L’insulinothérapie fonctionnelle de l’enfant

L’insulinothérapie fonctionnelle (IF) est devenue, depuis la publication des données de l’étude DCCT, le «gold standard» de la prise en charge du patient, et tout particulièrement de l’enfant et de l’adolescent, avec un diabète du type 1 (DT1)1)–4). Dans le cadre de cette étude DCCT on a démontré pour la première fois, au moyen d’un grand collectif de patients, qu’on obtenait, par l’insulinothérapie intensive avec plusieurs injections par jour, une amélioration significative des valeurs de HbA1c et par conséquent une réduction du risque de complications micro-vasculaires tardives. Cette forme de traitement rend l’organisation du quotidien et des repas plus flexible, un élément particulièrement précieux pendant l’enfance et l’adolescence. Dans un premier temps, le meilleur con trôle, donc à un niveau plus bas, de la glycémie, s’est avéré défavorable, occasionnant plus fréquemment des hypoglycémies. L’équilibrage optimal de la glycémie nécessite des autocontrôles de la glycémie et plus de «calcul mental», à chaque repas la dose d’insuline devant être calculée en fonction de la quantité d’hydrates de carbone et de la glycémie du moment. Le «calcul mental» est toujours nécessaire mais la fréquence des d’hypoglycémies a nettement diminué, ces dernières années, grâce à l’introduction d’insulines modernes à la durée d’action plus courte et au traitement au moyen de pompes à insuline aussi en pédiatrie, avec ou sans mesure continue de la glycémie5), 6). Des ressources limitées de la famille et des problèmes de compliance peuvent exceptionnellement amener à renoncer au choix de l’IF intensive; cela peut être le cas aussi pendant une phase de rémission initiale avec un besoin minimal d’insuline. Mais dans toute autre situation, l’IF doit être considérée actuellement comme le traitement standard pour tous les enfants et adolescents avec un DT1. La forme de traitement la mieux corrélée avec la sécrétion physiologique de l’insuline est aujourd’hui l’insulinothérapie par pompe. Ainsi depuis 2000 le nombre d’enfants bénéficiant de ce type de traitement a doublé en
Allemagne6). N’est utilisée qu’une insuline à action rapide, l’«insuline de base» est remplacée par le débit de base continu qu’on peut adapter toutes les demi-heures ou heures aux besoins quotidiens de l’enfant ou adolescent. Ce type de traitement imite ainsi au mieux la sécrétion d’insuline physiologique de la personne saine. L’objectif du traitement devrait toujours être le meilleur contrôle possible du métabolisme (taux de HbA1c) afin de minimiser le risque de complications tardives inhérentes au diabète; ceci sans provoquer des hypoglycémies trop fréquentes et sévères! Le taux de HbA1c optimal individuel pour l’enfant ou l’adolescent en question sera défini par l’équipe médicale d’entente avec le patient et ses parents. Une limite, à long terme, du taux de HbA1c < 7.5 % paraît souhaitable pour toutes les tranches d’âge3) mais n’est pas toujours facile à at teindre. Notre taux cible de la glycémie à jeun se situe en principe entre 4 et 7 mmol/l et la glycémie postprandiale ne devrait pas dépasser 10 mmol/l.