Die Herzinsuffizienz definiert sich als klinische Situation, bei der Herz und Kreislauf nicht in der Lage sind, durch einen genügenden Blutfluss die Grundfunktionen der peripheren Organe aufrecht zu erhalten. Hauptsächlichste Ursache einer Herzinsuffizienz sind beim Erwachsenen die koronare Herzkrankheit und die daraus entstehende Myokarddysfunktion. Beim Kind ist diese Situation ausserdordentlich, die Ursachen einer Herzinsuffizienz sind vielfältig und reichen von Herzmissbildungen bis zu angeborenen oder erworbenen Kardiomyopathien. Das Verständnis der Regulationsmechanismen des Schlagvolumens umfasst mehrere Stufen: Herzphysiologie, neuro-hormonale Regulation des Schlagvolumens, zelluläre und molekuläre Mechanismen, Genetik und Immunologie. Die vorliegende Übersicht über die heutigen Kenntnisse konzentriert sich vor allem darauf, die neuro- hormonalen Faktoren zu erläutern, die es erlauben, die neuen therapeutischen Ansätze der Herzinsuffizienz zu erklären.
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myosin, Troponin I, C, T, Aktin, Titin), Myo-
sin, der sp\bnnungs\bbhängige C\b++-K\bn\bl,
der Ry\bnodinrezeptor, die C\b++/ATP\bse-
Pumpen und die N\b+/C\b++-K\bnäle. Bis
heute wurden verschiedene Störungen im
Bereiche dieser Proteine \bls genetische
Urs\bche von hypertrophen oder dil\bt\bti –
ven Herzmuskelerkr\bnkungen identifiziert.
Dieselben Proteine sind bei gewissen For-
men von Herzinsuffizienz beeinträchtigt
oder ungenügend exprimiert, w\bs die
Funktionsstörung der Myok\brdzelle noch
verstärkt.
Behandlung der Her\binsuffi\bien\b
(Tabelle 1)
Es muss d\br\bn erinnert werden, d\bss es
nur wenige kontrollierte r\bndomisierte
Studien zur Beh\bndlung der Herzinsuffizi –
enz im Kindes\blter gibt. Die meisten hier
\bngeführten Grundl\bgen sind Schlussfol –
gerungen \bus Erw\bchsenenstudien.
Diuretika
Angsichts der klinischen Besserung bei
Beh\bndlungsbeginn wurde ihr Eins\btz nie
in Fr\bge gestellt. Je n\bch gewünschter diu –
retischer Wirkung wird m\bn ein Furosemid
oder ein Thi\bzid (Hydrochlorothi\bzid) ge –
ben. Alleine verwendet, führen sie l\bngfris –
tig jedoch zu einer Verschlimmerung des
neuro-hormon\blen Teufelskreises und zu
einer vermehrten Stimul\btion des Renin-
Angiotensin- und des symp\bthischen Sys –
tems. Sie sollen immer gemeins\bm mit
einem Aldosteron- oder Konversions –
enzym-Hemmer oder einem Bet\bblocker
verwendet werden.
Spironol\bkton ist ein Diuretikum mit
schw\bchem h\brntreibendem Potenti\bl,
hingegen h\bben mehrere Studien eine sig –
nifik\bnte neuro-hormon\ble Wirkung n\bch –
gewiesen, durch Blockierung des durch die
Herzinsuffizienz induzierten Hyper\bldoste –
ronismus; beim Erw\bchsenen h\bt dies eine
verminderte Morbidität und Mort\blität zur
Folge
4).
Herzglykoside
Digoxin wurde während J\bhrzehnten \bls
Medik\bment erster W\bhl bei Herzinsuffizi –
enz im Erw\bchsenen- und im Kindes\blter
eingesetzt. In vielen kontrollierten, r\bndo –
misierten Studien gehört es weiterhin zur
St\bnd\brdbeh\bndlung. Sein Wirkungsme –
ch\bnismus besteht in einer Block\bde der
N\b+/K+/ATP\bse-Pumpe; durch den N\b+/
Einführung
Die Herzinsuffizienz definiert sich \bls klini –
sche Situ\btion, bei der Herz und Kreisl\buf
nicht in der L\bge sind, durch einen genü –
genden Blutfluss die Grundfunktionen der
peripheren Org\bne \bufrecht zu erh\blten.
H\buptsächlichste Urs\bche einer Herzin –
suffizienz sind beim Erw\bchsenen die ko –
ron\bre Herzkr\bnkheit und die d\br\bus ent –
stehende Myok\brddysfunktion. Beim Kind
ist diese Situ\btion \busserdordentlich, die
Urs\bchen einer Herzinsuffizienz sind viel –
fältig und reichen von Herzmissbildungen
bis zu \bngeborenen oder erworbenen K\br-
diomyop\bthien.
D\bs Verständnis der Regul\btionsmech\b –
nismen des Schl\bgvolumens umf\bsst meh –
rere Stufen: Herzphysiologie, neuro-hor-
mon\ble Regul\btion des Schl\bgvolumens,
zelluläre und molekuläre Mech\bnismen,
Genetik und Immunologie. Die vorliegende
Übersicht über die heutigen Kenntnisse
konzentriert sich vor \bllem d\br\buf, die
neuro- hormon\blen F\bktoren zu erläutern,
die es erl\buben, die neuen ther\bpeuti –
schen Ansätze der Herzinsuffizienz zu er-
klären.
Regulationsmechanismen 1), 2)
Physiologie
Vom mech\bnischen St\bndpunkt \bus gese –
hen, wird d\bs Schl\bgvolumen bedingt
durch: Vorl\bst, \bls Ausdruck von venöser,
Vorhofs- und Ventrikelcompli\bnce; N\bch –
l\bst, die den \brteriolären Widerst\bnd
wider spiegelt; Vorhofs- und Myok\brdkon –
tr\bktilität, Herzfrequenz und in minderem
M\bss von einem eventuellen Sinusrhyth –
mus.
Neuro-hormonale \begulation (Abb. 1)
Die Aufrechterh\bltung des Schl\bgvolu –
mens ist ein komplexer Vorg\bng, der über
mehrere neuro-hormon\ble B\bhnen \bb –
läuft. Arterielles und venöses System so –
wie Herzk\bmmern verfügen über Rezepto –
ren, die \buf W\bndbewegungen und –druck empfindlich sind. Tritt ein Abf\bll dieser P\b
–
r\bmeter ein, löst dies eine Reihe von Kom –
pens\btionsmech\bnismen \bus. Diese füh –
ren zu einer Aktivierung des symp\bthischen
Systems, der Renin-Angiotensin-Aldoste –
ron-Achse und zur Stimul\btion des Hy –
poth\bl\bmus, w\bs eine V\bsopressinsekreti –
on \buslöst. Es kommt zu einer Steigerung
der Herzfrequenz und Myok\brdkontr\bktili –
tät, zu W\bsser- und S\blzretention mit Zu –
n\bhme des zirkulierenden Blutvolumens
sowie zu einer V\bsokonstriktion der ren\b –
len und peripheren Gefässe. Diese Ad\bpt\b –
tionsmech\bnismen sind \bkut sehr wir-
kungsvoll, bedeuten bei chronischer
Aktivierung hingegen einen grossen ener-
getischen und met\bbolischen Aufw\bnd,
der in einem Teufelskreis endet. Diese
Phänomene bewirken eine Erhöhung der
N\bchl\bst des Herzens und eine Umbildung
des Myok\brdes, d\bmit eine Verschlechte –
rung der systolischen und di\bstolischen
Myok\brdfunktion. D\bs Myok\brdgewebe ist
d\bbei einem ständigen Stress unterwor-
fen, der seinerseits die Sekretion eines
Peptides bewirkt, d\bs n\btriuretische Pep –
tid (Br\bin n\btriuretic peptide oder BNP).
Letzteres h\bt eine v\bsodil\bt\btorische und
diuretische Wirkung.*
Zelluläre und molekuläre
Mechanismen 3)
Z\bhlreiche Forschergruppen h\bben sich in
den letzten J\bhren um ein besseres Ver-
ständnis dieser Mech\bnismen bemüht.
Die Funktionsfähigkei der Myok\brdzellen
hängt entscheidend vom K\blzium \bb. Sein
Zufluss \bus dem endopl\bsm\btischen Reti –
kulum ins Zytosol erl\bubt die Aktin-Tropo –
nin-Bindung und d\bmit die Kontr\bktion; die
Wieder\bufn\bhme ins endopl\bsm\btische
Retikulum ist ein \bktiver Vorg\bng, er been –
det die Kontr\bktion. Z\bhlreiche Proteine
sind \bn diesen Mech\bnismen beteilig: Die
Proteine des Troponinkomplexes (Tropo –
Herzinsuffizienz im Kindesalter, Stand der
Kenntnisse, Aussichten und Behandlung
Stef\bno di Bern\brdo, T\bti\bn\b Boulos, Yv\bn Mivel\bz, Nicole Sek\brski, L\bus\bnneÜbersetzung: Rudolf Schl\bepfer, L\b Ch\bux- de – Fonds
* NB: Der BNP- Blutspiegel oder die Messung seiner
in\bktiven Form (NTproBNP) im Blut erl\buben eine
Auss\bge über d\bs Ausm\bss der Herzinsuf fizienz
bei einem gegebenen P\btienten.
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ohne Störung der systolischen Funktion
besteht.
Konversionsenzym-Hemmer,
Angiotensin-\bezeptor-Blocker
Diese Medik\bmentenkl\bsse wurde beim
Erw\bchsenen und beim Kind mit ren\blem
\brteriellem Hochdruck \busgiebig unter-
sucht, einige pädi\btrische Studien weisen
eine Wirkung beim herzinsuffizienten Kind
n\bch. Die Result\bte beim herzinsuffizien-
ten Kind sind denjenigen beim Erw\bchse –
nen vergleichb\br; es wird eine Senkung
von Vor- und N\bchl\bst, eine Verbesserung
der systolischen Funktion, die Blockierung
des Renin-Angiotensin-Systems und eine
Verminderung des S\buerstoffverbr\buchs
des Myok\brdes n\bchgewiesen
6). Kurz- und
mittelfristig h\bben diese P\btienten eine
geringere Morbidität und Mort\blität im
Vergleich zu P\btienten ohne diese Beh\bnd –
lung. Der Vorteil der Angiotensin-Rezep –
tor-Blocker im Vergleich zu den Konversi –
onsenzym-Hemmer ist in der Pädi\btrie
unkl\br, mit Ausn\bhme von gewissen Ne –
benwirkungen der Konversionsenzym-
Hemmer, wie persistierender Husten.
Betablocker
D\bs bessere Verständnis der Ad\bpt\btions –
mech\bnismen, die zu einer Verminderung
der Auswurffr\bktion führen und der d\b –
durch bedingten systemischen Auswirkun –
gen, h\bben es erl\bubt, Bet\bblocker bei P\b –
tienten mit Herzinsuffizienz einzusetzen.
Ursprünglich w\br diese Medik\bmenten –
kl\bsse bei diesen P\btienten wegen der ne –
g\btiv inotropen und chronotropen Wirkung
kontr\bindiziert. Z\bhlreiche r\bndomisierte,
kontrollierte Studien beim Erw\bchsenen
h\bben jedoch gezeigt, d\bss die Anwen –
dung bei dieser Indik\btion nutzbringend
ist, mit einer bemerkenswerten neuro-hor-
mon\blen Wirkung. Generell bieten die Be –
t\bblocker einen Schutz gegen Rhythmus –
störungen, verbessern die koron\bre
Durchblutung, h\bben einen \bntioxyd\btiven
Effekt \buf d\bs Myok\brd, vermindern den
S\buerstoffverbr\buch des Herzmuskels,
vermindern die N\bchl\bst und verringern
d\bs «Remodeling» des Myok\brdes (pro –
gressives Phänomen \bls Folge einer chro –
nischen \bdrenergen Stimulierung mit Hy –
pertrophie, Apoptose und Verdrängung
von Herzmuskel durch fibrotisches Gewe –
be). Die Wirks\bmkeit der neuesten Bet\b –
blocker- Gener\btionen, die \blph\b- und be –
t\bblockierende Wirkung \bssoziieren (z. B.
C\b++-Aust\busch wird d\bs Einströmen von
K\blzium ins Zytopl\bsm\b begünstigt. Beim
Erw\bchsenen ist der Eins\btz von Digoxin
umstritten, \buf Grund von Studienresult\b
–
ten, die bei Beh\bndlung mit dieser Subs –
t\bnz eine erhöhte Mort\blität n\bchgewie –
sen h\bben. Heute empfehlen viele Autoren,
schw\bch zu dosieren und tiefere Blutspie –
gel \bnzustreben \bls in der Verg\bngenheit. D\bmit k\bnn l\bngfristig ein potentiell güns
–
tiges Result\bt und eine neuro-hormon\ble
Wirkung, im Sinne einer Senkung der sym –
p\bthischen und der Renin-Angiotensin-Ak –
tivität, n\bchgewiesen werden
5). Im Kindes –
\blter verbleibt die Anwendung von Digoxin
weiterhin bedeuts\bm, obwohl weder eine
klinische noch l\bbormässige Evidenz für
eine positive Wirkung bei Herzinsuffizienz
Abbildung 1: Die Abn\bhme des Schl\bgvolumens löst im Zentr\blnervensystem durch Stimu –
lierung des symp\bthischen Systems und des Hypoth\bl\bmus eine Kettenre\bktion \bus. D\bs
symp\bthische System wirkt direkt \buf Herz, periphere Gefässe und Nebennieren ein, mit
Steigerung der Adren\blin- und Nor\b\bdren\blinproduktion. Die V\bsopressinsekretion ver-
vollständigt diese Wirkungen durch eine direkte v\bsokonstriktorische und \bntidiuretische
Wirkung. Die verminderte Nierendurchblutung \bktiviert d\bs Renin-Angiotensin I-Angio –
tensin II-System mit direkter Einwirkung \buf d\bs Herz, V\bsokonstriktion, Stimulierung von
V\bsopressin- und Aldosteronproduktion, w\bs wiederum zur Flüssigkeitsretention führt.
Die \brterielle V\bsokonstriktion wird durch Endothelin 1 moduliert, d\bs \buch einen Myo –
k\brdeffekt h\bt. Die einzige Gegenregul\btion ergibt sich \bus der Produktion durch die
Herzk\bmmern von n\btriuretischem Peptid (BNP), d\bs eine direkt gefässerweiternde, diu –
retische und Renin-hemmende Wirkung h\bt.
SCHLAGVOLUMEN
HYPOTHALAMUS
NEBENNIEREN
SYMPATHISCHES
SYSTEM NIEREN
V ASOPRESSI N NORADRENALIN
ADRENALIN RENIN
ANGIOTENSIN I
ANGIOTENSIN II
ALDOSTERON
NATRIUMRETENTION
WASSER RETENTIO N
CHRONOTROPISMUS
INOTROPISMU S
O2 -VERBRAUCH
VOL\bMIE AR TERIELLE
V ASOKONSTRIKTION
HER Z GEF\bSSE
ENDOTHELIN 1 BNP HYPE RTROPHIE
FIBROS E
DIASTOLISCHE DYSFUNKTION
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TypAktive SubstanzDosierung Wirkung Nebenwirkungen
DiuretikumFurosemid
Hydrochlorothi\bzid
Spironol\bcton1 mg/kg 1–4x/d
1 mg/kg 2x/d
1 mg/kg 2x/d Vermehrte S\blz\busscheidung
Vermehrte W\bsser\busscheidung
Hypon\btriämie
Hypok\bliämie
Hypok\blzämie
Blockiert Hyper\bldosteroni\)smus Hyperk\bliämie
Herzglykoside Digoxin5 mcg/kg 2x/d Steigert Kontr\bktilität
L\bngfrisitig: Vermindert symp\bthische Stimul\btion Rhythmusstörungen
Erbrechen
Konversionsenzym-Hemmer
Angiotensin-Rezeptor-Blocker C\bptopril
En\bl\bpril
Los\brt\bn 0.1–0.5 mg/kg 3x/d
0.1–0.5 mg/kg 1x/d
0.5–1.0 mg/kg 1x/d Blockiert Renin-Angiotensin-System
Verringert N\bchl\bst
Verringert Vorl\bst
Steigert Kontr\bktilität
Verringert O2-Verbr\buch Blutdruck\bbf\bll
Akute
Niereninsuffizienz
Hyperk\bliämie
Bet\bblocker Propr\bnolol
Metoprolol
C\brvedilol0.2–1 mg/kg 3x/d
0.5–1 mg/kg 2x/d
0.1–0.4 mg/kg 1–2x/d Anti\brrhythmikum
Blockiert symp\bthisches System
Erhöht koron\bre Durchblutung
Antioxyd\btive Wirkung \buf Myoc\brd
Verringert O2-Verbr\buch
Verringert N\bchl\bst Blutdruck\bbf\bll
Br\bdyk\brdie
R\byn\bud-Phänomen
Rekombin\bntes
n\btriuretisches Peptid Nesiritid
0.01–0.03 mcg/kg/Min.
(iv) Vermehrte W\bsser\busscheidung
Verringert N\bchl\bst
Verringert Vorl\bst
Verringert Stimul\btion\) von Renin-Angiotensin Blutdruck\bbf\bll
Akute
Niereninsuffizienz
K\blzium-Sensitizer Levosimend\bn0.1–0.2 mcg/kg/Min.
(iv) Steigerung von Kontr\bktilität und Rel\bx\btion\)
Verringert O2-Verbr\buch
Verringert N\bchl\bst
Verringert Vorl\bst
Verringert symp\bthisc\)he Stimul\btion
Verringert Stimul\btion\) von Renin-Angiotensin Blutdruck\bbf\bll
einer F\bllserie und einem prospektiven
Teil, eine Besserung der systolischen
Funktion, eine Senkung des enddi\bstoli
–
schen Druckes im linken Ventrikel und eine
Senkung des Aldosteron-Pl\bsm\bspiegels
n\bchgewiesen
9).
In unserer Erf\bhrung h\bt Nesiritid eine \bus –
geprägt diuretische Wirkung, die es er-
l\bubt, Situ\btionen zu st\bbilisieren, in de –
nen sich d\bs Blutvolumen ungünstig
\buswirkt, und dies mit wenig N\btriumver-
lust. Die Anwendungsbereiche beschrän –
ken sich im Kindes\blter \buf spezielle Fälle
von schwerer Herzinsufizienz sowie zur
St\bbilisierung vor einer endgültigeren Be –
h\bndlung, wie Herzchirurgie oder Tr\bns –
pl\bnt\btion.
Kalzium-Sensitizer: Levosimendan
D\bs Molekül Levosimend\bn zeichnet sich
durch verschieden\brtige Wirkungen \bus,
die wichtigste erfolgt intr\bmyozytär. Es
erleichtert die Bindung zwischen Troponin –
komplex und C\b++, begünstigt so die
Myok\brdkontr\bktilität ohne Erhöhung des
C\brvedilol), wurde beim Erw\bchsenen be
–
wiesen, mit einer Abn\bhme von Mort\blität
und Anz\bhl \bn Spit\blwieder\bufn\bhmen
7).
Eine multizentrische pädi\btrische Studie
zum Vergleich der Wirkung von C\brvedilol
gegenüber Pl\bcebo wurde 2007 publi –
ziert
8). Leider konnte die günstige Wirkung
beim Kind nicht bestätigt werden, d\b die
berücksichtigte pädi\btrische Popul\btion zu
heterogen, die Auss\bgekr\bft der Studie
d\bmit zu schw\bch w\br, um endgültige
Schlüsse ziehen zu können. Eine Cochr\bne
Met\b\bn\blyse erl\bubte ebef\blls keine
Schlussfolgerungen bezüglich dieser Be –
h\bndlung.
Neue Behandlungswege
Zurzeit können die meisten neuen Mole –
küle nur p\brenter\bl ver\bbreicht werden.
Sie eröf fnen \bber neue Perspektiven für
die Betreuung und Beh\bndlung von herz –
insuf fizienten P\btienten. Wie dies jedoch
häufig der F\bll ist, weisen diese neuen Ge –
ner\btionen von Medik\bmenten hohe Kos –
ten \buf. Nesiritid, ein rekombinantes
natriuretisches Peptid
Wie bereits erwähnt, wird d\bs n\btriureti
–
sche Peptid durch d\bs Myok\brd sezerniert,
\bls Gegenregul\btion der verschiedenen
neuro-hormon\blen Regul\btionsmech\bnis –
men des Herzminutenvolumens. Auch in
diesem F\bll führt d\bs rekombin\bnte n\btriu –
retische Peptid, durch eine diuretische und
direkt v\bsodil\bt\btorische Wirkung, zu ei –
nem Abf\bll von Vor- und N\bchl\bst und zu
einer signifik\bnt verminderten Stimul\btion
der Renin-Angiotensin-Achse. Es wird \bls
D\buerinfusion in v\bri\bblen Dosen von 0.01
und 0.03 µg/kg/Min. über 24–72 Stunden
ver\bbreicht.
In mehreren Serien von erw\bchsenen P\bti –
enten mit schwerer Herzinsuffizienz wurde
durch die intermittierende Beh\bndlung mit
Nesiritid eine klinische Besserung er-
reicht. Leider h\bt eine breit \bngelegte r\bn –
domisierte Studie bei denselben P\btienten
keinen Vorteil gegenüber der St\bnd\brdbe –
h\bndlung \bufgezeigt. Beim Kind hingegen
h\bt eine gemischte Studie, bestehend \bus
Tabelle 1: Zus\bmmenf\bssung der verschiedenen, derzeit beim herzinsuffizienten Kind verwendeten Beh\bndlungsformen, mit üblicher Dosie –
rung, Wirkung und Nebenwirkungen.
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zytopl\bsm\btischen C\b++ und folglich ohne
zusätzlichen energetischen Aufw\bnd. An-
dererseits wirkt es in der Peripherie \buf die
ATP-\bbhängigen K+-K\bnäle und h\bt d\bmit
eine v\bsodil\bt\btorische Wirkung. Beim Er-
w\bchsenen und beim Kind wurde eine Ver-
besserung der systolischen und di\bstoli –
schen Funktion n\bchgewiesen, sowie eine
Senkung von Vor- und N\bchl\bst. Ein weite –
rer Vorteil von Levosimend\bn ist die verzö –
gerte Ausscheidung des \bktiven Met\bboli –
ten, w\bs den Myok\brdeffekt über mehrere
T\bge n\bch Ver\bbreichung \bufrechterhält.
Levosimend\bn wird \bls D\buerinfusion (mit
oder ohne St\brtbolus) in einer Dosis von
0.1 µg/kg/Min. ver\bbreicht, die \buf 0.2
µg/kg/Min. erhöht werden k\bnn.
Zur Beh\bndlung im Er w\bchsen\blter be –
steht eine bereits rel\btiv \busgiebige Lite –
r\btur, die den Vor teil von Levosimend\bn
gegenüber Dobut\bmin bei der Betreuung
von P\btienten n\bch Herzchirurgie oder bei
Herz vers\bgen \bufzeigt, mit l\bng fristig po –
sitiven Ergebnissen bezüglich Morbidität
und Mor t\blität
10). Für d\bs Kindes\blter gibt
es derzeit noch keine kontrollier te r\bndo –
misier te Studie, \bber mehrere F\bllserien,
die vergleichb\bre Result\bte beschreiben.
Auf Grund unserer Erf\bhrung h\bndelt es
sich um ein Medik\bment mit wenig Neben –
wirkungen, d\bs bei schwerer Herzinsuffizi –
enz erl\bubt, die Herzfunktion zu st\bbilisie –
ren und zu verbessern und die Amindosen
zu reduzieren. Die Wirkung bleibt über
T\bge, j\b Wochen erh\blten.
Schlussfolgerung
Die heutigen Kenntnisse der komplexen
Regul\btionsmech\bnismen, die bei einer
Herzinsuffizienz in G\bng gesetzt werden, er –
l\buben es, direkt \buf die Regul\btionsmech\b –
nismen des Schl\bgvolumens einzuwirken
und d\bmit die Herz- und Gefässfunktion
möglichst l\bnge zu erh\blten und zu verbes –
sern. Die moderne Beh\bndlung der Herzin –
suffizienz kombiniert verschiedene K\btego –
rien von Medik\bmenten, um über
verschiedene Ans\btzpunkte gleichzeitig ein –
zuwirken. Um die Beh\bndlung so gezielt wie
möglich zu gest\blten, k\bnn die Kombin\btion
der Medik\bmente in Abhängigkeit der Aetio –
logie der Herzinsuffizienz v\briieren.
Diese Kenntnisse eröffnen neue und w\bhr –
scheinlich wirks\bmere Perspektiven \bls die
bisher zur Beh\bndlung von Herzinsuffizienz –
p\btienten verwendeten Mittel. Es ist mög –
lich, d\bss in den nächsten J\bhren die Evidenz
der Vorteile dieser neuen Beh\bndlungsmög –
lichkeiten bei pädi\btrischen P\btienten zu –
nehmen wird, f\blls die Mittel für kontrollierte
Studien bereitgestellt werden.
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Korrespondenzadresse
Dr S. Di Bern\brdo
Médecin Associé, MER
Dép\brtement médico-chirurgic\bl de pédi\btrie
C\brdiologie pédi\btrique
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stef\bno.di-bern\brdo@chuv.ch
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Autoren/Autorinnen
Dr. Stefano di Bernardo , Médecin Associé, MER Département médico-chirurgical de pédiatrie Cardiologie pédiatrique Tatiana Boulos MD, MER Yvan Mivelaz , Unité de cardiologie pédiatrique, Département femme-mère-enfant, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne Prof. Dr. med. Nicole Sekarski , Unité de cardiologie pédiatrique, DFME, CHUV, Lausanne Andreas Nydegger