
ist der ELISA-Test kostengünstiger.
Untersuchungen wie die Nukleinsäure-Amplifi
–
kationsteste (NAAT) sind in Erprobung und
haben im praktischen Alltag im Moment keine
Bedeutung
12 ).
können. Ein Screening für eine Zöliakie ist bei
Andrin gerade auch deshalb indiziert, weil die
Mutter eine Zöliakie hat. Die geeignete Me –
thode, um ein Screening bei Patienten > 2
Jahren durchzuführen, ist die Bestimmung der
Anti Transglutaminase IgA-Antikörper (Anti t
TG IgA), zusammen mit dem Gesamt IgA-
Wer t . B ei < 2- jähr igen Patienten w ir d empfoh -
len zusätzlich die Anti Gliadin-IgG und Anti
Gliadin-IgA Antikörper zu testen.
Bei Patienten mit einem IgA-Mangel werden
in der Regel die Anti- Gliadin IgG und Anti-
Transglutaminase IgG gemessen. Diese kön -
nen meistens im Labor nachbestellt werden.
Wegen der chronischen Obstipation, welche
Andrin seit mehreren Jahren aufweist, ist es
auch sinnvoll eine Schilddrüsen-Unterfunkti -
on auszuschliessen, weshalb die Schilddrü -
senhormone und das TSH gemessen werden
2).
Die Calprotectin-Untersuchung ist als Scree -
ningmethode zum Ausschluss eines inflam -
matorischen Prozesses im Intestinaltrakt die
Methode der Wahl
3).
Antwort 2
Im Rahmen eines v ir alen Infek tes b ei Ausland -
aufenthalt, im Rahmen einer Zöliakie, nach
Hepatitis A und B Impfung.
Kommentar 2
In der Blutchemie fallen leicht erhöhte Transa -
minasen auf, bei einer unauffälligen GGT und
einem unauffälligen Bilirubin, jedoch leicht er
-
höhter AP. Die Differenzialdiagnosen von erhöh -
ten Transaminasen ist vielfältig 4). In diesem
Zusammenhang und bei fehlenden Cholestase-
Parametern ist es naheliegend, dass gemeinsam
mit der Möglichkeit eines infektiösen Gesche
-
hens auch an eine Zöliakie gedacht werden
muss. Der Patient war zwar 2 Wochen vor der
Konsultation in Thailand, hatte aber keine An
-
zeichen eines Infektes, auch kein Fieber, keinen
Durchfall und kein Erbrechen. Zudem wurde er
im A lter von 5 Jahr en H epatitis A und B geimpf t ,
so dass eine Hepatitis eher unwahrscheinlich
ist. Die leicht erhöhte alkalische Phosphatase
interpretierten Sie in Ihrer Praxis im Rahmen
des Wachstums als sogenannte «ossäre alkali
-
sche Phosphatase». Differenzialdiagnostische
Überlegungen wie eine durchgemachte Fraktur
oder eine latente Rachitis im Rahmen eines Vi
-
t amin D - Mangels sind b ei A ndr in nicht gegeb en.
Die Laborresultate zeigen eine unauffällige
Stuhlbakteriologie und ein unauffälliges Cal
-
protectin. Eine chronisch entzündliche Darmer -
krankung ist somit unwahrscheinlich. Auch
eine Hypothyreose konnte ausgeschlossen
werden.
42Andridd sndtddre7-
42Andrin ste7-d rijeäreijhjgneK7aebdrjhjgne7,äA7wiä2ti,äg7
44
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Korrespondenzadresse
Dr. med. George Marx
Leitender Arzt Gastroenterologie und
Ernährung
Ostschweizer Kinderspital
Claudiusstrasse 6
9006 St. Gallen
george.marx@ kispisg.ch
Der Autor hat keine finanzielle Unterstützung und keine
anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit
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42Andrin ste7-d rijeäreijhjgneK7aebdrjhjgne7,äA7wiä2ti,äg
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Dr. med. George Marx , Ostschweizer Kinderspital St. Gallen / Triemlispital Zürich Andreas Nydegger
