Die Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME), auch Zeckenenzephalitis (TBE; tick-borne encephalitis) genannt, wird durch das FSME Virus verursacht. Dieses Flavivirus wird durch Zecken (bei uns: den Holzbock: Ixodes ricinus) übertragen. Noch häufiger als das FSME-Virus übertragen Zecken in der Schweiz das Bakterium Borrelia burgdorferi, den Erreger der Lyme-Borreliose. Während in der Schweiz bis zu 30% der Zecken flächendeckend B. burgdorferi in sich tragen, tragen sie die FSME-Viren nur in Naturherden. In diesen FSME Endemiegebieten sind etwa 1% der Zecken (0.5–3%) Träger des FSME-Virus1), 2). Die aktuelle Karte des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) zeigt die FSME Endemiegebiete in der Schweiz 2010 (Abbildung). Expositionsrisiko besteht bei Aufenthalt in Zeckenbiotopen der Endemiegebiete. Zecken bevorzugen Laub- und Mischwälder < 1500 m ü. M. mit üppigem Unterholz, Waldränder, Hecken und hohes Gras, wo sie sich in bis zu 1.5 m Höhe ab Boden aufhalten3). Weitere Angaben zu zeckenübertragbaren Krankheiten, sowie der Prävention von und dem Umgang mit Zeckenstichen finden Sie auf der Website des BAG http://www.bag.admin.ch/themen/ medizin/00682/00684/01114/index. html?lang=de.
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Vol. 22 No. 1 2011 F o r t b i l d u n g
Jahre anhalten. Nach einem Jahr zeigen 2–6%
dieser \batienten peristierende \baresen.
Im Unterschied zur Infektion bei Kindern
sind solch schweren Verläufe der FSME fast
ausschliesslich bei Erwachsenen beschrie-
ben. Beim Erwachsenen manifestiert sich
der ZNS-Befall in 40–50% als Meningitis,
während die andern gut 50% zusätzlich eine
Enzephalitis oder Myelitis zeigen
8), 9) . Dage –
gen zeigen 70–80% der Kinder mit neurolo –
gischen FSME-Symptomen eine transiente
virale Meningitis (Fieber, Meningismus, Er –
brechen); lediglich 30% erkranken an einer
ME oder MEM (Bewusstseinseintrübung,
Krämpfe, \baresen etc.)
10)–12) . Fast alle dieser
Kinder haben sich nach der Spitalentlas –
sung rasch erholt. Todesfälle sind bei Kin –
dern kaum beschrieben, bleibende \baresen
in 0.5% im Gegensatz zu 4.8% bei Erwachse –
FSME wird durc\b Zecken
übertragen
Die Fr ühsommer- Meningo – Enzephalitis
(FSME ), auch Zeckenenzephalitis (TBE;
tick-borne encephalitis) genannt, wird durch
das FSME Virus verursacht. Dieses Flavivi-
rus wird durch Zecken (bei uns: den Holz –
bock: Ixodes ricinus) übertragen. Noch häu –
figer als das FSME-Virus übertragen Zecken
in der Schweiz das Bakterium Borrelia burg-
dorferi , den Erreger der Lyme-Borreliose.
Während in der Schweiz bis zu 30% der Ze –
cken flächendeckend B. burgdorferi in sich
tragen, tragen sie die FSME-Viren nur in Na –
turherden. In diesen FSME Endemiegebie –
ten sind etwa 1% der Zecken (0.5–3%) Träger
des FSME-Virus
1), 2) . Die aktuelle Karte des
Bundesamtes für Gesundheit (BAG) zeigt die
FSME Endemiegebiete in der Schweiz 2010
(Abbildung) . Expositionsrisiko besteht bei
Aufenthalt in Zeckenbiotopen der Endemie –
gebiete. Zecken bevorzugen Laub- und
Mischwälder < 1500 m ü. M. mit üppigem
Unterholz, Waldränder, Hecken und hohes
Gras, wo sie sich in bis zu 1.5 m Höhe ab
Boden aufhalten
3). Weitere Angaben zu ze -
ckenübertragbaren Krankheiten, sowie der
\brävention von und dem Umgang mit Ze -
ckenstichen finden Sie auf der Website des
BAG http://www.bag.admin.ch/themen/
m e d i z i n/0 0 6 82/0 0 6 8 4/01114/ i n d e x .
html?lang=de .
FSME-Erkrankung
Nach einer Inkubationszeit von 7–14 (2–28)
Tagen können bei geschätzten 10–30% der
infizierten \bersonen grippeartige Beschwer -
den wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, Glieder -
schmerzen und allenfalls Fieber auftreten.
Nach einem freien Intervall von einigen
Tagen zeigen 5–10% der Infizierten Zeichen
einer ZNS-Erkrankung in Form einer Menin -
gitis (M), Meningoenzephalitis (ME) oder
Meningoenzephalomyelitis (MEM). Nach der
akuten ZNS-Entzündung führt die Erkran -
kung nicht selten zu während Monaten an -haltenden Restbeschwerden und zu teilwei
-
se bleibenden Schädigungen. Todesfälle
sind in etwa 1% (0.5–2%) beschrieben
1), 4) . Un -
tersuchungen in Deutschland, Schweden
und der Schweiz
1), 5)–7) zeigen bei der Mehr -
heit der hospitalisierten \batienten bis 2 Mo -
nate nach Entlassung meist mildere
Beschwerden (Kopfschmerzen, Gedächtnis -
störungen, Müdigkeit, Hörminderung), die
bei einem guten Drittel über Monate, selten
Zeckenstiche, Frühsommer-Meningo-
Enzepha\bitis (FSME) und FSME-Impfung
beim Kind
Christoph Berger, Zürich
Abb.: Zeckenenzepha\bitis (FSME) – Schweiz; Bekannte Endemiegebiete (Naturherde)
Eidgenössisches Departement des Innern EDI, Bundesamt für Gesundheit BAG, Direktions -
bereich Öffentliche Gesundheit
FSME-Regionen (Die Liste ist nicht vollständig! Die aufgeführten Orte umschreiben nur grob die auf
der Karte dargestellten Endemiegebiete. Neue Regionen sind unterstrichen.); Aargau: Rheinfelden/
Möhlin/Wallbach, Oberfrick/Bezirk Laufenburg, Koblenz/Döttingen/Zurzach, Birr/Brugg/Würenlin -
gen, Baden/Wettingen, Rothrist/Zofingen/Brittnau, Gontenschwil/Schöftland/Muhen/Gränichen;
Base\b\band: Liesberg; Bern: Gampelen/Erlach, Grosses Moos, Lyss/Jens/\bort, Moutier, Vallon de
Saint-Imier, Mühleberg/Gurbrü/Kriechenwil/Laupen, Belp/Münsingen/Steffisburg, Thun/Spiez/
Frutigen, Erlenbach/vorderes Simmental; Fribourg: Salvenach/Ulmiz/Kerzers, \bortalban/Autavaux,
Franex/Nuvilly/Villeneuve, Bösingen/Wünnewil; Graubünden: Malans/Fläsch/Luziensteig, Grüsch/
Seewis, Region Chur; Luzern: Reiden/Langnau/Dagmersellen/Nebikon/Egolzwil/Kottwil/Sursee/
Knutwil, Reussbühl/Luzern/Ebikon, Beromünster/Neudorf/Rain; Nidwa\bden: Stans/Buochs/Bür -
genstock, Stanserhorn; Obwa\bden: Kerns/Stanserhorn; Schaffhausen: Hallau, Osterfingen, Neuhau -
sen/Beringen/Schaffhausen, Stein am Rhein, Bezirk Reiat; Schwyz: Gersau, Freienbach; So\bothurn:
Bellach/Lommiswil/Langendorf, Oensingen; St. Ga\b\ben: Wil/Jonschwil/Zuzwil/Niederhelfenschwil,
Mörschwil, St. Magrethen/Balgach, Jona/Wagen, Mels/Sargans/Vilters; Thurgau: Ganzer Kanton;
Uri: Unteres Reusstal, Seelisberg; Waadt: Cudrefin/Salavaux/Chabrey, plaine de l’Orbe und Umge -
bung (Jurasüdfuss); Wa\b\bis: Sierre /Salgesch , Raron /Turtig ; Zug: Steinhausen; Zürich: Ganzer Kanton;
Fürstentum Liechtenstein: Balzers/Vaduz/Nendeln
BAG: Stand Dezember 2010
21
Vol. 22 No. 1 2011 F o r t b i l d u n g
nen. Schwere Verläufe und Folgeschäden
sind 10-mal seltener als bei Erwachsenen,
aber dennoch Schicksals-bestimmend.
FSME-Epidemiologie
FSME-Infektionen bei Kindern zeigen weniger
schwere Verläufe und sind je jünger umso we-
niger häufig: In verschiedenen Ländern Euro -
pas, in welchen FSME endemisch ist, so auch
in der Schweiz, wurde in den Jahren 2005 und
2006 ein Anstieg der gemeldeten FSME-Fälle
und eine Ausbreitung der Endemiegebiete be -
obachtet
1), 13), 14) . Während in der Schweiz bis
2004 um die 100 Fälle pro Jahr gemeldet wur -
den, waren es in den Jahren 2005 und 2006
über 200 Fälle. Von 2007 bis 2010 lag die An -
zahl der dem BAG gemeldeten Fälle wieder
um 110 Fälle/Jahr. Es gibt keine guten Grün -
de, diese Schwankungen anders als mit der
natürlichen Fluktuation der FSME-Inzidenz zu
erklären. Eine weitere Zunahme der Durch -
impfung könnte in Zukunft einen Einfluss auf
die Inzidenz der FSME haben. Die durch -
schnittliche jährliche Inzidenz der FSME wur -
de in der Schweiz in der \beriode 2002–2007
auf 6 pro 10
5 Einwohner im Endemiegebiet 3)
geschätzt und hat seither wieder abgenom -
men. Der Anteil der Kinder liegt seit 2004 im
Bereich von 10–15% der gemeldeten Fälle.
Über 90% dieser Kinder waren älter als 4 Jah -
re. Anders gesagt werden in der Schweiz jähr -
lich etwa 2 Kinder unter 5 Jahre mit FSME ge -
meldet. Auch die Studie von Stähelin et al.
zeigt, dass 84% der 55 an FSME erkrankten
Kinder älter als 5 Jahre waren. Das heisst, die
FSME ist somit bei unter 5-Jährigen, auch
wenn in Einzelfällen schon im Säuglingsalter
beschrieben, viel seltener als danach
10), 11) .
Risiko nac\b Zeckenstic\b an einer
FSME zu erkranken
Nach den genannten Zahlen erkrankte
nach Zeckenstich in einem FSME-Ende - Leiste, Achselhöhlen sowie Hals und be
-
haartem Kopf. Wird eine Zecke entdeckt,
soll sie mit einer \binzette oder Zeckenzan -
ge hautnah gefasst und herausgezogen
werden (ohne Öl oder Sprays). Die Ein -
stichstelle wird desinfiziert
3). Die Entfer -
nung der Zecke innert einem Tag verhin -
dert die FSME weniger wirksam als die
Borreliose, weil die Viren im Gegensatz zu
den Borrelien innert Stunden übertragen
werden können. Die zuverlässigste \brä -
ventionsmassnahme der FSME bleibt die
aktive Impfung.
FSME-Impfung
Impfstoffe
In der Schweiz sind zwei auf Hühnerzellen
gezüchtete Formalin-inaktivierte FSME-
Impfstoffe für Erwachsene und Kinder (hal -
be Antigenmenge) zugelassen: 1. Ence -
pur N
®/Encepur N Kinder ® (1–16 Jahre)
von Novartis enthält den Stamm Karlsruhe
K23, stabilisiert mit Sucrose, 2. FSME-Im -
mun CC
®/FSME-Immun Junior ® (1–11 Jah -
re) von Baxter den Neudörfl FSME-Stamm,
stabilisiert mit Humanalbumin. Beide
Impfantigene sind an Aluminiumhydroxid
als Adjuvans adsorbiert, sind quecksilber-
frei und enthalten Spuren von Neomycin
und Gentamycin. Die beiden Impfstoffe
sind, wenn nötig während einer Impfserie
gegeneinander austauschbar.
Immunogenität und Schutzwirkung
Beide Impfstoffe induzieren eine starke
Immunantwort: Sie führen zu einer Sero -
konversion nach einer Dosis bei > 50% der
Geimpften, nach 2 Dosen bei > 95% und bei
99% nach der nach 9–12 Monaten verab –
reichten 3. Dosis
16). Die Serokonversion ist
nach 3 Jahren bei > 95% der Geimpften
noch nachweisbar. Der Anstieg des IgG -Ti –
ters bei über 50 -jährigen \bersonen ist we –
niger hoch als bei jüngeren und zeigt einen
rascheren Abfall nach drei aber nicht vier
Impfdosen
17). Hier ist zu betonen, dass bis
heute kein anerkannter Standard zur Kor-
relation von Impfantikörpertitern mit
Schutz vorliegt
1), 18) . Anders gesagt heisst
das, die klinische Bedeutung des Titerab –
falls bei der FSME ist nicht bekannt. Über-
haupt kann die Schutzwirkung oder Wirk –
samkeit der FSME-Impfung im Wissen
auch der fehlenden Korrelation zwischen
Serokonversion und Schutz nur aufgrund
der Immunogenität und mit Hilfe indirekter
Hinweise beurteilt werden, randomisierte
miegebiet eine von 1000–5000 \bersonen
an einer FSME mit neurologischen Symp
–
tomen. Bei der Hälfte der Erwachsenen
und ¾ der Kinder entspricht diese neurolo –
gische Erkrankung einer transienten vira –
len Meningitis; viele der schwerer Betrof –
fenen (1/10 000 Erwachsene und 1/20 000
Kinder nach Zeckenstich im Endemiege –
biet) erleben über Wochen bis Monate an –
haltende Restsymptome. Nach einem Jahr
zeigen etwa 5% der so erkrankten Erwach –
senen und 0.5% der Kinder persistierende
Ausfälle. Das Risiko nach einem Zecken –
stich schwer an einer FSME zu erkranken
existiert, ist aber sehr gering. Nebenbei sei
erwähnt, dass es aufgrund dieser Zahlen
nicht einleuchtend noch ratsam ist, ent –
fernte Zecken ausserhalb von Studien zur
\bCR-Untersuchung zum Nachweis von
FSME oder auch Borrelien einzuschicken.
Diese Information ist für den Einzelnen
nicht interpretierbar und nutzlos.
FSME Prävention
Grundsätzliche Möglichkeiten zur Verhin –
derung der FSME sind erstens die Vermei –
dung der Exposition, zweitens der physi –
kalische und chemische Schutz vor
Zeckenstichen und drittens die FSME-
Impfung. Expositionsprophylaxe meint
FSME-Epidemiegebiete zu meiden, zum
Beispiel bei der \blanung von Freizeitla –
gern. \bhysikalischer Schutz beinhaltet das
Tragen geschlossener Kleidung (lange Är –
mel, lange Hosen, geschlossene Schuhe,
Kopfbedeckung usw.) der chemische
Schutz Repellentien, welcher auch auf die
Kleider aufgetragen werden kann, auf der
Haut von Kleinkindern aber vorsichtig an –
zuwenden ist
15). Entscheidend bei diesen
Vorsorge -Massnahmen ist das Absuchen
des Körpers und der Kleider nach Exposi –
tion. Zecken bevorzugen warme, feuchte
und dünne Haut wie in den Kniekehlen,
Impfstoff 1. Dosis2. Dosis 3. Dosis 4. Dosis Booster
Standardschema
Encepur N* 01–3 Monate 9–12 Monate – Alle 10 Jahre
FSME-Immun CC** 01–3 Monate 5–12 Monate – Alle 10 Jahre
Schne\b\bschema
Encepur N* 07 Tage 21 Tage 12–18 Monate Alle 10 Jahre
FSME-Immun CC** 014 Tage 5–12 Monate – Alle 10 Jahre
Tabe\b\be: * ab 12 Jahre, Kinder 1–11 Jahre: Encepur N Kinder ( ½ Dosis).
** ab 16 Jahre, Kinder 1–15 Jahre: FSME Immun Junior ( ½ Dosis).
22
Vol. 22 No. 1 2011 F o r t b i l d u n g
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sche Aerztezeitung 2007; 88: 1903–1906.
Korrespondenzadresse
\brof. Dr. med. Christoph Berger
Co-Leiter Abteilung Infektiologie
und Spitalhygiene
Universitäts-Kinderkliniken
Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
christoph.berger@kispi.uzh.ch
kontrollierte Studien gibt es nicht
1), 18) . Ein
guter indirekter Hinweis auf die Wirkung
der Impfung ist die Abnahme der FSME-
Fälle in Österreich mit Einführung der Imp –
fung: So wurden 300–700 jährliche Fälle
vor und rund 50 Fälle nach Einführung der
Impfung beobachtet
19), während die FSME-
Fallzahlen in den umliegenden Ländern
ohne Impfung gleichzeitig eher anstiegen.
Diese Zahlen entsprechen einer Wirksam –
keit der Impfung für > 3 Dosen von mindes –
tens 95%
13), 20) .
Die Datenlage zeigt, dass eine Auffrisch –
impfung nach Grundimmunisierung mit 3
Dosen zu einer anhaltenden Serokonversi –
on führt, bzw. diese aufrechterhält, und
dass bei unter 60 -Jährigen bzw. generell
eine Auffrischimpfung nach 3 Jahren nicht
notwendig ist
1), 17) . Diese Daten und das
Fehlen von Erkrankungen bei mindestens
3-mal geimpften \bersonen in der Schweiz
führen zur Empfehlung einer Auffrischimp –
fung im 10 -Jahres-Intervall
1).
Unerwünschte Wirkungen
Lokalreaktionen sind vor allem bei Erwach –
senen relativ häufig (bis 30%), aber kaum
schwer. Kopfschmerzen und andere syste –
mische Reaktionen wurden in 10–20% be –
obachtet. Fieber hingegen wurde fast nur
bei Kleinkindern, da aber in 10–20% beo –
bachtet, auch Fieberkrämpfe sind beschrie –
ben. Schwere neurologische Nebenwirkun –
gen sind in einer Häufigkeit von 1 : 10
5 bis
1 : 10 6 beschrieben. Die kausale Assoziation
dieser seltenen Befunde ist schwierig zu
zeigen, ist aber in einzelnen Fällen gegeben.
Impfempfeh\bung und Impfschema in
der Schweiz
1)
Die FSME-Impfung wird allen Erwachsenen
und Kindern ab 6 Jahren empfohlen, wenn
sie in einem Endemiegebiet wohnen oder
sich zeitweise dort aufhalten. Ohne Exposi –
tionsrisiko keine Impfindikation. Aufgrund
der selteneren und milderen Erkrankung
beim Kleinkind ist die Impfung bei Kindern
unter 6 Jahren im Allgemeinen nicht not –
wendig, sie ist aber bei hohem Expositions –
risiko und besonderen Fällen ab dem Alter
von 1 Jahr möglich. Bei Bedarf kann mit bei –
den Impfstoffen ein Schnellschema ange –
wendet werden (siehe Tabelle). Fehlende
Impfungen sind nachzuholen, zwei Impfdo –
sen genügen nicht für anhaltenden Schutz.
Auffrischimpfungen sind in der Schweiz
auch bei anders lautenden Angaben der
Hersteller alle 10 Jahre empfohlen. Kontraindikationen
Anaphylaktoide Reaktion auf Impfstoff
(bestandteil), Vorsichtsmassnahmen: Bei
allergischer Reaktion auf Hühnereiweiss
Impfung unter sorgfältiger Überwachung
und Behandlungsbereitschaft.
Keine Kontraindikationen
für diesen in-
aktivierten Impfstoff (Totimpfstoff) sind
Stillen und Schwangerschaft (der Nutzen
der Impfung während der Schwanger-
schaft ist abzuwägen).
Generell wird die Impfung vor der FSME-Sai –
son empfohlen, dies weil dann bei
Expositionsbeginn ein Schutz vorhanden ist.
Die Impfung oder Vervollständigung einer
FSME-Impfserie während der FSME-Saison
ist aber nicht gefährlich und keineswegs kon –
traindiziert. Fehlende FSME-Impfungen kön –
nen unter Einhaltung der Minimalabstände
jederzeit nachgeholt werden.
Zusammenfassung
Die FSME ist eine im Endemiegebiet durch
Zecken übertragbare Viruserkrankung. Sie
kann zur transienten viralen Meningitis oder
mit zunehmendem Alter häufiger zur Menin –
goenzephalitis führen. Kinder < 5 Jahre sind
praktisch nicht betroffen. Kinder bis 16 Jahre
erkranken weniger schwer als Erwachsene,
und sie zeigen seltener Langzeitfolgen (0.5%
versus 5% der Erkrankten) als letztere. Das
Risiko nach einem Zeckenstich zu erkranken
ist klein (< 1 : 1000). Beste \brävention und
guten Schutz bietet die aktive Impfung der
\bersonen im Alter > 6 Jahre im FSME-Ende –
miegebiet. Zur Verfügung stehen 2 inakti –
vierte sehr immunogene Impfstoffe, welche
in 3 Dosen zur Grundimmunisierung und mit
einer Dosis alle 10 Jahre zur Auffrischimp –
fung empfohlen werden.
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Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Christoph Berger , Infektiologie und Spitalhygiene, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich Andreas Nydegger
