Les saignements anormaux sont parmi les raisons les plus fréquentes amenant à consulter en gynécologie de l’adolescente. De nombreuses patientes ne consultent pourtant qu’après des semaines de saignements ininterrompus ou plusieurs mois d’aménorrhée. Il s’agit souvent d’un manque de connaissances sur le cycle normal, d’une souffrance subjective inégale ou d’un sentiment de pudeur voire de honte des jeunes patientes.
Les saignements anormaux sont parmi les raisons les plus fréquentes amenant à consulter en gynécologie de l’adolescente. De nombreuses patientes ne consultent pourtant qu’après des semaines de saignements ininterrompus ou plusieurs mois d’aménorrhée. Il s’agit souvent d’un manque de connaissances sur le cycle normal, d’une souffrance subjective inégale ou d’un sentiment de pudeur voire de honte des jeunes patientes.
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Aménorrhée primaire: pas de menstruations jusqu’au 16ème anniversaire ou
2.5-3 ans après la thélarche
Ménarche : typiquement entre 12 et 13 ans (médian 12,43 ans)
Durée du cycle : 20 – 45 jours, > 90 jours = aménorrhée
Durée des saignements : 2-7 jours
Intensité des saignements : typiquement 35 ml, pathologique >
80 ml, perte de coagulats > 2.5 cm (cave anémie)
3-6 bandes/tampons par jour
< 10 -15 bandes/tampons par cycle
Introduction
Les saignements anormaux sont parmi les
r aisons les plus f r é quentes amenant à consul-
ter en gynécologie de l’adolescente.
De nombreuses patientes ne consultent pour -
tant qu’après des semaines de saignements
ininterrompus ou plusieurs mois d’aménor -
rhée. Il s’agit souvent d’un manque de
connaissances sur le cycle normal, d’une
souffrance subjective inégale ou d’un senti -
ment de pudeur voire de honte des jeunes
patientes.
Une connaissance solide du cycle normal par
les médecins de premier recours et sa trans -
mission aux jeunes filles et à leurs parents
sont les prémisses au dépistage précoce de
pathologies. Il est peu connu qu’il existe des
valeurs normales pour le cycle physiologique
déjà dès la première année après la mé -
narche
1). Des cycles menstruels réguliers sont
un bon indicateur pour l’état de santé actuel
d’une adolescente. L’anamnèse menstruelle
devrait donc faire partie intégrante d’une
consultation d’adolescentes.
Les cycles anovulatoires dus à l’immaturité de
l’axe hypothalamo -hypophyso -ovarien, en -
core physiologiques peu de temps après la
ménarche, sont tenus pour la cause la plus
fréquente des troubles menstruels. Il s’agit
néanmoins d’un diagnostic d’exclusion, pou -
vant cacher une maladie endocrinienne, une
grossesse ou une infection sexuellement
transmissible. Des menstruations abondantes
dès la ménarche évoquent un trouble de la
coagulation.
Diagnostic et traitement des troubles
menstruels de l’adolescente
Anna Kathrin Erkert, Weinfelden; Dorit Hoffmann, Winterthur
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux- de - Fonds
Le diagnostic des saignements utérins anor -
maux inclut une anamnèse et un examen
physique détaillés. Des investigations biolo -
giques et par imagerie peuvent s’avérer né -
cessaires dans le cas individuel.
Le tr aitement s ’or iente à la cause des saig ne -
ments et est en général conservateur. On
utilise les anti-inflammatoires non-stéroïdiens
(AINS), les anti-fibrinolytiques et une large
palette de produits hormonaux. Une éven -
tuelle anémie sera aussi traitée.
Épidémiologie du cycle menstruel
Dans les pays industr ialisés l ’âge moyen de la
ménarche se situe actuellement entre 12 et
13 ans. Malgré l’accélération séculaire, ces
trente dernières années l’âge de la ménarche
est resté très stable. Cependant une forte
augmentation du BMI pendant l’enfance peut
entraîner un début plus précoce de la puber -
té
2 ) , 3 ) . Pendant les 1-2 premières années qui
suivent la ménarche, on rapporte en moyenne
une durée du cycle entre 21 et 45 jours
4 ) , 5 ) .
La durée moyenne du cycle est de 32.2
jours
1). A pr ès 3 ans déjà 60 - 80 % des filles ont
des cycles entre 21 et 34 jours 1). Pendant les
deux premières années suivant la ménarche
entr e 55 et 82 % des cycles sont anov ulatoir es
en raison de l’immaturité de l’axe hypothala -
mo-hypophyso-ovarien
6). Dès la 5ème année
après la ménarche la proportion de cycles
ovulatoires monte à 80 % .
La durée des menstruations se situe entre 2
et 7 jours. La perte normale de sang est de
30 - 40 ml
7). Il est difficile pour les adoles -
centes de quantifier la perte de sang. Elles la sur- ou sous-estiment fréquemment. Il peut
s’avérer utile de s’enquérir sur la quantité de
tampons ou bandes utilisés. On considère
normal de changer 3-6 tampons/bandes par
jour ou 10-15 tampons/bandes par cycle. Un
débordement nocturne, des changes toutes
les heures ainsi que des pertes de plus de 80
ml ou de coagulats d’un diamètre > 2.5 cm
nécessitent des investigations
8).
Cycle physiologique
Pour traiter des troubles du cycle, des
connaissances de base du cycle normal et de
ses modifications sont indispensables.
On divise le cycle menstruel en une phase
folliculaire (phase proliférative), une phase
ovulatoire et une phase lutéale (phase sécré
–
toire). Pendant la phase folliculaire se forme
un follicule dominant, produisant des quanti –
tés crois santes d ’œs trogène, ce qui enduit un
épaississement de l’endomètre. Il existe une
boucle de feedback négatif entre œstrogène,
hormone lutéinisante (LH) et hormone follicu –
lo-stimulante (FSH). Le dépassement d’un
certain taux d’œstrogène déclenche une
augmentation de LH, ce qui induit l’ovulation.
Se forme alors le corps jaune (corpus lu –
teum), produisant de l’œstrogène et de la
progestérone qui stabilise l’endomètre et le
prépare à l’implantation. En l’absence d’im –
plantation le corps jaune se détruit, déclen –
chant la menstruation.
Troubles du cycle
Aménorrhée primaire
On définit l’aménorrhée primaire par l’ab –
sence de ménar che au 16ème anni ver sair e ou
2½-3 ans après la thélarche.
Il faut néanmoins inclure dans l’évaluation,
outre l’âge chronologique, l’anamnèse fami –
liale et le développement physique global,
respectivement l’évolution de la puberté de
l’adolescente. Si la thélarche ou la pubarche
n’ont débuté qu’à l’âge de 13 ans, on ne peut
pas s’attendre à une ménarche avant le
15ème anniversaire
9).
Aménorrhée secondaire
On parle d’aménorrhée secondaire lorsque les
menstruations sont absentes pendant plus de
3 mois après des cycles jusqu’alors réguliers
ou irréguliers. Une aménorrhée secondaire
sera investiguée même si elle intervient peu
de temps après la ménarche, le percentile 95
pour la durée du cycle menstruel étant de 90
jours déjà pendant la première année.
Tableau 1: Check-list de la menstruation normale
40Les assigesnss mto
40Les a0ign0i aimtogruixn0p0latgftgpétiqsi gt gftgpésf0ptànti
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Étiologies et investigations
Les causes d’une aménorrhée primaire sont
multiples. Outre un retard du développement
constitutionnel cela peut cacher des malfor-
mations comme l’atrésie hyménale ou l’apla –
sie vaginale. On distingue l’aménorrhée symp –
tomatique avec des douleurs cycliques de
l’aménorrhée asymptomatique (tabl. 2).
Toutes les causes à l’origine d’une aménor –
rhée primaire, exception faite de malforma –
tions occlusives, peuvent aussi occasionner
une aménorrhée secondaire. Les adoles –
centes donnant souvent de fausses indica –
tions concernant leur activité sexuelle, une
grossesse devrait toujours être exclue. Des
causes fréquentes sont le syndrome des
ovaires polykystiques (SOPK), des dysfonc –
tions de la thyroïde et des troubles alimen –
taires.
Les investigations incluent, outre une anam –
nèse dét aillé e, l ’examen physique et l ’insp e c –
tion des organes génitaux extérieurs. L’excès
aut ant que le dé ficit p ondér al né ces sitent des
investigations. L’activité sportive excessive
peut également induire une aménorrhée.
L’échographie abdominale chez l’adolescente
sexuellement non active ou l’échographie
vaginale apr ès le pr emier r app or t sexuel nous
indique la for me et la t aille de l ’utér us , l ’épais –
seur de l’endomètre et permet aussi de
mettre en évidence d’éventuelles malforma –
tions et les ovaires.
Les causes endocrines comme les troubles
hyper- ou hypogonadotropes sont décelées
par des investigations biologiques.
Saignements utérins anormaux
Selon la recommandation de la Fédération
internationale de gynécologie et d’obstétrique
(FIGO) de 2011, tous les troubles hémorra -giques dès l’adolescence sont regroupés sous
le terme de saignements utérins anormaux
(AUB). Par AUB est décrite toute anomalie
concernant le volume de sang, la régularité,
la fréquence et la durée des saignements
menstruels. Des termes mal définis come
saignement utérin dysfonctionnel ne de
–
vraient plus être utilisés. Lors d’AUB chro –
niques ces anomalies sont présentes pendant
la major ité des cycles des 6 mois pr écé dent s.
Il faut différencier l’AUB aigu qui décrit un
saignement important, nécessitant une inter –
vention immédiate.
Alors que les AUB à l’âge adulte sont essen –
tiellement dus à des causes structurelles
(classification PALM selon la FIGO), les
causes non structurelles prédominent pen –
dant l’adolescence (classification COEIN se –
lon la FIGO). En premier lieu sont à mention –
ner les hémorragies lors de cycles
anovulatoires. D’autres causes fréquentes
sont des troubles en début de grossesse ou
des maladies sexuellement transmissibles.
On trouve en outre chez jusqu’à 20% des pa –
tientes une coagulopathie. Dans la littérature
les indications concernant la prévalence des
différentes coagulopathies varient fortement
(maladie von Willebrand 5 -36% , troubles de
la fonction plaquettaire 2-44% , thrombocyto –
pénies 13-20 %)
4).
Saignements utérins anormaux
chroniques
Le plus souvent il s’agit de cycles anovula –
toires avec persistance du follicule. Chez une
fille obèse avec un hirsutisme et une acné
modérée à sévère, signes d’une hyperandro –
génie, combinés à une oligomenorrhée (durée
du cycle >38 jours)
11 ), on évoquera un SOPK.
Sur le plan physiopathologique, lors d’un cycle
anovulatoire prolongé l’endomètre est soumis
à une exposition chronique aux œstrogènes, ce qui induit une prolifération sans frein.
L’absence d’augmentation du taux de LH au
milieu du cycle empêche la formation d’un
corps jaune produisant des gestagènes. La
transformation sécrétoire n’a pas lieu et ont
lieu des saignements en dehors des règles
(spotting).
Le diagnostic des saignements utérins chro –
niques commence par une anamnèse détaillée,
incluant l’âge, les cycles et ses anomalies, les
maladies systémiques, la prise de médica
–
ments, les changements de poids et l’anam –
nèse familiale concernant les coagulopathies.
Il faut s’enquérir aussi des troubles concomi
–
tants comme la fièvre, les douleurs, les pertes
vaginales, de l’activité sexuelle et d’éventuels
traumatismes. À l’examen physique on évalue
le stade pubertaire et d’œstrogénisation de
l’hymen, on cherche des blessures génitales et
on estime l’importance des saignements. En
présence d ’une bonne œstrogénisation et s’il y
a déjà eu des rapports sexuels, on peut effec
–
tuer un examen par speculum. Cela permet de
déceler les rares tumeurs du vagin. On évitera
d’effectuer un examen vaginal en l’absence
d’œstrogénisation et chez l’adolescente non
active sexuellement. Dans ce cas l’échographie
abdominale avec vessie pleine est un bon
moyen pour évaluer les organes génitaux in
–
ternes. Chez l’adolescente sexuellement active
l’échographie peut se faire par voie vaginale.
Elle permet d’apprécier l’épaisseur de l’endo
–
mètre utérin et de mettre en évidence des
kystes et des tumeurs de l’ovaire.
Le bilan biologique initial comprend un test de
grossesse urinaire ou plasmatique ainsi
qu’une formule sanguine et la ferritine. Chez
l’adolescente sexuellement active on exclura
une cause inflammatoire des saignements,
notamment par chlamydias. Les chlamydias
peuvent être mises en évidence par PCR à
partir de l’urine ou de sécrétions vaginales.
Pour exclure une cause endocrine, p.ex. un
SOPK, un trouble hyper- ou hypogonadotrope
(insuffisance ovarienne, anorexie), un trouble
de la fonction thyroïdienne ou une hyperpro
–
lactinémie (médicamenteuse ou tumorale), il
est conseillé de doser, si possible entre le
3ème et 5ème jour du cycle, les paramètres
suivants: LH, FSH, estradiol, TSH, prolactine,
tes tos tér one tot ale et libr e, SHB G et S – DHE A .
Saignements utérins anormaux
aigus
Par AUB aigu on entend une hémorragie im –
portante, nécessitant, du point de vue cli –
Tableau 2 : Causes d’aménorrhée primaire
Constitutionnelle, familiale, idiopathique
Malformation, p. ex. atrésie hyménale, syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
Dysgénésie gonadique
Insuffisance ovarienne hypergonadotrope
Troubles hypogonadotropes (hypothalamiques ou hypophysaires)
Hyperprolactinémie
Syndrome des ovaires polikystiques
Craniopharyngiome
Iatrogène (radiation, chimiothérapie)
Perte de poids, troubles alimentaires, activité sportive
Maladies chroniques, p.ex. cœliakie
40Les assigesnss mto
40Les a0ign0i aimtogruixn0p0latgftgpétiqsi gt gftgpésf0ptànti
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nique, une intervention rapide afin d’éviter
des pertes ultérieures de sang. Il peut surve-
nir indépendamment d’AUB chroniques ou
dans le contexte d’AUB chroniques (FIGO)
11 ) , 1 2 ) .
L’examen clinique devrait se concentrer sur
les signes de l’hémorragie aiguë (hypovolé –
mie, anémie); outre la stabilisation hémody –
namique, il s’agit en premier lieu de localiser
les s aig nement s et d ’évaluer leur imp or t ance.
Les premiers examens complémentaires com –
prennent un test de grossesse, une formule
sanguine et le dosage de la ferritine. Chez la
patiente instable sur le plan hémodynamique
on prévoit rapidement la détermination du
groupe sanguin, les tests pré-transfusionnels
et les tests de coagulation standard.
Lor s d ’un premier saignement isolé les inves –
tigations endocriniennes ne sont pas néces –
saires.
Traitement
Tous les saignements ne nécessitent pas un
traitement immédiat. En présence d’une hé –
moglobine et d’un status normaux, il suffit
souvent d’informer l’adolescente, de lui re –
mettre un calendrier des règles et de fixer un
contrôle 3 mois plus tard. Si les saignements
sont discrets à modérés (Hb non inférieure à
10 g/dl), pour une adolescente ne souhaitant
pas de contraception, on essayera d’abord un
traitement non hormonal, avec des AINS
come l’ibuprofène (3×400 mg/jour), le na –
proxène (250-500 mg/jour) ou l’acide méfé –
namique (3×500 mg/jour), éventuellement
dans un dosage adapté à l’âge. Chez l’adulte
la réduction des pertes de sang par les AINS
peut atteindre jusqu’à 20 %
13 ). Il n’existe pas
de données pour les adolescentes.
L’acide tranexamique (dès le premier jour des
règles 3- 4x 1 g/jour) réduit les saignements
plus efficacement que les AINS
14 ), mais pro –
voque souvent des nausées et augmente
possiblement le risque thromboembolique
11 ).
Le gattilier pendant 3-6 mois peut contribuer
à normaliser le cycle. On attribue l’effet entre
autre à des propriétés dopaminergiques et à
la réduction du taux de prolactine. La sécré –
tion de FSH et LH est normalisée et le cycle
stabilisé. Le mécanisme d’action n’est par
contre pas entièrement élucidé.
L’hémorragie aiguë demande des mesures
immédiates. Pour la patiente instable sur le
plan hémodynamique s’appliquent les règles
habituelles de prise en charge d’urgence. Chez toutes les patientes les symptômes
concomitants tels la douleur et la nausée
devraient aussi être traités, par des analgé
–
siques et antiémétiques.
Les saignements doivent être interrompus et
les cycles suivants stabilisés. C’est générale –
ment possible par des traitements hormo –
naux. Les interventions chirurgicales telles
l’abrasion ou l’ablation de l’endomètre sont à
considérer, chez l’adolescente, comme des
solutions de dernier recours et peuvent être
évitées dans 90 % des cas
8). À long terme on
traitera l’anémie par des préparations à base
de fer, incidemment aussi par voie intravei –
neuse. Afin d’éviter des dosages erronés
l’analyse détaillée de la coagulation ne sera
faite qu’une fois les valeurs biologiques nor –
malisées.
Par l’administration d’un contraceptif hormo –
nal combiné à des doses élevées il est en
général possible d’interrompre une hémorra –
gie aiguë sévère. Il existe plusieurs recom –
mandations concernant le dosage pendant les
premiers jours. Généralement on débute par
une micropilule (0.03 mg éthinylestradiol/
0.15 mg lévonor gestr el ) toutes les 6 – 8 heur es.
On réduit progressivement la dose jusqu’à 1
cp/jour dès le 5ème jour. Si le dosage est tr ès
élevé, il faut surtout surveiller le risque accru
de thrombose. L’adjonction d’un antiémétique
est raisonnable. Après au moins une semaine
sans saignements les médicaments sont
stoppés pour 3-5 jours, ce qui provoque une
hémorragie de privation. À titre prophylac –
tique la médication pourra ensuite se pour –
suivre avec le dosage normal
11 ).
Une alternative au traitement des saigne –
ments chroniques juvéniles avec un endo –
mètre plat est la monothérapie par œstro –
gènes (p. ex. 2 mg estradiol valérate) pendant
10 jours suivie d’un traitement combiné (p.
ex. 2 mg estradiol valérate et 2 mg diénogest)
pour 12-14 jours
15 ).
En présence de contre-indications à l’utilisa –
tion d’œstrogènes ou de réserves chez des
patientes très jeunes, le traitement mono-
hormonal par un gestagène est une bonne
alternative. Pour ce traitement l’endomètre ne
devrait pas être trop mince (dénudé). On uti –
lise la noréthistérone (Primolut
®) 1-2x 5 mg/
jour ou la dydrogestérone (Duphaston ®) 1-2x
10 mg/jour p endant 14 jour s 15 ). Pour prévenir
les récidives lors d’AUB chroniques, les deux
médicaments peuvent être prescrits, chez l’adolescente sans souhait de contraception,
du 15ème au 26ème jour du cycle pour au
moins 3 à 6 mois.
Pour réduire l’intensité des saignements
d’AUB chroniques s’avère très efficace aussi
une pilule combinée avec le gestagène dié
–
nogest. En Suisse sont disponibles deux pré –
parations, une monophasique contenant de
l’éthinylestradiol (Valette
®) et une quadr ipha –
sique avec de l’estradiolvalérate (Qlaira ®).
L’administration de contraceptifs oraux ne
régularise pas seulement les saignements
mais atténue aussi la dysménorrhée souvent
concomitante. La prise est souvent plus
simple que la monothérapie à base de gesta –
gènes pendant la 2ème moitié du cycle et
offre une contraception fiable.
Les saignements sont réduits efficacement
aussi par l’application d’une spirale hormo –
nale, qui représente par ailleurs une alterna –
tive pour les adolescentes qui souhaitent une
contraception mais ont des contre-indications
aux médicaments hormonaux
16 ).
Conclusion
Les saignements anormaux sont fréquents
pendant l’adolescence et ne devraient pas
être banalisés, mais diagnostiqués et traités.
Les conditions sont de bonnes connaissances
du développement de la puberté, du cycle
normal et de ses anomalies. L’évaluation de la
sévérité des troubles se base sur une anam –
nèse détaillée et un examen approfondi. Selon
les constatations un minimum d’analyses
complémentaires suffit. Typiquement les indi –
cations anamnestiques des adolescentes
concernant les pertes de sang s’écartent de
la réalité. En raison de leur manque d’expé –
rience elles évaluent mal les symptômes. Le
traitement dépendra non seulement des
constations objectives mais aussi de la souf –
france subjective de la jeune fille. On tiendra
compte de cofacteurs comme le souhait de
contraception et la compliance, aussi des
parents. Un entretien, la remise d’un calen –
dr ier mens tr uel et pr évoir un contr ôle apr ès 3
mois peut suffir dans un premier temps et
représenter une bonne occasion pour d’ulté –
rieurs entretiens préventifs.
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Correspondance
Anna Kathrin Erkert
Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe
Praxis
Rathausstrasse 17
8570 Weinfelden
kathrin.erkert@ hin.ch
Dr. med. Dorit Hoffmann
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin
Kantonsspital Winterthur
Brauerstrasse 15
8401 Winterthur
dorit.hoffmann @ ksw.ch
Les auteurs certifient qu’aucun soutien financier ou
autre conflit d’intérêt n’est lié à cet ar ticle.
40Les assigesnss mto
40Les a0ign0i aimtogruixn0p0latgftgpétiqsi gt gftgpésf0ptànti
Informations complémentaires
Correspondance:
Auteurs
K. Erkert D. Hoffmann
