Trileptal®? - Lamictal®? - Embarras du choix? - Sans importance?
Avec une prévalence de 0,5 à 1 %, l’épilepsie fait partie, après l’asthme bronchique, des maladies chroniques les
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Avec une prévalence de 0,5 à 1 %, l’épi-
lepsie fait par tie, après l’asthme bron-
chique, des maladies chroniques les
plus fréquentes de l’enfant. Même si un
traitement médicamenteux de longue
durée n’est pas toujours indiqué, il n’en
reste pas moins que la majorité des en-
fants nouvellement diagnostiqués ont
besoin d’un traitement anticomitial sur plu-
sieurs années. Ce traitement est ef ficace
chez environ 80 % des enfants souf frant
d’épilepsie idiopathique, mais seulement
chez 60 à 70 % des enfants souf frant
d’épilepsie symptomatique. Plusieurs syn-
dromes épileptiques de l’enfant ont un bon
pronostic; en raison de la fréquence éle-
vée des épilepsies bénignes, qui font par-
tie des épilepsies idiopathiques liées à
l’âge, environ 2/3 des enfants seront gué-
ris de leur épilepsie à l’âge de l’adole-
scence.
Au cours de ces dernières années, plu-
sieurs substances anticonvulsivantes nou-
velles ont été introduites. Les pédiatres
n’ont pas encore eu le temps de se fami-
liariser avec les indications, l’ef ficacité, la
pharmacocinétique et les possibles ef fets
secondaires. L’enfant épileptique se pré-
sentera au cabinet du pédiatre après
l’introduction d’un traitement par l’épi-
leptologue spécialisé, qui soulèvera toute
une série de questions et de problèmes
sur les modalités de la prise, les examens
de laboratoire, le contrôle du taux sanguin,
les éventuels ef fets secondaires, ou les
interactions. Nous aimerions de ce fait
résumer ici les règles générales d’un trai-
tement anticomitial à long terme et évo-
quer les caractéristiques des médica-
ments les plus utilisés à l’heure actuelle.Indications thérapeutiques
En principe, l’indication du traitement mé-
dicamenteux est posée lorsque
•l’évolution naturelle de la maladie
risque de por ter atteinte à la santé
du patient (p. ex. en cas de blessure
lors d’une crise, en raison des com-
plications neuropsychologiques de
crises répétées ou prolongées, ou en
cas de détérioration cognitive par
une activité épileptique subclinique,
obser vée à l’EEG)
et
•si le traitement médicamenteux per-
met d’améliorer de façon signi-
ficative l’évolution naturelle de l’épi-
lepsie
et
•si le risque du traitement médica-
menteux est inférieur à celui de l’é-
volution naturelle de l’épilepsie.Plusieurs facteurs doivent être évalués
avant de poser l’indication thérapeutique.
Cer tains sont spécifiques à l’épilepsie
(p. ex. l’étiologie, le risque de récidive, les
facteurs de provocation, les crises
essentiellement nocturnes, le risque de
blessure, le risque d’état de mal épi-
leptique, la durée du traitement, le pro-
nostic), d’autres sont spécifiques aux
patients(p. ex. l’âge de l’enfant, l’étiolo-
gie d’une épilepsie symptomatique, les
maladies associées, le développement, la
situation scolaire, la famille, les spor ts, les
loisirs).
Pour cer taines épilepsies bénignes idio-
pathiques il est de ce fait possible, après
avoir évalué ces dif férents facteurs, de
renoncer à une médication à long terme
(p. ex. pour l’épilepsie bénigne à pointes
centro-temporales [épilepsie rolandique],
pour l’épilepsie bénigne du jeune enfant à
paroxysmes occipitaux [syndrome de
Panayiotopoulos] ou lors d’épilepsie ré-
Traitement anticomitial chez l’enfant
Trileptal ®? – Lamictal ®? – Embarras du choix? – Sans impor tance?
Die deutsche Fassung dieses Ar tikels ist in der Paediatrica erschienen (Vol. 14 Nr. 2 2003, S. 29–34)
Tableau 1:
Liste des benzodiazépines utilisées pour le traitement aigu de la
crise épileptique ou pour un traitement préventif de brève durée
Substance
Diazépam rectal
Diazépam oral
Lorazépam oral
Lorazépam I.V.
Clonazépam I.V.
Clobazam oralPréparation
Diazepam Desitin
®‚ rectal tubes 5, 10 mg
Stesolid microclystères ®‚ 5, 10 mg
Psychopax
®gttes (1 ml=30 gttes=10 mg)
Valiquid ®‚ gttes (1 ml=30 gttes=10mg)
Temesta-Expidet
®1 mg, 2,5 mg
Temesta
®ampoules 1 ml = 4 mg
Rivotril
®ampoules 1 ml = 1 mg
Urbanyl
®comprimés 10 mg
Dosage
< 20 kg : 5 mg
> 20 kg : 10 mg
0.75-1 mg/kg/j
en 3 doses
0.1 mg/kg/j
0.1 mg/kg/j I.V.
0.02 mg/kg/j I.V.
0.5-1 mg/kg/j
en 3 doses
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flexe, si les facteurs provocants peuvent
être évités [p. ex. pour cer taines crises in-
duites par des stimuli lumineux]).
Si, à la suite d’un premier épisode, la clas-
sification du type de convulsion et du syn-
drome épileptique, et de ce fait le prono-
stic, n’ont pas pu être déterminés, il est
probablement judicieux d’obser ver l’enfant
sans traitement continu, mais avec un
médicament d’urgence disponible («never
treat a single seizure»). Parents et enfant
doivent être, dans cette situation, ins-
truits des précautions à prendre afin d’é-
viter tout risque d’accident (p. ex. inter-
diction de la natation sans sur veillance, de
spor ts avec risque de chute, éventuelle-
ment accompagnement sur le chemin de
l’école). Le risque de récidive à la suite
d’un premier épisode de convulsion non
provoquée est le plus élevé dans les
trois premiers mois; ainsi, les mesures de
précaution peuvent, dans la majorité des
cas, être allégées par la suite. En cas de
récidive, et dans cer tains cas pour un
traitement préventif de brève durée, les
benzodiazépines énumérées dans le
tableau 1peuvent être utilisées.
Une fois la décision de traitement à long
terme prise, en raison de répétition des
crises, ce sont des facteurs médicamen-
teuxqui doivent être pris en considération.
Il s’agit de l’ef ficacité de la substance
(aussi bien en ce qui concerne la sup-
pression des crises que l’amélioration de
l’activité paroxystique à l’EEG, possible-
ment délétère), des éventuels ef fets
secondaires, du risque de troubles neu-
ropsychologiques, des formes galéniques
disponibles, de la fourchette thérapeuti-que, des possibles ef fets tératogènes
ainsi que du prix.
La prise d’une décision de traitement à
long terme nécessite de ce fait des con-
naissances approfondies sur la situation
de l’enfant, la maladie épileptique et son
évolution, l’ef ficacité et les ef fets secon-
daires du médicament. Il est nécessaire
d’évaluer d’une par t les ef fets bénéfiques,
d’autre par t les possibles risques, le but
thérapeutique étant non seulement le con-
trôle des convulsions, mais également une
qualité de vie optimale pour l’enfant.
Les médicaments
1. Carbamazépine / Oxcarbazépine
Le médicament de choix pour le traitement
des crises par tielles et des crises par-
tielles secondairement généralisées reste
la carbamazépine. Des formes retard exis-
tent sur le marché, dont cer taines sont sé-
cables ou peuvent être diluées dans
l’eau. Il s’agit du Tégrétol CR
®et du Timonil
retard
®. Le dosage moyen est de 15-20
mg/kg/j en deux doses. L’augmentation
trop rapide des doses initiales (ou une in-
tolérance à l’époxide) provoque des ef fets
secondaires transitoires tels que ver tiges,
céphalées, diplopie, troubles gastrointes-
tinaux. Environ 1 % des enfants présentent
un exanthème allergique, qui ne nécessi-
te cependant pas obligatoirement
l’arrêt de la médication. En raison de l’in-
duction enzymatique hépatique de la car-
bamazépine, les interactions médica-
menteuses sont impor tantes. Cer taines
substances seront plus rapidement éli-
minées (p. ex. les hormones d’un traite-
ment anticonceptionnel!).Les contrôles de laboratoire montrent par-
fois une légère neutropénie, une légère
hyponatrémie, rarement une thrombopé-
nie. La fourchette thérapeutique se situe
entre 16 et 50 µmol/l, tolérance et ef fi-
cacité variant d’une personne à l’autre. En
cas de surdosage, les patients présentent
des troubles neuropsychologiques tels que
fatigue, céphalées, diplopie, strabisme,
ataxie. Le risque tératogène est légère-
ment augmenté en cas de grossesse sous
carbamazépine, tout par ticulièrement pour
les défauts du tube neural.
L’oxcarbazépine est considérée comme la
«grande sœur» de la carbamazépine (son
prix est nettement plus élevé). Introduite
pour le traitement des épilepsies de l’en-
fant depuis quelques années sous le nom
de Trileptal
®, son ef ficacité est identique
à celle de la carbamazépine, mais elle
paraît légèrement mieux tolérée et
l’induction enzymatique est moindre. Il est
possible de passer de la carbamazépine
à l’oxcarbazépine du jour au lendemain.
Les doses usuelles sont 1,5 à 2 fois plus
élevées que celles de la carbamazépine,
allant jusqu’à 30-40 mg/kg/j, en deux
doses. L’ef fet secondaire le plus impor-
tant est l’hyponatrémie, qui peut être
sévère. Des valeurs de sodium inférieures
à 125 mmol/l, retrouvées chez environ
3 % des patients, obligent à changer la mé-
dication.
2. Valproate
Le valproate est connu depuis plusieurs
décennies comme médicament à large
spectre agissant aussi bien sur les crises
généralisées que sur les crises par tielles.
Il est commercialisé sous le nom de Con-
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vulex ®‚ Depakine ®‚ ou Or firil ®‚ sous forme
retard, et considéré comme le médicament
de premier choix. Le dosage habituel se si-
tue entre 15 et 20 mg/kg/j, mais la dose
peut être, si nécessaire, augmentée pro-
gressivement jusqu’à 50 mg/kg/j. Le taux
sanguin thérapeutique se situe entre 170
et 700 µmol/l.
Le valproate n’a que peu d’ef fets secon-
daires. Cependant, il peut provoquer une
per te exagérée des cheveux (la biotine est
ef ficace contre cet ef fet secondaire). Un
tremblement fin des mains est obser vé,
tout par ticulièrement chez les enfants pré-
sentant des troubles de la motricité fine;
cet ef fet secondaire est dose-dépen-
dant.
Une coagulopathie, également dose-
dépendante, est par fois obser vée; les
tests de laboratoire montrent une prolon-
gation du PTT, une légère thrombopénie,
une hypofibrinogénémie, une diminution
des antigènes associés au facteur VIII (en
analogie au facteur de von Willebrand); il
convient d’éviter une comédication avec
l’acide acétylosalicylique et/ou d’autres
facteurs inhibant l’agrégation plaquettaire.
Chirurgiens et anesthésistes doivent être
aver tis de la diathèse hémorragique; en
cas d’inter vention élective, il est recom-
mandé de contrôler les paramètres de la-
boratoire et, en cas d’anomalie, de donner
du DDAVP (p. ex. Minirin) afin de diminuer
le risque d’hémorragie. Dans cer tains cas,
le por t d’un cer tificat médical est con-
seillé.
Très rarement, le valproate provoque une
hépato-encéphalopathie similaire au syn-drome de Reye, qui se manifeste au cours
des premières semaines de traitement et
dont les symptômes sont l’asthénie, le
coma, les vomissements, les douleurs ab-
dominales, une augmentation de la fré-
quence des crises. Sans traitement,
cette complication peut être létale. Le
risque est plus élevé chez les enfants de
moins de 2 ans avec retard du déve-
loppement psychomoteur, maladie épilep-
tique d’origine indéterminée, et sous poly-
thérapie (tout par ticulièrement en asso-
ciation avec le phénobarbital). Le traite-
ment de valproate est contre-indiqué lors
de maladie hépatique pré-existante ou en
cas de trouble de l’oxydation des acides
gras. Le contrôle des fonctions hépatiques
ne permet pas de prévenir cette compli-
cation. Il n’est donc pas justifié de con-
trôler régulièrement ces valeurs. Il est
cependant indiqué d’informer les parents
ou les personnes à charge de l’enfant sur
la symptomatologie et de leur demander
de contacter le médecin traitant en cas de
signes suspects le plus rapidement pos-
sible.
Le valproate augmente l’appétit, la prise
pondérale est par ticulièrement mal vue par
les adolescentes. Il ne diminue pas
l’ef ficacité du traitement anticonceptionnel
hormonal, mais il a également un ef fet
tératogène (défaut du tube neural).
3. Lamotrigine
La lamotrigine vient en deuxième ligne,
après carbamazépine et valproate. Cette
substance (Lamictal
®), est ef ficace aussi
bien contre les crises généralisées idio-
pathiques que les crises par tielles. Elle est
en général très bien tolérée et n’a que trèspeu d’ef fets secondaires. Le seul ef fet
secondaire significatif est un ér ythème
allergique sur venant au cours de l’intro-
duction du Lamictal‚ tout par ticulièrement
chez les patients sous traitement de
valproate. Le risque peut être diminué par
une augmentation très lentement pro-
gressive, toutes les deux semaines («star t
low, go slow»).
En monothérapie, le dosage initial re-
commandé est de 0,3 mg/kg/j en deux do-
ses. Ce dosage sera augmenté toutes les
deux semaines jusqu’à 2 mg/kg/j (max. 8
mg/kg/j). Des doses plus élevées n’ap-
por teront probablement aucune amélio-
ration. En cas de traitement combiné avec
valproate, la dose initiale doit être de 0,15
mg/kg/j, elle sera augmentée toutes les
deux semaines jusqu’à 1 mg/kg/j (max. 5
mg/kg/j). En cas de combinaison avec une
substance inductrice enzymatique, la
dose initiale peut être por tée à 1-2
mg/kg/j et augmentée progressivement
jusqu’à 10-15/mg/kg/j. La lente phase de
titration de la lamotrigine rend par fois
nécessaire la comédication transitoire
avec une benzodiazépine (p. ex. clobazam),
afin d’éviter des convulsions jusqu’à ce
que la dose d’entretien de Lamictal‚ soit
atteinte.
Les rares ef fets secondaires sont dose-
dépendants et consistent en diplopie,
céphalées, ver tiges, tremblement ou ata-
xie. Aucun examen de laboratoire ni du
taux sanguin n’est nécessaire.
4. Sultiam
Le sultiam (Ospolot
®), inhibiteur de la car-
boanhydrase, est le médicament le plus
ef ficace pour le traitement de l’épilepsie
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bénigne à pointes centro-temporales (épi-
lepsie rolandique), syndrome épileptique
le plus fréquent chez l’enfant. Le dosage
recommandé est de 5-7 mg/kg/j en trois
doses. Il n’a pas d’ef fets secondaires
d’impor tance. La formule sanguine et les
électrolytes doivent cependant être con-
trôlés une fois que le patient est sous
dose d’entretien. Le sultiam est également
ef ficace pour d’autres syndromes épilep-
tiques idiopathiques, mais également
pour les crises par tielles symptomatiques,
pour lesquelles cependant les doses doi-
vent être plus élevées. Le sultiam sera ré-
introduit en Suisse par Swissmedic ces
prochaines semaines.
5. Ethosuximide
Cette substance (Suxinutin
®ou Pétinimid ®)
est utilisée pour le traitement de
l’épilepsie-absences, tout par ticulière-
ment chez les patients qui n’ont pas ré-
pondu au traitement de valproate. Les
doses recommandées sont de 20-30
mg/kg/j en trois doses. La fourchette thé-
rapeutique se situe entre 280 et 700
µmol/l. Les troubles neuropsychologiques
sont l’ef fet secondaire le plus fréquem-
ment obser vé.
6. Topiramate
Un des médicaments introduits récem-
ment est le topiramate (Topamax
®). Il est
admis aussi bien en tant que médication
« add-on » qu’en monothérapie dès l’âge
de 2 ans, et indiqué aussi bien pour le
traitement des crises généralisées que
des crises par tielles. Son ef ficacité est
comparable à celle des médicaments de
premier choix. Le dosage initial est de 0,5-1 mg/kg/j en deux doses, à augmen-
ter progressivement de semaine en
semaine jusqu’à 10 mg/kg/j en fonction
du résultat clinique. Des examens de
laboratoire ou des contrôles du taux san-
guin ne sont pas nécessaires. Des doses
élevées peuvent provoquer des troubles
neuropsychologiques tels que troubles de
la concentration, fatigue et troubles ar ti-
culatoires. Un autre ef fet secondaire cli-
niquement significatif est l’inappétence
avec per te de poids. Son ef ficacité a été
démontrée dans le traitement du syndro-
me de West (spasmes infantiles); pour
cette indication, des doses plus élevées
peuvent être nécessaires. Le topiramate
semble avoir un ef fet neuroprotecteur,
ainsi qu’une ef ficacité spécifique dans
le traitement des convulsions du nouveau-
né.
7. Lévétiracétam
Le lévétiracétam (Keppra
®) est le dernier
arrivé sur le marché des médicaments
anticonvulsivants. Chez l’adulte, il agit
aussi bien sur les crises généralisées que
sur les crises par tielles, et a démontré une
très bonne tolérance. Alors que chez
l’adulte, il n’est pas nécessaire d’aug-
menter progressivement le dosage, ceci
est nécessaire chez l’enfant, car des trou-
bles neuropsychologiques ont été obser-
vés. Il semble que le lévétiracétam ait le
même large spectre d’activité anti-
comitiale que le topiramate et la lamotri-
gine. Le dosage recommandé se situe
entre 20 et 50 mg/kg/j en deux doses. Il
n’y a pas d’indication à pratiquer des
examens de laboratoire ou des contrôles
du taux sanguin.8. Vigabatrin
Suite à l’obser vation de rétrécissements
du champ visuel dus à une toxicité au
niveau de la rétine, les indications du vig-
abatrin (Sabril
®) sont limitées au traitement
du syndrome de West, aux crises
par tielles de la sclérose tubéreuse de
Bourneville et aux crises par tielles
réfractaires aux traitements traditionnels,
par exemple celles qui accompagnent les
dysplasies cor ticales. Le dosage habituel
est de 40-70 mg/kg/j en deux doses.
Aucun examen de laboratoire ni contrôle
du taux sanguin n’est nécessaire.
Evaluation des nouveaux médicaments
anticonvulsivants
Les nouveaux médicaments anticonvulsi-
vants tels que oxcarbazépine, lamotrigine,
topiramate et lévétiracétam se signalent
tous par un large spectre d’ef ficacité, une
bonne tolérance et une toxicité faible. De
ce fait, il n’est pas nécessaire de pratiquer
de routine des examens de laboratoire ni
des taux sanguins. Ces médicaments par-
tagent également un prix bien plus élevé
que celui des médicaments plus anciens,
augmentant les frais de traitement d’un
facteur 10 à 20. Les connaissances quant
à leur tératogénicité sont encore pauvres.
Etant donné que toute nouvelle subs-
tance est d’abord introduite pour le trai-
tement «add-on» d’épilepsies réfractaires,
l’expérience avec le traitement des formes
plus fréquentes d’épilepsie et des épi-
lepsies dont le pronostic est meilleur, n’est
acquise que dans un deuxième temps. Il
n’y a pour le moment que peu d’études
comparant l’ef ficacité des nouvelles subs-
tances avec celle des traitements tradi-
65 Formation continue / For tbildung Vol. 14 No. 3 2003
tionnels. Il semble cependant que les nou-
velles substances n’aient pas une ef fica-
cité plus élevée, mais qu’elles aient en rè-
gle générale des ef fets secondaires
moins impor tants et une meilleure tolé-
rance. Les troubles neuropsychologiques
obser vés en polythérapie sont plus rares
en monothérapie.
Examens de laboratoire et contrôle des
taux sanguins («drug monitoring»)
Les contrôles des taux sanguins ne
doivent pas être pratiqués de routine sans
question clinique précise. Ils sont indiqués
pour carbamazépine, valproate ou étho-
suximide après introduction du traitement.
Le taux le plus bas est mesuré le matin
avant la prise du médicament et associé
aux examens de laboratoire appropriés.
Un contrôle du taux sanguin peut être
également indiqué en cas de réapparition
des crises, en cas de suspicion de
mauvaise compliance, chez les enfants qui
grandissent rapidement (p. ex. les nour-
rissons et les petits enfants), afin de
s’assurer qu’il reste dans la fourchette
thérapeutique. Il faut cependant se
souvenir que le taux sanguin mesuré ne
correspond pas à la fraction libre, non liée
aux protéines plasmatiques, et que c’est
cette dernière qui est responsable de
l’ef ficacité clinique et des ef fets secon-
daires. Il faut éviter de réduire les doses
si le taux sanguin s’avère au-dessus de
la fourchette thérapeutique, mais est
ef ficace et bien toléré et il faut égale-
ment éviter d’augmenter le dosage si le
taux sanguin s’avère inférieur à la four-
chette thérapeutique, mais est ef ficace.Traitements non médicamenteux
Les chances de voir disparaître les crises
ne se sont pas beaucoup améliorées
depuis l’introduction des nouveaux médi-
caments anticomitiaux. Le pronostic des
épilepsies symptomatiques reste moins
bon que celui des épilepsies idiopathi-
ques. En cas de crises par tielles sympto-
matiques et d’inef ficacité du médicament
de premier choix, même à la dose maxi-
male tolérée, il est recommandé de
passer à une autre monothérapie avec un
médicament de deuxième choix. Ce n’est
qu’en cas d’inef ficacité de deux mono-
thérapies qu’un traitement combiné sera
prescrit.
Cependant, les chances de voir disparaî-
tre les crises après un échec de deux trai-
tements sont inférieures à 10 %. Les
chances de succès d’un traitement chi-
rurgical pour ces crises par tielles symp-
tomatiques sont nettement plus élevées.
En cas de pharmacorésistance (absence
de contrôle des crises avec au moins deux
médicaments de premier choix en mono-
puis en polythérapie durant deux ans) il est
de ce fait recommandé d’évaluer chez ces
enfants les possibilités d’une chirurgie de
l’épilepsie dans un des centres spéciali-
sés. L’absence de déficits neurologiques
sévères et la plasticité cérébrale font que
la chirurgie est par ticulièrement favorable
chez l’enfant.
Un autre traitement proposé en cas de
pharmacorésistance est le régime céto-
gène, qui permet d’obtenir une rémission
chez environ 10 % des enfants. La mise en
route du régime cétogène et le suivi de cesenfants sont of fer ts dans quelques
rares centres.
La stimulation du ner f vagueest une
méthode qui n’a pas encore fait ses preu-
ves chez l’enfant. Elle par t du principe
que les impulsions émises par le pace-
maker avec les électrodes implantées sur
le ner f vague préviennent chez cer tains pa-
tients la sur venue et la propagation de
crises épileptiques. Ce procédé reste pour
le moment réser vé à quelques enfants
souf frant d’épilepsie sévère et réfractaire.
Conclusions
Le traitement des épilepsies de l’enfant
n’est pas plus simple depuis l’arrivée des
nouveaux médicaments anticonvulsivants.
Le pronostic des maladies épileptiques de
l’enfant n’a pas été amélioré par ces nou-
velles substances. La mise en route d’un
traitement de longue durée et le choix du
médicament ne doivent être décidés
qu’après une évaluation de cas en cas des
bénéfices et des risques. La prise en
charge de l’enfant épileptique nécessite
une collaboration à long terme entre le
pédiatre au cabinet et l’épileptologue. Elle
doit toujours poursuivre deux buts, d’une
par t la suppression des crises, d’autre
par t une qualité de vie optimale pour
l’enfant.
Thomas Schmitt-Mechelke, Lucerne
Traduction:Charles-Antoine Haenggeli, Genève
Adr
esse de l’auteur: Dr. Th. Schmitt-Mechelke
Leitender Ar zt Neuropädiatrie
Kinderspital
6000 Luzern 16
Référ
ences Voir le texte allemand
Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Thomas Schmitt-Mechelke , Leitender Arzt Neuropädiatrie, Kinderspital, Luzern