L’insulinothérapie fonctionnelle (IF) est devenue, depuis la publication des données de l’étude DCCT, le «gold standard» de la prise en charge du patient, et tout particulièrement de l’enfant et de l’adolescent, avec un diabète du type 1 (DT1)1)–4). Dans le cadre de cette étude DCCT on a démontré pour la première fois, au moyen d’un grand collectif de patients, qu’on obtenait, par l’insulinothérapie intensive avec plusieurs injections par jour, une amélioration significative des valeurs de HbA1c et par conséquent une réduction du risque de complications micro-vasculaires tardives. Cette forme de traitement rend l’organisation du quotidien et des repas plus flexible, un élément particulièrement précieux pendant l’enfance et l’adolescence. Dans un premier temps, le meilleur con trôle, donc à un niveau plus bas, de la glycémie, s’est avéré défavorable, occasionnant plus fréquemment des hypoglycémies. L’équilibrage optimal de la glycémie nécessite des autocontrôles de la glycémie et plus de «calcul mental», à chaque repas la dose d’insuline devant être calculée en fonction de la quantité d’hydrates de carbone et de la glycémie du moment. Le «calcul mental» est toujours nécessaire mais la fréquence des d’hypoglycémies a nettement diminué, ces dernières années, grâce à l’introduction d’insulines modernes à la durée d’action plus courte et au traitement au moyen de pompes à insuline aussi en pédiatrie, avec ou sans mesure continue de la glycémie5), 6). Des ressources limitées de la famille et des problèmes de compliance peuvent exceptionnellement amener à renoncer au choix de l’IF intensive; cela peut être le cas aussi pendant une phase de rémission initiale avec un besoin minimal d’insuline. Mais dans toute autre situation, l’IF doit être considérée actuellement comme le traitement standard pour tous les enfants et adolescents avec un DT1. La forme de traitement la mieux corrélée avec la sécrétion physiologique de l’insuline est aujourd’hui l’insulinothérapie par pompe. Ainsi depuis 2000 le nombre d’enfants bénéficiant de ce type de traitement a doublé en Allemagne6). N’est utilisée qu’une insuline à action rapide, l’«insuline de base» est remplacée par le débit de base continu qu’on peut adapter toutes les demi-heures ou heures aux besoins quotidiens de l’enfant ou adolescent. Ce type de traitement imite ainsi au mieux la sécrétion d’insuline physiologique de la personne saine. L’objectif du traitement devrait toujours être le meilleur contrôle possible du métabolisme (taux de HbA1c) afin de minimiser le risque de complications tardives inhérentes au diabète; ceci sans provoquer des hypoglycémies trop fréquentes et sévères! Le taux de HbA1c optimal individuel pour l’enfant ou l’adolescent en question sera défini par l’équipe médicale d’entente avec le patient et ses parents. Une limite, à long terme, du taux de HbA1c < 7.5 % paraît souhaitable pour toutes les tranches d’âge3) mais n’est pas toujours facile à at teindre. Notre taux cible de la glycémie à jeun se situe en principe entre 4 et 7 mmol/l et la glycémie postprandiale ne devrait pas dépasser 10 mmol/l.
11
Introduction
L’insulinothérapie fonctionnelle (IF) est deve-
nue, depuis la publication des données de
l’étude DCCT, le «gold standard» de la prise
en charge du patient, et tout particulièrement
de l ’enfant et de l ’adolescent , avec un diab ète
du type 1 (DT1)
1)–4) . Dans le cadre de cette
étude DCCT on a démontré pour la première
fois, au moyen d’un grand collectif de pa –
tients, qu’on obtenait, par l’insulinothérapie
intensive avec plusieurs injections par jour,
une amélioration significative des valeurs de
HbA1c et par conséquent une réduction du
risque de complications micro-vasculaires
tardives. Cette forme de traitement rend
l’organisation du quotidien et des repas plus
flexible, un élément particulièrement pré –
cieux pendant l’enfance et l’adolescence.
Dans un premier temps, le meilleur con
trôl
e,
donc à un niveau plus bas, de la glycémie,
s’est avéré défavorable, occasionnant plus
fréquemment des hypoglycémies. L’équili –
brage optimal de la glycémie nécessite des
autocontrôles de la glycémie et plus de
«calcul mental», à chaque repas la dose
d’insuline devant être calculée en fonction de
la quantité d’hydrates de carbone et de la
glycémie du moment. Le «calcul mental» est
toujours nécessaire mais la fréquence des
d’hypoglycémies a nettement diminué, ces
dernières années, grâce à l’introduction
d’insulines modernes à la durée d’action plus
cour te et au tr aitement au moyen de p omp es
à insuline aussi en pédiatrie, avec ou sans
mesure continue de la glycémie
5) , 6) .
Des ressources limitées de la famille et des
problèmes de compliance peuvent exception –
nellement amener à renoncer au choix de l’IF
intensive; cela peut être le cas aussi pendant
une phase de rémission initiale avec un be-
soin minimal d’insuline. Mais dans toute autre
situation, l’IF doit être considérée actuelle –
ment comme le traitement standard pour tous
les enfants et adolescents avec un DT1.
L a for me de tr aitement la mieu x cor r élé e ave c
la sécrétion physiologique de l’insuline est
aujourd’hui l’insulinothérapie par pompe.
Ainsi depuis 2000 le nombre d’enfants béné –
ficiant de ce type de traitement a doublé en Allemagne
6). N’est utilisée qu’une insuline à
action rapide, l’«insuline de base» est rempla –
cée par le débit de base continu qu’on peut
adapter toutes les demi – heur es ou heur es au x
besoins quotidiens de l’enfant ou adolescent.
Ce type de traitement imite ainsi au mieux la
sécrétion d’insuline physiologique de la per –
sonne saine.
L’objectif du traitement devrait toujours être
le meilleur contrôle possible du métabolisme
( t au x de HbA1c ) afin de minimiser le r is que de
complications tardives inhérentes au diabète;
ceci sans provoquer des hypoglycémies trop
f r é quentes et sévèr es ! Le t au x de HbA1c opti –
mal individuel pour l’enfant ou l’adolescent en
question sera défini par l’équipe médicale
d’entente avec le patient et ses parents. Une
limite, à long terme, du taux de HbA1c < 7.5
%
par
aît souhaitable pour toutes les tranches
d’âge
3) mais n’est pas toujours facile à at -
teindre. Notre taux cible de la glycémie à jeun
se situe en principe entre 4 et 7 mmol/l et la
glycémie postprandiale ne devrait pas dépas -
ser 10 mmol/l.
Types d’insuline
a) Insulines analogues à longue
durée d’action
L’insuline detemir (Levemir
®) et l’insuline
glargine (Lantus ®) sont les insulines analo -
gues actuellement disponibles et le plus fré -
quemment utilisées pour les enfants et ado -
lescents. Elles représentent la base («insuline
de base») et ont, en comparaison avec les
insulines NPH, une variabilité moindre d’un
jour à l’autre
7). La durée d’action de l’insuline
detemir est d ’env iron 12 heur es ( chez l ’adulte
en fonction de la dose jusqu’à 24 heures),
cet te insuline de base ét ant adminis tr é e géné -
ralement 2x/jour. Un avantage supplémen -
taire de cette insuline, décrit chez l’adulte et
l’adolescent, est la prise de poids moins im-
portante, voire même une perte de poids,
contrairement à l’insuline glargine
8). Il a aussi
été démontré qu’avec l’insuline detemir les
hypoglycémies nocturnes sont moins fré -
quentes et moins sévères
9). Par contre la de -
mi-vie plus longue de l’insuline glargine fait
qu’un plus grand pourcentage de patients ne nécessite qu’une seule injection quotidienne,
ce qui favorise la compliance.
Pour les jeunes adultes de > 18 ans et actuel
–
lement autorisé dès la première année de vip,
est en outre disponible l’insuline degludec
(Tresiba
®). Elle se caractérise par une demi-
vie encore plus longue, ce qui permet des
horaires d’injection moins stricts. L’autorisa –
tion pour enfants et adolescents devrait sur –
venir très prochainement.
b) Insulines retard NPH
NPH signifie «Neutral Protamine Hagedorn» et
est une subst ance dép ôt qui r alentit la r ésor p –
tion d’insuline injectée en sous- cutané. Un
exemple est l’Insulatard
®. L’entrée en action
se fait après env. 1½ heures, le maximum est
atteint après env. 4 heures, les injections se
font toujours 2x/jour. L’avantage des insu –
lines NPH est, outre la longue expérience, la
possibilité de mélanger dans la même se-
ringue l’Insulatard
® avec une insuline nor –
male; les désavantages sont la plus grande
variabilité d’un jour à l’autre avec un plus
grand risque d’hypoglycémies et, comparé
aux insulines analogues, l’équilibrage plus
difficile à long terme
10 ). En pédiatrie les insu –
lines retard NPH ne sont de nos jours utilisées
qu’exceptionnellement.
c) Insuline rapides/insulines normales
Il existe actuellement en Suisse, selon le
Com
pen
dium, encore deux insulines nor –
males, Actrapid
® et Insuman ®. Leur action
débute env. 30 min. apr ès l ’injection sc., avec
un maximum après 1–3 heures et une durée
maximale de 6–8 heures (dose- dépendante,
durée plus longue avec doses plus élevées),
ce qui limite fortement la flexibilité par rap –
port aux repas en comparaison avec les insu-
lines analogues à effet rapide. Il est par contre
possible de couvrir un en- cas avec la dose
injectée avant le repas principal; mais il est
alors important que l’enfant prenne cet en-
cas s’il ne veut pas risquer une hypoglycémie.
Ces insulines normales, plus économiques,
sont utilisées occasionnellement lors du trai –
tement intraveineux d’une acido-cétose ou
dans des situations d’intolérance, voire réac –
tion allergique à un autre produit.
d) Insulines analogues à effet rapide
L’avantage des insulines analogues, p.ex. insu –
line asparte (NovoRapid
®), insuline lispro (Hu –
malog ®), insuline glulisine (Apidra ®) , est l ’ef fet
r apide ; il n’est donc pas nécessaire de respec –
ter un délai entr e injection et r epas. E xception –
nellement ces insulines peuvent aussi être
L’insulinothérapie fonctionnelle de l’enfant
Melanie Hess, Urs Zumsteg, Bâle
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux- de – Fonds
Chers cssohrslss èlg
Chers cholèho coguDlioahèecohbhtculMdacs ecmgu
12
Type d’insulineDébut
d’action (h)Pic (h)
Durée
d’action (h)
Insulines analogues à
longue durée d’action
-Glargin (Lantus
®)
-Detemir (Levemir®) 2– 4
1 aucun
3–412–24*
12 ( -24)*
Insulines retard NPH
(Insulatard
®) 1.5– 4
4 –1212 ( -24)*
Insulines normales à action rapide
(Actrapid
®, Insuman ®) 0 . 5 –1
1–36–8*
Insulines analogues à
action rapide
(-glulisin/Apidra
®,
-lispro/Humalog®,
-aspart/NovoRapid®) 0.15–0.35
0.5–1.52–3(5)*
Tableau 1: Spectre d’action des insulines les plus utilisées actuellement en pédiatrie (d’après 4)),
les indications du producteur et le expériences avec notre collectif de patients).
* Dose – dépendant: avec des doses plus élevées durée d’action par fois plus longue.
Figure 1: Sécrétion schématique de l’insuline chez le non- diabétique et sous IF.
«Taux» d’insuline lors d’insulinothérapie fonctionnelle (IF)
6 heures
12 he
ures
18 he
ures
24 he
ures
Libération de l’insuline chez le non-diabétique
6 heures
12 he
ures
18 he
ures
24 he
ures
Rouge: insuline aux repas Bleu: insuline retard
Cave: il y a ainsi trop peu d’insuline tôt le matin et tard dans l’après-midi,
et trop d’insuline à midi et pendant la nuit.L’insulinothérapie par pompe ne se pratique
de nos jours presqu’exclusivement avec des
insulines analogues à effet rapide.
Le
tableau 1
4) montre un résumé des insulines
mentionnées et de leur durée d’action.
En raison du peu de flexibilité, les insulines
mixtes/combinées avec mélanges constants
à base d’insulines normales et retard ne sont
en principe pas adaptées aux enfants et ado –
lescents avec un DT1.
Insulinothérapie fonctionnelle (IF)
Le principe de l’IF équivaut à une imitation de
la sécrétion physiologique de l’insuline et est
donc le gold-standard pour le traitement des
enfants et adolescents avec un DT1
4 ) , 11 ) . Les
besoins quotidiens d’insuline sont variables,
des adaptations régulières des doses d’insu –
line sont donc nécessaires notamment pen –
dant l’enfance et l’adolescence. Les facteurs
tels que l’âge, le poids, le développement pu –
bertaire, la durée du diabète, le sport, l’alimen –
tation, les maladies aiguës et tant d’autres
doivent être pris en compte et gérés, pour
autant que possible, par le patient lui-même.
Les besoins physiologiques en insuline
servent de valeur de référence grossière:
a)
pen
dant la phase de rémission
géné
ralement
< 0.5 U
I/kg/jour
b)
enfan
ts prépubertaires
env
. 0.7 UI/kg/jour
c)
ado
lescents
sou
vent >1.2 UI/kg/jour,
par
fois jusqu’à 2 UI/kg/jour
A l’âge adulte, après la puberté, les besoins
diminuent souvent, un fait à ne pas négliger
chez les adolescents plus âgés.
L’IF nécessite une gestion séparée des be-
soins de base, des hydrates de carbone et de
la cor r ection de t au x de glycémie trop élevés.
C’est un élément à toujours inclure dans
l’enseignement au patient, pour ne pas ris –
quer des hypoglycémies répétées suite à une
augmentation peu critique des besoins de
base lors de pics de glycémie récidivants. Ils
sont la plupart des fois dus à une couverture
insuffisante des hydrates de carbone et ne
sont pas une question d’insuline basale.
a) Besoins de base, par une insuline basale
ou débit basal de la pompe à insuline: en
raison des besoins physiologiques en insu –
line mentionnés plus haut et du fait que les
cellules béta du pancréas produisent environ
50 % des besoins quotidiens totaux d’insuline
indépendamment des repas, en tant que
«sécrétion basale», les besoins de base se
calculent, dans le cadre de l’insulinothéra –
pie, à 40–60
% de
s besoins quotidiens to –
taux. Le besoins de base d’un enfant de 20
kg sont donc d’environ 10 UI/24 heures,
réparties, pour une insuline basale, sur deux
injections ou, avec une pompe à insuline, sur
24 heures.
administrées après le repas, un avantage déci
–
sif notamment chez les petits enfants aux
comportements alimentaires souvent imprévi –
sibles. La durée d’action étant d’environ 2–3
heures, l’administration peut mieux être adap –
tée aux besoins individuels et du moment.
Cette flexibilité, souvent nécessaire pendant
l’enfance et l’adolescence, contribue à la qua –
lité de v ie des familles concer nées. L’ef fet plus
rapide dans les situations d’urgence, comme
p.ex. une acido – cétose imminente, les rend
supérieures aux insulines normales.
RédacticcoéacncctAnr
RédactiéonAéotioresn oléAdioéCépienyglictdihre
13
Figure 2: Exemples de pompes à insuline utilisées fréquemment en Suisse.
Figure 4: Exemple d’une pompe à insuline
avec système MGC intégré (SAP).
10
2,0 1,5 1,0
0,5 0 ,1 Débit d’insuline
0 1 2 \d3 4 5 6\d 7 8 9\d 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 heures
Figure 3: Exemple d’un profil représentant le débit de base typique d’un adolescent: tracé à
deux pointes et injection d’un bolus (B) aux repas.
b) Repas/hydrates de carbone (HC): ils sont
couverts par une insuline normale ou une in
–
suline analogue à effet rapide. Comme men-
tionné, l’injection d’insuline se fera idéale –
ment avant le repas, l’augmentation de la
glycémie étant constatée physiologiquement
déjà 15 minutes après le début d’un repas.
Pour permettre au diabétique de décider indi –
viduellement combien d’HC il veut manger, on
lui indique un «facteur HC», par lequel il mul-
tiplie la quantité d’HC par 10 g d’HC (corres –
pond à 1 unité pain). En raison d’une résis-
tance relative à l’insuline, le matin/pendant
la matinée ce facteur est généralement plus
élevé, vers midi au plus bas, le soir sa valeur
étant intermédiaire. Le facteur est adapté en
fonction de la glycémie postprandiale 2–3
heures après le repas, la glycémie correspon –
dant alors idéalement à la glycémie prépran –
diale.
c) Correction d’une glycémie élevée: chez
l’enfant et l’adolescent, 1 UI d’insuline nor-
male abaisse la glycémie en moyenne de
2.2–2.5 mmol/l. Cette valeur varie pourtant
fortement en fonction de l’âge. Chez le petit
enfant elle est net tement plus élevée ( jus qu’à tion de l’insuline avec comme corollaire, outre
le côté cosmétique, le risque d’hypo – ou hy-
perglycémie. Le contrôle des lieux d’injection
doit donc faire partie de toute consultation de
diabétologie.
Lieux d’injection fréquemment utilisés en
pédiatrie:
I.
Abdom
en autour du nombril: résorption
rapide de l’insuline (15 minutes)
II.
Par
tie supérieure du bras: résorption in-
termédiaire (20 minutes)
III.
Cui
sse: résorption lente (30 minutes)
IV.
Fes
ses: résorption lente (30 minutes)
Insulinothérapie par pompe,
avec ou sans mesure de la glycémie
en continu intégrée (MGC)
Le débit basal continu programmé heure par
heure et l’adjonction de bolus aux repas, au
moyen de l’insulinothérapie par pompe est
actuellement certainement la forme de traite –
ment la plus «physiologique» p our les patient s
avec un DT1, et ceci à tout âge (cf. figures 1 à
3) . Par ailleurs on remarque, ces dernières
années et dans de nombreux pays, une nette
augmentation de l’utilisation des pompes à
5 mmol/l), chez l’adolescent plus basse,
souvent que 1.5–2 mmol/l. Elle dépend en
outre des variations de la sensibilité à l’insu-
line au courant de la journée, de l’heure et de
l’activité. Les facteurs de correction doivent
donc être calculés individuellement et néces
–
sitent de fréquentes adaptations.
Conduite de l’insulinothérapie
fonctionnelle (IF)
On peut réaliser l’IF au moyen de l’insulino –
thérapie par multi-injections ou l’insulinothé –
rapie par pompe.
Insulinothérapie par multi-injections
L’injection de l ’insuline se f ait au moyen d ’une
seringue à insuline ou, beaucoup plus fré-
quemment aujourd’hui, par des stylos injec –
teurs d’insuline. Ces derniers évitent l’aspira –
tion de l’insuline à partir d’une ampoule, ce
qui simplifie l’injection d’insuline en déplace –
ment ou en public. Pour toute forme d’injec –
tion sont importants le changement des ai –
guilles et l’alternance régulière des endroits
d’injection afin d’éviter la lipodystrophie.
Ce tissu «cicatriciel» peut modifier l’absorp –
RédacticcoéacncctAnr
RédactiéonAéotioresn oléAdioéCépienyglictdihre
14
L’enseignement structuré de l’alimentation
devrait inclure, selon les directives 2009 de
la Société allemande du diabète («Diagnostik,
Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes
mellitus im Kindes- und Jugendalter») , les su-
jets suivants:
•
L’ex
plication de l’effet des hydrates de
car b one, g r ais ses et pr otéines sur la glycé –
mie
•
Le
renforcement d’une alimentation saine
en famille et dans les lieux publics; repas
équilibrés réguliers et repas intermédiaires
(fruits, légumes, aliments crus)
•
La
prévention de troubles alimentaires
(binge-eating) et du surpoids
•
L’a
pport d’énergie suffisant pour une crois –
sance et un développ ement adaptés à l ’âge
•
L’al
imentation lors de maladie et activité
sportive
•
La
diminution du risque de maladies cardio-
vasculaires
•
Le
respect des habitudes alimentaires
culturelles
Résumé
Les nouvelles technologies et possibilités thé –
rapeutiques exigent un investissement plus
grand en temps et enseignement à l’intention
des enfants et adolescents, mais aussi des
familles et de leur entourage (école, clubs
sp or tifs , autres p er sonnes qui en ont la garde ) .
La prise en charge a de multiples facettes et
est complexe, elle exige une équipe pluridisci –
plinaire; les patients ont le droit à un profes-
sionnalisme à toute épreuve. Le grand succès,
ou bénéfice, est le fait que les insulines mo-
dernes et l’introduction d’une insulinothérapie
intensive par multi-injections ou mieux par
pompe à insuline permettent un contrôle de la
glycémie près des valeurs physiologiques, sans
occasionner plus d’hypo
gly
cémies. Ceci en
réduisant le risque de complications tardives
et en améliorant sensiblement la qualité de vie
des patients. Le progrès dans la prise en
charge des patients avec un DT1 est évident.
Références
1) The ef fect of intensive treatment of diabetes on the
de velopment and progression of long-term compli –
cations in insulin-dependent diabetes mellitus.
NEJM. 1993; 329: 977–86.
2)
Gen
uth S, Nathan D, Shamoon H, Duf f y H, Engel S,
Engel H, et al. Beneficial ef fects of intensive the –
rapy of diabetes during adolescence: Outcomes
after the conclusion of the Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT). J Pediatr. 2001; 139(6):
8 0 4 –12 .
3)
Rew
ers M, Pillay K, de Beaufort C, Craig M, Hanas
R, Acerini C, et al. Assessment and monitoring of
taire est de n’obtenir pas uniquement des
valeurs ponctuelles mais aussi une informa –
tion sur la tendance de la glycémie. Les déci-
sions concernant les possibles conséquences
d’un changement de l’insulinothérapie se fe –
ront ainsi de manière plus adéquate, physio –
logique et rapide. Certains systèmes intégrés
à la pompe à insuline offrent la possibilité
d’un arrêt automatique de la pompe en cas
d’hypoglycémie imminente, limitant ainsi ulté-
rieurement le risque d’hypoglycémie. Des
données provisoires montrent, chez des pa –
tients avec un DT1, une amélioration du taux
de HbA1c de 0.5–1
%24 ) , 25 ) , l ’ef fet ét ant dép en –
dant de la durée du port du système et de la
motivation du patient. La combinaison d’une
p omp e à insuline avec un système M G C ( sen –
sor augmented pump, SAP) implique pour le
patient de porter toujours deux cathéters
mais un seul appareil. L’insulinothérapie SAP
est sûre, améliore, lorsqu’elle est bien accep –
tée, le taux de HbA1c
26) et peut contribuer à
réduire les craintes des parents d’une hypo –
glycémie.
L’alimentation des enfants
et adolescents avec un DT1
On peut actuellement limiter ce chapitre à sa
part congrue, car l’alimentation des enfants
et adolescents diabétiques ne devrait pas se
différencier sensiblement de celle des enfants
et adolescents du même âge au métabolisme
normal. L’«alimentation diabétique» est une
alimentation équilibrée et variée qui ne
connaît de nos jours, pour le patient avec les
notions nécessaires concernant hydrates de
carbone, presque plus d’interdit.
Un bon équilibre de la glycémie par l’IF
n’est pourtant possible que si les parents et
les adolescents savent quels aliments
contiennent des hydrates de carbone et com –
ment les calculer. Ce n’est qu’ainsi qu’il est
possible de doser correctement l’insuline, les
facteurs-repas (cf. chapitre IF) se rapportant
à 1 unité pain (correspondant à 10 g d’hy-
drates de carbone).
Pour les enfants et les adolescents, les pro –
téines et les graisses ne sont généralement
pas calculées dans le cadre de l’IF, bien
qu’elles puissent également occasionner une
montée différée ou tardive de la glycémie
27).
Cela peut s’avérer pertinent dans le cadre de
l’insulinothérapie par pompe, avec la possibi –
lité d’administrer un bolus prolongé ou frac-
tionné; il s’agit clairement d’un pas de plus
vers un remplacement physiologique de l’in –
suline.
insuline
11 ). Des études sont en cours afin de
déterminer si ce fait s’accompagne d’une
amélioration significative du contrôle à long
terme de la glycémie et d’une réduction des
complications tardives aussi chez les patients
pédiatriques. Globalement il apparaît pour –
tant que le contrôle de la glycémie, apprécié
par le taux de HbA1c, est meilleur chez les
patients sous insulinothérapie par pompe que
chez ceux suivant une insulinothérapie par
multi-injections
12 ) –16 ) . Cette diminution de
l’HbA1c est obtenue, un fait qui doit absolu-
ment être souligné, sans encourir des hypo –
glycémies plus fréquentes ou plus sé –
vères
17 ) –19 ) ; il s’agit d’un progrès significatif
réussi ces dernières années en diabétologie.
Nous avons confirmé ces résultats par une
cohorte de nos propres patients dans le cadre
d ’une étude sur l ’hy p oglycémie
20 ). En outr e les
patients sous insulinothérapie par pompe font
état d’une satisfaction et qualité de vie signi –
ficativement meilleures
21 ) , 22 ) . Y contribue la
plus grande flexibilité au quotidien: des acti –
vités sportives planifiées à court terme ou
spontanées ne sont pas seulement couvertes
par l’ingestion supplémentaire d’hydrates de
carbone mais aussi par la réduction «sponta –
née» du débit basal p endant et apr ès le sp or t .
Ceci est un avantage notamment lors d’acti-
vités physiques prolongées, l’ingestion répé –
tée d’aliments et de boissons dans le but
d’éviter une hypoglycémie pendant le sport
n’étant souvent ni souhaitée ni praticable.
L’éventuel risque d’acido-cétose était initiale –
ment considéré comme un désavantage de
l’insulinothérapie par pompe
23 ). L’explication
était qu’un pli du cathéter ou de la tubulure
afférente pouvait, en supprimant la couver –
ture basale, priver en très peu de temps le
corps de l’apport d’insuline. De grandes
études actuelles n’ont pas confirmé cette
crainte et n’ont pas constaté un taux plus
élevé de dérèglements métaboliques et d’aci –
do-cétoses diabétiques sous insulinothérapie
par pompe
12 ) , 18 ) . L’enseignement continu du
patient par une équipe expérimentée, des
autocontrôles réguliers de la glycémie et la
mise à disposition de schémas de correction
et de stratégies lors de situations exception-
nelles sont par contre essentiels.
La mesure de la glycémie en continu (MGC),
qui s’intègre à l’insulinothérapie par pompe
ou par multi-injections, représente le dévelop-
pement le plus récent et un nouveau progrès
vers un «closed loop system» (fig. 4). Un
capteur à glucose sous- cutané permet au
patient de vérifier à tout moment son taux de
glucose «tissulaire». Un avantage supplémen –
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Prof. PRTaPR. RbinT,RSPar RPeP( iTédS f.r cbi
15
sis of multiple daily insulin injections compared
with continuous subcutaneous insulin infusion.
Diabet Med [Internet]. 2008; 25(7): 765–74.
20)
Bac
hmann S, Martin E, Ritschard V, Hess M, Joc –
kers K, Vuissoz J – M, et al. Nocturnal Hypoglycaemia
in Diabetic Children: Continuous Glucose Monito –
ring Reveals More of the Iceberg; P2- D3–485:
Horm Res Paediatr 2014; 82(suppl 1) 1–507.
21)
Als
aleh FM, Smith FJ, Thompson R, Al-Saleh MA,
Taylor KM. Insulin pump therapy: impact on the
lives of children/young people with diabetes mel –
litus and their parents. Int J Clin Pharm [Internet].
2014; 36(5): 1023–30.
22)
Low K
G, Massa L, Lehman D, Olshan JS. Insulin
pump use in young adolescents with type 1 dia –
betes: a descriptive study. Pediatr Diabetes [Inter –
net]. 2005; 6(1): 22–31.
23)
Bro
rsson AL, Viklund G, Ortqvist E, Lindholm Olin –
der A. Does treatment with an insulin pump im –
prove glycaemic control in children and adoles –
cents with type 1 diabetes? A retrospective
case – control study. Pediatr Diabetes [Internet].
2014; 1–8.
24)
Jou
bert M, Reznik Y. Personal continuous glucose
monitoring (CGM) in diabetes management: Review
of the literature and implementation for practical
use. Diabetes Res Clin Pract [Internet]. Elsevier
Ireland Ltd; 2012; 96(3): 294–305.
25)
Flo
yd B, Chandra P, Hall S, Phillips C, Alema- Men –
sah E, Strayhorn G, et al. Comparative analysis of
the ef ficacy of continuous glucose monitoring and
self-monitoring of blood glucose in type 1 diabetes
mellitus. J Diabetes Sci Technol [Internet]. 2012;
6(5): 1094–102.
26)
Scar
amuzza AE, Zuccotti GV. Modern clinical mana –
gement helps reducing the impact of type 1 dia –
betes in children. Pharmacol Res [Internet]. Else –
vier Ltd; 2015; 98: 16–21.
27)
Pat
erson M, Bell KJ, O’Connell SM, Smart CE, Sha –
fat A, King B. The Role of Dietar y Protein and Fat in
Glycaemic Control in Type 1 Diabetes: Implications
for Intensive Diabetes Management. Curr Diab Rep
[Internet]. 2015; 15(9): 61.12.
Correspondance
Prof. Dr. Urs Zumsteg
Endocrinologie/ Diabétologie pédiatrique
Clinique pédiatrique universitaire des deux
Bâle UKBB
Case postale
Spitalstrasse 33
CH- 4056 Bâle
urs.zumsteg@ ukbb.ch
Les
auteurs certifient qu’aucun soutien finan –
cier ou autre conflit d’intérêt n’est lié à cet
article.
glycemic control in children and adolescents with
diabetes. Pediatr Diabetes. 2014;15 (SUPPL. 20):
102–14.
4)
Dan
ne T, Bangstad H -J, Deeb L, Jarosz- Chobot P,
Mungaie L, Saboo B, et al. Insulin treatment in
children and adolescents with diabetes. Pediatr
Diabetes [Internet]. 2014; 15(S20): 115–34.
5)
Kap
ellen TM, Heidtmann B, Bachmann J, Ziegler R,
Grabert M, Holl RW. Indications for insulin pump
therapy in different age groups: an analysis of
1,567 children and adolescents. Diabet Med [Inter –
net]. 2007; 24(8): 836–42.
6)
Kord
onouri O, Hartmann R, Danne T. Treatment of
type 1 diabetes in children and adolescents using
modern insulin pumps. Diabetes Res Clin Pract [Inter –
net]. Elsevier Ireland Ltd; 2011; 93 Suppl 1: S118–24.
7)
Lep
ore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F,
Bartocci L, Vincenzo A Di, et al. Pharmacokinetics
and Pharmacodynamics of Subcutaneous Injection
of Long-Acting Human Insulin Analog Glargine, NPH
Insulin, and Ultralente Human Insulin and Conti –
nuous Subcutaneous Infusion of Insulin Lispro.
Diabetes. 2000; 49 (December): 2142–8.
8)
Rob
ertson KJ, Schoenle E, Gucev Z, Mordhorst L,
Gall M, Ludvigsson J. Insulin detemir compared
with NPH insulin in children and adolescents with
Type 1 diabetes. Diabet Med. 2007; 24(1): 27–34.
9)
Pieber
TR, Treichel H-C, Hompesch B, Philotheou
A, Mordhorst L, Gall M -A, et al. Comparison of insu –
lin detemir and insulin glargine in subjects with
Type 1 diabetes using intensive insulin therapy.
Diabet Med [Internet]. 2007; 24(6): 635–42.
10)
Sal
emyr J, Bang P, Örtqvist E. Lower HbA1c after 1
year, in children with type 1 diabetes treated with
insulin glargine vs. NPH insulin from diagnosis: A
retrospective study. Pediatr Diabetes. 2011; 12(5):
5 01– 5.
11)
Phi
llip M, Battelino T, Rodriguez H, Danne T, Kauf –
man F. Use of insulin pump therapy in the pediatric
age-group: Consensus statement from the Euro –
pean Society for Paediatric Endocrinology, the
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and
the International Society for Pediatric and Ado –
lescent Diabetes, endors. Diabetes Care. 2007;
30(6): 1653–62.
12)
Joh
nson SR, Cooper MN, Jones T W, Davis E a. Long-
term outcome of insulin pump therapy in children
with type 1 diabetes assessed in a large popula –
tion-based case-control study. Diabetologia [Inter –
net]. 2013; 56(11): 2392–400.
13)
Woo
d JR, Moreland EC, Volkening LK, Svoren BM,
Butler D a, Laf fel LMB. Durability of insulin pump
use in pediatric patients with type 1 diabetes.
Diabetes Care [Internet]. 2006; 29(11): 2355–60.
14)
Bla
ckman SM, Raghinaru D, Adi S, Simmons JH,
Ebner- Lyon L, Chase HP, et al. Insulin pump use in
young children in the T1D Exchange clinic registr y
is associated with lower hemoglobin A1c levels
than injection therapy. Pediatr Diabetes. 2014;
56 4 –72.
15)
Hug
hes CR, McDowell N, Cody D, Costigan C.
Sustained benefits of continuous subcutaneous
insulin infusion. Arch Dis Child [Internet]. 2012;
97(3): 245–7.
16)
Lit
ton J, Rice A, Friedman N, Oden J, Lee MM, Free –
mark M. Insulin pump therapy in toddlers and
preschool children with type 1 diabetes mellitus. J
Pediatr. 2002; 141(4): 490–5.
17)
Nim
ri R, Weintrob N, Benzaquen H, Ofan R, Fayman
G, Phillip M. Insulin Pump Therapy in Youth With Type
1 Diabetes
: A Re
trospective Paired Study. 2006.
18)
Han
as R, Adolfsson P. Insulin pumps in pediatric
routine care improve long-term metabolic control
without increasing the risk of hypoglycemia. Pe –
diatr Diabetes [Internet]. 2006; 7(1): 25–31.
19)
Pic
kup JC, Sutton a J. Severe hypoglycaemia and
glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analy –
RédacticcoéacncctAnr
RédactiéonAéotioresn oléAdioéCépienyglictdihre
Informations complémentaires
Auteurs
Melanie Hess Prof. Dr. Urs Zumsteg , Päd. Endokrinologie/Diabetologie, Universitätskinderspital beider Basel UKBB Andreas Nydegger