Die akute virale Bronchiolitis ist die häufigste Infektionskrankheit der unteren Atemwege im ersten Lebensjahr mit einer Häufung zwischen dem 4. und 6. Lebensmonat.
18 Recommandations / Empfehlungen Vol. 14 No. 6 2003
Einführung
Die akute virale Bronchiolitis ist die häu-
figste Infektionskrankheit der unteren
Atemwege im ersten Lebensjahr mit einer
Häufung zwischen dem 4. und 6. Lebens-
monat. Die über wiegende Mehr zahl der
akuten Bronchiolitiden werden durch das
Respirator y Syncytial Virus (RSV) verur-
sacht, jedoch können auch andere respi-
ratorische Viren das gleiche Krankheitsbild
bewirken
1). Die Mehr zahl der Säuglinge
werden ambulant behandelt, trotzdem ist
die akute Bronchiolitis immer noch einer
der häufigsten Gründe für eine Spitalzu-
weisung in den Wintermonaten. Zur zeit
bestehen grosse Unterschiede im Ma-
nagement der akuten Bronchiolitis in der
Schweiz, wobei auch Medikamente mit
fraglichem Nutzen oft zum Einsatz kom-
men
2). Die vorliegende Stellungnahme hat
zum Ziel, einen Beitrag zu einer einheit-
lichen, auf klinischer Evidenz abgestützten
Behandlung in der Schweiz zu leisten.
Diagnostik
Die Diagnose einer akuten Bronchiolitis im
Säuglingsalter ist klinischer Natur: Nach ei-
nem Prodromalstadium mit Schnupfen,
laufender Nase und trockenem irritablem
Husten präsentier t sich die akute Bron-
chiolitis mit der typischen Klinik eines
Knisterrasselns, Wheezing, Überblähung,
Tachypnoe und Einziehungen sowie – je
nach Schweregrad – mit Trinkproblemenund Zyanose. Bei einigen jungen Säuglin-
gen können Apnoen das erste Zeichen
sein.
Die akute Bronchiolitis ist in der Regel die
erste Manifestation einer obstruktiven
Atemwegserkrankung im Säuglingsalter,
kann aber gelegentlich auch rezidivierend
auftreten. Bei Rezidiven sollte immer an
ein frühkindliches Asthma bronchiale ge-
dacht werden, insbesondere bei Vorliegen
von Atopien bzw. familiärer Vorbelastung.
Weitere Dif ferenzialdiagnosen beinhalten
die Cystische Fibrose, Aspiration, Her zfeh-
ler, seltene kongenitale Tracheal- bzw.
Bronchialveränderungen sowie das ziliäre
Immotilitätssyndrom.
Ein Schnellnachweis von RSV im Naso-
phar yngealsekret (NPS) ist insbeson-
dere im Spital sinnvoll, um die Betreuung
von RSV-positiven Säuglingen in separaten
Zimmern zu ermöglichen, was bei ent-
sprechender Hygiene eine nosokomiale
Über tragung im Spital verhinder t
1). Bei
nicht eindeutiger klinischer Situation und
negativem RSV-Resultat ist der Nachweis
von anderen respiratorischen Viren (Para-
influenza-, Influenza-, Rhino-, Adeno- sowie
humane Metapneumoviren) im NPS zur
Sicherung der Diagnose in Er wägung zu
ziehen.
Blutbild und CRP-Bestimmung sind in der
Unterscheidung zur bakteriellen Pneumo-
nie wenig hilfreich: Eine Leukozytose von
> 15 000 hat eine geringe Sensitivität bzw.
Spezifität (ca. 50%); die Aussagekraft des
CRP ist von der Höhe des Wer tes abhän-
gig: ein CRP von > 80 mg/l hat eine sehr
gute Spezifität (90%) bei jedoch geringerSensitivität (35%)
3). Bakterielle Superin-
fektionen sind bei akuten Bronchiolitiden
ausgesprochen selten und sollten primär
aufgrund klinischer Parameter (persistie-
rendes hohes Fieber, AZ-Verschlechterung,
septisches Zustandsbild) und nicht nur auf-
grund von Laborparametern in Er wägung
gezogen werden.
Die Bestimmung der Elektrolyte und die
Blutgasanalyse helfen bei der Beur teilung
der respiratorischen und/oder metaboli-
schen Entgleisung des Säuglings, sind
aber nur bei schwereren Fällen im Spital
notwendig.
Ein Thorax-Röntgenbild ist für die initiale
Therapieentscheidung bzw. Unterscheidung
zu einer bakteriellen Pneumonie wenig hilf-
reich
4).
Beur teilung des Schweregrades
bzw. Kriterien zur Spitaleinweisung
Die Entscheidung, ob ein Säugling hospita-
lisier t werden soll, hängt vom Schweregrad
der Bronchiolitis ab (vgl. Tabelle 1 und 2).
Dabei spielen verschiedene Faktoren wie
beginnende Zeichen einer Ateminsuf fizienz,
ungenügende Sauerstof fsättigung, Trink-
unfähigkeit bzw. beginnende Zeichen einer
Dehydratation sowie soziale Umstände ei-
ne Rolle. Säuglinge mit mittelschweren und
schweren Bronchiolitiden bzw. bei Sauer-
stof fbedar f sollten im Spital behandelt wer-
den; ebenso stellt eine beobachtete Apnoe
eine Indikation zur Hospitalisation dar.
Säuglinge mit zugrunde liegenden Erkran-
kungen wie CF, BPD, kongenitale Her z-
fehler usw. sollten grosszügig hospitalisier t
werden.
Behandlung der akuten Bronchiolitis im Säuglingsalter
Empfehlungen der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Pneumologie (SAPP)*
*Mitglieder der Arbeitsgruppe:
C. Barazzone (Genf), J. Barben (St. Gallen), C. Casaulta-
Aebischer (Bern), P. Eng (Aarau), S. Guinand (Genf), J.
Hammer (Basel), H. Oswald (Winter thur), F. Sennhau-
ser (Zürich), H. Spescha (Chur), J. Wildhaber (Zürich).
www
.sapp.ch/ar zt/index.html
Therapieempfehlungen
Die wichtigsten Grundpfeiler in der Be-
handlung der akuten Bronchiolitis sind mi-
nimales Handling (keine unnötigen Unter-
suchungen oder Manipulationen, Vermei-
dung von Stress) sowie ausreichend
Flüssigkeit und Sauerstof f (Ziel: SaO
2
> 92%) 5) 6) . Systematische Metaanalysen
kommen zum Schluss, dass weder inhala-
tive noch orale Medikamente den natür-
lichen Verlauf der akuten Bronchiolitis be-
einflussen oder die Dauer einer Hospita-
lisation oder Sauerstof fgabe verkür zen
7–9).
(Siehe detaillier tere Ausführungen zu Medi-
kamenten im Anhang)
Ambulante Behandlung
Wichtig ist eine gute Instruktion der Eltern
über unnötige Manipulationen bzw. suppor-tive Massnahmen (vgl. Tabelle 3). Säuglin-
ge, die vorher gesund waren, profitieren
nicht von einer Inhalationsbehandlung mit
Bronchodilatatoren
7) 8) 10) . Bei stark vermehr-
ter Nasensekretion kann zur Verbesserung
der Nasenatmung eine gute Nasentoilette
(vermehr tes Nasensekret absaugen, evtl.
Spülungen mit NaCl 0,9%) hilfreich sein.
Manchmal empfiehlt sich auch der kur z-
fristige Einsatz von abschwellenden Nasen-
tropfen (Xylometazolin-Präparate), obwohl
es dazu keine Studien gibt
6). Eine inhalati-
ve Therapie mit Bronchodilatatoren und/
oder topischen Steroiden ist nur bei Säug-
lingen mit bekannter, vorbestehender bron-
chialer Hyperreaktivität (z.B. BPD, früh-
kindliches Asthma bronchiale) zu er wägen.
Bestehende Therapien von anderen Grund-
erkrankungen sollten weitergeführ t werden.
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Tabelle 1:Schweregrad einer akuten Bronchiolitis
Leicht Mittel Schwer
Atemfrequenz: < 40/Min. 40 – 70/Min. > 70/Min.
O
2-Sättigung (unter Raumluft): > 92% 88 – 92% < 88%
Einziehungen (sternal/thorakal): fehlend + ++
Ernährung: problemlos schwierig unmöglich
Tabelle 2:Kriterien zur Hospitalisation
• zunehmende Ateminsuffizienz (u.a. Zunahme der Tachypnoe und Einziehungen)
• ungenügende Sauerstoffsättigung (vermehrte Unruhe) (SaO
2< 92%)
• Trinkunfähigkeit
• beginnende Zeichen einer Dehydratation
(verminderte Urinausscheidung, Gewichtsverlust)
• Apnoen
• zugrunde liegende Erkrankungen wie CF, BPD, kongenitale Herzfehler usw.
• schwierige soziale Umstände, langer Anreiseweg
Tabelle 3:Ambulante Therapie der akuten Bronchiolitis
a) Bei Säuglingen ohne vorbestehende Erkrankung:
• gute Elterninstruktion:
– unnötige Manipulationen vermeiden
– auf genügende orale Trinkmenge bzw. Nahrungsaufnahme achten
(besser häufigere, aber kleinere Mahlzeiten; nach der Mahlzeit Kopfhoch-
lagerung zur Refluxprophylaxe)
– gute Nasentoilette
(vermehrtes Nasensekret absaugen, evtl. Spülungen mit NaCl 0,9%)
– vor Rauch- und anderen Inhalationsschadstoffen strikte schützen
• bei starker Rhinitis evtl. abschwellende Nasentropfen
(Xylometazolin-Präparate)
• allenfalls Reevaluation am nächsten Tag
(v.a. im Anfangsstadium der akuten Bronchiolitis)
b) Bei Säuglingen mit vorbestehender Lungenerkrankung:
• wie oben
• bei bekannter vorbestehender bronchialer Hyperreaktivität
(BPD, frühkindliches Asthma usw.) Inhalation mit Bronchodilatatoren
und evtl. Steroiden zur Behandlung der Grundkrankheit erwägen
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Stationäre Behandlung im Spital
Hospitalisier te Säuglinge mit akuter Bron-
chiolitis sollten klinisch engmaschig
(mehrmals täglich) beur teilt und generell
mittels Pulsoxymetrie über wacht werden.
Ein weiter gehendes kardiorespiratori-
sches Monitoring (transcutane CO
2-Mes-
sung, EKG-Monitor usw.) hängt vom
Schweregrad der Bronchiolitis und den lo-
kalen Über wachungsmöglichkeiten ab.
Die Therapieempfehlungen sind wie im am-
bulanten Bereich in erster Linie auf ein mini-
males Handling ausgerichtet (vgl. Tabelle
4). Einige wenige Prozente der Säuglinge
benötigen wegen zunehmender Erschöp-
fung bzw. Ateminsuf fizienz oder Apnoen ei-
nen vorübergehenden respiratorischen
Suppor t (nicht invasive Beatmung oder In-
tubation). Die Entscheidung, einen Säug-
ling zu beatmen und deswegen auf die In-
tensivstation zu verlegen, hängt primär von
der klinischen Gesamtsituation und nicht
von einzelnen Blutgaswer ten (pH, PaO
2,
oder PaCO
2-Wer ten) ab.
Die orale Gabe von Flüssigkeiten kann so-
lange for tgesetzt werden, als keine Er-
schöpfung bzw. O
2-Sättigungsabfälle (SaO 2
< 92%) auftreten. Nasal eingelegte Magen-
sonden sind wegen der zusätzlichen At-
mungsbehinderung nicht zu empfehlen. Bei
der Ver wendung von intravenösen Flüssig-
keiten sollten die Elektrolyte regelmässig
kontrollier t werden. Wegen dem Risiko ei-
ner inadäquaten ADH-Sekretion und Ödem-
bildung (einfaches Monitoring mittels Urin-
Osmolarität) ist es besonders bei schwer-
kranken Säuglingen empfehlenswer t, nach
Korrektur allfälliger Defizite keine über dennormalen Erhaltungsbedar f hinausgehen-
de Flüssigkeitsmengen zuzuführen und
die Flüssigkeitsmenge eher während den
ersten 24 Stunden auf etwa 60–70% der
Erhaltungsmenge zu reduzieren.
Die Spitalentlassung eines Säuglings mit
akuter Bronchiolitis richtet sich nach des-
sen klinischem Gesundheitszustand: In der
Regel wird das Kind entlassen, sobald es
wieder in der Lage ist, selber die täglich be-
nötigte Flüssigkeits- bzw. Nahrungsmenge
zu sich zu nehmen und es während min-
destens 12–24 Stunden nicht mehr sauer-
stof fbedür ftig ist. Eine Instruktion der Eltern,
dass der Husten bzw. die Erkältungssymp-
tome oft noch für weitere 1–2 Wochen vor-
handen sind, kann hilfreich sein (vgl. speziell
beigelegtes Elternmerkblatt «Bronchiolitis»,
das für Gebrauch in Spital und Praxis ko-
pier t werden dar f – auch zu beziehen vom
Internet: www
.sapp.ch/ar zt/index.html ). Literatur
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• Monitoring (Pulsoxymetrie, evtl. EKG und anderes je nach Klinik und Lokalität)
• Minimales Handling: Vermeidung von unnötigen Schmerzen, Manipulationen,
Anstrengung und Unruhe. Eine Atemphysiotherapie ist nicht indiziert.
• Sauerstoffzufuhr (Ziel: SaO
2> 92%) via Trichter, Nasenbrille, Maske etc.
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Cave: Überwässerung, Hyponatriämie (SIADH)
• Auf gute Nasentoilette achten, insbesondere bei starker Nasensekretion,
und Sauerstoffzufuhr (Nasenspülungen mit NaCl 0,9% und absaugen,
evtl. abschwellende Nasentropfen wie Xylometazolin-Präparate)
• Inhalative Therapie mit Bronchodilatatoren und evtl. Steroiden nur bei
vorbestehender bronchialer Hyperreaktivität erwägen
• Antibiotika sind nicht indiziert. Infiltrate bzw. Verschattungen auf dem
Röntgenbild sind bei RSV-Infektionen häufig und entsprechen oft Atelektasen;
sie bedeuten nicht a priori eine bakterielle Superinfektion. CRP und Blutbild
sind bei der Entscheidung für eine antibiotische Therapie nur selten hilfreich.
Tabelle 4:Stationäre Therapie der akuten Bronchiolitis
J. Barben 1und J. Hammer 2
1Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen2Pneumologie und Intensivmedizin, Universitäts-
Kinderklinik beider Basel
21 Recommandations / Empfehlungen Vol. 14 No. 6 2003
• Bronchodilatatoren:Die Cochrane Review hält in ihrer aktuellsten Metaanalyse
fest, dass angesichts der hohen Kosten und des minimalen klinischen Nutzens
Bronchodilatatoren (inklusive Anticholinergica) nicht für den routinmässigen
Gebrauch bei akuter Bronchiolitis empfohlen werden können
7) 8). Auch Adrenalin-
Inhalationen brachten im Vergleich zu Salbutamol bzw. Placebo keine relevante
Verbesserung
10) 11) . Bei Säuglingen mit drohender respiratorischer Insuffizienz kann
ein Versuch mit Adrenalin gemacht werden, da die kombinierte Wirkung auf α- und
β2-Rezeptoren eine kurzfristige Verbesserung bewirken kann. Bei Säuglingen mit
vorbestehender bronchialer Hyperreaktivität (rezidivierende Bronchiolitiden, BPD,
Asthma bronchiale) ist ein Versuch mit einem inhalativen β2-Mimetikum gerecht-
fertigt, wobei die weitere Anwendung von der klinischen Antwort (Abnahme der
Atemfrequenz und Einziehungen, Verbesserung der O
2-Sättigung) abhängig
gemacht werden sollte. β2-Mimetika können jedoch bei Kindern unter 6 Monaten
eine paradoxe Reaktion (O
2-Sättigungsabfall infolge Herzfrequenzstimulation)
hervorrufen.
• Steroide:Obwohl die Schleimhautentzündung ein wichtiger Bestandteil der akuten
Bronchiolitis darstellt, hat sich der Einsatz von Kortikosteroiden nicht bewährt. Die
bisherigen Studien konnten weder einen Effekt von systemischen noch von inhalier-
ten Steroiden nachweisen
1) 2), weswegen der Einsatz von Steroiden für die Therapie
der akuten Bronchiolitis nicht empfohlen werden kann. Nur bei Säuglingen mit
vorbestehender bronchialer Hyperreaktivität (z.B. BPD) sollte die Verabreichung von
Steroiden in Erwägung gezogen werden.
• Ribavirin:Die fehlende Evidenz und die hohen Kosten rechtfertigen keine ausge-
dehnte Anwendung von Ribavirin bei akuter Bronchiolitis
9). Möglicherweise profitie-
ren davon einige Säuglinge mit Hochrisikofaktoren (Herz- bzw. Lungenerkrankungen,
Immunsuppression usw.).
• Aminophyllin:Bisher gibt es nur deskriptive Studien zur Anwendung von Amino-
phyllinen bei Säuglingen mit akuter Bronchiolitis, die jedoch eine routinemässige
Anwendung nicht unterstützen. Möglicherweise helfen sie bei schweren Apnoen.
• Paliviziumab:Die therapeutische Gabe von RSV-Immunglobulinen beeinflusst
den Verlauf der akuten Bronchiolitis nicht.
• Antibiotika:Angesichts der viralen Genese haben Antibiotika keine Wirkung bei
der akuten Bronchiolitis und beeinflussen deren Verlauf nicht.
• Nasentropfen:Studien zur Wirksamkeit existieren nicht. Bei starker Rhinitis ist zur
Freihaltung der Nasenatmung erfahrungsgemäss eine gute Nasentoilette (Spülung
mit NaCl 0,9% evtl. Xylometazolin-Präparate in Kombination mit Absaugen des
Sekretes) sinnvoll
6).
• Physiotherapie:Studien zur Wirksamkeit der Physiotherapie bei akuter Bronchiolitis
existieren nicht, jedoch wird von dieser wegen möglichen O
2-Sättigungsabfällen
abgeraten.
• Wasserdampf-Vernebler:Verneblung von Wasserdampf hat keinen nachweisbaren
Effekt und kann allenfalls eine Bronchokonstriktion induzieren.
Anhang:
Medikamente bzw. Therapien, die in der Behandlung
der akuten Bronchiolitis häufig verwendet werden
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Jürg Barben , Leitender Arzt Pädiatrische Pneumologie/Allergologie Ostschweizer Kinderspital, St Gallen
