Dans les années 50, quand les voies veineuses ont commencé à être utilisées de plus en plus chez l’enfant, la question s’est posée de savoir quelle solution il fallait donner à ces enfants par ce nouvel accès. Holliday et Segar ont publié un article en 1957 dans Pediatrics1) qui allait devenir la référence pour les perfusions, quasiment jusqu’à maintenant. Afin de pouvoir estimer ce qu’il fallait donner dans la solution de perfusion, ils se sont basés sur la teneur en sodium, potassium et chlore du lait maternel et du lait de vache, et en ont extrapolé les valeurs qu’ils recommandaient, à savoir: 3 mmol de sodium/kg/jour et 2 mmol de potassium/kg/jour. Ces recommandations ont eu une longue vie. On retrouve encore un commentaire dans Pediatrics en 19982) confirmant que ces estimations étaient toujours appropriées.
13
Introduction
Dans les années 50\b qua nd les voies vei-
n euses
ont comm
encé
à êtr
e
utilis
ées
de plus
en plu
s
che
z
l’e
nfant\b
la que
stion
s’e
st
pos
ée
de sav
oir
que
lle
sol
ution
il fal
lait
don
ner
à
ces
enf
ants
par ce nou
vel
acc
ès.
Hol
liday
et
Seg
ar
ont pub
lié
un art
icle
en 195
7
dan
s
Pe-
di
atrics
1) qui allait devenir la réfé rence pour les
per
fusions\b
qua
siment
jusq
u’à
main
tenant.
Afin de pou
voir
est
imer
ce qu’
il
fal
lait
don
ner
dan
s
la sol
ution
de per
fusion\b
ils se son
t
ba-
s
és
sur la ten
eur
en sod
ium\b
pot
assium
et
chl
ore
du lai
t
mat
ernel
et du lai
t
de vac
he\b
et
en ont extr
apolé
les val
eurs
qu’
ils
rec
omman-
daient\b
à sav
oir:
3 mmo
l
de sod
ium/kg/jour
et 2 mm
ol
de p o
t as sium/k g/jour.
C e
s
r e
com-
mandations
ont eu une lon
gue
vie. On re-
t
rouve
enco
re
un comm
entaire
dan
s
Ped
ia-
tr ic s
en 19
98
2) confirmant que ces estima tions
éta
ient
touj
ours
appr
opriées.
Néanmoins\b
une tel
le
sol
ution\b
ne con
tenant
que 30 mmo
l/l
de NaC
l\b
a une ton
icité
de 30
mOs
m/l.
Cec
i
est 10 foi
s
moi
ns
que le NaC
l
0\b9 % (3
08
mO
sm/l).
Dangers de l’hyponatrémie
La pression osm otique extr acellulaire est
pri
ncipalement
lié
e
au sod
ium
alo
rs
que la
pre
ssion
osm
otique
int
racellulaire
est lié
e
au
pot
assium.
Un
e
di
minution
de la na
trémie
va
donc cau
ser
un dépl
acement
d’e
au
lib
re
de
l’e
space
ext
racellulaire
à l’e
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int
racellu
–
laire\b
con
duisant
à un œdè
me
cel
lulaire.
En
rai
son
de la boi
te
crâ
nienne
fer
mée\b
un
œdème neu
ronal
aur
a
plu
s
de cons
équences
que dan
s
les aut
res
cel
lules.
C’e
st
pou
r
cet
te
rai
son
que les neu
rones
ont la pos
sibilité
de
met
tre
en pla
ce
des méc
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de pro
tec-
tion
cont
re
l’œ
dème
si les chan
gements
os
–
mot
iques
se font grad
uellement
et sur plu
–
s
ieurs
jours
.
Néa
nmoins\b
les cha
ngements
r ap
ides
ou im
p or t ant s
de na
tr émie\b
te
ls
qu
’on
peu
t
les ret
rouver
ave
c
des per
fusions
hypo
–
toniques
ou ave
c
une séc
rétion
aug
mentée
d’h
ormone
anti
diurétique\b
dépa
ssent
ces mé-
c
anismes
de com
pensation
et occ
asionnent
un œdè
me
cér
ébral
qui peu
t
men
er
soi
t
à la
mor
t\b
soi
t
à des séq
uelles
neu
rologiques
majeur
es
3). Ainsi\b il semble rai
sonnable d’é vi-
ter
l’
hyponatrémie.
Causes d’hyponatrémie
Dans la situation d’u n enf ant hos pitalisé dans
un ser
vice
de péd
iatrie\b
il y a pri
ncipalement
deu
x
cau
ses
pou
r
l’hy
ponatrémie:
la per
fu-
sion
de sol
utions
hyp
otoniques
4) et la sécré-
ti
on\b
appr
opriée
ou non d’ho
rmone
ant
idiuré –
tique.
Solutions toniques:
Les
méc
anismes
rég
ulant
la natr
émie
son
t
de
compl
exes
int
eractions
horm
onales
entr
e
le
rei
n\b
la soi
f\b
et les qua
ntités
d’e
au
et de so –
d
ium
ing
érées.
Un pat
ient
per
fusé
en tot
alité
per
d
sa ré
gulation
au ni
veau
de la so
if\b
et es
t
à la merci des sol
utions
intr
aveineuses
que
nous\b méde
cins\b
lui pre
scrivons.
Selon les
rec
ommandations
faite
s
par Seg
ar
et Holli -d
ay
1)\b la solution pr
é conisé e es t de 3 mm ol de
sod
ium
pou
r
100 ml\b ce qui fai
t
une sol
ution
à 0.1
7% \b
ce qui en fai
t
la sol
ution
la plu
s
hypo-
na
trémique
util
isée
en pédi
atrie
(voir t
ableau).
Sécrétion d’ADH:
L’hormone
an
tidiurétique
(A
DH)
es
t
sé
crétée
qua
nd
l’o
smolarité
san
guine
est tro
p
éle
vée
( ou pe
ndant
la nu
it)
afi
n
d ’
augmenter
la ré
ab-
sor ption
d ’
eau
li
br e
pa
r
le r e
in.
C e
t te
si
tuation
per
met
de cor
riger
l’h
yperosmolarité\b
en di-
lua
nt
le vol
ume
intr
a-vasculaire.
L’A
DH
peut
aus
si
être sécr
étée
dans d’a
utres
sit
uations
phy
siologiques\b
comm
e
l’h
ypovolémie\b
la dou-
leu
r\b
les nau
sées
ou l’a
nxiété.
Par
fois\b
il y a
aus
si
des sit
uations
où la rég
ulation
du sys
–
tème
est per
due\b
et où l’A
DH
est séc
rétée
de
faço
n
inapp
ropriée
5). De plus\b il y a une int é-
raction
ent
re
les deu
x
méc
anismes
d’h
ypona-
trémie\b
puis
que
les sol
utions
hyp
otoniques
aug
mentent
la sé
crétion
d’
ADH
6).
Il
est fac
ile
de compr
endre
que chez nos pa –
tie
nts
hos
pitalisés
et per
fusés\b
la maj
orité
a
au mo
ins
un
e
b o
nne
r a
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d ’
avoir
un
e
sé
cr é-
tion
d’A
DH
aug
mentée\b
que ce soi
t
l’hy
povo –
lémie\b
des dou
leurs\b
des nau
sées
ou de l’a
n-
xiété.
Qua
nd
on add
itionne
les eff
ets
d’u
ne
per
fu-
sion
de sol
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hyp
onatrémique
et d’un
e
séc
rétion
aug
mentée
d’A
DH\b
on se ret
rouve
deva
nt
une sit
uation
qui peu
t
mene
r
rap
ide-
ment
à une hypo
natrémie
évi
table
ave
c
ses
com
plications.
Perfusions isonatrémiques
Avec la banalisation de la per fusion che z les
enfan
ts\b
et les effe
ts
démon
trés
de l’h
ypona-
trémie\b
l’i
dée
d’uti
liser
une sol
ution
ison
atré-
mique
et gluc
osée
comm
e
sol
ution
de per
fu-
sion
a com
mencé
à voi
r
le jou
r
il y a une
quin
zaine
d’ann
ées.
La plus gran
de
ques
tion
liée à l’u
tilisation
de ces sol
utions
isona
tré-
Solutions de perfusion isotoniques
S. Chalier a)\b O. Karam b)\b Genève
Solutions Na+Cl-GlucoseOsmolaritéTonicité
Gluco -salin 2 :1 51 mm ol/L51 mm ol/L3 . 3 % 28 7 mO sm/L100 mO sm/l
Glucosalin
3 :1
\b5 77
mm
ol/L77
mm
ol/L5% 432
mO
sm/l150
mO
sm/l
Solution
Se
gar
et Ho
lliday 30
mm
ol/L30
mm
ol/L5% 344
mO
sm/l60
mO
sm/l
NaCl
0\b
9
% 154 mm
ol/L154
mm
ol/L– 308
mO
sm/L308
mO
sm/l
Ringer
La
ctate 131
mm
ol/L110
mm
ol/L– 278
mO
sm/l273
mO
sm/l
Iso
G5 (H
UG) 154
mm
ol/L154
mm
ol/L4.6
% 561 mO
sm/L308
mO
sm/l
Iso
G1
0
(H
UG) 154
mm
ol/L154
mm
ol/L9 .1
% 81
3
mO
sm/L308
mO
sm/l
a) Service de pédiatrie générale, Hôpitaux Universi-
ta ires de Genève
b)
Uni
té de soins intensifs pédiatriques, Hôpitaux
Universitaires de Genève
1· Intennr·Inenntviw
1· Inte·rvi·rterwa
14
miques ét ait de sa voir si le s pa tient s al laient
développ
er
une hyp
ernatrémie\b
pui
squ’ils
r ec
evaient
b e
aucoup
pl
us
de so
dium
qu
e
le
s
rec
ommandations
de Seg
ar
et Hol
liday.
De-
pu
is
le mil
ieu
des ann
ées
200
0\b
de nom-
b
reuses
pub
lications
se son
t
inté
ressées
à
ce suj
et.
La plu
part
du tem
ps\b
ces étu
des
ran
domisées
se focal
isaient
sur deu
x
ques-
tio
ns:
1. E
st- ce
que les enf
ants
per
fusés
ave
c
des
sol
utions
ison
atrémiques
développa
ient
moins d’h
yponatrémie
que ceux perf
usés
ave
c
le
s
so
lutions
st
andards?
2. e
st- ce
que ces enf
ants
pré
sentaient
des
hyp
ernatrémies?
Le
s
rés
ultats
démont
rent
de faç
on
clai
re
que les enf
ants
per
fusés
ave
c
des sol
utions
ison
atrémiques
pré
sentent
moi
ns
d’h
ypo-
natrémies\b
san
s
pou
r
aut
ant
pré
senter
une
hyp
ernatrémie
4) \b 7) \b 8).
Il
sem
ble
don
c
que les sol
utions
iso
natré-
miques
soie
nt
moin
s
dang
ereuses
pou
r
les
patie
nts
per
fusés
que les sol
utions
hyp
ona-
trémiques.
Bie
n
que l’A
merican
Soc
iety
of
Pe d
iatr ics
n’
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pa
s
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cor e
ch
angé
se
s
r e
com-
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de plu
s
en plu
s
de gra
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cen
tres
nord
-américains
et europ
éens
n’ut
i-
lisent
plus que des sol
utions
isona
trémiques.
En pratique aux Hôpitaux
Universitaires de Genève
Il y a une quinzaine d’a nnée\b les per fusions
ét a
ient
f a
ites
«à la ca
r te»
p o
ur
ch
aque
pa
tient .
Le méd
ecin
pre
scrivait
une sol
ution
glu
cosée
et la qua
ntité
d’é
lectrolytes
que l’i
nfirmière
deva
it
y ajou
ter.
Selon les rec
ommandations
de Seg
ar
et Hol
liday\b
cec
i
éta
it
en gén
éral
2 à
3 mmo
l/kg
de NaC
l
et 1 à 2 mmo
l/kg
de KCl
.
Ces pres
criptions
éta
nt
sou
rce
de nom-
b
r euses
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r eur s \b
il a ét
é
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cidé
de le
s
r e
mpla-
cer
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but
de
s
an
nées
20
00
pa
r
de
s
pe
r fu-
sions
déj
à
prê
tes
de Glu
cosalin
3 :1\b
5.
Apr
ès
qu’
un
pati
ent
a pré
senté
une hyp
onatrémie
symp
tomatique\b
les natr
émies
ont été con
trô-
lées
plu
s
syst
ématiquement.
Nous avon
s
alor
s
mis en éviden
ce
des hyp
onatrémies
asymp
tomatiques
chez plu
sieurs
pati
ents
per
fusés
ent
ièrement.
Au vu de la lit
térature
et de notr
e
exp
érience\b
nous avon
s
décidé en
201
2\b
de chan
ger
nos sol
utions
de Gluc
osalin
par des sol
utions
iso
toniques
con
tenant
4\b6 %
de glu
cose
(ap
pelée
Iso
G5)
et 9\b1 % de glu
cose
(ap
pelée
Is
oG10). Les
rec
ommandations
pou
r
les per
fusions
com
plètes
so
nt:
•
Enf
ants < 3 mois ou < de 6 kg (normo ou
hyponatrémiques):
Is
oG10
av
ec
2 mm
ol/
kg/j
de KC
l
•
Enf
ants < 3 mois ou < de 6 kg (hyperna
-
trémiques):
G10
%
+ 8mm
ol/kg/j
de NaC
l
+
2 mm
ol/kg/j
de KC
l
• Enfants > 3 mois ou > de 6 kg (quelle que
soit la natrémie):
Iso G5 + 2 mmo
l/kg/l
de KC
l
Et
tous les patie
nts
per
fusés
entiè
rement
p en
dant
p l
us
de 24 h b é
n é fi cient
d ’
un
c o
ntr ô l e
des él
ectrolytes
au mo
ins
un
e
fo
is
pa
r
jo
ur.
Suite
à ce ch
angement \b
no
us
n’
avons
pl
us
mi
s
en éviden
ce
d’h
yponatrémie
chez nos pa
–
tien
ts\b
qui n’on
t
pas non plu
s
développ
é
d’h
ypernatrémie.
Nous
appl
iquons
ces rec
ommandations
en
péd
iatrie
gén
érale
et en chi
rurgie
péd
iatrique
mai
s
au
ssi
au
x
so
ins
in
tensifs
de pé
diatrie\b
y
compr
is
dan
s
le post
-opératoire
de chir
urgie
card
iaque.
Les
aut
res
sol
utions
(hyp
otoniques)
ne son
t
pra
tiquement
plus dispo
nibles\b
pou
r
évi
ter
les
confu
sions/erreurs.
Réhydratation orale
Cette banalisation des per
fusions che z l’e n-
fant
dan
s
les pays du mon
de
ind
ustrialisé
et
leu
r
app
arente
fac
ilité
d’u
tilisation
ont mis un
peu de côt
é
le mai
ntien
de l’hy
dratation
ou la
réhy
dratation
par la voi
e
la plu
s
phys
iolo –
gique:
la voi
e
ora
le.
Mêm
e
s’i
l
est par
fois
né-
c
essaire
de pose
r
une sonde nas
o-gastrique
au pat
ient\b
cel
a
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asif\b
moins
ris
qué
qu
’une
vo
ie
ve
ineuse
et to
ut
au
ssi
ef
fi-
cace
da
ns
la pl
upart
de
s
si
tuations
9).
Mal
heureusement\b
il arr
ive
sou
vent
que
\b
mêm
e
si une hydr
atation
par voi
e
ent
érale
est
pos
sible\b
la voie intr
aveineuse
soit pré
férée.
Cec
i
sim
plifie
sou
vent
le tra
vail
du soi
gnant
(et parf
ois
des paren
ts)\b
qua
nd
l’enf
ant
refu
se
de boi
re.
Il fau
t
jus
te
se sou
venir
que dan
s
les
pays en voi
e
de développ
ement\b
la voi
e
ora
le
est en gén
éral
la seu
le
sol
ution\b
et que les
rés
ultats
so
nt
exc
ellents.
Néa
nmoins\b
il est cla
ir
qu’
il
y a des sit
uations
où la pe
rfusion
es
t
cl
airement
in
diquée:
• tr
oubles
de l’
état
de co
nscience
• iléus
• déshydratation sévère avec choc
• éc hec
de la réhy
dratation
ora
le
(di
arrhées
ou vomi
ssements)
Conclusion
Les solutions hyp otoniques peu vent pro vo-
quer
des hyp
onatrémies
qui son
t
dang
ereuses
pour les pati
ents\b
pouv
ant
entr
ainer
des sé-
qu
elles
neuro
logiques
majeur
es.
Quan
t
aux
sol
utions
ison
atrémiques\b
elle
s
sont de plu
s
en pl
us
ut
ilisées
et on
t
dé
montr é
un
e
st
abilité
de la nat
rémie
che
z
le pat
ient\b
san
s
hype
r-ni
hyp
onatrémie.
La
voi
e
ent
érale
res
te
la voi
e
d’a
bord
la plu
s
phys
iologique
et don
c
pré
férentielle
à l’ex
cep-
tion
de qu
elques
si
tuations
bi
en
pr
écises.
Références
1) Holliday MA, Segar WE (1957) The maintenance
ne ed for water in parenteral fluid therapy. Pedia –
trics. 19: 823–832.
2)
Che
sney RW. The maintenance need for water in
parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1998; 102:
399–400.
3)
Ari
ef AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatremia and
death or permanent brain damage in healthy
children. BMJ. 1992; 304: 1218–22.
4)
Hoo
rn EJ, Gear y D, Robb M, Halperin ML, BohnD.
Acute hyponatremia related to intravenous fluid
adminisration in hospitalized children: an observa –
tional study. Pediatrics 2004; 113: 1279–84.
5)
Nev
ille K A, Verge CF, O’Meara MW, Walker JL.
High antidiuretic hormone level and hyponatremia
in children with gastroenteritis. Pediatrics 2005;
11 6 : 1 4 01 .
6)
Bra
zel PW, McPhee IB. Inappropriate secretion of
antidiuretics hormone in postoperative scoliosis
patients: the role of fluid management. Spine 1996;
21: 724–727.
7)
Alv
arez Montañana P, Modesto i Alapont V, Perez
Olcon A, Ortega Lopez P, Lopez Prats JL, Toledo
Parreño JD, The use of isotonic fluid as mainte –
nance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in
pediatrics: a randomized controlle open study.
Pediatr Crit Care med 2008 (9); 6: 589–597.
8)
Wan
g J, Xu E, Xiao Y. Isotonic versus hypotonic
maintenance IV fluids in hospitalized children: a
meta analysis. Pediatrics 2014; 133: 105–13.
9)
Gav
in N, Merrick N, Davidson B. Ef ficacy of glu –
cose-based oral rehydration therapy. Pediatrics
1996; 98: 45.
Les authors certi\bent qu’aucun soutien \bnan –
cier ou autre conflit d’intérêt n’est lié à cet
article.
Correspondance
Dre
Se
lina
Ch
alier
MD
.
Service
de pé
diatrie
gé
nérale
Hôpitaux
Un
iversitaires
de Ge
nève
6\b
ru
e
Wi
lly
Do
nzé
1211
Ge
nève
14
s
elina.chalier@ hcuge.ch
1· Intennr·Inenntviw
1· Inte·rvi·rterwa
Informations complémentaires
Auteurs
Dre Selina Chalier , Service de pédiatrie générale Hôpitaux Universitaires de Genève O. Karam Andreas Nydegger