Die Diagnosestellung eines sexuellen Missbrauchs bei Jungen ist sehr schwierig. Die sich präsentierenden Symptome
35 Formation continue / Fortbildung Vol. 14 No. 5 2003
Zusammenfassung
Studienziel:
Er fassung genitaler Verletzungen bei Knaben in einer
definier ten Bevölkerungsgruppe. Evaluierung typi-
scher Verletzungsmuster für spezifische Unfallme-
chanismen. Einteilung in unfallbedingte und nicht un-
fallbedingte Verletzungen.
Studiendesign:
Prospektive Studie. Verletzungen er fasst in den Kan-
tonen Zug, Luzern und Zürich durch niedergelasse-
ne Pädiater, Kinderchirurgen und Urologen sowie die
chirurgischen und pädiatrischen Kliniken.
Einschlusskriterien:
Knaben 0–16 Jahre mit Genitalverletzung (Penis,
Scrotum, Testis). Er fassung zwischen dem 1. Juli
2001 und dem 30. Juni 2002.
Ergebnisse:
Die Gruppe mit akzidentellen Verletzungen umfasst
10 Knaben im Alter von 2 bis 14,5 Jahren. Durch-
schnittsalter 7,8 Jahre. Die meisten Genitaltrauma-
ta er folgten bei Ausübung eines Spor tes, dabei über-
wogen die Velounfälle. Der Penis war etwas häufiger
betrof fen als das Scrotum/Testis. Begleitverletzun-
gen wurden keine beobachtet. Die häufigste Verlet-
zungsar t war eine ober flächliche Kontusion mit Hä-
matombildung. Für die Gruppe mit nicht-akzidentel-
len Verletzungen qualifizier te ein Kind aufgrund einer
fehlenden Unfallanamnese. Es lag kein Verdacht auf
eine Kindsmisshandlung vor.
Schlussfolgerung:
Genitalverletzungen bei Knaben sind selten. Die In-
zidenz liegt in unserer Studie bei 0,009%, d.h. 9/100
000 Kinder/Jahr. Die Ursachen der Traumata sind
vielfältig, die Verletzungsmuster unspezifisch. Bei der
kleinen Fallzahl dieser Studie sind allgemein gültige
Aussagen schwierig. Es zeigt sich eine Tendenz bei
den Unfallursachen. Am häufigsten waren Spor tver-
letzungen (sechs Knaben). Auch die Schwere der Ver-
letzungen variier t kaum; es kam vor wiegend zu ober-
flächlichen Verletzungen, die mit einer maximalen Ho-
spitalisationsdauer von 3 Tagen behandelt werden
konnten. Die meisten Kinder wurden jedoch ambulant
therapier t.
Résumé
But de l’étude:
Recensement des blessures génitales chez les ga-
rçons dans un groupe de population défini. Evalua-
tion de blessures typiques d’un mécanisme acci-
dentel spécifique. Séparation entre blessures acci-
dentelles et blessures non accidentelles.Conception de l’étude:
Etude prospective. Les blessures sont recensées
dans les cantons de Zoug, Lucerne et Zurich par des
médecins installés: pédiatres, chirurgiens pédiatres,
urologues et par des hôpitaux pédiatriques et de chi-
rurgie pédiatrique.
Critères d’inclusion:
Garçons de 0-16 ans présentant des blessures gé-
nitales (pénis, scrotum, testicules), entre le 1.7.2001
et le 30.6.2002.
Résultats:
Le groupe avec des blessures accidentelles com-
prend 10 garçons, âgés de 2 à 14,5 ans. Age
moyen: 7,8 ans. La plupar t des traumatismes génitaux
sont sur venus lors d’activités spor tives, sur tout du
vélo. Le pénis a été un peu plus fréquemment atteint
que le scrotum /testicule. Des blessures d’accom-
pagnement n’ont pas été obser vées. La forme la plus
fréquente de blessure a été une contusion super fi-
cielle avec hématome. Le groupe avec des blessu-
res non accidentelles ne comprend qu’un enfant,
avec une anamnèse non conclusive pour une origi-
ne accidentelle. Il n’y a pas eu de suspicion de mal-
traitance infantile.
Conclusions:
Les blessures génitales chez les garçons sont rares.
L’incidence est dans notre étude d’environ 0.009%,
c’est-à-dire 9/100.000 enfants par an. Les causes
de traumatismes sont multiples, les blessures non
spécifiques. Il est dif ficile de tirer des conclusions
de por tée générale en raison du petit nombre de cas
de cette étude. Cer taines activités semblent da-
vantage à risque: les blessures les plus fréquentes
sont d’origine spor tive (6 garçons). La gravité des
blessures ne varie également que peu: il s’agissait
principalement de blessures super ficielles, qui ont
pu être traitées avec une durée d’hospitalisation ma-
ximale de 3 jours. La plupar t des enfants ont été trai-
tés ambulatoirement.
Einleitung
Die Diagnosestellung eines sexuellen
Missbrauchs bei Jungen ist sehr schwie-
rig. Die sich präsentierenden Symptome
sind vielfältig und in ihrer Ar t meist nicht
spezifisch. Seit 1962 durch Kempe
1)zum
ersten Mal der Begrif f des «battered child
syndrome» geprägt wurde, haben Är zte,
welche um das Wohlergehen von Kindern
bemüht sind, die zusätzliche Aufgabe und
Verantwor tung, physische und sexuelle
Misshandlung festzustellen. Die Feststel-
lung des Ar ztes, ob eine Genitalverletzung
unfallbedingt ist bzw. die Verletzungen mit
einem sexuellen Missbrauch vereinbar wä-
ren, hat für den betref fenden Patienten
und seine Angehörigen eine weitreichende
Bedeutung. Aus der Literatur bekannt sind
die so genannten «allgemein gültigen», kei-
nesfalls beweisenden Charakteristika, die
immer an einen Missbrauch denken lassen
sollten. Zu diesen auf fälligen Merkmalen
gehören ver zöger te Erstvorstellung des
Kindes, Unstimmigkeiten zwischen Anam-
nese und Verletzung und sogenannte «ty-
pische Verletzungen» wie die klassische
Metaphysenfraktur, Retinablutungen oder
Subduralhämatome.
Andererseits gibt es Erkrankungen, die zu
Unrecht als Missbrauchsverletzung inter-
Häufigkeit von Genitalverletzungen bei Knaben
bezogen auf eine definier te Bevölkerungsgruppe
Fallzahl Genital Anal Andere DA Jahre
Spencer et al.
19) 140 7% 62% 31% 7,2
Kadish et al. 4) 44 5% 100% 9
Hobbs et al. 18) 94 3% 83% 14% 6,8
Claytor et al. 21) 256 1% 87% 12% 5,4
Tabelle 1:Verletzungen nach sexuellem Missbrauch bei Knaben
Alter von 0–16 Jahren.
DA: Durchschnittsalter in Jahren
36 Formation continue / Fortbildung Vol. 14 No. 5 2003
pretier t werden können. Kirschner und
Stein greifen in ihrer Arbeit von 1985 über
die fälschlicher weise erhobene Diagnose
des kindlichen Missbrauchs dieses Thema
auf
2). Zu dieser Gruppe von Krankheiten
gehören Gerinnungsstörungen mit multip-
len Hämatomen und Ecchymosen, die
congenitale Syphilis mit metaphysären
Frakturen des Humerus mit periostaler Re-
aktion, der Mongolen-Fleck, der als mögli-
che Kontusionsmarke am Rücken bzw. Ge-
säss interpretier t werden kann und bei ge-
ringer Inzidenz, aber häufig fehlgedeutet,
das Brillenhämatom beim Neuroblastom.
Aus Angst davor, die Eltern eines Kindes
mit einem unbegründeten Verdacht des
Missbrauchs zu konfrontieren, scheuen
manche Är zte vor der Diagnosestellung zu-
rück. Allgemein gültige Richtlinien zur Ein-
ordnung von kindlichen Genitalverletzungen
wären in solchen Situationen von grossem
Nutzen.
Sexuelle Übergrif fe werden in zunehmen-
dem Masse sowohl in der Fach- wie in der
Laienliteratur thematisier t. Die of fizielle
Statistik der Opferberatungsstelle Zürich
für Knaben, männliche Jugendliche und
Männer aus dem Jahre 1999 zeigt fol-
gendes Ergebnis: Insgesamt wurden 171
Übergrif fe gemeldet, davon waren ca. 70
Knaben im Alter von 0–19 Jahren, der Al-
tersgipfel lag zwischen 10 und 19 Jahren.
Im Vergleich die Resultate der Beratungs-
stelle VIVA für sexuell ausgebeutete Kinder
und Jugendliche des Kantons Luzern aus
dem Jahr 2001: Insgesamt gab es 223
Neumeldungen, davon waren 190 Kinder
bis 17 Jahre. In einem Fünftel der Fälle
(38) waren Knaben betrof fen, meist im Al-
ter von 10–13 Jahren. Die meisten Mel-dungen an die Beratungsstelle er folgten
übrigens durch Fachpersonen, wie z.B. Leh-
rer und Kindergär tner/innen. Die Statistik
2001 der Kinderschutzgruppe des Kin-
derspitals Zürich weist unter den kindlichen
Opfern sexueller Ausbeutung 36% Knaben
aus.
Über genitale Verletzungen durch sexuelle
Übergrif fe weiss man bei Mädchen recht
viel, bei Knaben jedoch sehr wenig. Ein
Grund dafür ist sicher die geringe Inzidenz
dieser Verletzungen bei Knaben. In frühe-
ren Arbeiten über männliche Miss-
brauchsverletzungen zeigt sich, dass «nur»
bei 1–7% der Fälle auch das Genitale be-
trof fen war (Tab. 1).
In der Literatur findet man viele Informa-
tionen über weibliche Missbrauchsverlet-
zungen. Die meisten haben das Ziel, eine
einheitliche Regelung für die Interpretation
dieser Verletzungen zu finden
3). Relativ ty-
pische, jedoch keinesfalls beweisende Ver-
letzungsmerkmale bei Jungen zu deklarie-
ren ist noch schwieriger, die Suche nach ih-
nen erscheint aber bei einer geschätzten
weltweiten Inzidenz sexueller Übergrif fe bei
Knaben von mindestens 3–13% und der
noch immer bestehenden hohen Dunkel-
zif fer gerechtfer tigt
4), 5), 6) . Man findet unterden Publikationen zu diesem Thema keine
Arbeit, welche im Allgemeinen die Häufig-
keit und Ar t von Genitalverletzungen bei
Knaben in Bezug auf eine definier te Be-
völkerungsgruppe beinhaltet.
Ziel unserer prospektiv angelegten Studie
war es, akzidentelle und nicht-akzidentel-
le Genitalverletzungen bei Knaben in einem
definier ten Einzugsgebiet zu er fassen. Die
Traumata sollten betref fend typischen
Verletzungsmustern untersucht und ver-
glichen werden. Die Frage war: Gibt es ty-
pische Verletzungsmerkmale bei Miss-
brauchs- und anderen Verletzungen, deren
Kenntnis bei künftigen zweifelhaften Fällen
eine Entscheidungshilfe darstellen könnte?
Literaturübersicht
Bei der Suche nach Arbeiten zum Thema
genitale Verletzungen bei Knaben fanden
wir keine Veröf fentlichung, in der die Inzi-
denz dieser Traumata unabhängig von der
Ätiologie angegeben wurde. Es gibt viele Ar-
beiten zu spezifischen akzidentellen Ge-
nitalverletzungen, meist mit einzelnen
Fallbeispielen. So konnten wir je eine Arbeit
über Verbrennungen, Hundebisse, Verlet-
zungen bei Velounfällen, Einklemmung
Kanton ZG Kanton LU Kanton ZH
Pädiater (Praxis) 7 18 112
Kinderchirurgen (Praxis) 0 2 2
Urologen (Praxis) 2 3 19
Spital (Chirurgie+Kinderchirurgie) 1 3 9
Spital (Pädiatrie) 0 1 3
Gesamt 10 27 145
Tabelle 2:Studienteilnehmer
37 Formation continue / Fortbildung Vol. 14 No. 5 2003
durch Reissverschlüsse und durch Haare
verursachte Penisstrangulationsverletzun-
gen für unsere Diskussion ver wenden
7), 12),
13), 15), 17)
.
Als Beispiele für retrospektive Erhebungen
über spezifische Genitalverletzungen seien
an dieser Stelle die Arbeiten von Tuggle
12)
und Michielsen 13) er wähnt. Tuggle erhielt
bei seiner Datensammlung über 10 Jahre
folgende Ergebnisse: In den USA kommt
es zu ca. 300–700 Bissverletzungen/
100 000 Er wachsene/Jahr; davon betref-
fen 5% Kinder zwischen 5–9 Jahren. Somit
entfallen ca. 1% der kindlichen Traumata/
Jahr auf Hundebissverletzungen, die aber
nur in einzelnen Fällen das Genitale be-
tref fen.
Michielsen konnte in Belgien im Laufe von
14 Jahren 117 Patienten mit Genitalver-
brennungen er fassen. 27 von ihnen warenKinder mit einem Durchschnittsalter von 4
Jahren, davon 70% Knaben. Hauptursache
der v.a. ober flächlichen 2. Grad-Verletzun-
gen waren zu 85% Verbrühungen mit heis-
sen Getränken. Durch alleinige konser va-
tive Therapie mit antimikrobiellen Salben
kam es bei 25 Kindern zur Ausheilung, in
zwei Fällen er folgte eine chirurgische
Inter vention.
Informationen über nicht-akzidentelle Ge-
nitalverletzungen bei Knaben sind in der ak-
tuellen Literatur rar. Wir fanden zwei ret-
rospektiv angelegte Studien mit grosser
Fallzahl, die sich ausschliesslich mit se-
xuellen Missbrauchsverletzungen bei Kna-
ben beschäftigten
4), 19) . Die Genitalverlet-
zungen machten in beiden Arbeiten mit 5%
bzw. 7% einen verschwindend kleinen Pro-
zentsatz aus (Tab. 1). Drei weitere Arbeiten
zum Thema kindlicher Missbrauch, von de-nen nur eine Studie, nicht den sexuellen
Missbrauch beinhaltet, liefer ten gemisch-
te Informationen zu Mädchen und Kna-
ben
13), 17, 20) .
Als Diskussionsmaterial qualifizier ten drei
weitere Arbeiten
2), 8), 9) ; welche die «Fehldia-
gnose kindliche Missbrauchsverletzung»
zum Thema hatten. In diesen Ar tikeln wer-
den jeweils eine Reihe von Haut- und an-
deren Verletzungen beschrieben, die bei
Erstvorstellung mit einer Missbrauchsver-
letzung ver wechselt werden können. Das
Kennen und v.a. Erkennen dieser Erkran-
kungen ist aus diesem Grund sehr praxis-
relevant.
Methodik
Der Zeitraum unserer prospektiv angeleg-
ten Studie mit Beginn am 1. Juli 2001 war
zwölf Monate. Das Einzugsgebiet umfasste
die Kantone Zug, Luzern und Zürich. Be-
teiligt bei der Erhebung waren niederge-
lassene Pädiater, Kinderchirurgen und Uro-
logen. Lediglich 7 Pädiater lehnten eine Mit-
arbeit bei der Studie ab. Von den Spitälern
wurden alle pädiatrischen, allgemein- und
kinderchirurgischen Kliniken einbezogen.
Insgesamt waren 182 Studienteilnehmer
bzw. Zentren bei der Datensammlung in-
volvier t (Tab. 2 und 3).
Das Studienvorhaben wurde mit Geneh-
migung der Ethikkommission des Kinder-
spitals Zürich durchgeführ t.
Eingeschlossen in die Studie wurden nach
Zustimmung der Er ziehungsberechtigten
alle Knaben im Alter zwischen 0–16 Jahren,
die unabhängig von der Ätiologie eine Ge-
nitalverletzung erlitten haben (Tab. 4). Das
Genitaltrauma wurde definier t als jegliche
Ar t von Gewebeverletzung, lokalisier t am
Kanton ZG Kanton LU Kanton ZH
Einwohner gesamt 97 232 347 400 1 210 500
Pädiater 8 20 122
Urologen 2 4 24
Kinderchirurgen 0 2 2
Quelle: BfS Dezember 2000, FMH Ärztestatistik 2000
Tabelle 3:Ärzte mit Praxistätigkeit in Bezug auf eine definier te
Bevölkerungsgruppe
Kanton ZG Kanton LU Kanton ZH Schweiz gesamt
Einwohner gesamt 97 758 345 357 1 198 569 7 164 444
Kinder gesamt 0-16 J. 20 580 74 874 213 944 1 413 975
Knaben 10 984 38 270 110 630 727 366
Quelle: BfS Januar 2000
Tabelle 4:Anzahl Knaben in Bezug auf eine definier te
Bevölkerungsgruppe
38 Formation continue / Fortbildung Vol. 14 No. 5 2003
Penis, Scrotum oder Testis. Begleitverlet-
zungen wurden ebenfalls dokumentier t mit
besonderem Augenmerk auf perineale,
anale und rectale Verletzungen. Die Infor-mationsweitergabe er folgte anonymisier t
mit schriftlichem Einverständnis der Er-
ziehungsberechtigten.
Die Verletzungen wurden eingeteilt in akzi-
dentell oder nicht-akzidentell entstandene
Traumata. Die Einschlusskriterien für die je-
weilige Gruppe sind in Tabelle 5aufgelistet.
Die Datensammlung enthielt folgende Kri-
terien: Alter, Zeitpunkt des Traumas und
der Erstkonsultation, Unfallmechanismus,
Lokalisation und Ar t der Verletzung, Be-
gleitverletzungen, Therapie, Nachbehand-
lung, Ausheilung/Folgeschäden, Fotodo-
kumentation. Besondere Beachtung fanden
ungewöhnliche Begleitumstände wie z.B.
eine ver zöger te Erstvorstellung.Ergebnisse
Während unserer Datensammlung wurden
zehn akzidentelle und eine nicht-akziden-
telle Verletzung gemeldet. Für die erstge-
nannte Gruppe qualifizier ten alle Kinder.
Auch die Daten des Kindes für die nicht-ak-
zidentelle Gruppe er füllten die Ein-
schlusskriterien. Es gab noch vier weitere
Fälle, drei akzidentelle und einen nicht-ak-
zidentellen, die wegen fehlender Einver-
ständniserklärung jedoch nicht in unsere
Studie aufgenommen werden konnten. Die
Inzidenz von Genitalverletzungen bei Kna-
ben in den beteiligten Kantonen ist 0,009%.
Das Alter der Kinder lag zwischen 2 Jahren
und 14,5 Jahren Das Durchschnittsalter lag
bei 7,8 Jahren Von allen Meldungen kamen
neun aus dem Kanton Zürich, je eine aus
den Kantonen Zug und Luzern.
Alle Knaben wurden notfallmässig vorge-
stellt. Der erstbehandelnde Ar zt war in sie-
ben Fällen ein/e Pädiater/in, in vier Fällen
ein/e Kinderchirurg/in. Bei vier Kindern
kam es zu einer ver zöger ten Erstvorstel-
lung mit maximal 9 Tagen, welche in allen
Fällen mit einer erst später aufgetretenen
Schmer zsymptomatik begründet wurde.
Die meisten Behandlungen verliefen am-
bulant, es kam nur bei einem Kind zu einer
stationären Aufnahme für 3 Tage. Bei zwei
Kindern musste eine Rissquetschwunde
chirurgisch versorgt werden (jeweils pri-
märe Wundadaptation). Medikamentös
wurde bei zwei Kindern mit einem sono-
graphisch nachgewiesenen Scrotumhä-
matom bzw. einer kleinen Epididymisblu-
tung Augmentin
®verabreicht. In allen an-
deren Fällen er folgte eine Therapie mit
lokaler Desinfektion, abschwellenden
Massnahmen und selten Analgesie mit
Akzidentelle Verletzung Nicht-akzidentelle Verletzung
physische Verletzung physische Verletzung
adäquate Unfallanamnese, fehlende u/o inadäquate
dokumentiert Unfallanamnese
kein V.a. sexuellen Missbrauch V.a. sexuellen Missbrauch
Tabelle 5:Einschlusskriterien
Ätiologie Mechanismus Fallzahl
Velostange Anschlagen 4
Scooter Aufhängen 1
Fussball Anschlagen 1
TeppichstangeAnschlagen 1
Bruder Biss 1
Badehose Einklemmen 1
Toilette Sturz 1
Tabelle 6:Unfallmechanismus
der akzidentellen
Genitalverletzungen
Lokalisation Art Fallzahl
Scrotum Kontusion/Hämatom 3
Ödem 2
Hauterosion 0
Quetschung 0
RQW 1
Penis Kontusion/Hämatom 2
Ödem 3
Hauterosion 2
Quetschung 1
Schleimhauterosion 1
RQW 1
Testis/Epididymis/Funiculus Einblutung 3
Tabelle 7:Ar t und Lokalisation der Genitalverletzungen
39 Formation continue / Fortbildung Vol. 14 No. 5 2003
NSAR. Bei zwei Kindern wurde bei der Erst-
vorstellung eine Fotografie erstellt.
Tabelle 6zeigt die unterschiedlichen Un-
fallmechanismen der Genitalverletzungen.
Auch bei unserer kleinen Fallzahl wird deut-
lich, dass Spor tverletzungen (6 Knaben)
über wogen. In dieser Gruppe machten die
Velounfälle (4 Knaben) den Hauptanteil
aus. Die häufigste Lokalisation der Trau-
mata war der Penis (7 Knaben), das Scro-
tum war seltener betrof fen (4 Knaben).
Über wiegende Verletzungsar t (5 Knaben)
war eine ober flächliche Kontusion mit an-
schliessender lokaler Hämatombildung
(Tab. 7–9). In keinem Fall kam es zu einer
schwer wiegenden Verletzung. Die Nach-
kontrollen zeigten in unserem Beobach-
tungszeitraum bei allen Kindern eine pri-
märe Heilung.
Diskussion
Für unsere Studie konnten vor wiegend Da-
ten unfallbedingter Verletzungen ver wendetwerden. In einem einzigen Fall konnte kei-
ne Unfallanamnese erhoben werden, wes-
halb der Knabe für die Gruppe mit den
nicht-akzidentellen Verletzungen qualifi-
zier te. Die behandelnde Pädiaterin hat je-
doch zu keinem Zeitpunkt im Verlauf der
Behandlung den Verdacht auf eine Miss-
brauchsverletzung geäusser t. Aufgrund der
kleinen Fallzahl und der sehr individuellen
Verletzungsmuster ist es nicht möglich, un-
sere anfänglich gestellte Arbeitshypothese
auf das Vorhandensein von typischen Ver-
letzungsmerkmalen bei sexuellem Miss-
brauch bei Knaben zu bestätigen bzw. zu
widerlegen. Unsere Studie liefer t aber In-
formationen über die Häufigkeit und Ar t von
Genitalverletzungen in Bezug auf eine de-
finier te Bevölkerungsgruppe.
Vergleicht man unsere Ergebnisse mit Re-
sultaten aus anderen Studien, so zeigen
sich bezüglich Ätiologie der Genitalverlet-
zungen viele Ähnlichkeiten. Es über wiegen
die Spor t- und Freizeitverletzungen vor den
häuslichen Traumata (Tab. 6). Am häufigs-
ten waren Verletzungen durch Fahrradun-
fälle. Die Arbeit von Schwar tz und Brison
über kindliche Fahrradunfälle in Kanada
aus dem Jahr 1994 macht deutlich, dass
die Genitalverletzungen bei diesen Trau-
mata nur einen ganz kleinen Prozentsatz
ausmachen
7): von insgesamt 348 doku-
mentier ten Fahrradunfällen wiesen nur drei
Knaben eine Beteiligung der Genitalien auf
(0,9%) die Hauptverletzungen betrafen die
oberen und unteren Extremitäten, gefolgt
von den Kopfverletzungen bei durch-
schnittlich 9,4 Fahrradverletzungen/1000
Kinder/Jahr. In allen Fällen mit Genitalbe-
teiligung kam es zu Hämatomen der Testis
bzw. des Scrotums.Bezüglich Ar t der von uns dokumentier ten
Genitalverletzungen zeigen sich ebenfalls
Übereinstimmungen mit bekannter Litera-
tur. Die häufigste Verletzung war eine ober-
flächliche Kontusion mit anschliessender
Hämatombildung. Diese Verletzungsar t
steht bei einer umfangreichen Studie von
Kadish
4)aus dem Jahr 1998 an zweiter
Stelle (Tab. 10).
In zwei von insgesamt vier gemeldeten
Fahrradunfällen fanden sich wie bei
Schwar tz und Brison Scrotumhämatome,
z.T. mit Einblutungen in den betrof fenen Sa-
menstrang. Diese Hämatomzonen mit an-
schliessender Resorption wurden auch so-
nographisch dokumentier t. Die primäre Hei-
lung war im über wachten Zeitraum bei allen
vier Knaben unauf fällig.
Hautverletzungen sind die häufigsten Zei-
chen des kindlichen Missbrauchs
8). Fast
90% der Opfer eines physischen Miss-
brauchs weisen pathologische Hauter-
scheinungen auf. Auch wenn nur wenige
der in der Praxis täglich diagnostizier ten
Hautveränderungen diese Ätiologie auf-
weisen, muss stets an diese Möglichkeit
gedacht werden; insbesondere bei zu-
sätzlich vorhandenen verdächtigen Merk-
malen wie z.B. mehr als 15 Verletzun-
gen/Hautläsionen gleichzeitig, Hämatome
bei einem Kind kleiner als 9 Monate, mul-
tiple Hauterscheinungen an anderer Loka-
lisation als den Extremitäten, zahlreiche
Hautverletzungen/Hämatome bei einem
Kind in der kalten Jahreszeit oder andere
Ar ten von Verletzungen als Hämatome, Ab-
rasionen oder Kratzer
8).
Siegfried und Frasier liefern in ihrer Arbeit
von 1997
9)eine Aufstellung über anogeni-
tale Hauterkrankungen und Läsionen, die
Kontusion/Hämatom 4
Ödem 5
Erosion 2
RQW 2
Quetschung 1
Urethra/Meatus/
Schleimhautverletzung 1
Tabelle 8:
Verletzungsar ten insgesamt
Scrotum/Testis 4
Penis 7
Perineal/anal/rectal 0
Tabelle 9:
Lokalisation insgesamt
40 Formation continue / Fortbildung Vol. 14 No. 5 2003
fälschlicher weise mit einer Missbrauchs-
verletzung ver wechselt wurden bzw. werden
können.
Zu dieser Gruppe von Erkrankungen gehör t
der M. Crohn mit analen und perianalen Lä-
sionen, Fisteln, Ulzera, Fissuren und Abs-
zessen, welche z.T. als erstes Symptom
dieser Erkrankung auftreten. Selten zeigt
sich beim M. Crohn auch eine Analdilata-
tion, welche zu Missinterpretation führen
kann.Auch der Lichen sclerosus zählt zu diesen
Erkrankungen. Er beginnt in 7–15% im Kin-
desalter mit einem Peak im 3.–7. Lebens-
jahr. Bei Knaben ist v.a. das Präputium be-
fallen. Sie klagen über Pruritus und
Schmer zen; im Verlauf bilden sich Abra-
sionen und Fissuren, manchmal kommt es
zu blutender Blasenbildung. Bei langer
Krankheitsanamnese führ t der Lichen
sclerosus häufig zu einer Phimose. Die Pa-
thogenese ist nicht bekannt, aber bei
schon im Kindesalter auftretenden Erst-symptomen ist die Spontanheilungsrate
hoch. In einer retrospektiven Studie über
das Auftreten von Lichen sclerosus bei
Knaben aus dem Jahr 1996 fanden die Au-
toren insgesamt 42 Fälle
10). 12 Knaben hat-
ten eine gesicher te Anamnese des se-
xuellen Missbrauchs, 17 Knaben eine po-
sitive Anamnese bzw. Untersuchung
bezüglich eines Genitaltraumas.
Die perianale Streptokokken Dermatitis
kann durch ihr Erscheinungsbild ebenfalls
mit einer Missbrauchsverletzung ver wech-
selt werden. Die Ansteckung er folgt meist
durch direkte digitale Autoinokulation bei
Trägern von Streptokokken A phar yngeal;
das männliche Geschlecht ist in einem Ver-
hältnis von 3:1 häufiger betrof fen als das
weibliche Geschlecht. Die Symptome sind
Pruritus und schmer zhafte Defäkation. Lo-
kal zeigt sich eine Rötung und Schwellung
der Perianalhaut. Bei Chronifizierung finden
sich schmer zhafte Fissuren und Blutungen.
Weitere fälschlicher weise als Miss-
brauchsverletzung interpretier te Erkran-
kungen können Infektionen mit HSV-1, HPV-
6 + 11 und Enterobius vermicularis sein.
Auch eine Kontakt- oder Windeldermatitis
oder eine Psoriasis mit Beteiligung des Ge-
nitales kann in einzelnen Fällen bei der
Diagnose Schwierigkeiten bereiten.
Wie bereits oben er wähnt, war es uns auf-
grund der wenigen und sehr individuellen
Meldungen nicht möglich, «typische Haut-
erscheinungen» spezifischen akzidentellen
und nicht-akzidentellen Verletzungen zuzu-
ordnen. Eine solche Auflistung hätte in
zweifelhaften Fällen für den behandelnden
Ar zt eine Entscheidungshilfe liefern kön-
nen.
Verletzungsarten
Fallen auf einen Gegenstand 34%
Anschlagen an einen Gegenstand 12%
Tritt in die Genitalien (v.a. Kämpfe Gleichaltriger) 14%
Toilettensitz 9%
Velounfall 6%
Einklemmen (Reissverschluss) 5%
Schuss 5%
Bissverletzungen < 5%
Verbrennungen < 5%
Verletzungsmuster
Scrotum: Rissquetschwunde 36%
Kontusion/Hämatom 15%
Hautschürfung 4,5%
Abriss/Teilamputation/Quetschung < 1%
Penis: Rissquetschwunde 25%
Kontusion/Hämatom 9%
Hautschürfung 2,3%
Teilamputation < 1%
Testis: Rissquetschwunde/Perforation 2,3%
Kontusion/Hämatom 6,8%
Urethra: < 1%
D. deferens: Durchtrennung < 1%
Rectum: Rissquetschwunde/Perforation 6,8%
Tabelle 10:Akzidentelle Verletzungen (Kadish HA et al.)
41 Formation continue / Fortbildung Vol. 14 No. 5 2003
Warum sind Genitalverletzungen
bei Knaben im Rahmen eines sexuellen
Übergriffes eher selten?
Zum einen ist bei sexuellem Missbrauch
von Kindern das Genitale längst nicht im-
mer involvier t
6). Zum anderen wird bei Kin-
dern im Rahmen eines sexuellen Über-
grif fs meist weniger Gewalt angewendet
als bei Er wachsenen. Die Täter kommen
häufig aus dem Bekanntenkreis der Kinder
und eine Verletzung des Opfers würde die
Gefahr der Aufdeckung deutlich vergrös-
sern. De Jong hat in seiner Arbeit über die
möglichen epidemiologischen Faktoren
bei sexuellem Missbrauch von Knaben ei-
nen möglichen Erklärungsansatz geliefer t
8).
Er fand nur bei 2 von 142 er fassten Kna-
ben Genitalverletzungen, bei 14 Knaben
Analläsionen und bei 13 Knaben generel-
le Zeichen der äusseren Gewaltanwen-
dung. Insgesamt kam es also «nur» bei
knapp einem Vier tel der Kinder zu physi-
schen Zeichen des sexuellen Übergrif fs.
Das Durchschnittsalter der er fassten
Knaben lag bei 8,1 Jahren und De Jong
konnte signifikant nachweisen, das die Ge-
waltrate in Abhängigkeit zum Alter des Kin-
des steht, d.h. je jünger ein Knabe war, de-
sto geringer der geleistete Widerstand und
damit auch die resultierenden Verletzun-
gen. Die z.T. fehlende Abwehrhaltung der
Knaben liegt wie bereits er wähnt darin be-
gründet, dass die Täterschaft bei jungen
Kindern oft aus dem Ver wandten- und Be-
kanntenkreis kommt, während bei älteren
Kindern bzw. Er wachsenen die Täter häu-
fig Fremde sind.
Seine Ergebnisse lassen die Schlussfol-
gerung zu, dass Genitalverletzungen bei
Knaben im Rahmen eines sexuellen Miss-
brauchs eher bei über 16-Jährigen zu fin-den sind, als in der von uns er fassten Al-
tersgruppe.
Dieses Resultat deckt sich mit der Aus-
sage des Leiters der Opferberatungsstel-
le für Knaben, männliche Jugendliche und
Männer in Zürich. Er hat in seiner lang-
jährigen Tätigkeit von keinem einzigen Fall
eines kindlichen sexuellen Missbrauchs er-
fahren, in dem es zu einer Genitalverlet-
zung gekommen ist. Die Triebabsicht von
Tätern, die sich an Kindern befriedigen, sei
eine andere als bei sexuellem Missbrauch
an Er wachsenen. Die Täter wollen sich «le-
diglich» an dem Kind befriedigen, es nicht
verletzen. Seiner Meinung nach ist bei se-
xuellem Missbrauch von Kindern grund-
sätzlich weniger physisches Aggressions-
und Gewaltpotenzial beteiligt.
Was waren die limitierenden Faktoren
bei unserer Datensammlung?
Die Informationsaufnahme und -weiterga-
be gestaltete sich zum Teil schwierig. So
konnte in einzelnen Fällen das Einver-
ständnis der Eltern nicht eingeholt werden,
da entweder der Aufwand für den behan-
delnden Ar zt zu gross erschien oder aber
die Eltern aus Angst vor dem möglichen
Vor wur f des Missbrauchs auch anonymi-
sier te Daten ihrer Kinder nicht preisgeben
wollten.
Die logistischen Schwierigkeiten unserer
Studie vollständig zu beseitigen, erscheint
auch bei guter Motivation der beteiligten
Är zte kaum durchführbar. Ein möglicher Lö-
sungsansatz dieses Problems wäre, bei ei-
ner erneuten Erhebung nicht mehr alle im
definier ten Einzugsgebiet niedergelasse-
nen Kinderär zte und Chirurgen, sondern
ein kleineres, dafür interessier tes und gut
motivier tes Är ztekollektiv auszuwählen,welches Fälle über mehrere Jahre sam-
melt. Die erhaltenen Daten könnten dann
zwar nicht mehr auf eine definier te Be-
völkerungsgruppe bezogen werden, aber
die absolute Fallzahl würde vermutlich hö-
her liegen, da mit einer besseren Compli-
ance der beteiligten Är zte zu rechnen ist.
Eine Er fassung von kindlichen Genitalver-
letzungen unabhängig von der Ätiologie und
bezogenauf eine definier te Bevölkerungs-
gruppe wurde bisher nicht durchgeführ t. In
den meisten früheren Arbeiten zum Thema
Genitalverletzungen bei Kindern wurde eine
retrospektive Erhebung über mehrere Jah-
re durchgeführ t, oft zu spezifischen Un-
fallmechanismen, wodurch die Autoren
über eine deutlich höhere Fallzahl ver fügen
konnten. Der Zeitraum unserer Studie war
mit einem Jahr sehr kur z bemessen, be-
denkt man die geringe Inzidenz von Geni-
taltraumata bei Kindern. In unserer Da-
tensammlung liegt die Rate bei 0,009%.
Noch seltener als akzidentelle Verletzun-
gen des männlichen Genitales sind Ver-
letzungen mit Genitalbeteiligung nach
sexuellen Übergrif fen (Tab. 1).
Eine For tführung der Erhebung über meh-
rere Jahre wird betref fend der Fallzahl und
damit Signifikanz der zu tref fenden Aus-
sagen er folgversprechend sein.
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Ina Schmid-Baumgär tel, Stefan Altermatt,
Ulrich Lips, Zürich
Korrespondenzadresse:
Dr. Stefan Altermatt
LA Kinderchirurgie
Universitätskinderklinik Zürich
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