Commentaire de la rédaction au sujet de l’article du Dr Raoul Schmid

« Great minds do not think alike, that’s why there are great »

L’article du Dr Schmid concernant l’usage de l’échographie dans le diagnostic des pyélonéphrites a suscité une vive controverse⁽¹⁾. En effet, l’usage de l’échographie comme aide au diagnostic des pyélonéphrites aiguës (PNA) n’est actuellement pas recommandé par les guidelines suisses sur la prise en charge des IVU⁽²⁾.

À la suite de la publication de ce court article, le comité de rédaction de Paediatrica s’est fait interpeller principalement sur deux points. Premièrement, la remise en question des guidelines était dénoncée comme inopportune. Deuxièmement, le contenu scientifique était vu comme peu étayé par la littérature actuelle. Par conséquent, la publication de cet article a été remise en question. Nous tenons donc à répondre à ces deux points.

Concernant la remise en question de guidelines, il est utile de rappeler que les guidelines sont des listes de recommandations basées sur la littérature disponible. Si toutes les questions cliniques avaient pour réponses des études randomisées et contrôlées de pouvoir statistique suffisant, les guidelines seraient inutiles, et une simple liste de publications suffirait⁽³⁾. Les guidelines ne sont pas des tables de loi immuables, notamment et surtout les recommandations qualifiées de « faible » car basée sur une qualité « modérée » de littérature scientifique disponible. De plus, il existe toujours une inertie entre l’arrivée de nouvelles techniques et l’étude à large échelle de leur efficacité.  Il est donc tout à fait possible et souhaitable que, dans un système scientifique empirique, un énoncé soit réfutable et remis en question par l’expérimentation de nouvelles techniques⁽⁴⁾. Par conséquent, la critique des recommandations de guidelines fait partie de leur évolution et fait partie de la vie scientifique médicale. Finalement, les discussions suscitées autour de guidelines permettent leur diffusion et leur adaptation, ce qui améliore aussi leur implémentation dans la clinique de tous les jours⁽⁵⁾.

Concernant le contenu spécifique de l’article de Dr Schmid, il est intéressant de voir l‘évolution de la littérature et aussi de la qualité des techniques et images échographiques acquises lors de pyélonéphrites aigues (PNA) au cours des trois dernières décennies. Jusqu’au tournant des années 2000, l’échographie rénale n’était clairement pas assez fiable pour suggérer son usage en cas de PNA, notamment à cause de sa faible sensibilité^{(6, 7)}. La décennie suivante, l’usage d’une nouvelle technique (Power Doppler Ultrassonography, PDUS), a permis d’obtenir une sensibilité et spécificité acceptables de 74-89% et 53-89% comparées à la scintigraphie au DMSA, mais avec une valeur prédictive positive décevante d’environ 70%, restant clairement insuffisante pour changer la pratique^{(8, 9)}. À noter que les recommandations actuelles ne se basent le plus souvent que sur l’évaluation de la PDUS et des papiers datant de 2000 à 2012. Ceci est normal, et reflète simplement l’inertie qu’il existe entre l’arrivée de nouvelles techniques, leurévaluation et leurimplémentation. Ceci explique aussi pourquoi l’évolution technique des appareils d’échographie lors de la dernière décennie transparaît peu dans les guidelines actuelles. Cependant, la dernière décennie a vu l’amélioration fulgurante du matériel (sondes « matricielles ») et des avancées techniques inhérentes ont permis d’améliorer l’échographie conventionnelle et de nouvelles techniques sont apparues telles que la microvascular ultrasound (MVUS) ou la contrast enhanced ultrasonography (CEUS), cette dernière technique atteignant une sensibilité de 98% et une VPN de 100%^(10-12).  La CEUS requiert toutefois l’usage d’agent de contraste ce qui rend cette technique peu appropriée en 1^e ligne. Par contre, la MVUS permet de bien reconnaître les zone d’hypoperfusion du parenchyme rénal caractéristique d’une PNA avec notamment une sensibilité supérieure à 90%⁽¹³⁾.  

Finalement, les améliorations techniques ont aussi augmenté les performances de la PDUS, qui montre actuellement une sensibilité de 94% chez les enfants de plus de 1 an⁽¹⁴⁾. Considérant que l’échographie est une technique non-invasive, qui évite l’exposition aux radiations ionisantes et qui est facilement disponible en 1^e ligne, l’American College of Radiology (ACR) a récemment considéré l’usage de l‘échographie doppler dans le diagnostic de PNA chez des patients plus vulnérables comme les femmes enceintes, les patients très âgés ou immunodéficients, par exemple⁽¹⁵⁾.

Par conséquent, l’usage de l’échographie dans le diagnostic des PNA est le sujet d’une littérature abondante, juste effleurée dans ce commentaire éditorial. Bien évidemment la controverse reste et de plus amples études sont requises (comme dans tous les domaines de la médecine), mais les progrès récents de cette technique non-invasive permettent déjà son usage en médecine adulte pour les patients les plus vulnérables. Il est donc raisonnable de penser que les enfants puissent aussi bénéficier de ces nouveaux développements dans un avenir proche.

Références

1. Schmid R. Diagnostic de l’infection urinaire aiguë par échographie en pédiatrie. Paediatrica. 2023;34-2.
2. Buettcher M, Trueck J, Niederer-Loher A, Heininger U, Agyeman P, Asner S, et al. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. Eur J Pediatr. 2021;180(3):663-74.
3. Daniels GH, Kopp PA. Guidelines Are Not Gospel! Thyroid. 2019;29(6):753-7.
4. Popper K. The Logic of Scientific Discovery. New York: Routledge; 2002.
5. Wang Z, Norris SL, Bero L. The advantages and limitations of guideline adaptation frameworks. Implement Sci. 2018;13(1):72.
6. Bjorgvinsson E, Majd M, Eggli KD. Diagnosis of acute pyelonephritis in children: comparison of sonography and 99mTc-DMSA scintigraphy. AJR Am J Roentgenol. 1991;157(3):539-43.
7. Lavocat MP, Granjon D, Allard D, Gay C, Freycon MT, Dubois F. Imaging of pyelonephritis. Pediatr Radiol. 1997;27(2):159-65.
8. Basiratnia M, Noohi AH, Lotfi M, Alavi MS. Power Doppler sonographic evaluation of acute childhood pyelonephritis. Pediatr Nephrol. 2006;21(12):1854-7.
9. Stogianni A, Nikolopoulos P, Oikonomou I, Gatzola M, Balaris V, Farmakiotis D, et al. Childhood acute pyelonephritis: comparison of power Doppler sonography and Tc-DMSA scintigraphy. Pediatr Radiol. 2007;37(7):685-90.
10. Mitterberger M, Pinggera GM, Colleselli D, Bartsch G, Strasser H, Steppan I, et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with computed tomography and contrast-enhanced ultrasonography. BJU Int. 2008;101(3):341-4.
11. Rinaldo C, Grimaldi D, Di Serafino M, Iacobellis F, Verde F, Caruso M, et al. An update on pyelonephritis: role of contrast enhancement ultrasound (CEUS). J Ultrasound. 2023;26(2):333-42.
12. Lee HB, Lee S, Choi YH, Cheon JE, Lee SB, Cho YJ, et al. Contrast-enhanced ultrasound for the diagnosis of acute pyelonephritis in pediatric patients with urinary tract infection: A feasibility study. PLoS One. 2023;18(4):e0284016.
13. Choi G, Je BK, Hong D, Cha J. Microvascular Doppler ultrasound in children with acute pyelonephritis. Med Ultrason. 2021;23(2):161-7.
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15. Smith AD, Nikolaidis P, Khatri G, Chong ST, De Leon AD, Ganeshan D, et al. ACR Appropriateness Criteria(R) Acute Pyelonephritis: 2022 Update. J Am Coll Radiol. 2022;19(11S):S224-S39.