L’imagerie joue un rôle important dans le diagnostic, l’évaluation de l’atteinte et du pronostic articulaire de nos patients qui souffrent d’une maladie rhumatismale. La radiographie conventionnelle a été pendant longtemps le pilier pour l’évaluation des dégâts structurels des enfants atteints d’arthrite juvénile idiopathique (AJI). Actuellement, la disponibilité de traitements de fond de plus en plus efficaces a révélé la nécessité d’avoir une imagerie plus sensible dans la détection des changements inflammatoires articulaires pré-érosifs, qui aident à différentier une maladie inactive d’une maladie qui nécessite une prise en charge thérapeutique plus agressive. Plusieurs techniques non invasives sont disponibles à ce propos: l’échographie musculosquelettique (MSUS) et la résonance magnétique (IRM) sont les plus utilisées.
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L’imagerie joue un rôle important dans le
diagnostic, l’évaluation de l’atteinte et du
pronostic articulaire de nos patients qui
souffrent d’une maladie rhumatismale. La
radiographie conventionnelle a été pendant
longtemps le pilier pour l’évaluation des dé-
gâts structurels des enfants atteints d’arthrite
juvénile idiopathique (AJI\b. Actuellement, la
disponibilité de traitements de fond de plus
en plus efficaces a révélé la nécessité d’avoir
une imagerie plus sensible dans la détection
des changements inflammatoires articulaires
pré-érosifs, qui aident à différentier une mala –
die inactive d’une maladie qui nécessite une
prise en charge thérapeutique plus agressive.
Plusieurs techniques non invasives sont dis –
ponibles à ce propos: l’échographie musculo-
squelettique ( MSUS \b et la résonance magné –
tique (IRM\b sont les plus utilisées.
Le MSUS a l’avantage sur l’IRM de pouvoir
être réalisé assez rapidement sans besoin de
sédation et de permettre l’évaluation de nom –
breuses articulations dans la même séance.
La possibilité d’avoir une imagerie en temps
réel permet aussi l’évaluation dynamique des
mouvements articulaires et tendineux, qui
peut faciliter la détection des anomalies
structurelles
1\b.
Parmi les limitations du MSUS il faut rappeler
la dépendance de l’opérateur, les différences
selon l’appareil utilisé et le champ de vision
relativement étroit
2\b.
Le MSUS doit être pratiqué par des échogra –
phistes expérimentés, principalement méde –
cins radiologues et rhumatologues. Si le radio –
logue effectue le MSUS à but diagnostique, le
rhumatologue l’utilise comme complément à
l’examen clinique pendant la consultation, afin
de confirmer la suspicion clinique d’atteinte
articulaire inflammatoire et de surveiller l’évo –
lution de la maladie articulaire. En cas d’ori -gine inflammatoire douteuse, l’échographie
peut fournir des éléments utiles pour exclure
une inflammation articulaire (en particulier
l’absence d’épanchement et/ou d’hypertro
–
phie synoviale\b et diriger le diagnostic diffé –
rentiel du pédiatre vers d’autres pathologies.
L’évolution des appareils d’échographie et le
développement des techniques doppler ont
amené d’une part à une visualisation plus
détaillée des structures articulaires et péri-
articulaires et d’autre part à l’identification de
signaux vasculaires qui peuvent aider à dif fé –
rentier une maladie active d’une maladie
inactive.
L’image ultrasonographique est constituée
d’une échelle de gris, les images sont pro –
duites en format noir et blanc, chaque point
blanc dans l’image représentant une onde
sonore réfléchie. Les ondes sonores se dé –
placent d’une manière similaire aux ondes
lumineuses et donc le plus dense es t un maté –
riau (par exemple cortex osseux\b, plus il de –
vient réfléchissante et il apparaît blanc sur
l’écran. D’autre part, l’eau est le tissu moins
réfléchissant et les ondes sonores directe –
ment à travers elle, donc elle apparaît noire.
Selon l’intensité de l’écho, les images sont
clas sé es en ané chogène ( une s tr uctur e qui ne produit pas d’échos internes\b; hypoéchogène
(terme utilisé pour décrire une région qui a
diminué la luminosité de ses échos par rap
–
port à une structure adjacente\b; hyperécho –
gène ( ter me utilisé p our dé cr ir e une s tr uctur e
qui a une luminosité accrue de ses échos par
rapport à une structure adjacente\b.
La sonde est un élément essentiel de l’équi –
pement du MSUS. Elle est responsable de la
génération du faisceau US et la détection des
échos de retour. Une variété de transducteurs
linéair e, y compr is de g r ande t aille ( > 4 0 mm \b ,
moyennes (< 40 mm\b et petites (en forme de
crosse de hockey\b sont actuellement dispo -
nibles dans la gamme de fréquence utilisée
pour les examens musculo -squelettique. La
sélection du transducteur le plus approprié
dépend essentiellement de la fréquence (mul -
tifréquence, à haute fréquence, basse fré -
quence, etc.\b de sorte que les sondes à haute
fréquence (par exemple de 10 à 18 MHz\b sont
utilisés pour visualiser les structures superfi -
cielles et les basses fréquences (par exemple
5–10 MHz\b pour les tissus plus profonds.
Les nouvelles techniques échographiques, y
compris le Power Doppler (PD\b, fournissent
des images en couleurs de tissus. La quantité
de couleur est liée au degré de la circulation
sanguine, ce qui peut être utile dans l’évalua -
tion des tissus vasculaires comme dans l’in -
flammation des tissus mous
5\b.
Le MSUS peut être utilisé pour visualiser les
structures musculo-squelettiques, tels que
les muscles, les fascias, les tendons, les liga -
ments, la capsule articulaire, le cartilage, et
les surfaces osseuses.
Apport de l’échographie articulaire
en rhumatologie
Federica Vanoni 1\b
Avantages Limitations
1. Absence de radiation ionisantes 1. Opérateur dépendant
2. Non invasif, bien toléré 2. Non accessibilité de certaines articulations
3. Coûts bas 3. Petit champ visuel
4. Sédation non nécessaire 4. Ombre acoustique de l’os sus-jacente
5. Reproducibilité 5. Absence de définition des altérations
ultrasonographiques communes pour
les enfants atteint d’une AJI
6. Possibilité d’examiner plusieurs
articulations en même temps 6. mobilité articulaire réduite en cas de douleur
7. Guide potentiel pour infiltrations
8. Possibilité de mettre en évidence autant
l’atteinte inflammatoire que l’altération
structurelle
Tableau 1: Avantages et limitation du MSUS en rhumatologie pédiatrique
1) Rhumatologie pédiatrique, Hôpital de Bellinzona,
Bellinzona.
Unité Romande de Rhumatologie pédiatrique,
Départements de pédiatrie, CHUV, Lausanne et
HUG, Genève
1Prof. ffRPof.ff.Tab
1Prof. PRTaPR. Rbi
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MSUS et AJI
LA MSUS s’est avérée précieuse dans le dia-
gnostic précoce de l’AJI, pour l’évaluation et le
sui v i de l ’acti v ité de la maladie et p our l ’évalua -
tion de la réponse au traitement
3\b. Il est extrê -
mement sensible dans la détection de la sy no -
vite, de l’épanchement intra-articulaire, de
l’amincissement et des érosions du cartilage
4\b.
Dans l’AIJ, comme dans tout autre arthrite
inflammatoire, la membrane synoviale subit
des changement s sig ni ficatif s conduis ant à la
formation d’un épaississement synovial et à
une hypervascularisation.
Du point de vue échographique, la présence
d’un épanchement, qui apparait anechogène, permet une meilleure visualisation de l’épais
-
sissement synovial. L’épanchement est un
indicateur précieux de la maladie articulaire
active et le MSUS peut le détecter, même
quand la quantité de liquide est faible. La
principale difficulté en pédiatrie, à la diffé -
rence des adultes, est la présence du carti -
lage de croissance, d’aspect également ane -
chogène, qui peut donc être interprété de
manière erronée comme un épanchement.
En l’absence d’un épanchement, la synovite
est diagnostiquée par la présence d’une ré -
gion hypoéchogène anormalement épaissie.
Le MSUS p eut par fois déte cter la pr ésence de
synovite qui n’est pas mise en évidence par
l’examen clinique
5\b. Néanmoins, la classifica -
tion actuelle des AJI, dans laquelle le compte
articulaire est un élément primaire, se fonde
sur des critères cliniques, et la signification
d’une synovite sub - clinique reste pour le
moment controversée.
Chez les enfants atteints d’AJI, le MSUS s’est
r évélé êtr e un outil sensible p our déte cter des
altérations dans le cartilage articulaire
6\b. Il
permet la visualisation directe du cartilage
articulaire qui est normalement considéré
comme une structure anéchogène avec un
contour lisse sur les surfaces osseuses.
Un œdème du cartilage dans les premiers
st ades d ’AJI p eut êtr e détecté à l ’échog r aphie
comme un épaississement du cartilage arti -
culaire. L’inflammation chronique amène à
des dommages à la destruction du cartilage
et à son amincissement.
L’os est souvent considéré comme un obs -
tacle à l’utilisation du MSUS dans la pratique
clinique. D’autre part, l’une des applications
du MSUS est l’évaluation des érosions os -
seuses dans les maladies rhumatologiques.
Les érosions osseuses peuvent être considé -
rés comme l’interruption de la ligne hyperé -
chogène continue correspondant au cortex
osseux. Des érosions marginales sont géné -
ralement vues dans les maladies rhumatis -
males et sont identifiées comme des défauts
dans les contour s os seu x le long des b or ds du
cartilage articulaire.
L’évaluation des changements érosifs dans un
squelette en croissance est difficile, et cer -
taines irrégularités visibles dans les os récem -
ment ossifiés peuvent faussement être iden -
tifiés comme érosions
2\b. Au vu de l’absence
d’études sur l’anatomie normale ultrasonogra -
Le MSUS en rhumatologie pédiatrique est
également très utile pour le traitement par
infiltration locale des articulations et ténosy
-
noviales avec des corticostéroïdes. Le MSUS
permet le repérage du point de ponction, et
peut donner une estimation de la viscosité du
fluide, ce qui facilite la sélection de la taille
appropriée de l’aiguille pour l’aspiration. Il est
possible aussi effectuer des infiltration sous
guide US afin de vérifier le bon positionne -
ment de l’aiguille avant de pratiquer l’injection
médicamenteuse, en particulier pour les
gaines des tendons.
En rhumatologie pédiatrique, l’AJI est la prin -
cipale pathologie concernée par la MSUS.
Figure 1: Bourse supra-patellaire: épanchement (a\b et hypertrophie synoviale (b\b
Figure 2: Cheville: ténosynovite des tendons péroniers (a\b, malléole latérale (b\b
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1Prof. PRTaPR. Rbi
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Correspondance
PD Dr Michaël Hofer
Unité d’immuno -allergologie et rhumatologie
Unité romande de rhumatologie pédiatrique
Service de Pédiatrie
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
( C H U V - B H11 \b
1011 Lausanne
Michael.hofer@chuv.ch
Les auteu\bs ce\btifient qu’aucun soutien finan-
cie\b ou aut\be conflit d’inté\bêt n’est lié à cet
a\bticle.
phique de l’os chez l’enfant, le MSUS peut
amener à une sur- ou une sous-estimation des
dégâts structurels, et ceci est actuellement la
limitation majeure de cette technique.
Synovite et enthésite (inflammation au site
d’insertion des ligaments ou des tendons à
l’os\b sont les principaux types d’inflammation
dans les patients atteints d’une spondy
-
loarthropathie juvénile. Une enthésite est le
plus souvent présente aux insertions du ten -
don d’Achille, fascia plantaire, et les tendons
rotuliens et quadriceps.
Le MSUS est utile pour la détection des di -
verses formes d’enthésopathie et il peut
aussi montrer la perte de l’échostructure
normale et fibrillaire des tendons.
Conclusions
Le MSUS est approprié pour l’examen des
enfants de tous âges atteints d’une maladie
rhumatismale, en étant accessible instanta -
nément et non invasif.
Cette technique est de plus en plus utilisée
comme support à l’examen clinique dans
l’évaluation de l’activité de la maladie et de la
réponse au traitement et devient un outil im -
portant pour la planification de la prise en
charge thérapeutique.
Réferences
1) Ozçakar L, Tok F, Kesikburun S, Palamar D, Erden
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Demuynck M. Musculoskeletal sonography in phy -
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patients with juvenile idiopathic arthritis. Pediatr
Radiol. 2010; 40: 985–98.
1Prof. ffRPof.ff.Tab
1Prof. PRTaPR. Rbi
Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Federica Vanoni , EOC Bellinzona Andreas Nydegger