Recommandations de la Société Suisse d’Urologie pédiatrique
Les groupes Suisses de néphrologie pédiatrique et d’infectiologie pédiatrique ont récemment publié des recommandations pour la prise en charge des infections urinaires chez l’enfant (Paediatrica 2008, Vol 19, No 41). Les auteurs y exposent les explorations diagnostiques, le traitement aigu, et le suivi à long terme de ces infections. La Société Suisse d’Urologie pédiatrique SwissSPU salue ce travail, qu’elle souhaite compléter par ses recommandations pour le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral (RVU).
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Recommandations de la Société Suisse d’Urologie pédiatrique
Place de l’endosco\xpie dans le traite\xment
du reflux vésico-urétéral chez l’enfant
Daniel M. Weber*, Christophe Gapany***, Blaise J. Meyrat**, Peter Frey**, Rita Gobet*
le Teflon, sous le méat urétéral, remonte à
1981
3). Cette injection suburétérale se fait
sous contrôle endoscopique en anesthésie
générale, et ne nécessite pas forcément
d’hospitalisation, \’ car aucun cathéter n’est
laissé en place.
Jusqu’à ces dernières années, les parti –
cules constituantes des substances in –
jectées étaient de taille hétérogène et les
petites particules se répartissaient par
voie lymphatique de manière incontrôlée.
Le manque de connaissance sur l’inocuité
à long terme des produits injectés alors,
le téflon et le silicone, ont conduit de
nombreux urologues pédiatres à négliger
cette forme de traitement. De même, le
collagène d’origine bovine n’est plus utilisé
par une partie de la communauté médicale
en raison du risque de transmission de
l’encéphalite spongiforme. En 1994, des
produits à base de Dextranomère asso –
cié à de l’acide hyaluronique (Deflux
®)
sont apparus sur le marché. Leur taille
moléculaire constante permet d’éviter
une migration lymphatique incontrolée
dans les tissus. Localement, on peut ob –
server une réaction inflammatoire non
immune. L’acide hyaluronique est dégradé
et remplacé par une matrice collagénique
autologue qui stabilise les globules de
dextranomère transitoirement et qui in –
duit une «cicatrice» iatrogène contrôlée,
responsable de l’effet thérapeutique. La
formation d’une capsule fibrotique très
limitée permet, en cas d’échec, de répéter
les injections ou d’enlever le produit lors
d’une ré-implantation urétéro-vésicale
4).
Les seuls effets indésirables décrits ont
été des obstructions post-opératoires
normalement transitoire, si bien que l’uti –
lisation de ce composé biodégradable
de dextranomère et d’acide hyaluronique
semble sans danger.
Malgré le nombre élevé de publications
scientifiques, les résultats du traitement
endoscopique du RVU sont difficiles à
Introduction
Les groupes Suisses de néphrologie pédia
–
trique et d’infectiologie pédiatrique ont ré-
cemment publié des recommandations pour
la prise en charge des infections urinaires
chez l’enfant (Paediatrica 2008, Vol 19, No
4
1). Les auteurs y exposent les explorations
diagnostiques, le traitement aigu, et le suivi
à long terme de ces infections. La Société
Suisse d’Urologie pédiatrique SwissSPU sa –
lue ce travail, qu’elle souhaite compléter par
ses recommandations pour le traitement en –
doscopique du reflux\t vésico-urétéral (RVU).
Contexte
Le but du traitement du RVU est d’empêcher
la survenue d’infections urinaires fébriles
et la formation de cicatrices dans le paren –
chyme rénal (néphropathie de reflux). Même
si sa valeur est remise en question par
des études récentes, l’antibioprophylaxie\’ à
long terme reste recommandée comme le
traitement de première intention du RVU
2).
En cas d’infections urinaires fébriles sous
prophylaxie ou en raison d’une compliance
médicamenteuse insuffisante, les groupes
suisses d’infectiologie pédiatrique et de
néphrologie pédiatrique recommandent le
traitement chirurgical du RVU primaire.
Or, tant la prophylaxie à long terme que
l’intervention chirurgicale représentent une
charge pour l’enfant et ses parents, de sorte
que des alternative\’s ont été recherchées.
Développement du traitement\i
endoscopique du RVU
L’objectif thérapeutique de la chirurgie est
la suppression du RVU. La notion que cet
objectif puisse être atteint non seulement
par urétéro-cystonéostomie, mais égale –
ment par l’injection d’une substance inerte,
* Kinderurologie, Klinik für Kinderchirurgie, Universi –
täts-Kinderspital Zürich
** Urologie pédiatrique\’, DMCP, CHUV, Lausanne
*** Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital des Enfants,
Genève
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interpréter, car les études prospectives
randomisées et les vraies études longitu-
dinales manquent. Une méta-analyse de
2006 faisait état de 78% de succès après
première injection d’un RVU de grade I et
II, 72% pour un grade III, et 63% pour un
RVU de grade IV
5). De nouvelles injections
en cas d’échec permettent la disparition
du RVU dans plus de 90% des cas
6) Ces
taux restent inférieurs à ceux obtenus par
la réimplantation chirurgicale (94–99%).
Certains auteurs considèrent toutefois l’in –
jection endoscopique comme thérapie de
premier choix, en raison de son caractère
peu invasif, et de l’éventualité d’obtenir des
taux de succès plus élevés par une meilleure
technique d’injection
6).
Le rôle de l’endoscopie comme première
ligne de traitement en lieu et place de l’an –
tibioprophylaxie reste controversée. Ses
partisans soulignent qu’en cas de réussite,
aucune urographie mictionnelle (CUM) n’est
plus nécessaire, co\’ntrairement à ce qu\’i est
le cas sous antibioprophylaxie.\’ Cet argu –
ment est appuyé par le fait que la CUM est
l’examen le plus contraignant de toute la
prise en charge pour 72% des patients
7). Le
choix du meilleur traitement de première
intention est encore compliqué par des
études randomisées récentes remettant en
question l’utilité même de l’antibioprophy-
laxie dans le RVU
8,) 9) .
Conclusion
Une réalisation simple et de relativement
bons taux de réussite font du traitement
endoscopique une alternative adéquate
à l’antibioprophylaxie\’ à long terme et à la
réimplantation chirurgicale dans le traite –
ment du RVU.
Recommandations de Sw\iissPU
1. En cas d’infections urinaires fébriles
sous antibioprophylaxie \’ pour un reflux
de grade bas ou moyen sans uropathie
associée, l’injection endoscopique ainsi
que la réimplantation urétérale chirurgi –
cale sont les deux options thérapeutiques
proposées.
2. Le traitement du RVU par injection endos –
copique peut être proposé comme alter-
native à l’antibioprophylaxie à long terme,
surtout en l’absence d’une «compliance»
médicamenteuse adé\’quate.
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Développé par la Société Suisse d’Urologie
pédiatrique SwissPU:
Daniel Weber, Christophe Gap\’any,
Blaise Meyrat, Peter Frey, Rita Gobet
Correspondance
PD Dr. med. Daniel Weber
Kinderurologie
Klinik für Kinderc\’hirurgie
Universitäts-Kinderspital Zürich
Steinwiesstrasse 7\’5
CH- 8032 Zürich
Daniel.Weber@kispi.uzh.ch
Tel +41 44 266 73 37
Informations complémentaires
Auteurs
PD Dr. med. Daniel M. Weber , Kinderurologie, Klinik für Kinderchirurgie Universitäts-Kinderspital, Zürich