Nous avons revu avec un comité d’experts suisses en pneumologie et en médecine d’urgence pédiatriques les «guidelines» internationales et les pratiques locales de tous les centres universitaires. Nous sommes arrivés à ces propositions de prise en charge avec un consensus basé sur les évidences de la littérature ou, lorsque ces dernières n’étaient pas probantes, sur les avis d’experts. Pour une raison de commodité, nous avons mentionné dans le texte seulement les recommandations de grade A et B (A: au moins une méta-analyse ou revue systématique d’études randomisées contrôlées de haute qualité, B: revue systématique d’études de cohorte ou cascontrôle de haute qualité).
Introduction
L’asthme est la maladie chronique de l’enfant la plus fréquente et une des principales causes de consultation aux urgences, d’hospitalisation et d’absentéisme scolaire1).
Les dernières recommandations suisses concernant la prise en charge des maladies obstructives des voies respiratoires de l’enfant datent de 20092).
Après un rappel sur la classification des maladies obstructives des voies respiratoires de l’enfant, ce document a pour but d’uniformiser et de définir des recommandations pour la prise en charge des bronchites obstructives et des crises d’asthme aux urgences, en se basant sur les recommandations actuelles des différents hôpitaux suisses et sur les recommandations internationales. Dans cet article, nous n’évoquerons pas le traitement de la bronchiolite.
12
1Unité de Pneumologie Pédiatrique, Dépar tement de Pédiatrie, Genève, Suisse; 2Abteilung für Pneumologie und Intensivmedizin, Universitäts-Kinderspital Basel (UKBB)
Basel, Schweiz; 3Interdisziplinäre Notfallstation, Universitätskinderspital Zürich, Schweiz
Tableau 1 : Classification des maladies obstructives des voies respiratoires
9
Tableau 1 : Classification des maladies obstructives des voies respiratoires
CEHaNEé m j A EIèNéde MN dWecéN MlNgEINdHEèWbà eTfSdN
Exacerbation récente nécessitant une hospitalisation
Antécédent de crise sévère avec hospitalisation aux soins intensifs
M ultiples corticothérapies orales dans les 12 mois précédents
Traitement de fond déjà maximal (équivalent à 500 ug/j de fluticasone ou 800 ug/j de budésonide inhalé )
C o-morbidités telles que : maladie cardiaque congénitale, maladie pulmonaire chronique, bronchodysplasie
pulmonaire , prématurité
Adapté de, Infants and Children – Acute Management of Asthma, NSW Health, 2012.
Maladies
obstructives
reversibles des
voies respiratoires
pré-scolaire
Episodic viral wheeze Multiple trigger wheeze
scolaire
Asthme
Nous avons revu avec un comité d’experts
suisses en pneumologie et en médecine
d’urgence pédiatriques les « guidelines » inter –
nationales et les pratiques locales de tous les
centres universitaires. Nous sommes arrivés
à ces pr op ositions de pr ise en char ge ave c un
consensus basé sur les évidences de la litté –
rature ou, lorsque ces dernières n’étaient pas
probantes, sur les avis d’experts. Pour une
raison de commodité, nous avons mentionné
dans le texte seulement les recommandations
de grade A et B (A : au moins une méta-ana –
lyse ou revue systématique d’études randomi –
sées contrôlées de haute qualité, B : revue
systématique d’études de cohorte ou cas-
contrôle de haute qualité).
Introduction
L’asthme est la maladie chronique de l’enfant
la plus fréquente et une des principales
causes de consultation aux urgences, d’hos –
pitalisation et d’absentéisme scolaire
1).
Les dernières recommandations suisses
concernant la prise en charge des maladies
obstructives des voies respiratoires de l’en –
fant datent de 2009
2).
A pr ès un r app el sur la clas si fication des mala –
dies obstructives des voies respiratoires de
l’enfant, ce document a pour but d’uniformi –
ser et de définir des recommandations pour
la prise en charge des bronchites obstructives
et des crises d’asthme aux urgences, en se
basant sur les recommandations actuelles
des différents hôpitaux suisses et sur les re –
commandations internationales. Dans cet
article, nous n’évoquerons pas le traitement
de la bronchiolite.
Prise en charge et traitement de la crise
d’asthme de l’enfant aux urgences
Florence Augsburger 1, Juerg Hammer 2, Georg Staubli 3, Constance Barazzone-Argiroffo 1
Avec un groupe d’experts de la Société Suisse de Pneumologie Pédiatrique (SSPP) et de la
Pediatric Emergency Medicine (PEM) : I. Bachmann, A. Bänziger, J. Barben, E. Berger, C.
Casaulta, P. Eng, B. Frey, A. Galetto, D. Garcia, S. Guinand, G. Hafen, T. Höhn, P. Latzin, S.
Manzano, A. Möller, A. Mornand, N. Regamey, I. Rochat, M. Seiler. D. Stefanutti, L. Szabo, D.
Trachsel, M. Zanolari.
Cet article a été publié pour la première fois dans le Swiss Medical Forum: 2017;17(11):258-263.
Classification des maladies obs –
tructives des voies respiratoires
L’asthme est une maladie inflammatoire chro –
nique des voies respiratoires caractérisée par
une obstruction variable et réversible des
voies respiratoires et une hyperréactivité
bronchique.
Chez l ’enf ant d ’âge pr éscolair e, on p eut dif fér en –
cier deux principaux types d’épisodes sifflants :
• Les bronchites obstructives péri-infec –
tieuses déclenchées par les infections vi –
rales uniquement, que nous nommerons
« episodic viral wheeze » qui sont caracté –
risées par :
> Des épisodes isolés déclenchés par une
infection virale
> Des intervalles libres entre les épisodes
supérieurs à 6 à 8 semaines
> Une absence d’épisode très sévère
▶ Le traitement est basé sur le salbutamol
au besoin
• Les bronchites obstructives avec multiples
facteurs déclenchant, que nous nomme –
rons « multiple trigger wheeze », qui sont
caractérisées par :
> Des facteurs déclenchant variables (in –
fections virales, effort, pleurs, rire, air froid
ou humide, exposition à la fumée passive,
aux allergènes ou à la pollution).
> Des intervalles libres entre les exacerba –
tions de moins de 6 à 8 semaines
> Et/ou une symptomatologie présente
entre les exacerbations
> Et/ou des épisodes sévères (caractéri –
sés par une cr ise né ces sit ant une hospit a –
lisation et/ou une oxygénothérapie)
▶ Indication à un traitement de fond pour
3 mois 1)
Cependant, cette classification est débattue
car les différents types d’épisodes sifflants
peuvent varier dans le temps. De plus, il
semble que la distinction entre « episodic viral
wheeze » et « multiple trigger wheeze » n’est
pas un bon prédicteur de l’évolution à long
terme. Par contre, la fréquence et la sévérité
des exacerbations, une bonne réponse au
traitement de fond, ainsi que la présence de
sensibilisations à des aéroallergènes semble –
12 Claslli2Clfillacto
12 Clas2ific2iasito
13
Exacerbation récente nécessitant une hospitalisation
Antécédent de crise sévère avec hospitalisation aux soins intensifs
Multiples corticothérapies orales dans les 12 mois précédents
Traitement de fond déjà maximal (équivalent à 500 ug/j de fluticasone ou 800 ug/j de budéso-
nide inhalé)
Co-morbidités telles que : maladie cardiaque congénitale, maladie pulmonaire chronique,
bronchodysplasie pulmonaire, prématurité
Tableau 2 : Facteurs de risque d’exacerbation sévère (Adapté de, Infants and Children – Acute
Management of Asthma, NSW Health, 2012)
0 1 2 3
Tirage sus-sternal Absent
– Présent –
Contraction muscles scalènes Absent
– Présent –
Murmure vésiculaire Normal
Diminué base Diminué apex et base Absent / très réduit
Sibilances Absentes
Expiratoires Inspiratoires et expiratoires Audibles à l’oreille ou thorax
silencieux
Saturation O2 ≥ 95
% 92-94 % < 92 % -
PRAM-score composé 0-34 -78 -12
Sévérité de la crise Légère
ModéréeSévère
Risque d’hospitalisation Faible (< 10%)
Modéré (10 -50%) Elevé (> 50%)
Tableau 3 : Score de PR AM ( Paediatric Respirator y Assessment Measure ) , adapté de Ducharme FM, et al. The Pediatric Respirator y Assessment
Measure: a valid clinical score for assessing acute asthma severity from toddlers to teenagers. The Journal of pediatrics, 2008, vol. 152, no 4, p.
476 – 4 8 0
raient être de meilleurs prédicteurs d’une
évolution vers un asthme 1) , 2) , 3 ) , 4) .
Chez l’enfant d’âge scolaire, on parle
d’asthme, qui est le plus souvent d’origine
allergique, mais dont les facteurs déclen –
chants peuvent être multiples.
Il est important de différencier les différents
types d’épisodes sifflants pour l’introduction
d’un traitement de fond. Par contre, le traite –
ment de la phase aiguë d’une exacerbation
n’est pas influencé par le type d’épisode sif –
flant.
Evaluation clinique lors d’une crise
d’asthme aux urgences
Anamnèse
• Rechercher la présence de symptômes
typiques tels qu’un sifflement, une dys –
pnée, une toux (notamment nocturne), des
troubles du sommeil, une intolérance à
l’effort, une incapacité à parler et à boire.
• Rechercher le facteur déclenchant pou –
vant être :
> une infection virale des voies respira –
toires supérieures (surtout chez l’enfant de
moins de 5 ans)
> l’exposition à des pneumallergènes tels
que les p ollens , les acar iens ou les p oils de
chats (surtout chez l’enfant de plus de 5
ans)
> l’exposition à des toxiques (par exemple
le tabac)
> un effort (surtout par temps froid et sec)
• Décrire précisément la prise de médica –
ments (bronchodilatateurs, corticosté –
roïdes inhalés, montelukast etc.) en pé -riode aiguë et/ou en traitement de fond.
• Rechercher les facteurs de risque pour une
exacerbation sévère (cf tableau 2)
• Rechercher des antécédents d’atopie per –
sonnelle ou familiale (1
er degré).
• Penser à exclure la possibilité d’un corps
étranger (selon l’âge).
Examen clinique
• Fréquence respiratoire, SpO
2, signes de
détresse respiratoire (tirage sus-sternal,
inter-costal, sous-costal, utilisation des
muscles accessoires, balancement thora –
co-abdominal, battement des ailes du nez,
« grunting »), palpation du cou à la re –
cherche d’un emphysème sous-cutané,
capacité à parler
• Auscultation pulmonaire : entrée d’air sy –
métrique ? expirium prolongé ? sibilances ?
« silent chest » ? (ce dernier est un signe
menaçant d’insuffisance respiratoire immi –
nente)
• Etat d’hydratation
• Niveau de vigilance : agitation, somnolence
et confusion sont des caractéristiques
cliniques d’hypoxémie cérébrale Scores cliniques
Il existe plusieurs scores utilisés en Suisse.
Certains s’appliquent aux adultes et grands
enfants alors que d’autres ne s’appliquent
qu’aux petits enfants.
Nous avons choisi le score de PR AM ( Paedia
–
tric Respiratory Assessment Measure), initia –
lement développé chez des enfants de 3 à 6
ans, puis validé chez les enfants de 2 à 17
ans 5). Ce score a donc l’avantage de pouvoir
s’appliquer aux enfants de tout âge. De plus,
il est basé sur des critères cliniques faciles à
évaluer et est didactique pour les médecins
en formation.
Le scor e de PR AM tr ois heur es apr ès l ’ar r i vé e
de l’enfant aux urgences (après administra –
tion d’un traitement intensif d’emblée) est un
bon prédicteur du risque d’hospitalisation
6).
Il est important de souligner que des évalua –
tions cliniques répétées de l’évolution et de la
réponse au traitement sont essentielles.
12 Claslli2Clfillacto
12 Clas2ific2iasito
14
Tableau 4 : Dose de salbutamol (Ventolin ®) par chambre d’inhalation (1 push = 100 µg)
Chambre d’inhalation
(1 push = 20 µg) < 6 ans: 4 push
> 6 ans: 8 push
toutes les 20 minutes pendant
la première heure
Aérosol
(ampoule 250 µg/ml
= 20 gouttes) 20 gouttes
Tableau 5 : Dose de bromure d
’ipratropium (Atrovent ®)
Examens complémentaires
Les examens complémentaires seront réali
–
sés seulement lors d’une crise sévère et /ou
de mauvaise réponse au traitement
7).
• Gazométrie :
> L a ga zométr ie se justi fie p our les enf ant s
ave c une cr ise sévèr e, en milieu hospit alier.
> L a P C O 2 doit êtr e inter pr été e en fonction
de la fréquence respiratoire. En effet, une
PCO
2 normale à haute en présence d’une
t achy pnée est déjà un sig ne d ’insu f fisance
respiratoire.
> La PCO
2 basse, associée à une acidose
métabolique et à une augmentation des
lactates, peut être un effet secondaire du
salbutamol à haute dose
8).
• Radiographie du thorax :
> Une radio devrait être effectuée lors
d’une crise sévère, et/ou lors d’une mau –
vaise réponse au traitement initial, à la
recherche d’un pneumothorax.
> Une r adio dev r ait également êtr e r éalisé e
lors d’une suspicion de pneumonie ou de
corps étranger.
• Bilan inflammatoire :
> Un bilan sanguin n’est généralement pas
nécessaire car la plupart des exacerba –
tions sont causées par des virus.
> En cas de crise sévère avec mauvaise
réponse au traitement et de fièvre avec
suspicion de foyer, on peut poser une voie
veineuse et prélever une formule sanguine
complète, une CRP et une hémoculture.
Traitement d’une exacerbation
aiguë d’une bronchite obstructive
ou d’une crise d’asthme aux
urgences
Oxygénothérapie
L’oxygène a un effet apaisant sur la dyspnée
(car l’hypoxémie cérébrale est cause d’agita –
tion).
Une s atur ation ≤ 92 % à l ’ar r i vé e de l ’enf ant es t
associée à un risque d’hospitalisation plus
important.
Les valeurs limites pour administrer de l’oxy –
gène varient dans la littérature.
• Nous proposons d’administrer de l’oxy –
gène si la saturation est ≤ 90 % , tout en
tenant compte de l ’ét at génér al de l ’enf ant
et du travail respiratoire.
• Lorsque l’enfant doit être mis sous oxy –
gène, nous proposons de viser une satura –
tion ≥ 94% . ß2-agonistes d’action rapide: salbutamol
(Ventolin
®)
Le salbutamol est un bronchodilatateur d’ac –
tion rapide (efficacité après 5 -10 minutes et
durée d’action de 3- 4 heures).
L’administration de salbutamol est la première
mesure à entreprendre (Recommandation de
grade A) .
Le s albut amol es t aus si voir e plus ef ficace, s ’il
est administré avec un aérosol-doseur muni
d’une chambre d’inhalation qu’avec un nébu –
liseur. D e plus , les ef fet s indésir ables tels que
la tachycardie et l’hypoxémie sont moins
fréquents lors de l’administration avec une
chambre d’inhalation
9) ,10 ) . Celle- ci peut être
utilisée dans presque toutes les situations,
sauf dans les crises très sévères (Recomman-
dation de grade A) .
Lors d’une crise très sévère, le salbutamol
peut être administré par nébulisation et même
en continu. Différents schéma existent. Nous
proposons de commencer, quel que soit l’âge
de l’enfant, avec 20 gouttes (1 ml) de salbuta
–
mol, solution à 0.5% (5 mg) dans 2 ml de NaCl
0.9% (soit dilution 1:3). Ensuite, il est impor
–
tant de fréquemment réévaluer l’enfant et de
réaliser une gazométrie si l’enfant ne s’amé
–
lior e pas. Le s albut amol p eut même, lor s d ’une
crise très sévère, être administré sans dilution
(0.5%) en nébulisation continue, ou en cas
extrême être donné par voie intraveineuse.
Les effets secondaires du salbutamol, qui
sont généralement bien tolérés, sont la tachy –
cardie, l’hyperglycémie et l’hypokaliémie. Un
monitor ing de la satur ation et de la f r é quence
cardiaque est indispensable.
Cave : Lors d’administration de hautes doses
de salbutamol, on peut observer une acidose
métabolique avec hyperlactatémie
8). Anticholinergiques : bromure d’ipratro
–
pium (Atrovent
®)
Plusieurs études montrent une diminution du
taux d’hospitalisation lors de l’utilisation de
br omur e d ’ipr atr opium , en as so ciation ave c le
salbutamol, aux urgences, au début d’une
cr ise sévèr e chez les enf ant s de plus de 2 ans
(Recommandation de grade A)
11 ) ,12 ) ,13 ) . Par
contre, il n’y a plus de bénéfice lorsque l’en –
fant est hospitalisé ou lorsque la crise est
modérée
1).
La plupart des études sur le bromure d’ipra –
tropium n’incluent pas les enfants de moins
de 2 ans. Dans les exacerbations modérées,
les r ésult at s sur le t au x d ’hospit alis ation sont
variables. Une étude randomisée effectuée en
Australie chez des enfants de 2 à 15 ans avec
une exacerbation modérée, n’a pas montré de
diminution du taux d’hospitalisation lorsque
le bromure d’ipratropium était ajouté au sal –
butamol et à la prednisolone
14 ).
Le meilleur effet du bromure d’ipratropium
étant documenté pour éviter les hospitalisa –
tions, nous recommandons de l’utiliser seule –
ment chez les enfants de plus de 2 ans lors
d’une exacerbation sévère, 3 fois pendant la
première heure.
Lorsque le salbutamol est utilisé de façon très
rapprochée ou en continu, le bromure d’ipra –
tropium peut être rajouté pendant les 24
premières heures après la charge (cf ci-des –
sus) toutes les 6 heures (avis d’experts uni –
quement).
Corticostéroïdes par voie systémique
Les corticostéroïdes diminuent l’inflammation
et la production de mucus. Dans les exacer –
bations aiguës, ils accélèrent la résolution de
l’exacerbation, diminuent le risque de rechute
et d’hospitalisation, ainsi que les besoins en
ß2-agonistes
1) ,15 ) .
< 6 ans 6 pushA répéter toutes les 20 minutes
pendant une heure, puis adapter
selon la réponse clinique
> 6 ans
12 push
12 Claslli2Clfillacto
12 Clas2ific2iasito
15
PrednisoneDexaméthasoneBétaméthasoneMéthylprednisolone
Voie administration per os
per osper osiv (intraveineux)
Equivalent 5 mg
0,75 mg0,75 mg4 mg
Demi-vie 12- 36
h 36 -72 h 36 -54 h12- 36 h
Dose (/jour) 1-2 mg/kg (max. 60 mg)
0,6 mg/kg0,2 mg/kg2 mg/kg (max. 60 mg)
Durée traitement 3-5 jours
1 dose unique2-5 jours3-5 jours
(relais per os dès que possible)
Tableau 6 : Corticostéroïdes et leurs équivalents Il est recommandé d’administrer des cortico –
stéroïdes par voie systémique lors d’une
exacerbation modérée ou sévère (Recomman-
dation de grade A)
1).
Les corticostéroïdes devraient être adminis –
trés dès la première heure et leur utilisation
est particulièrement importante si :
• le traitement bronchodilatateur initial
n’amène pas d’amélioration des symp –
tômes.
• l’exacerbation a lieu alors que le patient
est déjà sous corticostéroïdes oraux ou
inhalés à bonne dose.
• le patient a un antécédent d’exacerbation
sévère traitée par des corticostéroïdes
oraux
1).
Les corticostéroïdes administrés par voie
orale sont aussi efficaces que par voie intra –
veineuse
1).
L’enfant d’âge pré-scolaire présentant une
bronchite obstructive péri-infectieuse doit-il
recevoir des corticostéroïdes oraux ?
L’effet des corticostéroïdes dans les bron –
chites obstructives péri-infectieuses chez
l’enfant d’âge préscolaire est débattu. Une
étude randomisée comparant un traitement
de pr e dnisone p er os p endant 5 jour s ave c un
placebo chez 700 enfants entre 10 et 60
mois, n’a pas montré de différence statisti –
quement significative sur la durée d’hospita –
lisation
16 ) ,17 ) .
Les enfants d’âge préscolaire avec des épi –
so des sif flant s r é cur r ent s aur aient une in flam –
mation des voies aériennes à prédominance
de neutrophiles, alors que les enfants d’âge
scolaire avec un asthme auraient une inflam –
mation des voies aériennes à prédominance
d’éosinophiles, d’où la meilleure réponse aux
corticostéroïdes
17 ).
• Nous proposons que, pour les enfants de
moins de 2 ans, les corticostéroïdes par voie orale soient administrés uniquement
lors d’une crise nécessitant une hospitali
–
sation (selon les recommandations an –
glaises, BTS 2014)
4 ) ,9 ) .
Prednisone, dexaméthasone, bétamétha –
sone ou méthylprednisolone ?
Alors que les recommandations étaient
jusqu’à présent d’administrer de la predni –
sone per os (1 à 2 mg/kg/jour pendant 3 à 5
jours), plusieurs études, effectuées principa –
lement chez les enf ant s de 5 – 6 ans , montr ent
que la dexaméthasone (0.6 mg/kg/jour pen –
dant 1 jour) ne serait pas moins efficace.
L’avantage de la dexaméthasone serait sa
demi-vie plus longue (36 à 72 heures, contre
12 à 36 heures pour la prednisone)
18),19), 20) .
Cela permettrait d’administrer la dexamétha –
sone en une fois. La dexaméthasone pourrait
être administrée chez les enfants de plus de
5 ans avec une crise modérée mais qui re –
tournent à domicile. Par contre, pour les en –
fants devant rester hospitalisés, nous préfé –
rons utiliser la prednisone vu sa demi-vie
moins longue.
Chez le petit enfant, certains centres utilisent
également la bétaméthasone (Betnesol
®) à la
dose de 0.2 mg/kg/jour, car la forme galé –
nique est plus facile à administrer aux petits
enfants.
Selon les recommandations anglaises, la
prednisone par voie orale est le corticosté –
roïde de choix pour les crises d’asthme de
l’enfant (Recommandation de grade B)
9).
• Nous proposons d’utiliser la prednisone
entre 1 et 2 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours
(maximum 60 mg/jour). La dexamétha –
sone peut être utilisée chez les enfants de
plus de 5 ans qui retournent à domicile. La
bétaméthasone peut être utilisée comme
alternative.
• En cas de cr ise d ’as thme sévèr e ave c pr ise
de corticostéroides per os impossible,
administration de méthylprednisolone (Solu-medrol
®) par voie intraveineuse à la
dose de 2 mg/kg (max 60mg).
Traitements de deuxième ligne
Les traitements de deuxième ligne com –
prennent le salbutamol par voie intraveineuse,
le sulfate de magnésium, l’aminophylline,
l’héliox, les anesthésiants volatiles et la kéta –
mine. Ces traitements ne seront utilisés
qu’aux soins intensifs, lors d’une crise
d’asthme très sévère ne répondant pas au
traitement de base. Il y a peu d’évidences
dans la littérature. Nous n’aborderons pas ces
traitements dans cet article. Nous mention –
nerons uniquement le sulfate de magnésium
qui peut être commencé dans un service
d’urgences avant le transfert aux soins inten –
sifs. Les doses sont mentionnées dans le ta-
bleau 7 et les effets indésirables principaux
sont l’hypotension artérielle et la bradycardie.
Les critères d’admission aux soins intensifs
sont résumés dans le tableau 8. Ces critères
peuvent faire l’objet de modulation selon la
capacité de surveillance des différents éta –
blissements pédiatriques. Dans tous les cas
présentant des facteurs de gravité, une dis –
cussion avec les médecins des soins intensifs
est impérative.
Critères d’hospitalisation
• Oxygénodépendance (SpO 2 < 90 % à l ’éveil
ou au sommeil)
• Besoin de salbutamol plus rapproché que
toutes les 3 - 4 heur es ( selon l ’adhér ence et
la compliance parentale)
• Intolérance orale (hydratation, médica -
ments)
De plus, mentionnons encore les critères
suivants, qui ne sont pas des critères obliga -
toires pour une hospitalisation mais plutôt
des facteurs de risque à considérer selon les
situations :
• Consultations multiples aux urgences
•
Hospitalisation antérieure aux soins intensifs
12 Claslli2Clfillacto
12 Clas2ific2iasito
16
< 30 kgdose de charge de 75 mg/kg (0.3 mmol/kg) iv pendant 20 min suivi d’une
per fusion continue de 40 mg/kg/h pendant 4 heures
> 30 kg dose de charge de 50 mg/kg (0.2 mmol/kg) iv pendant 20 min (max 2 g) suivi
d’une per fusion continue de 40 mg/kg/h pendant 4 heures
Tableau 7 : D ose de sulf ate de mag nésium 20 % , 20 0 mg/ml = 0.8 mmol/ml ( adapté de E gelund
TA, et al. High-dose magnesium sulfate infusion protocol for status asthmaticus: a safety and
pharmacokinetics cohort study. Intensive care medicine, 2013, vol. 39, no 1, p. 117-122)
Hypoxémie avec PaCO2 normale ou élevée
Acidose respiratoire sévère
Instabilité hémodynamique
Epuisement du patient (« silent chest »)
Etat de conscience altéré
Administration de salbutamol en continu, de sulfate de magnésium, et /ou absence de réponse
au traitement bronchodilatateur
Hospitalisation récente aux Soins Intensifs avec besoin de ventilation mécanique
Tableau 8 : Critères d’admission aux soins intensifs
•
Comorbidités (bronchodysplasie pulmo –
naire, cardiopathie congénitale, maladie
neuro-musculaire)
• Situation socio-familiale inadéquate
Plan de retour à domicile
Pour pouvoir rentrer à domicile, le plus impor –
tant est que l’état clinique de l’enfant se soit
nettement amélioré et que l’obstruction bron –
chique soit levée. L’enfant doit être stable
lorsque le salbutamol est espacé aux 3- 4
heures, avec une saturation ≥ 92% .
Il est important d’instruire les parents sur les
signes qui doivent les faire reconsulter aux
urgences, à savoir une augmentation des
sig nes de détr es se r espir atoir e et une incapa –
cité à parler, à boire ou à dormir.
Un plan de traitement pour le retour à domi –
cile doit être rédigé, avec la prescription pour :
• le salbutamol : 200 ug toutes les 4 heures,
avec un espacement progressif pour un
arrêt après une semaine. Une fois que le
bronchospasme est levé, le salbutamol
peut rapidement être espacé.
• les corticostéroïdes per os : prednisone
1-2 mg/kg/jour (max 60 mg) pendant 3 à
5 jours. Alternativement, pour les enfants
de plus de 5 ans, il est également possible
de donner une dose unique de dexamétha –
sone (0.6mg/kg) aux urgences, au vu de
sa demi-vie plus longue. (voir tableau 6)
Les techniques d’inhalation doivent être véri –
fié es. Si le patient ét ait sous un tr aitement de
fond (ß-2 longue durée combiné avec corti –
costéroïde inhalé ou corticostéroïde inhalé
seul), il faut le reprendre et le réadapter par –
fois à la hausse avant la sor tie d’une hospita –
lisation.
L’ajustement d’un traitement de fond ou l’ar –
rêt du traitement sera fait par le pédiatre ou
le pneumologue pédiatre.
Cas par ticulier d’un enfant né cessit ant les
Soins Intensifs : le traitement de sortie de –
vrait être adapté et prescrit par un pneumo –
logue pédiatre. L’enfant devrait être revu par
un pneumologue pédiatre à distance de 4 à 6
semaines de l’épisode.
L’essentiel pour la pratique
• Plusieurs scores cliniques existent pour
grader la sévérité d’une crise d’asthme.
Nous proposons d’utiliser le score de PRAM qui a l’avantage de pouvoir s’appli
–
quer aux enfants de tout âge.
• Les examens complémentaires tels qu’une
gazométrie, une radiographie du thorax ou
un bilan inflammatoire se justifient unique –
ment lors d’une crise sévère avec mau –
vaise réponse au traitement.
• Les valeurs limites pour l’administration
d’oxygène varient dans la littérature. Nous
proposons de fixer la limite à 90 % , tout en
tenant compte du travail respiratoire de
l’enfant.
• Le salbutamol est le traitement de pre –
mière ligne. Il devrait être administré avec
un aérosol-doseur muni d’une chambre
d’inhalation dans la plupart des cas.
• Nous recommandons l’administration de
bromure d’ipratropium uniquement chez
les enfants de plus de 2 ans ayant une
exacerbation sévère.
• L’effet des corticostéroïdes par voie orale
est débattu dans les bronchites obstruc –
tives péri-infectieuses de l’enfant d’âge
préscolaire. Nous proposons que, pour les
enfants de moins de 2 ans, les cor ticosté –
roïdes soient administrés uniquement lors
d’une crise nécessitant une hospitalisa –
tion.
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Correspondance
constance.barazzone @ hcuge.ch
12 Claslli2Clfillacto
12 Clas2ific2iasito
Informations complémentaires
Auteurs
Florence Augsburger , Unité de Pneumologie Pédiatrique, Département de Pédiatrie, Genève Prof. Dr. med. Jürg Hammer , Abteilung für Pneumologie und Intensivmedizin, Universitäts-Kinderklinik beider Basel Dr. med. Georg Staubli , Interdisziplinäre Notfallstation, Universitätskinderklinik Zürich Prof. Dr med. Constance Barazzone-Argiroffo , Genève