Les EP pédiatriques sont une prestation préventive des systèmes de santé de nombreux pays1). Alors que dans certains pays – entre autres la Suède et la Grande Bretagne – la prévention pendant l’enfance est assurée par des groupes de spécialistes interdisciplinaires, dans d’autres pays – en Allemagne et en Suisse par exemple – la responsabilité en incombe aux médecins de premier recours, c’est à dire les pédiatres et les généralistese1). Le financement des EP est garanti par des subventions de l’état ou par les assureurs. Le recours aux EP est régulier pendant les deux premières années, ensuite la fréquence baisse. Selon les indications de l’étude KiGGS de l’Institut Robert-Koch elle a baissé durant les années 2003 à 2006 de 95.3% pour l’E3 à 86.4% pour l’E9e2). La fréquentation de ces examens de contrôle étant incomplète, les EP ne peuvent servir d’instrument pour les statistiques de santé publique. Les EP pédiatriques sont une mesure de médecine individuelle mais une évaluation épidémiologique serait souhaitable. Outre le dépistage précoce de maladies et de troubles du développement de l’enfant les EP servent à conseiller de manière anticipative les parents. Les EP pédiatriques sont dans ce cas une combinaison de plusieurs niveaux de prévention. Il n’est donc pas possible de répondre, pour les EP en général, à la question sur l’évidence de l’action préventive dans la pratique pédiatrique. Les prestations individuelles de prévention primaire et secondaire doivent donc être évaluées séparément. Le niveau d’évidence pour les différents aspects des EP est très variable, parfois insuffisant, et ne peut souvent être analysé que dans de grandes études épidémiologiques en raison des nombreuses variables concernant les prestataires autant que les bénéficiaires.
12
pédiatriques. L’objectif est de répondre aux
questionnements sur l’efficacité et la perti-
nence de certaines mesures de dépistage
précoce et de prévention. Ne seront pas
considérés dans cet article les vaccinations,
la prophylaxie par les vitamines, le suivi de
la croissance, le dépistage de la dysplasie
de hanche, les questions relatives à la santé
dentaire et le dépistage de la surdité chez le
nouveau-né et le nourrisson, sujets qui
peuvent être consultés dans la littérature
actuelle
2).
La recherche de littérature s’est faite dans
les banques de données suivantes:
• Embase
• PubMed
• Cochrane Database of Systematic Re-
views (CDSR)
• Web of Science
• Database of Abstracts of Reviews on Ef-
fectiveness (DARE)
• clinicaltrials.gov.
Les mots de recherche sont indiqués par la
suite lors de la discussion des chapitres
relatifs. Globalement les termes suivants
ont été utilisés: «primary care», «well child
visit», «pediatrician practice», «screening»,
«early detection», «early identification»,
«early intervention», combinés avec «meta-
analysis», «systematic review», «guidelines»
et «recommendation». N’ont été retenus
que des articles en langue allemande et
anglaise. Des méta-analyses et des articles
de revue ont été pris en compte, lorsqu’ils
étaient disponibles. Lorsqu’aucune méta-
analyse ou revue systématique récente
concernant les années retenues (1.1.2006–
31.10.2011) n’était disponible, l’évaluation
s’est basée sur les résultats d’études iso –
lées.
Les travaux cités ne permettent que des
conclusions sur l’efficacité des instruments
de dépistage utilisés dans les études
concernées. Ils ne permettent donc pas de
tirer des conclusions sur la qualité d’exécu –
tion pratique en général des EP pédia –
triques.
Conseils préventifs
Nous citons ici certains résultats de deux
revues américaines 1), 2) et evaluons les don –
nées concernant l’importance et l’évidence
des conseils préventifs dans la pratique
pédiatrique, en utilisant les mots de re –
cherche «anticipatory» AND «guidance»
Les
EP pédiatriques sont une prestation
préventive des systèmes de santé de nom –
breux pays
1). Alors que dans certains pays
– entre autres la Suède et la Grande Bre-
tagne – la prévention pendant l’enfance est
assurée par des groupes de spécialistes
interdisciplinaires, dans d’autres pays – en
Allemagne et en Suisse par exemple – la
responsabilité en incombe aux médecins de
premier recours, c’est à dire les pédiatres et
les généralistes
e 1). Le financement des EP
est garanti par des subventions de l’état ou
par les assureurs.
Le recours aux EP est régulier pendant les
deux premières années, ensuite la fré –
quence baisse. Selon les indications de
l’étude KiGGS de l’Institut Robert-Koch elle
a baissé durant les années 2003 à 2006 de
95.3% pour l’E3 à 86.4% pour l’E9
e2). La fré-
quentation de ces examens de contrôle
étant incomplète, les EP ne peuvent servir
d’instrument pour les statistiques de santé
publique. Les EP pédiatriques sont une
mesure de médecine individuelle mais une
évaluation épidémiologique serait souhai –
table.
Outre le dépistage précoce de maladies et
de troubles du développement de l’enfant
les EP servent à conseiller de manière anti-
cipative les parents. Les EP pédiatriques
sont dans ce cas une combinaison de plu –
sieurs niveaux de prévention. Il n’est donc
pas possible de répondre, pour les EP en
général, à la question sur l’évidence de
l’action préventive dans la pratique pédia –
trique. Les prestations individuelles de pré-
vention primaire et secondaire doivent donc
être évaluées séparément. Le niveau d’évi –
dence pour les différents aspects des EP est
très variable, parfois insuffisant, et ne peut
souvent être analysé que dans de grandes
études épidémiologiques en raison des
nombreuses variables concernant les pres –
tataires autant que les bénéficiaires.
Méthode
Cet article résume les connaissances ac-
tuelles dans des domaines choisis des EP
Examens préventifs en pédiatrie*
Efficacité et pertinence de mesures de dépistage et de prévention
Peter Weber, Bâle**; Oskar Jenni, Zurich***Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
* Cet ar ticle est paru dans Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (24): 431–5
** Abteilung Neuro-/Entwicklungspädiatrie,
Universitäts-Kinderspital beider Basel
*** Abteilung Entwicklungspädiatrie, Kinderspital Zürich
Résumé
Arrière-plan: les examens préventifs
(EP) pédiatriques sont un instrument
important pour le dépistage et la préven –
tion de maladies et de troubles du déve –
loppement pendant l’enfance. Bien que
les EP pédiatriques soient bien établis
dans de nombreux pays, les bases scien –
tifiques ne sont souvent pas connues en
détail.
Méthode: la justification scientifique des
EP pédiatriques au delà du dépistage
néonatal est présentée sur la base d’une
recherche de littérature sélective pour
des aspects choisis des EP.
Résultats: le niveau d’évidence des dif –
férentes interventions est très hétéro –
gène et difficile à évaluer en raison de
variables confondantes. Les conseils aux
parents sont associés à une meilleure
compétence éducative, à une meilleure
prévention des accidents et incitent les
parents à lire à leur enfant. Le dépistage
précoce de troubles du développement
dans le domaine moteur, mental, du
langage ou social est possible et permet
dans de nombreux domaines une inter –
vention précoce efficace. Les malforma –
tions cardiaques cyanogènes sont dépis –
tées avec une sensibilité de 63% et une
spécificité de 99.8%. L’infirmité motrice
cérébrale est identifiée, selon les études,
avec une sensibilité de 33 à 100% et une
spécificité de 52.3 à 100%. La physiothé-
rapie semble améliorer certains symp –
tômes. Le développement moteur à l’âge
de 90 jours est corrélé avec celui à 57
mois (sensibilité: 72%, spécificité: 91%).
Un quotient développemental > 85 à deux
ans est corrélé à un quotient d’intelli –
gence > 85 à l’âge de 7 ans.
Conclusions: la pertinence basée sur
l’évidence des EP pédiatriques aug –
mente. Des études épidémiologiques ul –
térieures restent nécessaires.
Vol. 23 No. 4 2012
Formation continue
13
pact sur le développement du langage et de
la scolarisation e3), e17), e18) .
Développement moteur
L’objectif du dépistage précoce de troubles
moteurs inclut l’identification d’une hypoto –
nie musculaire pathologique, en tant que
possible manifestation précoce d’un trouble
du développement moteur circonscrit («de –
velopmental coordination disorder», ICD
F82), autant que le dépistage d’une infirmité
motrice cérébrale (ICD G80–81). Les mots
de recherche mentionnés plus haut ont été
combinés avec les termes «developmental
coordination disorder», «benigne hypoto –
nia», «cerebral palsy», «physiotherapy».
La plupart des études contrôlées, portant
sur la validation du dépistage et la valeur
pronostique du diagnostic précoce d’une
évolution pathologique du développement
moteur ainsi que sur l’efficacité des inter-
ventions précoces, ont été effectuées sur
des cohortes d’enfants prématurés ou
d’autres cohortes à haut risque, p. ex. en-
fants ayant souffert d’une asphyxie.
Les études systématiques concernant la ri –
gueur du diagnostic de troubles mineurs du
développement moteur chez des enfants à
l’anamnèse sans complications sont rares,
tout autant que les études contrôlées
9).
Dans le cadre d’une revue systématique la
valeur prédictive de méthodes d’évaluation
de la motricité pendant les premiers mois
de vie cherchant à mettre en évidence une
infirmité motrice cérébrale a été analysée.
Dans les 30 études retenues, la première
évaluation a été faite à un âge médian de 4
mois (range: 26
ème semaine de grossesse
jusqu’à 12 mois), la recherche d’une éven –
tuelle infirmité motrice cérébrale ensuite à
l’âge médian de 24 mois (range: 12 mois
jusqu’à 5.7 ans). La sensibilité a été, dépen –
dant de la méthode, de 33–100% (médiane:
83.3%) et la spécificité de 52.3–100% (mé-
diane: 81%)
10 ).
Chez seulement 5% des enfants diagnosti –
qués comme infirme moteur cérébral pen –
dant les deux premières années de vie, ce
diagnostic a dû être revu par la suite
11). Les
premiers signes se constatent en général
déjà à l’âge de 6 mois
e19). L’efficacité d’un
début précoce de la physiothérapie ne peut
être évaluée définitivement. La physiothéra –
pie n’évite probablement pas le développe –
ment de l’infirmité motrice cérébrale, mais
semble améliorer certaines fonctions mo –
trices et la force des enfants concer-
nés
12), 13), e20)–e22) . Toutes les revues soulignent
AND
«infants» resp. «children» combiné
avec «accident», «prevention», «read»,
«speech respectivement language develop –
ment», «sleep behaviour» et «nutrition».
Plusieurs auteurs démontrent que les
consultations en urgence dans les services
pédiatriques et les hospitalisations sont
nettement plus fréquentes si les enfants ne
participent pas à des programmes de pré-
vention (risque plus élevé de 60%, intervalle
de confiance 95% [IC-95%]: 40–90)
e4). Le
résultat d’une méta-analyse prouve p. ex.
que, lorsque les parents sont informés sur
les moyens d’éviter les blessures dans le
cadre familial, le risque d’accidents diminue
pour les enfants de façon significative (dimi –
nution moyenne 18% [IC-95%: 5–29] pour 9
études randomisées)
3). Il faut néanmoins
préciser que seulement dans deux de ces
études l’intervention s’est faite dans un ca –
binet pédiatrique. Les autres études étaient
basées sur des programmes d’intervention
à domicile.
Dans une étude clinique controlée, la réduc –
tion des conseils en matière d’accidents,
dispensés dans le cadre d’examens préven –
tifs à des parents de nourrissons de couches
sociales défavorisées, était corrélée avec une
augmentation du risque d’accidents
e5). Les
effets d’interventions intensives de préven –
tion d’accidents sont moins efficaces, selon
une étude clinique randomisée, dans le
groupe cible des familles avec un revenu
modeste
4). Une revue systématique a analysé
les limites d’études sur la prévention d’acci –
dents du point de vue des conditions psycho –
sociales
e6). Des frais trop importants, le
manque de compréhension des mécanismes
à l’origine d’accidents, des conditions cultu –
relles particulières, la méfiance vis à vis de
programmes promus par des autorités et des
conditions de vie difficiles sont les barrières
les plus fréquentes limitant l’efficacité de
mesures de prévention.
La recommandation du pédiatre de faire de
la lecture à l’enfant avant l’âge scolaire
augmente ses compétences langagières.
Plusieurs études ont prouvé que la mise à
disposition de livres et une information sur
l’importance de lire en commun, dans le
cadre des EP pédiatriques et en particulier
pour les familles avec peu d’accès à l’ins –
truction, modifie l’attitude vis à vis de la
lecture (40% des enfants lisent plus souvent
contre 16% dans le groupe contrôle) et amé-
liore globalement le développement du
langage durant la petite enfance (voir aussi
la revue de Zuckerman et al.
e7) et5), e8), e9) ). Les
conseils aux parents lors des EP aug –
mentent les compétences éducatives des
parents
6). Deux études contrôlées – l’une
randomisée, l’autre avec inclusion d’une
étude historique – on démontré que les
conseils concernant le sommeil des nourris –
sons et la mise à disposition de matériel
d’information à l’occasion des consultations
pédiatriques amélioraient la qualité du som –
meil des enfants (36% moins de réveils
nocturnes dans le groupe d’intervention
comparé au groupe contrôle)
7).
Les conseils alimentaires dans le cadre des
EP pédiatriques semblent avoir un effet
positif sur les habitudes alimentaires des
enfants et s’opposer au développement de
l’obésité
e12). Les commissions d’experts
demandent à juste titre l’inclusion de la
prévention concernant l’alimentation dans
les EP
7).
Dépistage précoce
Les EP pédiatriques servent au dépistage
précoce de maladies somatiques et de
troubles du développement. Les données
concernant différents domaines de préven –
tion sont décrites ici plus en détail.
Dépistage néonatal élargi
Par analogie au dépistage métabolique
néonatal, un examen de dépistage précoce
est raisonnable lorsqu’il permet d’une part
de déceler des anomalies avec une sensi –
bilité et spécificité élevées tout en les déli –
mitant de variantes de la norme et d’autre
part, si des moyens thérapeutiques effi-
caces sont disponibles. Un exemple est
l’extension de l’examen clinique néonatal
par un dépistage pulsoxymétrique pour
exclure une malformation cardiaque cya –
nogène
e13). La méta-analyse de huit études
prospectives et contrôlées incluant
presque 36 000 nouveaux-nés mentionne
une sensibilité pour la détection de malfor-
mations cardiaques cyanogènes de 63%
(IC-95%: 39–83), une spécificité de 99.8%
(IC-95%: 99–100) et une valeur fausse-
ment positive de 0.2% (IC-95%: 0–1%)
8).
Ces résultats ont été confirmés par des
études prospectives ainsi que dans des
conditions de routine pratique
e14), e15) .
L’efficacité du dépistage auditif néonatal à
la recherche d’une surdité bilatérale – remis
en question encore en 2001
e16) – a été prou –
vée tant en ce qui concerne la précision du
diagnostic que pour un traitement précoce
par l’implantation cochléaire et pour l’im –
Vol. 23 No. 4 2012
Formation continue
14
sur la compréhension de la mélodie du lan-
gage et de la conscience phonologique
montrent qu’il est possible de diagnostiquer
les enfants à risque pour un retard du déve –
loppement du langage déjà pendant la 1
ère
année de vie – à l’âge du développement
préverbal du langage – l’appréciation du
langage n’est inclus aux EP pédiatriques
qu’à partir de l’âge de 15–18 mois. Selon les
études, 2 à 20% des enfants ont un dévelop –
pement du langage perturbé
e32) . Il n’a
jusqu’ici pas été documenté de manière
convaincante que l’utilisation de méthodes
standardisées de dépistage de troubles du
langage, p. ex. des questionnaires définis
pour les parents comme FRAKIS (question –
naire pour le développement du langage du
petit enfant) ou ELFRA (questionnaire pour
le dépistage d’enfants à risque) soit supé-
rieure à l’examen individuel par le pédiatre.
Il est important de prendre en compte les
indications anamnestiques des parents et
toutes les dimensions réceptives et expres –
sives du langage (prosodie, sémantique,
volume lexical, syntaxe)
e33) .
Le traitement logopédique précoce améliore
partiellement la qualité expressive du lan –
gage, avec une efficacité de 0.44 (IC-95%:
0.01–0.86) pour la phonologie, de 0.98 (IC-
95%: -0.59–2.56) pour le vocabulaire et de
0.7 (IC-95%: -014–1.55) pour la syntaxe
24).
Les interventions plus intensives et plus
précoces obtiennent une meilleure effica –
cité. L’effet thérapeutique est par contre
incertain concernant les troubles réceptifs
sectoriels, l’efficacité étant de 0.53 (IC-95%:
-0.1–1.16) pour la phonologie et de -0.04
(IC-95%: -0.64–0.56) pour la syntaxe; il en
va de même pour l’effet de la participation
des parents au traitement
25), e34) .
Développement social
Les mots de recherche complémentaires
suivants ont été utilisés: «autism», «beha –
vioural disorders», «internalizing und
externalizing disorders». Pour l’autisme in-
fantile
e35)–e47) et les troubles du comporte –
ment internalisés et externalisés e48)–e52 , des
symptômes précoces permettent un dia –
gnostic précoce dans le cadre d’examens
préventifs. L’efficacité d’interventions pré-
coces pour ces domaines du développe –
ment est bien documentée.
Résumé
Les examens préventifs pédiatriques sont
importants car ils permettent de reconnaître
la nécessité d’études randomisées et
contrôlées ultérieures, notamment concer-
nant les mesures physiothérapeutiques. Un
exemple de thérapie spécifique est l’hippo
–
thérapie; une méta-analyse a mis en évi-
dence un effet positif sur l’équilibre et le
contrôle postural (odds ratio: 25.4; IC-95%:
4.4–14.5)
14 ).
La valeur prédictive des méthodes standar-
disées pour l’examen de la motricité des
nourrissons et petits enfants n’a été analy-
sée que pour des groupes à haut risque,
p. ex. les enfants prématurés
e23) .
Les études contrôlées du suivi d’anomalies
motrices décelées précocément montrent
que l’évolution naturelle de l’hypotonie du
nourrisson est moins favorable que ce que
suggère le terme «hypotonie bénigne du
nourisson»
9), e24) . Des méthodes d’examen de
la motricité standardisées permettent de
déceler des troubles moteurs étroitement
corrélés à des anomalies tardives du déve –
loppement moteur. Dans l’étude de Kolobe
et al.
15 ) le développement moteur à l’âge de
90 jours est corrélé de manière significative
avec les performances motrices à l’âge
moyen de 57 mois (range: 47–65 mois). En
utilisant des méthodes d’examen standardi –
sées, la sensibilité à l’âge de 90 jours a été
de 72% (IC-95%: 59–83%) et la spécificité de
91% (IC-95%: 83–99%), correspondant à une
concordance de 87% avec l’évaluation du
développement moteur à 5 ans
15 ).
La plupart des études d’une revue systéma –
tique portant sur l’effet de l’intervention
précoce sur le développement de la motri –
cité ont mis en évidence un bénéfice sur la
qualité de la motricité. Les auteurs Rieth-
muller et al.
16 ) critiquent néanmoins la qua –
lité méthodique globalement insuffisante
des études et la grande inégalité des va –
riables indépendantes retenues, comme
l’âge des participants aux études, la durée
et l’intensité des interventions, les condi –
tions de prise en charge ou l’inclusion des
parents dans la stratégie d’intervention
16 ).
Développement intellectuel
Les mots de recherche mentionnés plus haut
ont été combinés avec les termes «mental
retardation» et «developmental delay». Bien
que les méthodes d’intervention précoce lors
d’un retard du développement intellectuel
soient très hétérogènes, leur efficacité sur
les performances cognitives à moyen terme
a été prouvée. A cette fin ont été analysés les
quotients développementaux/d’intelligence
de tests standardisés pour le groupe à haut risque des enfants prématurés (gain moyen
à
l’âge du nourrisson 0.42 points de déviation
standard [IC-95%: 0.33–0.52; p < 0.001] et à
l’âge du petit enfant 0.46 points de déviation
standard [IC-95%: 0.33–0.59; p < 0.001])
17 )
ainsi que pour des enfants sans facteur de
risque particulier
18 ). L’observation à long
terme, jusqu’à l’âge scolaire, n’a par contre
pas révélé d’augmentation de la valeur du QI
(augmentation de 0.02 points de déviation
standard; IC-95%: -0.1–0.14; p = 0.71). Globa-
lement on peut retenir que l’intervention
précoce dans ce domaine est basée sur
l’évidence
19), e25) .
Le choix de la meilleure méthode diagnos -
tique représente un problème. Des études
plus anciennes montrent que l’évaluation
clinique seule n’a qu’une sensibilité res -
treinte pour le diagnostic d’un trouble du
développement intellectuel et que l’utilisa -
tion de méthodes standardisées contribue
à un meilleur dépistage de ces troubles
20), e26) .
L’exigence d’une méthode de diagnostic
normée et standardisée pour la pratique
pédiatrique en découle. La plupart des tests
de développement ont une sensibilité et
spécificité suffisante de 70–90%
21). Leur
valeur pronostique est élevée dans le do -
maine langagier et cognitif. Les enfants qui
atteignent à l’âge de 24 mois un quotient
développemental > 85, présentent à l’âge de
7 ans un QI > 85
e27) . Ces méthodes ne sont,
du moins aux USA, qu’insuffisamment appli-
quées
e28) , bien qu’elles soient recomman –
dées et que leur efficacité dans le cadre de
cabinets médicaux soient prouvées
23), e26) et
que leur utilisation soit croissante 22). L’utili –
sation de méthodes d’évaluation du déve –
loppement standardisées dans le cadre des
EP pédiatriques est potentiellement asso-
ciée à une augmentation des coûts
e29) .
Une méthode relativement économique
pour le dépistage de retards du développe –
ment est l’utilisation de questionnaires
standardisés
e29) . L’amélioration du diagnos –
tic par les questionnaires standardisés com –
parés à l’utilisation de tests développemen –
taux est sujet à controverse
e30), e31) .
Développement du langage
Pour ce domaine les mots de recherche
susmentionnés ont été combinés avec les
termes «language disorder» ou «speech di –
sorder».
Le langage représente, en tant qu’expres –
sion du développement cognitif et social,
une des caractéristiques centrales du déve –
loppement de l’enfant. Bien que des études
Vol. 23 No. 4 2012
Formation continue
15
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Références marquées d’un «e»
www.aerzteblatt.de/lit2412
The English version of this article is available
online: www.aerzteblatt-international.de
Correspondance
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Peter Weber
Universitäts-Kinderspital beider Basel
Abteilung Neuro-/Entwicklungspädiatrie
Spitalstrasse 33, 4056 Basel, Schweiz
Peter.Weber@ukbb.ch
précocément des troubles du développe
–
ment et de mettre en oeuvre des interven –
tions dont l’efficacité est basée sur l’évi –
dence dans de nombreux domaines. La
formation de spécialiste en pédiatrie a lieu
essentiellement en milieu hospitalier, sou –
vent dans des cliniques très pointues, où les
examens préventifs ne sont pas pratiqués.
En Suisse l’Institut suisse pour la formation
médicale (ISFM), l’association médicale
Kinderärzte Schweiz et la Société Suisse de
Pédiatrie tiennent compte de cette situa-
tion; ainsi tous les médecins en formation
doivent participer à des cours systéma –
tiques de formation postgraduée en pédia –
trie du développement, où sont proposés
des séminaires pour examens préventifs.
L’ISFM reconnaît par ailleurs depuis 2010 la
«pédiatrie du développement» comme for-
mation approfondie de la pédiatrie.
Les auteurs estiment que la formation ap –
profondie en pédiatrie du développement ne
contribue pas seulement à une amélioration
de la prise en charge pratique dans le do –
maine de la prévention pédiatrique, mais
représente aussi la base pour une recherche
plus intense dans le domaine des examens
préventifs.
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Points essentiels
Les consultations préventives pédiatriques sont suivies de façon satisfaisante pendant
les deux premières années de vie, moins par la suite.
Le niveau d’évidence des différents aspects des examens préventifs pédiatriques est
inégal – des études épidémiologiques sont nécessaires.
Les conseils préventifs dans le cadre de ces consultations améliorent manifestement
les compétences éducatives des parents et ont des effets positifs dans différents
domaines comme la prévention d’accidents, le développement du langage, le sommeil
ou la prévention de l’obésité.
Dans de nombreux secteurs du développement les examens préventifs pédiatriques
permettent, notamment par l’utilisation de méthodes d’examen standardisées, d’iden –
tifier précocement des développements pathologiques, ce qui permet à son tour des
interventions efficaces précoces.
La formation de spécialiste en pédiatrie doit comprendre une formation permettant
l’application et l’interprétation des mesures de prévention.
Les auteurs certifient qu’aucun soutien financier ou
autre conflit d’intérêt n’est lié à cet ar ticle.
Vol. 23 No. 4 2012
Formation continue
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Peter Weber , Basel Prof. Dr. med. Oskar Jenni , Abteilung Entwicklungspädiatrie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich Andreas Nydegger