Les symptômes vulvaires et vaginaux chez la fillette sont fréquents en pratique pédiatrique et déclenchent souvent à tort une multitude d’inquiétudes1). Les symptômes sont presque toujours uniformes et peu spécifiques et les plaintes se résument principalement par : «ça pique, ça gratte, ça brûle».
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Introduction
Les symptômes vulvaires et vaginaux chez la
fillet te s\bnt f r é quent s en pr atique p é diatr ique
et déclenchent s\buvent à t\brt une multitude
d’inquiétudes
1). Les symptômes s\bnt presque
t\buj\burs unif\brmes et peu spécifiques et les
plaintes se résument principalement par : « ça
pique, ça gratte, ça brûle ».
L’appr\bche est principalement clinique. Le but
est de garantir à l’enfant et aux parents une
prise en charge ciblée, car la persistance des
symptômes tend à générer un surinvestisse –
ment pr\bblématique autant par l’enfant que
par les adultes en charge.
La vulvo-vaginite au cabinet
La vignette 1 illustre les craintes habituelle –
ment m\bti vé e par des sy mptômes v ul v\b – vagi –
naux chr\bniques \bu par une irritati\bn aiguë.
Ils suscitent des inquiétudes liées aussi bien
au passé, au présent qu’à l’avenir. C\bmme
s\buvent l\brs d’appariti\bn de « pr\bblèmes gy –
néc\bl\bgiques » chez la fillet te, la mèr e pr\bjet te
ses représentati\bns de femme adulte sur sa
fille. Les pr\bfessi\bnnels de la santé \bnt ten –
dance à f air e de même, al\br s que les path\bl\b –
gies chez la fillet te se distinguent de celles de
l’adulte.
Le thème de l’abus sexuel étant très présent
dans les mé dias et les ef f\br t s de pr éventi\bn à
juste titr e c\bnst ant s , un sy mptôme génit al est
vite ass\bcié à une suspici\bn d’abus sexuel.
Vulvo-vaginites chez la fillette
Saira-Christine Renteria, Lausanne
Les difficultés de pr\bcréati\bn étant actuelle-
ment plus \buvertement discutées, la peur
d’une future infertilité surgit déjà au m\bindre
symptôme même en phase de latence.
De s\bn côté, le médecin, habitué aux repères
chez une femme en âge de pr \b cr é er, diag n\bs –
tiquera à t\brt une myc\bse en cas de déman –
geais\bns. En réalité, cette path\bl\bgie peut
pratiquement être exclue en l’absence d’une
imprégnati\bn \bestr\bgénique pubertaire (=
phase de latence v\bire stade S1 sel\bn Tan –
ner), h\brmis l\brs d’immun\bsuppressi\bn. Mal –
gré cette évidence, envir\bn 1/3 des fillettes
adressées en gynéc\bl\bgie pédiatrique en
rais\bn de prurit/brûlures vulvaires se s\bnt
préalablement vu prescrire un antimyc\btique.
Dès le stade de Tanner S2 ( Tab l. 4 ), une my –
c\bse vulv\b -vaginale peut par c\bntre être
présente avec un éc\bulement vaginal blanc
caséeux, du prurit, un érythème l\bcal, des
traces de grattage et parf\bis des fissures et
des ér\bsi\bns d\bul\bureuses p\buvant s’étendre
de la vulve au périnée et à la régi\bn péri-
anale. T\butef\bis, les signes \bbjectifs peuvent
être discrets et retarder le diagn\bstic, en
particulier après une rép\bnse thérapeutique
partielle. Les pertes ne se distinguent al\brs
des sécréti\bns vaginales dysf\bncti\bnnelles typiques de la puberté que par l’absence de
l’effet amid\bnné sur les s\bus-vêtements. Approche clinique
Anamnèse
Même si la descripti\bn des symptômes n’est
que peu c\bntributive p\bur permettre d’en
déduire l’éti\bl\bgie d’une vulv\b-vaginite, elle
est néanm\bins utile p\bur c\bmprendre le
c\bntexte et exclure d’autres path\bl\bgies.
Certaines \bnt un âge de prédilecti\bn tel que
le lichen sclér\b-atr\bphique \bu la présence de
c\brps étrangers intra-vaginaux
( Tab l. 3 ). Il est
c\bnseillé de relever l’hist\brique de l’acquisi –
ti\bn de la pr\bpreté et la présence d’éven –
tuelles phases de régressi\bn, même si ni la
vulv\b -vaginite ni la présence d’un c\brps
étranger ne s\bnt des indicateurs spécifiques
d’un abus \bu d’une agressi\bn sexuelle. Dans
des c\bntextes de séparati\bn, les c\bnsulta –
ti\bns en r ais\bn de r\bugeur s v ul vair es apr ès un
week-end passé chez l’autre parent s\bnt fré –
quentes. L’érythème peut être l’expressi\bn
d’un changement d’hygiène quantitatif \bu
qualitatif \bu d’une tensi\bn ém\bti\bnnelle c\bm –
pensée par une activité « aut\b-ér\btique » de
l’enfant sans aucun lien avec la sexualité
d’adulte. T\butef\bis, l\brsque les symptômes
perdurent \bu récidivent, il est imp\brtant de
garder à l’esprit cette p\bssibilité. Exemples
avec l’expérience d’une fillette de 7 ans vue à
plusieurs reprises aux urgences pédiatriques
avec un diagn\bstic d’herpès génital et chez
laquelle six m\bis \bnt été nécessaires p\bur
révéler une agressi\bn sexuelle chr\bnique réci –
divante, t\but c\bmme le prélèvement vaginal
Une situati\bn typique au cabinet du pé –
diatre :
Z\bhra est amenée par sa mère, elle a 4
ans et se gratte parf\bis au niveau de
l’entre-jambe. Sa mère a \bbservé que la
vulve de Z\bhra est s\buvent r\buge.
La mère fait part de s\bn inquiétude : « On
m’a dit qu’elle a peut- \btre été abusée… ;
j’ai l’impression qu’elle se masturbe… ;
j’ai peur qu’elle ait des problèmes plus
tard… ».
Figure \b : Vignette clinique. Tableau \b : Interprétati\bn des résultats des prélèvements bactéri\bl\bgiques chez la petite fille.
Germes pathogènes obligatoires Germes facultativement pathogènes
Streptocoques béta-hémolytiques gr. A E. coli
Haemophilus influenzae Enterobacter aerogenes
Corynebacterium diphteriae Proteus
Shigella Pseudomonas aeruginosa
Yersinia Bacteroides, peptocoques,
peptostreptocoques
Trichomonas vaginalis (7) Staphylocoques (dorés, épidermidis,
saprophyticus)
Chlamydia trachomatis Strepto. B, C, D, F, G, agalactiae, faecalis,
pneumoniae
Neisseria gonorrheae, meningitidis Listeria monocytogenes
Treponema pallidum Candida albicans
Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum
Gardnerella vaginalis
Actinomyces (rechercher un évent.
corps étranger)
4Les ym pts ô yvul
4Les ymLptôLpympvultaiprôLgLnmutxutgcuph pytuytxutgc xLguzôupy
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p\bsitif p\bur des g\bn\bc\bques chez une fille de
11 ans qui a permis l’investigati\bn de s\bn
ent\burage et d’identifier les c\bntacts génitaux
d\bnt elle n’avait que partiellement c\bmpris la
significati\bn (Tabl. 1).
Examen général
L’appréciati\bn du stade de dével\bppement
pubertaire sel\bn Tanner permet d’évaluer le
degré d’\bestr\bgénisati\bn de la muqueuse
vulv\b -vaginale. Elle est déterminante p\bur la
sensibilité du milieu vaginal aux agents path\b –
gènes mais aussi p\bur les manifestati\bns cli –
niques des path\bl\bgies vulvaires n\bn infec –
tieuses. De ce fait, une c\bnsultati\bn m\btivée
par une suspici\bn de vulv\b -vaginite d\bit in –
clure une expl\brati\bn physique extra-génitale.
Inspection génitale et anale
L’examen clinique c\bmprend l’inspecti\bn de la
vulve, du périnée et de la régi\bn péri-anale. Le
symptôme typique d’une vulv\b-vaginite infec
–
tieuse est l’éc\bulement vaginal entrainant
parf\bis une macérati\bn et une \bdeur mal\bd\b
–
rante. Des lési\bns de grattage peuvent être
présentes. Ces symptômes peuvent être fluc
–
tuants. Grâce à la méth\bde de tracti\bn sur les
grandes lèvres, il est généralement p\bssible
de visualiser l’intr\bitus vaginal et la présence
de sécréti\bns intra-vaginales. Même si cer
–
tains c\brps étrangers (b\bulette de papier t\bi –
lette, petits j\buets) s\bnt facilement repérables
à l’intr\bitus, leur ablati\bn d\bit être laissée au
spécialiste, le risque étant de les enf\buir plus
pr\bf\bndément dans le vagin. En pr ésence d ’un
éc\bulement vaginal hém\brragique \bu de
symptômes récidivants après traitement, il est
judicieux d’effectuer une vagin\bsc\bpie p\bur
exclure un c\brps étranger \bcculte.
Prélèvements bactériologiques
Dans la maj\brité des situati\bns, un examen
micr\bbi\bl\bgique n’est pas nécessaire p\bur
l’établissement d’un diagn\bstic différentiel ni
p\bur définir l’attitude thérapeutique
2).
T\butef\bis l’indicati\bn étant p\bsée, il faut éviter
une c\bntaminati\bn de l’échantill\bn par de la
fl\bre n\brmalement présente sur la vulve et le
p ér iné e, ce qui n’es t p \bs sible qu’en pr \b cé dant
à un prélèvement intravaginal. Ce prélève –
ment bactéri\bl\bgique se fait à l’aide d’un vagi –
n\bsc\bpe \bu directement par l’intr\bducti\bn
dans le vagin d’un bât\bnnet p\brtant à s\bn
extrémité un tamp\bn en c\bt\bn fin adapté à
l’\brifice hyménéal de la patiente. T\butef\bis
l’expérience désagréable du c\bntact de la
vulve avec la p\binte sèche de l’éc\buvill\bn Tableau 2 : Diagn\bstics différentiels principaux des vulv\b-vaginites en f\bncti\bn de l’âge – pé
–
ri\bde né\bnatale et n\burriss\bn.
Tableau 3 : Diagn\bstics différentiels principaux des vulv\b-vaginites en f\bncti\bn de l’âge – pré –
puberté.
Période néonatale et nourrisson
Pathologies infectieuses
• Mycose à Candida (dermite des langes)
• IST, transmission verticale materno-foetale (à la naissance
transmission maternelle par exemple de Chlamydia trachomatis, HPV)
Pathologies inflammatoires
• Irritation chimique
> Irritation par les produits de soin, les lingettes humides
> Irritation par les langes
> Irritation par la lessive
• Irritation mécanique
> Frottement des langes
Stade prépubaire
Pathologies infectieuses
• Vulvo-vaginite bactérienne (flore digestive)
• Vulvo-vaginite d’accompagnement lors d’affection ORL
• Surinfection d’un corps étranger
• Infection sexuellement transmissible (cave : abus sexuel)
• Oxyures
• Virale (systémique : varicelle, …)
Pathologies inflammatoires
• Irritation chimique
> Soins inadaptés aux organes génitaux externes
> Irritation par les produits de soins (savon, lingettes humides, protèges slips)
• Irritation mécanique
> Corps étranger, « vaginite du bac de sable »
> Pertes vaginales chroniques
> Frottement de sous-vêtements trop serrés, surcharge pondérale/obésité
> Masturbation, abus sexuel
Pathologies inflammatoires spécifiques
• Lichen scléro-atrophique
• Psoriasis
(c\bt\bn, ép\bnge) rendra t\but prélèvement \bu
vagin\bsc\bpie c\bnsécutifs pr\bblématiques.
Afin d ’éviter ce désagrément , elle est humidi –
fiée avec du NaCl stérile. Une méth\bde élé –
gante c\bnsiste à aspirer les sécréti\bns vagi –
nales à l’aide d’une canule d’aspirati\bn de
n\buveau-né \bu d’une s\bnde nas\b-gastrique
c\bnnectée à une seringue. L’intr\bducti\bn dans
le vagin est aisée, car facilitée par du gel.
En cas d’activité sexuelle à l’ad\blescence \bu
l\brsque l’anamnèse d’abus sexuel et/\bu de
symptômes f\bnt suspecter une infecti\bn géni –
tale haute, une recherche de chlamydia et de
g\bn\bc\bques par PCR est nécessaire. A n\bter
qu’une infecti\bn à chlamydia peut être t\btale –
ment asympt\bmatique.
Diagno\btic clinique en ca\b de
\bymptôme\b du type vulvo-vaginite
En pratique clinique, il s’avère utile de diffé –
rentier les diverses pr\bblématiques qui se cachent s\bus des symptômes dits du type
« vulvite \bu vulv\b -vaginite », en path\bl\bgies
infectieuses, path\bl\bgies inflammat\bires n\bn-
spécifiques et path\bl\bgies inflammat\bires
spécifiques.
Différentes path\bl\bgies peuvent parf\bis c\bha
–
biter mais p\bur une appr\bche efficace, il est
nécessaire d’identifier la pr\bblématique de
base. Ceci est la plupart du temps p\bssible
l\brs du premier examen \bu au plus tard après
une épreuve thérapeutique.
Pathologies infectieuses
L\brsqu’une vulv\b-vaginite infectieuse est sus –
pectée, le diagn\bstic différentiel dépend de
l’âge mais surt\but du stade du dével\bppement
pubertaire \bu, autrement dit, du degré d’im –
prégnati\bn h\brm\bnale de la muqueuse géni –
tale
3). Les infecti\bns bactériennes n\bn spéci –
fiques et les vaginites d’acc\bmpagnement
ass\bciées à des infecti\bns ORL ainsi que les
4Les ym pts ô yvul
4Les ymLptôLpympvultaiprôLgLnmutxutgcuph pytuytxutgc xLguzôupy
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parasites anaux préd\bminent en péri\bde de
latence (stade T1), fav\brisés par un épithélium
vaginal atr\bphique. Les myc\bses par c\bntre
ne réapparaissent, en deh\brs de l’âge du
n\burriss\bn ( Tab l. 2 ), qu’au m\bment de la pré –
puberté (stade T2 et plus). Des c\brps étran –
gers surinfectés peuvent être présents à t\but
m\bment mais surt\but pendant la petite en –
fance et après la puberté. Certaines vulvites
infectieuses peuvent être l’expressi\bn l\bcale
d’une infecti\bn généralisée (par exemple la
varicelle). Elles risquent de passer inaperçues
en absence d’un examen général.
Certaines infecti\bns s\bnt plus c\bnnues p\bur
leur sympt\bmat\bl\bgie anale, marquée par un
ér y thème p ér i – anal et/\bu des lési\bns de g r at –
tage péri-anales. Elles peuvent ainsi échapper
à la vigilance du pédiatre l\brsque les symp –
tômes vulv\b -vaginaux s\bnt au premier plan,
al\brs que les c\bntaminati\bns vaginales c\bnc\b –
mitantes s\bnt fréquentes (\bxyures, shigelles,
yersinia). Un érythème marqué circ\bnscrit,
éventuellement acc\bmpagné d’une ér\bsi\bn,
est év\bcateur d’une anite à strept\bc\bques
hém\blytiques du gr\bupe A. La vulve peut
présenter un érythème du même type.
Une vulvite infectieuse is\blée peut survenir
dans le c\bntexte d’une surinfecti\bn d’une
path\bl\bgie inflammat\bire s\bus-jacente (lichen
sclér\b-atr\bphique; maladie de Behçet; ps\bria –
sis). Ces manifestati\bns s\bnt t\butef\bis plutôt
rares une f\bis que la path\bl\bgie de base est
traitée.
Pathologie inflammatoires non spécifiques
Chez l’enfant, il s’agit le plus s\buvent d’irrita –
ti\bns l\bcales (Tabl. 3).
La recherche de facteurs extérieurs chimiques
\bu mécaniques est déterminante. Les me –
sures thérapeutiques nécessitent une acti\bn
c\b\brd\bnnée impliquant l’éliminati\bn des
agent s n\bcif s , le cas échéant , par des m\b di fi –
cati\bns c\bmp\brtementales et des s\bins l\b –
cau x , dé cr it s ci – des s\bus , v is ant ainsi à r ét ablir
des c\bnditi\bns l\bcales physi\bl\bgiques.
B ien que ces v ul v ites in flammat\bir es ne s\bient
que peu inquiétantes sur le plan s\bmatique,
et qu’elles rép\bndent fav\brablement aux
quelques mesures de s\bins, elles peuvent
prendre beauc\bup de temps en c\bnsultati\bn
et \bccuper beauc\bup de place dans l’esprit
des par ent s et p \bur finir également dans celui
de l’enfant. Une expl\brati\bn anamnestique
détaillée des habitudes et des attentes par rapp\brt à l’hygiène ainsi que des représenta
–
ti\bns et des c\bnnaissances des \brganes géni –
taux externes mais aussi internes permet un
meilleur acc\bmpagnement même en cas de
récidive et évite la multiplicati\bn des c\bnsul –
tati\bns. Expl\brer le vécu parental par rapp\brt
à la fertilité, aux éventuels pr\bblèmes gyné –
c\bl\bgiques, à l’intégrité physique mais aussi
aux éventuelles relati\bns sexuelles abusives
est parf\bis nécessaire p\bur c\bmprendre les
ang\bisses à l’\brigine d’un surinvestissement
\bbser vé. Il es t de la r esp \bns abilité du p é diatr e
de pr\btéger l’enfant des s\bins excessifs et
intrusifs v\bire même abusifs au niveau de la
sphère génitale. La c\bnsultati\bn peut ainsi par
exemple servir d’espace à une jeune fille pu –
bère chez laquelle la mère lave et inspecte
enc\bre qu\btidiennement l’entre-jambe, p\bur
l’aider à exprimer s\bn désir d’aut\bn\bmie et de
respect de sa sphère privée.
Pathologies inflammatoires spécifiques
Al\brs que les affecti\bns inflammat\bires n\bn
infectieuses s\bnt en majeure partie des dia –
gn\bstics d’exclusi\bn n\bn spécifiques, le lichen
sclér\b-atr\bphique est diagn\bstiqué de plus en
plus fréquemment chez les fillettes depuis
que les médecins s\bnt plus familiers avec ce
diagn\bstic. La sympt\bmat\bl\bgie subjective
es t var ié e, c\bmp \bsé e de pr ur it , de br ûlur es et
parf\bis de saignement extéri\brisé à partir de
cl\bques de sang. L’inspecti\bn mettra en évi –
dence la déc\bl\brati\bn de la peau, s\bn aspect
nacré et atr\bphique. Une rémissi\bn sp\bnta –
née intervient dans la maj\brité des cas au
m\bment de la puberté. La prévalence de cette
path\bl\bgie n’est pas bien c\bnnue, mais un
facteur héréditaire est inv\bqué. Différentes
hyp\bthèses quant à s\bn éti\bl\bgie s\bnt émises
(par exemple aut\b -immune). H\brmis le traite –
ment des surinfecti\bns, s\bn traitement
c\bnsiste à appliquer l\brs des phases aiguës
des c\brtic\bïdes l\bcaux. Une préparati\bn grasse est c\bnseillée p\bur le traitement
d’entretien dans l’intervalle.
Les ulcèr es de la maladie de B ehçet , bien que
rares avant la ving taine et les lési\bns de grat
–
t ages sur infectées du ps\br iasis de la v ul ve ( et
du siège chez l’enfant) peuvent au premier
ab\brd s’imp\bser c\bmme des c\bmplicati\bns
d’une vulv\b -vaginite infectieuse. C’est la per –
sistance des plaintes et des lési\bns malgré le
traitement de la surinfecti\bn qui fera penser
au diag n\bs tic et à la mise en place d ’une pr ise
en charge spécialisée.
Pathologies non inflammatoires fréquem –
ment concernées par des suspicions de
vulvo-vaginite
Une synéchie \bu fusi\bn des petites lèvres
n’est que rarement acc\bmpagnée d’une vul –
v\b -vaginite, bien que la crainte d’une c\bmpli –
cati\bn par une vaginite s\bit s\buvent avancée
c\bmme m\btif d’une demande de levée de la
synéchie en particulier l\brsqu’elle est éten –
due. L’hyp\bestr\bgénie de la phase de latence
semble être un facteur c\bntribuant à cette
adhési\bn sp\bntanée entre les deux petites
lèvres en l’absence de réacti\bn inflammat\bire.
La c\bntaminati\bn de l’urine qui s’infiltre par
v\bie rétr\bgrade dans le vagin au m\bment de
la micti\bn peut se manifester par des effluves
mal\bd\brants. L’éc\bulement sec\bndaire peu
après la micti\bn peut mimer un éc\bulement
sympt\bmatique d’une vaginite. Celui-ci gêne
particulièrement les fillettes après l’acquisi –
ti\bn de la pr\bpreté. Un traitement de la sy –
néchie n’est indiqué qu’en cas de symptômes
avérés 5).
C\bnfr\bntés à une activité masturbat\bire pa –
raissant c\bmpulsive, les parents t\but c\bmme
l’ent\burage et même les enseignants de –
mandent le plus s\buvent de chercher une
Puberté
Pathologie infectieuse
• Mycose à Candida (dès stade du développement S2 selon Tanner)
• Vaginose bactérienne
• Infection sexuellement transmissible (souvent asymptomatiques/cave : violence sexuelle)
• Virale : Herpès type I (-II)
Pathologie inflammatoire
• Irritation chimique
> hygiène intime (savon, par fum, spray, protèges slips, épilation, …)
Pathologie dermatologique
• Psoriasis
Tableau 4 : Diagn\bstics différentiels principaux des vulv\b-vaginites en f\bncti\bn de l’âge – pu –
berté.
4Les ym pts ô yvul
4Les ymLptôLpympvultaiprôLgLnmutxutgcuph pytuytxutgc xLguzôupy
47
path\bl\bgie infectieuse s\bus-jacente, d\butant
p\bur certains que la masturbati\bn à cet âge
s\bit le fruit d’une déc\buverte sp\bntanée à
f\brti\bri quand elle est fréquente. Une f\brme
de sy né chie p eu c\bnnue qui es t celle du capu-
ch\bn clit\bridien, peut effectivement être un
déclencheur chez les fillettes qui se plaignent
d’une certaine irritati\bn \bu gêne qu’elles si –
tuent précisément au niveau du clit\bris. Dans
ces cas , il es t p \bs sible de v isualiser au c\blp \bs –
c\bpe un resserrement du capuch\bn sur le
gland clit\bridien, le c\buvrant entièrement \bu
presque. Il est s\buvent p\bssible d’apercev\bir
une rétenti\bn de smegma s\bus le capuch\bn
au niveau d’un pertuis résiduel \bù l’adhérence
est inc\bmplète. Dès que le clit\bris est à n\bu –
veau libr e apr ès tr aitement l\b cal à base d ’\b es –
tr\bgènes en minimisant l’effet h\brm\bnal sys –
témique, l’effet de tracti\bn du capuch\bn sur
le clit\bris due à s\bn adhési\bn semble dispa –
raître et les symptômes subjectifs s’arrêtent
\bu diminuent de même que l’activité mastur –
bat\bire c\bmpulsive.
Un pr\blapsus urétral \bu un p\blype urétral
mènent parf\bis à un diagn\bstic err\bné de
vulv\b -vaginite. Ce n’est s\buvent qu’à l’examen
c\blp\bsc\bpique qu’il est p\bssible d’identifier la
muqueuse urétrale éversée \bu le p\blype uré –
tr al et de les délimiter de l ’\br i fice vaginal d\bnt
ils semblent « émer ger ». L a s\bur ce des t aches
de sang sur les s\bus-vêtements, initialement
interprétées c\bmme des indices d’une vagi –
nite hém\brragique, est ainsi identifiée.
Le rhabd\bmy\bsarc\bme se manifeste classi –
quement par un saignement vaginal d’\brigine
indéterminée mais des pertes vaginales ab\bn –
dantes, n\bn hém\brragiques et is\blées peuvent
aussi l’ann\bncer. En l’absence d’autres expli –
cati\bns plausibles, cet éc\bulement vaginal
atypique d\bit être investigué activement (vagi –
n\bsc\bpie)
6).
Soin\b locaux et me\bure\b d’hygiène
La c\bntaminati\bn bactérienne pendant la
petite enfance est fav\brisée par les facteurs
suivants, liés à l’âge :
• les s\buillures par des selles ramenées sur
la vulve l\brs du nett\byage \bu en cas de
diarrhées ;
• une p\bsiti\bn micti\bnnelle inadéquate,
l’\bbésité \bu une anat\bmie vulvaire fav\bri –
sant la pénétrati\bn d’urine dans le vagin ;
• une hygiène difficile et la créati\bn d’une
chambre humide chez l’enfant \bbèse ;
• le c\bntact des \brganes génitaux avec le s\bl
\bu avec les d\bigts s\buillés de l’enfant. Des c\bnseils d’hygiène tels que l’essuyage
c\brrect \bu l’utilisati\bn d’un rehausseur aux
t\bilettes, le p\brt de s\bus-vêtements adaptés,
suffisent s\buvent à venir à b\but d’une vulv\b –
vaginite n\bn spécifique. Ce qui est parf\bis
interprété c\bmme étant une hygiène insuffi
–
sante, s’avère la plupart du temps plutôt être
une hygiène inappr\bpriée. Excessive par
l’utilisati\bn de désinfectants \bu de sav\bns irri –
tants, elle peut même être préjudiciable.
L\brsque la pr\bducti\bn de smegma est imp\br –
tante, un nett\byage-essuyage régulier à aide
d’une p\bmmade grasse entre les petites et
grandes lèvres et dans la régi\bn du capuch\bn
clit\bridien, remplacera fav\brablement les
fr\bttements inefficaces au sav\bn. Le c\brps
gras facilitera l’éliminati\bn les dépôts blan –
châtres à l’\brigine d’érythèmes sympt\bma –
tiques de démangeais\bns \bu de brûlures.
L’utilisati\bn d’une émulsi\bn antiseptique d\b –
tée de pr\bpriétés légèrement bactéri\bsta –
tiques mais n\bn irritantes, par exemple MEA-
sulf\bsuccinate (Lubex
®) 30mg/g peut
satisfaire aux bes\bins de pr\bpreté l\brsque la
t\bilette vulvaire est difficile. Des pr\bduits à
l’acide lactique fav\brisent la régulati\bn de
l’équilibre acid\b-basique ce qui s\bulage éga –
lement l\brs d’irritati\bn. La d\buceur d’une
Adolescence
Pathologie infectieuse
• Mycose à Candida
• Vaginose bactérienne
• Infection sexuellement transmissible (activité sexuelle ou/et violence sexuelle)
• Virale : Human papilloma virus HPV, Herpès type I et II
Pathologie inflammatoire non spécifique
• Irritation chimique
> Hygiène intime (savon, par fum, spray, ser viettes hygiéniques, douches vaginales, …)
> Epilation
> Allergie au latex
• Irritation mécanique
> sous-vêtements inadaptés (tanga, strings)
Pathologie inflammatoire spécifique
• Psoriasis
• Maladie de Behçet
Tableau 5 : Diagn\bstic différentiel principaux des vulv\b-vaginites en f\bncti\bn de l’âge – ad\bles –
cence.
Tableau 6 : Appr\bches thérapeutiques principales l\brs de path\bl\bgies spécifiques.
Oxyures Mébendazole, Pyrantelum
Mycose Nourrisson : Clotrimazole topique
Adolescence : ovules vaginaux (Clotrimazole)
ou traitement oral, si récidive ou introduc
–
tion d’ovules impossible (Fluconazole)
Streptocoques groupe A Pénicilline/amoxicilline
Trichomonas, Gardnerella, anaérobes Métronidazole
Lichen scléro-atrophique Corticoïdes topiques (Béthaméthasone
onguent par exemple)
m\busse au c\bmplexe p\blysaccaride breveté,
bi\bactif 2QR (Multi-Gyn FemiWash ®) qui neu-
tralise les mauvaises \bdeurs, aide à réc\bnci –
lier les fillettes sujettes aux irritati\bns vul –
vaires avec la t\bilette intime.
La c\brrecti\bn des erreurs app\brte en général
rapidement une améli\brati\bn. Des antisep –
tiques adaptés aux z\bnes muc\b-cutanées, par
exemple i\bde p\blyvid\bne (Bétadine
®) 10mg/
ml, diluti\bn 1 : 25 p\bur un bain de siège \bu
gluc\bnate de chl\brhexidine (Hibidil
®) 0,5 mg/
ml, peuvent être appliqués pendant quelques
j\burs. C\bnf\brmément au sl\bgan Kamill\bsan
®
Liquidum « c\bnvient t\buj\burs » il est fréquem –
ment utilisé p\bur des bains de siège chez
l’enfant mais s\bn utilisati\bn pr\bl\bngée peut
pr\bv\bquer des irritati\bns. La persistance \bu
l’appariti\bn d’un érythème vulvaire, peut être
le signe d’une allergie de c\bntact ( Tab l. 2 ).
M ême si les huiles es sentielles et flav\bnes \bnt
un effet anti-inflammat\bire et s\bnt légère –
ment désinfectants et dés\bd\brisants, il vaut
mieux privilégier d’autres \bpti\bns.
Traitement\b antibiotique\b
Un traitement antibi\btique n’est que rarement
nécessaire ( Tab l. 1). Dans ce cas le ch\bix dé –
4Les ym pts ô yvul
4Les ymLptôLpympvultaiprôLgLnmutxutgcuph pytuytxutgc xLguzôupy
48
pendra du résultat de la culture micr\bbi\bl\b-
gique et de l’antibi\bgramme 4). L’administra –
ti\bn \brale est la plus adaptée. Le métr\bnidaz\ble
(Flagyl
®, Elyz\bl ®) (10 -20 mg/kg/j pendant 7
j\burs) est prescrit en présence d’anaér\bbes,
de Trich\bm\bnas et de Gardnerella.
Les myc\bses vulv\b-vaginales du n\burriss\bn
s\bnt traitées par nystatine (Myc\bstatin
®)
25’000U/g \bu cl\btrimaz\ble (Canestène ®) 10
mg/g en crème pendant 6-10 j\burs. L’utilisa –
ti\bn d’\bvules vaginaux, d\bnt il existe des
préparati\bns diverses, est p\bssible et s\buhai –
table dès l’ad\blescence, à c\bnditi\bn d’être
acceptée dans la situati\bn individuelle. Le
fluc\bnaz\ble (Diflucan
®) \bral \bu le két\bc\bna –
z\ble (Niz\bral ®) s\bnt à disp\bsiti\bn en cas de
dif ficultés à intr \b duir e des \bv ules et en cas de
récidive. Le traitement l\bcal en particulier
externe ne permet s\buvent pas d’agir sur
t\butes les régi\bns c\bntaminées (vagin, rec –
tum). L’applicati\bn intravaginale de c\bmpri –
més vaginaux c\bntenant des bactéries de
D\bederlein de l’espèce lact\bbacillus acid\bphi –
lus s\bus une f\brme ly\bphilisée, ass\bciées à
0,03 mg d’estradi\bl (Gyn\bfl\br
®) et/\bu à des
irrigati\bns à l’acide lactique (Vag\bclyss ®) chez
les ad\blescentes épr\buvant p\bur des rais\bns
culturelles le bes\bin de rec\burir aux d\buches
vaginales, fav\brise la n\brmalisati\bn de la fl\bre
vaginale apr ès une infe cti\bn et v ise à pr évenir
une récidive (Tabl. 6) .
Pré- et probiotique\b
Il a été dém\bntré que les pré- et pr\bbi\btiques
\bnt une certaine place l\brs de déséquilibre de
la micr\bfl\bre intestinale en pédiatrie. Ils ne
s\bnt par c\bntre n\bn indiqués chez les n\burris –
s\bns \bu en cas de suppressi\bn de l’immunité.
De n\bmbreuses \bpti\bns p\bur ne pas parler de
phén\bmène de m\bde existent maintenant
p\bur la fl\bre vaginale de l’ad\blescente mais
leur intérêt en phase pré-pubère reste à dé –
m\bntrer.
Conclu\bion\b pratique\b
Des symptômes vulv\b -vaginaux tels
qu’érythème, prurit et éc\bulement vaginal
s\bnt et ser\bnt fréquents t\but au l\bng de la vie
d ’une femme. Ils débutent déjà dans l ’enf ance
bien que ce sujet reste s\buvent tab\bu et que
cette pr\bblématique s\bit peu c\bnnue parmi
les pr\bfessi\bnnels de la petite enfance. T\bu –
chant la sphère intime, elle suscite bien plus
d’inquiétude qu’une rhinite allergique, une
\btite sécrét\bire \bu une c\bnj\bnctivite virale
même s’il s’agit la plupart du temps d’affec –
ti\bns t\but aussi bénignes et fugaces. Des
c\bnseils d’hygiène et l’applicati\bn de s\bins
l\bcaux appr\bpriés suffisent s\buvent. Des in –
dices év\bcateurs et des infecti\bns ass\bciées
habituellement à une activité sexuelle peuvent
mener vers la piste d’une agressi\bn sexuelle.
Références
1) Gehri M, Laubscher B, Di Paolo E, Roth – Kleiner t M.
Collectif Vade – Mecum de Pédiatrie. Edition Ba –
byGuide. 2014
2) Duflos- Cohade C. Extrait des mises à jour en Gyné –
cologie Médicale, Trente et unièmes journée natio –
nales, volume 2007, CNGOF, 12.12.2007.
3) Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we
need to treat vulvo -vaginitis in prepuberal girls ?
BMJ 2005 ; 330 : 186.
4) Randelovic G, Mladenovic V, Ristic L et al. Micro –
biological aspects of vulvo-vaginitis in prepubertal
girls. Eur J Pediatr 2012 ; 171: 1203
5) Clinical recommandation: Labial Adhesions. J Pe –
diatr Adolesc Gynecol 2015 ; 28 : 405.
6) Emans SJ, Laufer MR. Emans, Laufer, Goldsteins’s
Pediatric and Adolescent Gynecology, 6th, Wolters
Kluwer. Lippincott, Williams and Wilkins. 2015.
7) Trichomoniasis. 2015 STD Treatment Guidelines.
Center of Disease Control and Prevention.
https://www.cdc.gov/std/tg2015/trichomoniasis.htm
(consulté le 28.6.2017).
Correspondance
Dr Saira- Christine Renteria, MER
FMH gynéc\bl\bgie-\bbstétrique
Médecin adj\bint
Département femme-mère-enfant
Services de Gynéc\bl\bgie-Obstétrique
CHUV
Av. Pierre Decker 2
1011 Lausanne
Saira- Christine.Renteria @ chuv.ch
L’auteur cer tifie qu’aucun soutien financier ou autre
conflit d’intérêt n’est lié à cet ar ticle.
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