Asthma bronchiale und rezidivierende, obstruktive Bronchitiden gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der allgemeinen pädiatrischen Praxis. Die Abgrenzung des Asthma bronchiale zur Virus induzierten obstruktiven Bronchitis oder zum alltäglichen erkältungsbedingten Husten ist oft schwierig.
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Vol. 15 No. 1 2004 Empfehlungen
1. Einführung
Die Behandlung des Asthma bronchiale und
der akuten und rezidivierenden obstruktiven
Bronchitiden im Säuglings-, Vorschul- und
Schulalter haben sich in den letzten 5–10 Jah-
ren rasch verändert. Diese Änderungen ba-
sieren auf der Einführung von neuen Medi-
kamentengruppen und der Erkenntnis, dass
nicht alle Phänotypen der obstruktiven
Atemwegserkrankungen in gleicher Weise
auf die Medikamente ansprechen. Aus die-
sem Grund will dieses Dokument dem Leser
eine Hilfestellung in der Einteilung der ver-
schiedenen Phänotypen und Vorschläge für
die Behandlung dieser Erkrankungen geben.
Insbesondere legen wir Wert darauf, dass die
Medikamentenwahl der Altersgruppe und
dem Krankheitsverlauf (Phänotypen) ange-
passt werden müssen. Diese Empfehlungen
beschränken sich nicht nur auf Art- und Do-
sisangaben von Medikamenten, sondern sol-
len ein gesamtheitliches Bild dieser Erkran-
kung geben und eine differenzierte Be-
handlung dieser verschiedenen Phänotypen
unter Berücksichtigung der Risikofaktoren,
Diagnostik, des Alters, Verlaufs, Therapie-
ansprechens und des psychosozialen Um-
feldes des Kindes ermöglichen.
2. Einteilung
Die obstruktiven Atemwegserkrankungen im
Säuglings- und Kindesalter sind eine hetero-
gene Krankheitsgruppe mit einer Vielzahl von
Ursachen und Auslösern. Besonders bei
Säuglingen ist die Diagnose des Asthma
bronchiale schwierig und klinisch oft nicht
von einer einfachen, viral assoziierten, ob-
struktiven Bronchitis abzugrenzen. Den-
noch bieten für den Praktiker die anamnes-
tischen Angaben eine wichtige Hilfestellung.
Bei der Anamnese geben insbesondere die
Erfassung der Risikofaktoren, des Alters, der
Schlüsselsymptomeund des Krankheitsver-
laufeswichtige Anhaltspunkte. Obwohl jedesKind einen individuellen Verlauf zeigen wird,
können aufgrund dieser Parameter ver-
schiedene Phänotypen der obstruktiven
Atemwegserkrankungen eingegrenzt und die
Therapie entsprechend initialisiert werden.
Tritt nicht der erwünschte therapeutische Er-
folg ein, muss aufgrund dieses Nicht-Anspre-
chens auf die Therapiedie Situation neu eva-
luiert werden.
3. Definition
Asthma ist eine chronische(nicht infektiöse)
Entzündung der Atemwege. Bei prädispo-
niertenPatienten kommt es durch diese Ent-
zündung zu variablen Atemwegsobstruktionen
und zu einer bronchialen Hyperreaktivität
(BHR) gegenüber einer Vielzahl von mög-
lichen Stimuli. Die Obstruktion ist reversibel,
entweder spontan oder durch Medikamente.
Asthma ist eine klinische Diagnose, die bei
Kindern oft schwer zu stellen ist, da Atem-
wegsobstruktion und Atemwegsentzündung
oft schwierig zu identifizieren sind. Die
bronchiale Hyperreaktivität tritt bei Asthmahäufiger auf, ist jedoch für Asthma nicht be-
weisend. Bei Kindern mit chronischen Atem-
wegsproblemen mit Husten/pfeifenden
Atemgeräuschen oder Atemnot ist ein Asth-
ma in Erwägung zu ziehen, die Abgrenzung
zur einfachen, episodisch auftretenden ob-
struktiven Bronchitis kann aufgrund der Ver-
laufsbeurteilung geschehen. Nicht jedes
Asthma bronchiale im Kindesalter ist exogen
allergischer Natur. Aufgrund von Klinik und
Verlauf, können verschiedene Phänotypen
unterschieden werden (vgl. Kapitel 4.1.2.).
4. Diagnostik
4.1. Anamnese
4.1.1. Anamnestische Erfassung von
Schlüsselsymptomen (vgl. Definition).
Husten
Atemnot
Pfeifende Atmung (exspiratorische,
hochfrequente, kontinuierliche Neben-
geräusche, Giemen, «wheezing»)
Tachypnoe
Einziehungen, Nasenflügeln, Gebrauch
der Atemhilfsmuskulatur
Schlafstörungen
Anstrengungsintoleranz
4.1.2. Verlauf
Begriffserklärung
:Die Terminologie der ver-
schiedenen Phänotypen ist verwirrlich und
z.T. aus dem englischen Sprachgebrauch
übernommen. Die Begriffe «episodisch»
(episodic) und «rezidivierend» (recurrent)
oder «chronisch» (chronic) beziehen sich auf
Empfehlungen zur Behandlung von
obstruktiven Atemwegserkrankungen
im Säuglings- und Kindesalter
Asthma bronchiale und rezidivierende, obstruktive Bronchitiden
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Pneumologie (SAPP)
Akzeptiert an der Jahresversammlung der SAPP am 6.12.2003
Abbildung1: Schematische Darstellung der relativen Häufigkeit von verschiedenen
Phänotypen von obstruktiven Atemwegserkrankungen in Abhängigkeit vom Alter.
Viele Kinder sind nicht genau einem Phänotyp zuzuordnen, die Darstellung soll jedoch als klinische Entscheidungshilfe
unter Berücksichtigung von Risikofaktoren und Verlauf dienen.
Empfehlungen
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das zeitliche Auftreten der Exazerbationen im
Verlauf der Erkrankung. Die Begriffe «tran-
sient» (transient) und «persistierend» (per-
sistent) und «late onset» sind Begriffe, die
Aussagen über das Neuauftreten und den
Langzeitverlauf machen
1).
V
ersc hiedene klinisc he Phänotypen :
Episodische/TransienteSymptome («Viral
wheeze», infektassoziierte obstruktive Bron-
chitis, keine interkurrenten Symptome):
– Die im Säuglings- und Kleinkindesalter
oft gesehenen obstruktiven Bronchitiden
treten typischerweise episodisch auf und
zeigen keine Symptome zwischen den
vorwiegend infektinduzierten Episoden
von Husten, «wheezing» (pfeifender At-
mung) oder Dyspnoe. Klassischerweise
beginnt diese Erkrankung mit einem In-
fekt der oberen Luftwege, mündet dann
nach einigen Tagen in eine obstruktive
Episode, welche innerhalb von 2 Wochen
wieder ausheilt. In der interkurrenten
Phase (zwischen den Infektexazerbatio-
nen) besteht keine persistierende Ent-
zündung oder BHR (letztere v.a. nicht
beim Schulkind). Beim Säugling kann
eine BHR jedoch nach gewissen Infekten(z.B. RSV) über Monate bestehen. Be-
züglich Verlauf sind diese Erkrankungen
meist transient, d.h. sie treten typischer-
weise im Vorschulalter auf und verschwin-
den meist im Schulalter.
–DD:Die akute Bronchiolitisist eine Vi-
ruserkrankung (meist RSV) im Säug-
lingsalter und gehört im weitesten Sinne
zu dieser Gruppe von obstruktiven Atem-
wegserkrankungen. Die klinische Mani-
festation ist jedoch sehr speziell, da vor
allem die peripheren Atemwegebefal-
len sind. Sie ist charakterisiert durch ent-
zündliche Veränderungen der Bronchio-
len mit Schleimhautschwellung, Mukus,
intraluminaler Zelldesquamation und
funktioneller Obstruktion sowie schwerer
Überblähung (inspiratorisches Entfal-
tungsknistern «crackles», wenig «whee-
zing»). Die Therapie der Bronchiolitis wird
von der SAPP anderswo bereits detail-
lierter beschrieben
2).
Rezidivierende Symptome(«recurrent whee-
ze», ≥3 Episoden innerhalb 6–12 Monate,
Asthma bronchiale, rezidivierende obstruk-
tive Bronchitiden):
– Vor allem Kinder mit den in Tabelle 1er-
wähnten Risikofaktoren können rezidivie-rende Verläufe zeigen. Typischerweise
haben diese Kinder auch interkurrente
Symptome mit persistierender Entzün-
dung der Atemwege und BHR auch zwi-
schen den Episoden. Anamnestische
Hinweise für interkurrente Symptome
können Leistungseinschränkung, Trink-
schwäche und Gedeihstörungen beim
Kleinkind, persistierender Husten oder
klinische Zeichen der BHR (Husten, Dysp-
noe oder wheezing bei unspezifischen
Reizen [Kälte, Rauchexposition etc.]) sein.
Bezüglich Verlauf sind diese Erkrankun-
gen oft ins Schulalter persistierend. Ri-
sikofaktoren für die Persistenz sind v.a.
die atopische Belastung (siehe unten).
Das Asthma bronchiale tritt oft im Säug-
lingsalter (1. Lebensjahr) auf. Diejenigen
Kinder, die einen Beginn nach der Säug-
lingszeit, meistens nach dem 3. Lebens-
jahr, aufweisen (late onset asthma), sind
häufig mit einer atopischen Genese ver-
gesellschaftet.
4.1.3. Unterschiede: Saisonalität,
Tag-Nacht-Unterschiede
Die Erfassung der Saisonalität kann Hinwei-
se auf die Auslöser geben. V.a. beim Klein-
kind ist eine direkte Auslösung durch Aller-
gene anamnestisch schwierig zu erfassen.
Symptome im Frühling und Sommer deuten
jedoch manchmal auf eine allergische Kom-
ponente hin. Symptome im Herbst bzw. Win-
ter sind mit Infektinduktion vereinbar. Häu-
fig treten jedoch bei perennialen Triggern
auch vermehrt Symptome in der Winterzeit
auf. Bei Nachtsymptomen bzw. Schlafstö-
rungen müssen neben einer Asthma-Ätiolo-
gie (z.B. Hausstaubmilben) auch differenzial-
diagnostische Überlegungen angestellt wer-
den (siehe Tabelle 2).
4.1.4. Prädisposition: Risikofaktoren
Die Risikofaktoren sind in Tabelle 1zusam-
mengefasst.
4.1.5. Alter
Die Erfassung des Alters ist für die Einteilung
der verschiedenen Phänotypen wichtig.
Während transiente, v.a. viral assoziierte, epi-
sodische obstruktive Atemwegserkrankun-
gen häufig im 1. Lebensjahr auftreten, ist
die relative Wahrscheinlichkeit grösser, dass
ein rezidivierender Verlauf, welcher bis ins
Schulalter persistiert, der Ausdruck eines
exogen allergischen Asthma bronchiale ist.
Das Gleiche gilt für Erkrankungen, die erst
nach dem Säuglingsalter – meist nach dem
Tabelle 1: Schematische Darstellung der relativen Häufigkeit von verschiedenen Phänotypen. Das Risiko für ein persistierendes allergisches Asthma bronchiale ist hoch, wenn zwei Hauptkriterien oder Hauptkriterium
1) oder 2) in Verbindung mit zwei Nebenkriterien vorliegen 3).
a) Risikofaktoren für rezidivierende obstruktive Atemwegserkrankungen
Familiäre Atopie (allergische Erkrankungen (Asthma, allergische Rhinokonjunktivitis/
atopisches Ekzem) bei Mutter/Vater oder Geschwistern (nicht bei weiteren Verwandten)
Andere allergische Erkrankungen beim Kind
Männliches Geschlecht (vor der Pubertät), weibliches Geschlecht ist Risikofaktor
für die Persistenz von Asthma im Übergang von Jugend ins Erwachsenenalter
Häufige Atemwegsinfekte im 1. Lebensjahr (z.B. RSV-Bronchiolitis im Säuglingsalter)
Prä- und postnatale Tabakexposition (v.a. bei kleinen Kindern)
Geburtsgewicht und Gestationsalter (bei kleinen Kindern)
Beginn der Symptome (vgl. Abbildung 1)
Schweregrad und Häufigkeit der Anfälle
Persistierende verminderte Lungenfunktion
Erhöhte bronchiale Hyperreaktivität (BHR)
b) Versuch einer Gewichtung von Risikofaktoren für die Persistenz von Asthma bronchiale
Hauptkriterien: 1) ≥3 Episoden mit pfeifenden Atemgeräuschen während der letzten 6 Monate
2) Hospitalisation wegen Obstruktion der unteren Atemwege
3) Ein oder zwei Elternteile mit Asthma
4) Atopische Dermatitis
Nebenkriterien:5) Rhinorrhoe (ohne Infekt)
6) Pfeifende Atmung (ohne Infekt)
7) Blut-Eosinophilie ≥5%
8) Männliches Geschlecht
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3. Lebensjahr – neu auftreten («late onset
asthma»): Bei obstruktiven Atemwegser-
krankungen, die im ersten Lebensmonat auf-
treten, ist eine angeborene Erkrankung in Er-
wägung zu ziehen (vgl. Abbildung 1und Ta –
belle 1).
4.1.6. Auslöser/Stimuli
Nur ein kleinerer Teil der Asthmaformen im
Kindesalter sind exogen allergischen Ur-
sprungs. Die häufigsten Auslöser sind In-
fekte. Anstrengung, Wetterwechsel (kalte
trockene Luft), Tabakexposition, Stresssitu-
ationen können weitere Auslöser sein. Beim
Kleinkind beobachtet man häufiger das kli-
nische Bild von rezidivierenden, infekt-as-
soziierten obstruktiven Bronchitiden als das
klinische Bild von spezifisch allergisch aus-
gelösten Episoden.
4.1.7. Anamnestische Erwägung von
alternativen Diagnosen beim Kind
mit pfeifender Atmung, Husten oder
Atemnot
Bevor eine Asthmatherapie in Erwägung ge-
zogen wird, müssen differenzialdiagnostische
Überlegungen angestellt und geprüft werden,
ob Atmung, Husten oder Atemnot nicht der
Ausdruck einer anderen Grundkrankheit
sind. Anamnestische Hinweise können aus
Tabelle 2abgeleitet werden.
4.1.8. Entscheidungsbaum
in der Praxis
Die verschiedenen Phänotypen sind in der
Praxis oft schwierig zu unterscheiden und nur
die Verlaufsbeurteilung kann die Situation
klären. Oft ist es schwierig zu entscheiden,
welche PatientInnen zu einer pädiatrisch
pneumologischen Spezialabklärung zuge-
wiesen werden sollen. Der nebenstehende
Entscheidungsbaum (Abbildung 2) sowie die
Tabelle 3bieten dazu eine Hilfe.
4.2. Labordiagnostik
4.2.1. Spezielle Lungenfunktions-
diagnostik
Atemmechanik (Bodyplethysmographie,
Spirometrie):
– Eine persistierend schlechte Lungen-
funktion im Kindesalter ist assoziiert mit
dem Schweregrad und der Persistenz der
Asthmaprobleme. Bei Kindern wird die
Obstruktion klinisch oft unterbewertet
(z.B. bei reiner Hustenproblematik und
pulmonaler Überblähung).–Indikation:
Zuweisung zur spezialärztlichen Ab-
klärung von Schweregrad und Thera-
pie.
Nachweis einer reversiblen Obstruk-
tion und/oder Überblähung im Rah-
men der Asthmadiagnostik.
Bei unerklärter Verschlechterung der
Symptome.
Bei unklaren Symptomen und nicht
Ansprechen auf eine Therapie.
Bei paradoxer Reaktion auf Medika-
mente (z.B. Bronchodilatatoren).
Zur Unterscheidung von restriktiven
und obstruktiven Erkrankungen.
Bei Säuglingen zur differenzialdiagnos-
tischen Beurteilung von angeborenen
Störungen.Erfassung von Entzündungsmarkern
(NO in der Ausatmungsluft):
– Die Messung des Stickoxidgehaltes (NO)
in der Ausatmungsluft ist eine neue Tech-
nik am Anfang der klinischen Anwend-
barkeit für Kinder und Säuglinge. NO ist
bei entzündeten Atemwegen, insbeson-
dere bei allergischer Entzündung, erhöht
und nach Steroidtherapie (Verlaufsmar-
ker) rasch regredient.
Erfassung der bronchialen Hyperreaktivität
(Provokationsteste mittels Methacholin, Car-
bachol, Histamin, Mannitol usw.):
– Das Vorliegen einer bronchialen Hyper-
reaktivität (BHR) unterstützt die Diagno-
se Asthma bronchiale; ist aber nicht be-
weisend. Eine Persistenz der BHR ist mit
Schweregrad und Persistenz der Asthma-
symptomatik assoziiert.
Indikation:
Abbildung 2: Schematische Darstellung des Entscheidungsbaumes von obstruktiven
Atemwegserkrankungen für die tägliche Praxis.
Bei der Erfassung von Risikofaktoren kann Tabelle 1und bei der Erfassung der differenzialdiagnostischen
Überlegungen kann Tabelle 2helfen.
Empfehlungen
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Im Rahmen der spezialärztlichen päd-
iatrisch pneumologischen Beurteilung.
Abklärung von Schweregrad und The-
rapie des Asthmas.
Kontraindikation:
schwere Obstruktion.
Kinder < 6 Jahre (mangelnde Norm-
werte, Gefahr der raschen, unerkann-
ten Obstruktion).
Erfassung eines Anstrengungsasthmas
mittels standardisierter Belastungstests:
– Mittels einfacher Lauftests («free running
tests») sowie Laufband- oder Fahrrad-
Spiroergometrie kann ein Anstrengungs-
asthma provoziert werden, was meist in
der pädiatrisch pneumologischen Spezial-
abklärung durchgeführt wird. Wichtig ist die
standardisierte Ausbelastung des Patien-
ten, um eine signifikante Aussage über ein
Anstrengungsasthma machen zu können.
4.2.2. Allergiediagnostik
Bei anamnestischen Hinweisen für eine
allergische Ursache der Symptome soll eine
Bestimmung der spezifischen IgE im Blut,
evtl. in Kombination mit dem totalen Serum-
IgE, oder eine Haut-Testung (Pricktest) in Er-
wägung gezogen werden. Das Gesamt-IgE ist
als alleiniger Verlaufsparameter ungeeignet.
Die Sensitivität und insbesondere die Spe-
zifität dieser Tests ist limitiert und muss im-
mer in Zusammenhang mit der Klinik inter-
pretiert werden. Eine Sensibilisierung be-
deutet noch nicht, dass eine klinisch
relevante Allergie vorliegt. Detailliertere An-
gaben werden in Referenz 4gegeben.
4.2.3. Andere Tests
Je nach klinischen Symptomen sind weitere
Tests zum Ausschluss von alternativen Dia-
gnosen notwendig (z.B. Schweisstest bei
CF, spezifische immunologische Abklärungen
bei humoralen Immundefekten, usw., vgl. Ta -
belle 2).
5. Verlaufsbeurteilung/Monitoring
Die Häufigkeit der Therapiekontrollen hängt
von Schweregrad und Stabilität des Asthmas
sowie von der Therapie-Compliance ab.
Empfohlen wird eine 3–6-monatliche Kon-
trolle bei gut eingestelltem Asthma. Bei
schwerem Asthma mit Bedarf an regelmäs-
sigen hochdosierten inhalativen Kortikoste-
roiden empfiehlt sich zusätzlich eine 6–12
monatliche spezialärztliche Beurteilung. Kom-
ponenten der Verlaufskontrolle sind:
Klinische Verlaufsbeurteilung (Häufigkeit
von Symptomen, Auslöser, tageszeitliche
Schwankungen, Saisonalität, Anspre-
chen auf Therapie). Klinischer Status.
Überprüfen der Inhalationstechnik
und der Geräte.
Abschätzen der Therapie-Compliance.
Tabelle 2: Risikofaktoren für rezidivierende obstruktive Atemwegserkrankungen. Klinische Hinweise Mögliche Differenzialdiagnosen
Anamnese
Symptome seit Geburt Zystische Fibrose, CLD, Ziliendyskinesie
Entwicklungsstörungen der Lunge
Gastro-oesophagealer Reflux
Familienanamnese von Zystische Fibrose, CLD
ungewöhnlichen Atemproblemen neuromuskuläre Erkrankungen
Entwicklungsstörungen der Lunge
Akutes Auftreten ohne vorbestehende Fremdkörperaspirationen
Probleme (CAVE: Anamnese ist sensitivstes
Zeichen, besser als Thoraxröntgen oder
Symptome)
Symptome
Fieber, obere Atemwegssymptome Akuter respiratorischer Infekt
(Bronchitis, Bronchiolitis, Bronchopneumonie)
Erbrechen mit Husten, Dysphagie Gastro-oesophagealer Reflux, Aspiration
Abnorme Stimme oder Heiserkeit Laryngeale oder Stimmbandproblematik
in- und/oder exspiratorischer Stridor Laryngitis, Tracheitis
Laryngo- oder Tracheomalazie
Gedeihstörung Zystische Fibrose, CLD, Immundefekt
(CAVE: jeder schwere Verlauf einer Entwicklungsstörungen der Lunge
Lungenerkrankung kann ursächlich sein) Gastro-oesophagealer Reflux
Vorwiegend Nachtsymptome Obere Atemwegsproblematik
(Syndrome descendant, post nasal drip)
Gastro-oesophagealer Reflux
Radiologische Veränderungen
fokale oder persistierende radiologische Entwicklungsstörungen der Lunge
Abnormitäten Gastro-oesophagealer Reflux mit
Postinfektiöse Aspirationsstörungen
Fremdkörperaspiration, Bronchiektasen
Kriterien für Überweisung zur pädiatrisch pneumologischen Spezialabklärung
Unklare Diagnose oder fehlendes Ansprechen auf Therapie
Atemprobleme seit Geburt bestehend
Massiver begleitender Gastro-oesophagealer Reflux
Schwere begleitende obere Atemwegsprobleme
Husten mit Auswurf
Positive Familienanamnese für bekannte schwere Lungenerkrankungen
Gedeihstörung
Unerklärte Symptome wie abnorme Stimme, Heiserkeit, Dysphagie, Stridor sowie fokale
Veränderungen im Thorax Röntgen
Ausgeprägte elterliche Angst
Hohe Steroiddosis, höher als Behandlungstufe 4 (Budesonid ≥800 mg/Tag bzw. Fluticason
≥400–500 mg/Tag)
Tabelle 3: Kriterien für Überweisung zur pädiatrisch pneumologischen Spezialabklärung.
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Therapieanpassung, bei erfahrenen El-
tern und Kindern: Self-Management-
plan etablieren (Beispiele siehe Home-
page der SAPP: www
.kinderlunge.c h).
Peak-Flow-Monitoring ist bei Kindern un-
zuverlässig, wenn überhaupt eher edu-
kativ einsetzen.
Erfassung von Peak-Flow-Variabilität (zur
Diagnoseerhärtung) möglich, aber nicht
sehr sensitiv bei Kindern.
Gute Verhaltensinstruktion bei Notfällen
(Medikamente, Eltern, Schule).
Besprechung des Problemkreises: Asthma
und Familie, Asthma und Schule oder Be-
rufswahl.
CAVE:Bei jeder Asthmaexazerbation muss
die Therapie (inklusive Inhalationstechnik
und Compliance) überprüft und entsprechend
eingestellt werden.
6. Psychosoziales Umfeld,
PatientInnen- und Elternschulung,
Medikamentenangst
Der Einfluss von rezidivierenden Atemwegs-
erkrankungen des Kindes auf seine psychi-
sche, soziale Entwicklung, die Eingliederung
in die Schule, den Einfluss auf die Familie und
sein Schlafverhalten werden oft unterschätzt
und sollten aktiv mit der Familie angespro-
chen und Lösungsansätze gesucht werden.
Dabei nehmen die Schulung der PatientIn-
nen, Eltern und evtl. des Schulpersonals eine
zentrale Rolle ein. Häufig ist ein Therapie-
versagen die Folge eines mangelnden Krank-
heits- und Therapieverständnisses (Inhala-
tionstechnik) sowie von Ängsten gegenüber
Medikamenten (z.B. Kortikosteroide). Der
Wunsch nach begleitenden alternativmedi-
zinischen Therapien sollte aktiv mit den Eltern
besprochen werden. Wichtig ist die konstan-
te, auf Vertrauen basierende Begleitung der
Familien.
7. Spezielle Therapien
7.1. Allergen-Präventionsmassnahmen
Die Angaben in der Literatur bezüglich dem
Wert von Massnahmen zur primären Allergie-
prävention (Verhinderung einer Sensibilisie-
rung) sind kontrovers. Es können deshalb kei-
ne schlüssigen Empfehlungen gemacht wer-
den. Die Massnahmen müssen dem indivi-
duellen Verlauf des Kindes angepasst wer-
den. Unumstritten sind jedoch die Effekte
von sekundären Allergiepräventionsmass-
nahmen. Diese erfolgen, falls das Kind be-reits sensibilisiert ist oder sogar allergische
Symptome nach Kontakt mit dem Allergen
aufweist. In diesem Fall gilt es, im Sinne ei-
ner Allergiekarenz und Expositionsprophy-
laxe das auslösende Allergen zu vermeiden
oder zu entfernen. Im klinischen Alltag
empfiehlt sich oft ein pragmatisches Symp-
tom orientiertes Vorgehen. Detailliertere
Empfehlungen werden von der schweizeri-
schen Arbeitsgruppe für Pädiatrische Im-
munologie und Allergologie gemacht
5).
7.2. Umgebungsfaktoren/Rauchen
Pränatale und postnatale Tabakexposition
können einen Einfluss auf die Allergieent-
wicklung haben, beeinflussen jedoch sicher
die Lungenentwicklung und sind klar mit
häufigeren obstruktiven Bronchitiden v.a. bei
Kleinkindern assoziiert. Wir empfehlen des-
halb ein striktes Vermeiden von Rauchen
bei Schwangeren sowie in Haushalten mit
Kindern. Rauchen im Adoleszentenalter
erhöht das Risiko für die Entwicklung eines
Asthma bronchiale und sollte vermieden
werden.
7.3. Spezifische Immuntherapie bei
Asthma (SIT, Hypo-, Desensibilisierung)
Effekte einer Immuntherapie bei Pollen-,
Hausstaubmilben-, Tierepithelien- und Pilz-
allergien sind in der Literatur nachgewiesen.
Eine Immuntherapie kann bei Kindern mit ei-
nem schmalen Spektrum an saisonalen und
perennialen Allergien mit leichtem bis mittel-
schwerem Asthma in Betracht gezogen
werden. Bei Kindern mit multiplen Sensibili-
sierungen und keinem klaren Zusammen-
hang zwischen Allergenexposition und Asth-
masymptomen ist eine Immuntherapie nicht
geeignet. Es gibt bis heute jedoch wenig kla-
re Kriterien, welche Patienten von einer Im-
muntherapie profitieren werden. Eine spezi-
fische Immuntherapie (SIT, Hypo-, Desensi-
bilisierung) sollte nach Abschätzen von
Alter, Aufwand, Kosten/Nutzen und Invasi-
vität bei der Indikationsstellung erfolgen. Da
der Erfolg dieser aufwendigen Massnahmen
von der richtigen Patientenauswahl ab-
hängt, ist eine spezialärztliche Beratung, Ab-
klärung und Therapieeinleitung empfohlen.
Detailliertere Empfehlungen können den
WHO-Richtlinien entnommen werden
6).
7.4. Rehabilitation
Rehabilitation umfasst die Bemühungen, dau-
erhafte Behinderungen in den persönlichen,
sozialen und beruflich/schulischen Lebens-
umständen zu vermeiden oder zumindest zuvermindern. Ein Asthma kann mannigfaltige
Auswirkungen auf die Gesundheit des Pa-
tienten oder der Patientin haben. So können
organische Sekundärdefekte (z.B. Dekondi-
tionierung, Einschränkung des körperlichen
Aktionsradius, skelettäre Deformitäten) und
psychologische Folgeerscheinungen auftre-
ten (z.B. vermindertes Selbstwertgefühl, Äng-
ste, verminderte Schulleistung, erschwerte
soziale Kontakte). Hat ein Asthma über die
Organebene hinaus Auswirkungen, sind Re-
habilitationsmassnahmen angezeigt, da da-
mit Folgeprobleme effizient angegangen
werden können
7).
8. Medikamentöse Therapien
Im folgenden Kapitel sind Medikamente und
ihre Dosierungen vorwiegend als Wirkstoffe
angegeben; zur Erleichterung für den Leser
wurden aber zusätzlich die in der Schweiz am
häufigsten verwendeten Handelsnamen an-
gefügt.
Die medikamentöse Therapie erfolgt diffe-
renziert je nach Alter, Risikofaktoren und
Phänotyp. Hilfreich kann die Unterteilung in
folgende Therapiegruppen sein:
a) Asthma bronchiale im Schulalter
(> 5 Jahre)
b) Rezidivierende, obstruktive Bronchitiden
und Asthma bronchiale im Säuglings- und
Vorschulalter (< 5 Jahre)
c) Akute episodische, v.a. viral assoziierte
obstruktive Atemwegserkrankungen (ob-
struktive Bronchitis, Bronchiolitis «viral
wheeze»)
8.1. Therapie des Asthma bronchiale
im Schulalter (> 5 Jahre)
Stufenmanagement
Als neues Konzept hat sich im Gegensatz
zu früheren Richtlinien
3)die Anpassung der
Medikamentenwahl und Dosierung an den
jeweiligen Schweregrad der Erkrankung
durchgesetzt. Dies ist im Einklang mit inter-
nationalen Richtlinien
8)–12) und der Asthma-
behandlung bei Erwachsenen. Die Behand-
lung des akuten Asthmaanfalls wird sepa-
rat behandelt. Tabelle 4und Abbildung 3ge-
ben einen Überblick über dieses Stufen-
schema.
Allgemein gilt:
Die Anfangsstufe sollte immer der Klinik
angepasst werden.
Empfehlungen
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Wenn ein Kind auf einer entsprechenden
Stufe symptomfrei ist (>3 Monate), soll-
te eine Stufenreduktion unter Berück-
sichtigung der Risikofaktoren, Saisonalität
und der Compliance erfolgen. Dies ge-
schieht in enger Zusammenarbeit zwi-
schen Arzt, Patient, Eltern und evtl. einem
Spezialisten. Die Dosisreduktion der in-
halativen Kortikosteroide empfiehlt sich
in kleinen Schritten (25–50% der Dosis).
Der Hauptgrund für ein Nichtansprechen
der Therapie ist eine falsche Inhala-
tionstechnik, eine Non-Compliance oder
eine nicht stufengerechte Therapie.
Bei jeder schweren Exazerbation des Kin-
des muss – nach Überprüfung der Com-
pliance und Inhalationstechnik – der The-
rapieplan neu überdacht werden.
Alle PatientInnen unter Therapie sollten
regelmässig vom betreuenden Arzt oder
Ärztin kontrolliert werden (alle 3–6 Mo-
nate). PatientInnen mit inhalativer oder
gar peroraler Kortikosteroidtherapie
sollten regelmässig bezüglich Neben-
wirkungen kontrolliert werden. Bei die-
sen Patienten sind gelegentliche pädia-
trische pneumologische spezialisierte
Kontrollen empfohlen (alle 6–12 Monate).
Ergänzungen zu den einzelnen Stufen
Stufe 1: Atemwegserweiternde Therapie
nach Bedarf («reliever therapy»)
Die kurz wirkenden (nicht aber lang wirken-
den) β
2-Mimetika sollten vorwiegend nach
Bedarf eingesetzt werden. Eine länger dau-
ernde vorbeugende Inhalationstherapie mit
kurz wirkenden β
2-Mimetika wird nicht mehrempfohlen. Die oralen β
2-Mimetika sollten
nur bei signifikanten Compliance-Problemen
mit der Inhalationstechnik verwendet wer-
den. Eine Anwendung über längere Zeit ist
nicht empfohlen.
Minimale Einheitsdosen der Dosieraerosole
(via Vorschaltkammer):
1–2 Hübe Salbutamol DA à 100 µg
1 Hub Terbutalin DA à 250 µg
Dosisbereiche von Inhalationslösungen
(via Vernebler):
Salbutamol 150 µg/kg/KG (Ventolin ®-
Lösung: 1 Tropfen = 250 µg Salbutamol,
Maximaldosis 5 mg = 20 Tropfen) in 2 ml
Trägerlösung (NaCl 0,9% oder evtl. 1% Di-
Natrium-Chromoglycat-Lösung: 10 mg/
ml = Lomudal
®).
Ipratropiumbromid 10–20 Tropfen (Atro-
vent ®: 20 Tr. = 1 ml = 250 µg), meist in
Kombination mit Ventolin in 2 ml Trä-
gerlösung (NaCl 0,9% oder evtl. 1% Di-
Natrium-Chromoglycat-Lösung: 10 mg/
ml = Lomudal
®). Anwendung bis max.
4x/Tag.
Minimaldosen für Pulverinhalationsgeräte:
1 Hub Ventolin Diskus à 200 µg
1 Hub Bricanyl Turbuhaler à 500 µg
Stufe 2: Niedrig dosierte vorbeugende
Therapie («preventer therapy»)
Startdosis: minimale effektive Dosis
(meist eine Einheit). Der Einstieg mit ho-
hen Dosen bringt keinen Vorteil ausser
bei Exazerbation.
Minimal effektive Dosis bei Kindern: Bu-
desonid 200 µg/Tag oder Fluticason
100–125 µg/Tag.
Dosierung initial 2x täglich. Nach Erreichen
der Kontrolle kann eine einmal tägliche
Gabe der ganzen Steroiddosis am Mor-
gen erwogen werden (Verminderung der
Steroid-Nebenwirkungen). Dies ist bei Bu-
desonid gut dokumentiert, bei Fluticason
liegen widersprüchliche Resultate vor.
Eine regelmässige vorbeugende Gabe
von inhalativen kurz wirkenden β
2-Mi-
metika ohne Symptome wird nichtmehr
empfohlen. Kurz wirkende β
2-Mimetika
sollten nur zusätzlich nach Bedarfein-
gesetzt werden. Bei häufigen zusätzli-
chem Bedarf von kurz wirkenden β
2-Mi-
metika sollte eine Stufenerhöhung in Er-
wägung gezogen werden.
Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten haben
gegenüber inhalativen Steroiden ein deut-
lich vermindertes Wirkungsspektrum und
werden als Monotherapie zurzeit nicht
empfohlen. Als Medikament der 2. Wahl
kann diese orale Medikationsform jedoch
bei schwerer Kooperationsproblematik
bei der Inhalationstherapie oder bei
schwerer Steroidangst in Erwägung ge-
zogen werden.
Nedocromil und orale Theophilline wer-
den wegen deutlich verminderter Wirk-
samkeit eher nicht mehr empfohlen.
Unwirksam als vorbeugende Medika-
mente: Chromoglycate und Antihistami-
nika (z.B. Ketotifen).
Stufe 3: Niedrig dosierte vorbeugende
Therapie mit Zusatz («add on therapy»)
Zusätzlich zur Therapie der Stufe 2 (niedrig
dosierte inhalative Kortikosteroide) wird in
1. Wahl ein lang wirkendes β
2-Mimetikum und
in 2. Wahl ein Leukotrien-Rezeptor-Antago-
nist beigefügt.
Empfohlene minimale Dosen für lang wirken-
de β
2-Mimetika:
Dosieraerosole
– Formoterol: 2×1 Hub à 12 µg/Tag
(z.B. Foradil
®)
– Salmeterol: 2×1 Hub à 25 µg/Tag
(z.B. Serevent
®)
Pulver
– Formoterol: 2×1 Hub à 6 µg/Tag
(z.B. Oxis 6 Turbuhaler
®)
– Formoterol: 2×1 Hub à 12 µg/Tag
(z.B. Foradil Pulverkapseln
®,
Oxis12 Turbuhaler ®)
– Salmeterol: 2×1 Hub à 50 µg/Tag
(z.B. Serevent Diskus
®)
Abbildung 3: Stufenschema zur Behandlung des Asthma im Schulalter.
21
Vol. 15 No. 1 2004 Empfehlungen
Bei stabilen Verläufen sind Kombina-
tionspräparate (Fluticason/Salmeterol =
Seretide
®bzw. Budesonid/Formoterol =
Symbicort®) sinnvoll.
Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten wir-
ken nicht bei allen PatientInnen; bei nicht
Ansprechen soll nach 2–4 Wochen ab-
setzt werden.
β2-Mimetika werden nur nach Bedarf ge-
geben («reliever»-Therapie kann und soll
bei Exazerbationen und zusätzlichen
Symptomen gegeben werden).
Inhalative lang wirkende β 2-Mimetika
können eine Toleranzentwicklung mit
Abnahme der Wirkungsdauer zeigen
(für Formoterol nicht nachgewiesen).
Der Wirkungseintritt von Formoterol ist
deutlich schneller als der von Salmeterol.
Steroid-Nebenwirkungen monitorisieren
(systemisch: Wachstum, Immunsup-
pression; lokal: Candidiasis, Heiserkeit;
bei Verwendung der Maske: Hautverän-
derungen, Katarakt).
Stufe 4: Hoch dosierte vorbeugende
Therapie mit Zusatz
Alle Punkte analog Stufe 3.
Wenn «add on»-Therapie keinen Effekt in
Stufe 3 oder 4 zeigt, kann diese wieder
abgesetzt werden.
Bei Therapie-Resistenz Zuweisung zur
spezialisierten pädiatrisch pneumologi-
schen Beurteilung.
Stufe 5: Hoch dosierte vorbeugende Therapie
mit Zusatz + orale Kortikosteroidtherapie
Bei ungenügendem Ansprechen von
Stufe 4 sollte der Patient einer pädia-
trisch pneumologischen spezialisierten
Betreuung zugewiesen werden. Nach
eingehender Abklärung werden dann
evtl. systemische Steroide eingesetzt
werden.
Systemische Steroid-Nebenwirkungen
monitorisieren (siehe oben).
8.2. Therapie der rezidivierenden,
obstruktiven Bronchitiden und des
Asthma bronchiale im Säuglings-
und Vorschulalter (< 5 Jahre)
Bei rezidivierenden, obstruktiven Bronchiti-
den und Asthma im Vorschulalter gilt eben-
falls ein Stufenschema, wobei jedoch die Stu-
fe 3 ausgelassen wird (Tabelle 5).
Tabelle 4: Stufenschema der Asthmatherapie bei Kindern im Schulalter (> 5 Jahre).
Ergänzungen zu den einzelnen Stufen finden Sie im Text.
Stufe Wann Was
Stufe 1EpisodischeSymptome gemäss Kapitel 4Inhalative kurz wirkende β2-Mimetika(Salbutamol, Terbutalin)
Therapie – Inhalatives Ipratropiumbromid (meist in Kombination)
nach Bedarf – Oraler
β2-Mimetika-Sirup (nur bei signifikanten
Kooperationsproblemen)
«reliever» –
β2-Mimetika nur nach Bedarf einsetzen (regelmässige
vorbeugende Gabe von inhalativen kurz wirkenden
β2-Mimetika ohne Symptome nicht mehr empfohlen)
Stufe 2Bei persistierendenSymptomen, jedoch keine1. Wahl: Niedrig dosierte inhalative Kortikosteroide
Niedrig dosierte sichere Schwelle etabliert, Indikatoren sind: (Budesonid: 200–400 µg oder Fluticason: 200–250 µg/Tag)
vorbeugende 1) Risikofaktoren+
Therapie 2) Kürzliche schwerere Exazerbationen Kurz wirkende
β2–Mimetika nach Bedarf einsetzen
3) Nächtliche Symptome, Anstrengungsintoleranz
«low dose 4) Täglicher Gebrauch von inhalativen
preventer» kurz wirkenden
β2–Mimetika
5) Persistierende signifikante radiologische oder
lungenfunktionelle Veränderungen, die mit dem
klinischen Bild einhergehen
Stufe 3– Bei fehlender Symptomenkontrolle auf Stufe 2,Kombination niedrig dosierte inhalative Steroide(Stufe 2)
Niedrig dosierte eine absolute Schwelle kann jedoch nicht+
vorbeugende definiert werden – 1. Wahl: inhalative lang wirkende
β2–Mimetika
Therapie + Zusatz – Empfohlen: Bevor Budesonid über 400 mg (Formoterol, Salmeterol) oder
oder Fluticason über 250 µg gesteigert wird, – 2. Wahl: Leukotrien Rezeptor-Antagonisten(Montelukast)
«add on» Therapieversuch mit «add on» Therapie –
> Kurz wirkende
β2–Mimetika nach Bedarf einsetzen
Stufe 4Bei fehlender Symptomenkontrolle auf Stufe 3,Kombination hoch dosierter inhalative Steroide
Hoch dosierte eine absolute Schwelle kann jedoch nicht (Budesonid 800 µg/Tag oder Fluticason 400-500 µg/Tag)
vorbeugende definiert werden+
Therapie + Zusatz – 1. Wahl: inhalative lang wirkende
β2-2-Mimetika
(Formoterol, Salmeterol) oder
«High dose – 2. Wahl: Leukotrien Rezeptor-Antagonisten (Montelukast)
preventer»-
> Kurz wirkende
β2-Mimetika nach Bedarf einsetzen
Stufe 5Bei fehlender Symptomenkontrolle auf Stufe 4, Therapie von Stufe 4 und zusätzliches perorales Prednisolon-
Systemisch erst nach pädiatrisch pneumologischer Evaluationaequivalentvon 1–2 mg/kg/Tag für 3–5 Tage
Empfehlungen
22
Vol. 15 No. 1 2004
Stufenmanagement
Es gelten gleiche Grundsätze wie in Abschnitt
8.1.; speziell für diese Altersgruppe ist:
Der Einsatz von inhalativen Kortikoste-
roiden sollte besonders sorgfältig indi-
ziert und die Wirksamkeit klinisch gut
überprüft werden.
Steroid-Dosen sollten so niedrig wie
möglich dosiert werden.
Inhalative Kortikosteroide werden ge-
mäss dem Stufenkonzept nur noch pro-
phylaktisch über längere Zeit und nicht
mehr zur Therapie der akuten Exazerba-
tion angewendet. Es gibt keine Evidence
für die Wirkung einer vorübergehenden
Steigerung der inhalativen Kortikosteroi-
de. In der akuten Exazerbation sind kurz-
zeitig verabreichte, systemische Korti-
kosteroide (Prednisolon 1–2 mg/kg/Tag
für 3–5 Tage) gegenüber den inhalativen
Steroiden deutlich überlegen. Werden
systemische Steroide eingesetzt, muss
evtl. die Behandlungsstufe (nach Über-
prüfung der Compliance und der Inhala-tionstechnik) nach oben angepasst wer-
den.
«Add on»-Therapien (lang wirkende β 2-Mi-
metika und Leukotrien-Rezeptor-Anta-
gonisten) werden zurzeit im Vorschul-
alter vorerst nicht empfohlen, da die
Wirksamkeit noch ungenügend nachge-
wiesen ist.
Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten wer-
den als Monotherapie zurzeit nicht emp-
fohlen, da die Datenlage in der Literatur
für generelle Empfehlungen ungenü-
gend ist. Als Medikament der 2. Wahl
kann diese orale Medikationsform jedoch
bei schwerer Kooperationsproblematik
bei der Inhalationstherapie oder schwe-
rer Steroidangst in Erwägung gezogen
werden.
Wegen deutlich verminderter Wirksam-
keit werden Nedocromil und orale Theo-
philline eher nicht mehr empfohlen.
Unwirksam als vorbeugende Medikamen-
te: Chromoglycate und Antihistaminika
(z.B. Ketotifen).8.3. Therapie der episodischen,
transienten, akuten obstruktiven
Bronchitiden (meist im Säuglings-
und Vorschulalter)
Die Therapie der akuten obstruktiven Bron-
chitiden («viral wheeze») ohne interkurrente
Symptome basiert vorwiegend auf sympto-
matischer Therapie (Oxygenierung, Feucht-
luft, Antipyrese, Nasenpflege etc.) sowie den
Therapieversuchen mit kurz wirkenden β
2-
Mimetika nach Bedarf. Die Dosierung (ge-
mäss Stufe 1, Tabelle 5) ist aus dem Text (Sei-
te 20)ersichtlich.
Inhalative Kortikosteroide haben bei vor-
wiegend Infektassoziierten, episodisch auf-
tretenden obstruktiven Bronchitiden keine
vorbeugende Wirkung. Ebenfalls sollten sie
in der Akutphase nicht eingesetzt werden.
Die Wirkung von systemischen Steroiden in
der Akutphase ist nicht sicher dokumentiert
und deren Einsatz wird in der Regel nicht
empfohlen. Ausnahmen können ein früher
Einsatz schwerste bedrohliche Exazerbatio-
nen sein.
Tabelle 5: Stufenschema der Asthmatherapie bei Kindern im Vorschulalter (< 5 Jahre).
Ergänzungen zu den einzelnen Stufen finden Sie im Text.
Stufe Wann Was
Stufe 1EpisodischeSymptome gemäss Kapitel 4Inhalative kurzwirkende β2-Mimetika(Salbutamol, Terbutalin)
Therapie – Inhalatives Ipratropiumbromid (meist in Kombination)
nach Bedarf – Oraler
β2-Mimetika Sirup (nur bei signifikanten
Kooperationsproblemen)
«reliever» –
β2-Mimetika nur nach Bedarf einsetzen (regelmässige
vorbeugende Gabe von inhalativen kurzwirkenden
β2-Mimetika ohne Symptome nicht mehr empfohlen)
Stufe 2Bei persistierendenSymptomen, jedoch keine1. Wahl: Niedrig dosierte inhalative Kortikosteroide
Niedrig dosierte sichere Schwelle etabliert, Indikatoren sind: (Budesonid: 200–400 µg oder Fluticason: 200–250 µg/Tag)
vorbeugende 1) Risikofaktoren+
Therapie 2) Kürzliche schwerere Exazerbationen Kurz wirkende
β2--Mimetika nach Bedarf einsetzen
3) Nächtliche Symptome, Anstrengungsintoleranz
«low dose 4) Täglicher Gebrauch von inhalativen
preventer» kurz wirkenden
β2--Mimetika
5) Persistierende signifikante radiologische oder
lungenfunktionelle Veränderungen, die mit dem
klinischen Bild einhergehen
Stufe 3Bei fehlender Symptomenkontrolle auf Stufe 2,Kombination hoch dosierter inhalativer Steroide
Hoch dosierte eine absolute Schwelle kann jedoch nicht (Budesonid 800 µg/Tag oder Fluticason 400–500 µg/Tag)
vorbeugende definiert werden+
Therapie + Zusatz Kurz wirkende
β2-Mimetika nach Bedarf einsetzen
«High dose
preventer»
Stufe 4Bei fehlender Symptomenkontrolle auf Stufe 3, Therapie von Stufe 3 und zusätzliches perorales Prednisolon-
Systemisch erst nach pädiatrisch pneumologischer Evaluationaequivalentvon 1–2 mg/kg/Tag für 3–5 Tage
25
Vol. 15 No. 1 2004 Empfehlungen
Die Therapieempfehlungen der akuten Bron-
chiolitis im Säuglingsalter erfolgten separat 2).
9. Therapie des akuten Asthma-
anfalls (+ Status asthmaticus)
Der folgende Abschnitt behandelt das Ma-
nagement des akuten Asthmaanfalls ausser-
halb der Intensivstation und soll eine Hilfe-
stellung in der Praxis und auf der Notfall-
station sein (weiterführende Literatur für
Intensivbehandlung: z.B.
13)–15) ).
Physiologie
Beim akuten Asthmaanfall wird durch die
Limitierung der Luftflussgeschwindigkeit
in den grossen und vor allem kleinen Atem-
wegen die Atemarbeit stark erhöht. Die
Obstruktion der Atemwege behindert die In-
als auch die Exspiration! Eine Hypoxämie
(mit Verminderung der transkutanen O
2-Sät-
tigung [SaO
2<92%]) tritt rasch im Verlaufe ei-
nes akuten Asthmas auf und das CO
2wird im
Frühstadium vermehrt abgeatmet (tiefes
PaCO
2). Ein Anstieg oder sogar ein normales
PaCO
2muss als Warnzeichen einer drohen-
den Dekompensation gewertet werden (Hy-
poxämie, Hyperkapnie und Azidose sind ein
absolutes Warnzeichen). Der Sauerstoffbe-
darf bleibt bei erfolgreicher Therapie meist
länger bestehen (Ventilations-Perfusions-
Mismatch).
Beurteilung des Schweregrades
in der Praxis
a) LeichteAsthmaexazerbationen zeigen
eine transkutane Sauertoffsättigung
(SaO
2) über 92%; eine Sprechdyspnoe ist
nicht vorhanden.
b) Eine schwereAsthmaexazerbation liegt
vor, wenn das Kind pfeift (wheezing),
sternale und interkostale Einziehungen
hat, die akzessorischen Atemmuskeln
gebraucht und dyspnoeisch (Sprech-
dyspnoe) ist. Die transkutane SaO
2liegt
unter 92%.
c) Als absolute Kriterien für eine schwere le-
bensbedrohlicheAsthmaexazerbation
gelten Zyanose, Bewusstseinstrübung
oder «silent chest» (schwere pulmonale
Überblähung mit Abdämpfung der Atem-
geräusche).
Diagnostik
Die Diagnose eines akuten Asthma wird auf-
grund der Anamnese (familiäre Belastung,
bekannte atopische Diathese) und der Klinik
(siehe Kapitel 4.1.1.) gestellt. Grundsätzlichwird die Reversibilität der bronchialen Ob-
struktion nach Gabe von β
2-Mimetika gefor-
dert; sie tritt aber bei schwerem Asthma häu-
fig erst nach einigen Stunden der intensiven
Behandlung ein. Die Abgrenzung zur viral in-
duzierten Bronchiolitis ist manchmal schwie-
rig.
Monitoring
Das repetitive Monitoring der Atemnot und
des Gasaustausches (transkutane Sa0
2, ar-
terielle oder kapilläre Blutgasanalyse mit Be-
stimmung von pH, pCO
2, pO 2, Bicarbonat und
BE) sind wichtig, um eine Erschöpfung mit
Zunahme der respiratorischen Insuffizienz
frühzeitig zu erkennen.
Einweisung in pädiatrische
Notfallstation
Patienten mit ungenügendem Ansprechen
auf die atemwegserweiternde Therapie und
Patienten mit schwerem oder lebensbe-
drohlichem Asthmaanfall müssen auf die Not-
fallstation eingewiesen werden. Der Ent-
scheid für die Einweisung sollte eher früher
gefällt werden, wenn der Anfall am Abend
oder in der Nacht auftritt, wenn eine Über-
forderungssituation der Familie vorliegt,
wenn der Patient kürzlich hospitalisiert war
oder schon früher schwere Anfälle aufgetre-
ten sind. Aus klinischer Erfahrung können in
der Regel mehr als 4-stündliche Inhalationen
zu Hause nicht mehr bewältigt werden.
Bleiben Sie beim Patienten, bis die Ambulanz
kommt, oder begleiten Sie den Patienten mit
der Möglichkeit, Sauerstoff zu geben und in-
halieren zu können.
Therapie
Das oberste Gebot zur Behandlung der aku-
ten respiratorischen Insuffizienz ist ausrei-
chende Sauerstoffversorgung der lebens-
wichtigen Organe (vor allem ZNS). Somit
muss 1. die Hypoxämie bekämpft, 2. eine
genügende Herz-Kreislauf-Funktion erstellt,
3. die O
2-Transportkapazität sichergestellt
und 4. die alveoläre Hypoventilation (Hyper-
kapnie) beseitigt werden.
Die rasche Sauerstoffgabezur Behebung der
Hypoxämie ist vorrangig (Ziel: SaO
2≥
92–94%). Bei Bewusstseinseintrübung oder
schwerer Agitiertheit des Kindes ist eine In-
tubationsbereitschaft unerlässlich. Die Be-
handlung des schweren Asthmas gliedert
sich in folgende Stufen:
1. Gabe von Salbutamol 5 mg (20 Tropfen
Ventolin) in 2 ml 0,9% NaCl. Alternativ können Dosieraerosole via Vor-
schaltkammer eingesetzt werden:
Salbutamol DA à 100 mg: Kinder < 6 Jahre:
bis 6 Hübe, Kinder > 6 Jahre: bis 12 Hübe
Wiederholung nach 20 Minuten oder frü-
her bei Bedarf.
2. Legen einer i.v. Leitung (normale Erhal-
tungsflüssigkeit) und Gabe von systemi-
schen Steroiden (Hydrocortison 2–4
mg/kg oder Methylprednisolon 1–2mg/
kg oder Dexamethason 0,2 mg/kg). Ste-
roide können auch oral gegeben werden.
Wiederholung nach 6–8 Stunden.
3. Inhalation von Ipratropiumbromid (Atro-
vent
®20 Tr. = 1 ml = 250 µg). Alternativ
können Dosieraerosole eingesetzt wer-
den:
Ipratropiumbromid DA à 20 mg: Kinder
< 6 Jahre: bis 4 Hübe, Kinder > 6 Jahre:
bis 8 Hübe.
Wiederholung nach 20 Minuten, später
evtl. 4–6-stündlich.
4. Falls nach der 2. oder 3. Gabe von inha-
lativen β
2-Mimetika kein Erfolg eintritt,
Gabe von intravenösem Salbutamol
(10–15 µg/kg i.v. in 10 ml NaCl 0,9%) als
Bolus über 5–10 Minuten. Überwachung
an einem EKG-Monitor (nur unter Spi-
talbedingungen).
5. Weiterführen der Inhalationen mit β
2-Mi-
metika, gegebenenfalls auch Dauerin-
halation mit reiner Salbutamol-Lösung
(2 ml pur in Vernebler).
6. Falls keine Besserung der Symptomatik
eintritt, Verlegung auf eine Intensivsta-
tion.
Häufige Behandlungsfehler
beim schweren Asthma:
Verspätete Gabe von Steroiden. Steroi-
de brauchen 2–4 Stunden bis zum Wir-
kungseintritt.
Inadäquate Therapie: der Schweregrad
wird unterschätzt oder die Medikamen-
tendosierungen wurden zu niedrig ge-
wählt. Allgemein gilt, dass β
2-Mimetika
von Kindern sehr gut toleriert werden.
Perorale Aminophylline sind obsolet.
Verpassen eines Pneumothorax.
Wichtig: Atemantrieb bei Kindern wird
mit der Sauerstoffgabe nicht unter-
drückt.
Nebenwirkung der Asthmabehandlung
durch β
2-Mimetika und Steroide:
Hypokaliämie (muss nicht
dringendst korrigiert werden).
Laktazidose.
Empfehlungen
26
Vol. 15 No. 1 2004
Hyperglykämie.
Obere gastrointestinale Blutung.
10. Inhalationstechnik
Einer der wichtigsten Gründe für das Versa-
gen der Asthmatherapie ist die mangelnde
Inhalationstechnik. Der Inhalationsinstruk-
tion sollte in der Therapiebegleitung eine
wichtige Rolle beigemessen werden. Ver-
schiedenen Organisationen wie die Lungen-
liga (www
.lung.c h) und die SEAAK (www .
seaak.c h) bieten Hilfestellung, Kurse und In-
formationsmaterial – auch für Fremdspra-
chige – in diesem Bereich an. Einige Punkte
der Inhalationstechnik sind hier zusammen-
gefasst:
Generelles
Die Inhalationsform muss dem Schwe-
regrad und den Kooperationsmöglich-
keiten des Patienten angepasst werden.
Bei Vorliegen von grösseren Sekret-
mengen sollte die Inhalation mit Atem-
physiotherapie kombiniert werden.
Nach der Inhalation von inhalativen Kor-
tikosteroiden immer Mund spülen und
Gesicht waschen (falls Maskeninhala-
tion).
Inhalationsform
A. Kompressionsvernebelung
Inhalationen mit dem Kompressionsverneb-
ler werden heute vorwiegend in der Notfall-
behandlung eingesetzt. Manchmal kommen
sie auch noch in der Langzeittherapie zum
Einsatz.
Technik:
Druckluft wird über eine Düse geführt, das
flüssig vorliegende Medikament wird mit
dem Sog mitgerissen und an der Düse aero-
solisiert.
Medikamente:
Bronchodilatatoren, topische Steroide, Di-
Natrium-Chromoglycate.
Nachteile:
Zeitaufwendig und damit negativer Einfluss
auf Patienten-Compliance, stromabhängig.
Optimierung im Alltag:
Sobald als möglich mit dem Mundstück
inhalieren, dann evtl. Nasenklemme
brauchen.
Maske dicht ans Gesicht anlegen.
Hygienevorschriften beachten (nicht
feucht im Nassbereich stehen lassen;
cave: Besiedelung der Apparate mit
Pseudomonas aeruginosa).
Das Füllvolumen (Medikament und Trä-
gerlösung) sollen 2 ml nicht unter- (Ver-
lust im System zu hoch) und 3–4 ml nicht
überschreiten (Aerosolisation schlecht,
Inhalationsdauer zu lange).
Kompressor muss zum Vernebler passen.
Für eine adäquate Tröpfchengrösse
braucht es einen Flow von 6–8 L/min.
Eine regelmässige Wartung des Gerätes
alle 6–12 Monate durch den Hersteller
oder die Lungenliga ist wichtig.
Inhalationsgeräte können bei der Lun-
genliga ausgeliehen werden.
B. Dosieraerosole
Dosieraerosole in Kombination mit einer Vor-
schaltkammer sind heute die Therapie der
Wahl für die Langzeittherapie bei Kindern. Sie
werden auch immer häufiger im Notfall ein-
gesetzt.
Technik:
Medikament und Treibgas befinden sich in ei-
ner kleinen Sprühdose. Per Daumendruck
wird eine Dosis des Medikamentes zusam-
men mit Treibgas ausgestossen.
Medikamente:
Bronchodilatatoren, topische Steroide (und
Kombinationen der beiden), Di-Natrium-
Chromoglycate.
Nachteile:
Nicht alle Medikamente stehen zur Verfügung.
Umsetzung im Alltag:
Die Teilchenwolke bildet sich erst ca. 20
cm vor dem Spray, deshalb können Kinder
(und Erwachsene) nie effizient direkt mit
dem Dosieraerosol in den Mund inhalieren.
Medikamente aus Dosieraerosolen wer-
den immer mit einer Vorschaltkammer
(Reservoir) inhaliert.
Vor der Auslösung muss der Spray ge-
schüttelt werden.
Immer nur einen Spraystoss aufs Mal
inhalieren.
Nach Auslösen des Spraystosses mög-
lichst sofort mit der Inhalation beginnen.
Unter der Inhalation das Bewegen der Ven-
tile an der Vorsatzkammer beobachten.
In 5–10 langsamen Atemzügen, falls
möglich mit anschliessender Atempause,
ist die Vorsatzkammer entleert.
Cave Nasenatmung!
Die Vorschaltkammer wird entsprechend
dem Alter und des verwendeten Präpa-
rates gewählt:
Bis 3-jährig Babyhaler
®(für GlaxoSmith-
Kline-Produkte) oder Nebunette ®(für
AstraZeneca-Produkte), > 3-jährig Volu-
matik
®(für GlaxoSmithKline-Produkte)
oder Nebuhaler ®(für AstraZeneca-Pro-
dukte).
Zu grosse Teilchen bleiben in der Vor-
satzkammer und werden nicht im Oro-
pharynx deponiert (geringeres Neben-
wirkungspotenzial).
Zu den Vorschaltkammern gibt es Mas-
ken zur Anwendung auch im Säuglings-
alter; diese müssen jedoch satt auf dem
Gesicht aufliegen.
Vorschaltkammern aus Kunststoff wer-
den mit Seifenwasser einmal pro Woche
ausgespült, dann auf ein trockenes Tuch
zum Trocknen ausgelegt. Nicht ausreiben
(Wände werden elektrostatisch aufgela-
den und ziehen das Aerosol an).
C. Pulverinhalatoren
Inhalationen mit Trockenpulver sind vorwie-
gend für die Langzeittherapie ab dem Schul-
alter geeignet. Sie werden häufig auch als Be-
darfmedikamente z.B. vor Sport verwendet.
Technik:
Anstelle der Druckluft wirbelt die durch den Pa-
tienten erzeugte Einatmungsluft die in Pul-
verform vorliegenden Teilchen zum Aerosol
auf.
Medikamente:
Bronchodilatatoren, topische Steroide, Kom-
binationen.
Nachteile:
V.a. bei kleineren Kindern für die akute Asth-
maexazerbation nicht geeignet (reduzierter
oder fast fehlender inspiratorischer Fluss).
Nur bei älteren Schulkindern als Notfallme-
dikation für leichtere Exazerbationen ver-
schreiben.
Anwendungsbereich:
Kinder älter als ca. 6 Jahre.
Kinder mit genügend hohem inspiratori-
schem Spitzenfluss von 30 L/min (je
nach device).
Jugendliche vor Sport und in der Schule,
Geräte sind klein und handlich.
Lungendeposition und Wirkung mit der-
jenigen der Dosieraerosole äquivalent.
27
Vol. 15 No. 1 2004 Empfehlungen
Umsetzung im Alltag:
Nur bei geeigneten PatientInnen als Not-
fallmedikament verschreiben.
Inspirationsfluss testen.
Eltern müssen Anzahl Inhalationsdosen
kennen und Medikamentenverbrauch
kontrollieren (Abusus).
Cave:Einige Pulverinhalatoren enthalten
ein Trocknungspulver, das nicht mit Me-
dikament verwechselt werden sollte. Do-
sisanzeige beachten.
Referenzen
Eine exzellente Zusammenstellung der Literatur wurde in
Referenz 8) im Jahr 2003 durchgeführt, wobei über 500
Artikel berücksichtigt und gewichtet wurden. Über die Ho-
mepage der SAPP (www
.kinderlunge.c h) kann auf diese
Literaturliste zugegriffen werden (thorax.bmjjournals.com
/cgi/reprint/58/suppl_1 /70i.pdf ). In folgender Refe-
renzliste erfolgt eine summarische Zusammenstellung der
Empfehlungen anderer Länder sowie weiterführende Li-
teratur. Die schweizerischen Empfehlungen sind im Ein-
klang mit anderen internationalen Richtlinien.
1) Silverman M. Childhood Asthma and other wheezing
disorders, 2
ndEdition, Arnold Publishers, London, UK.
2) Barben J, Hammer J. Behandlung der akuten Bron-
chiolitis. Paediatrica 2003; 14; 6:11–14 (www
.sapp.c h /arzt/index.html ).
3) Asthma bronchiale bei Säuglingen, Kindern und Ju-
gendlichen: Consensus statement Schweizerische Ar-
beitsgruppe für Pädiatrische Pneumologie. Paediatrica
1999; 10; 6.
4) EAACI: Allergy testing in children: Why, who, when and
how. Allergy 2003; 58: 1–11.
5) Pädiatrische Immunologie und Allergologie Gruppe
Schweiz (PIA-CH): Empfehlung zur Primärprävention
von Allergien für Neugeborene und Säuglinge mit ei-
nem erhöhten Atopierisiko. Paediatrica 2001; 12: 6
(http
://www .swiss -paediatrics.org/paediatrica /vol1 2/n6/prevall -ge.htm ).
6) Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immuno-
therapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A
WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998; 102:
558–62.
7) Knöpfli B, Guinand S, Knecht B, Rutishauser Ch. Re-
habilitation von Kindern und Jugendlichen mit Lun-
genkrankheiten. Paediatrica 2003;14;1:47–51 (www
. sapp.c h/arzt/index.html ).
8) British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. British guideline on the ma-
nagement of asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i 1–94.
9) DAS Stufenkonzept der Asthmatherapie der Gesell-
schaft für pädiatrische Pneumologie. Deutsche Ge-
sellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP) (gpp.
web.med.uni -muenc hen.de ).
10) Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Re-
port. Guidelines for the diagnosis and Management
of Asthma-Update on selected topics 2002. NIH Pu-
blication No 02-5075. NHLBI Health information Net-
work, Bethesda MD 20824–0105.
11) Global Initiative for Asthma. Global strategy for asth-
ma management and prevention. NIH publication no.
02–3659. National Institutes of Health. National He-
art Lung and Blood Institute, 2002.
12) Van Nierop JC, van Aalderen WM, Brinkhorst G, Oos-
terkamp RF, DeJongste J: Acute asthma in Children;
guidelines by pediatric pulmonologists for diagnosis
and treatment. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141:
520–4.
13) Macnab A. Care of the critically ill child. (Chapter 2).
Churchill Livingstone, London, 1999.14) Rogers MC. Textbook of pediatric intensive care. Wil-
liams and Wilkins, Baltimore, 1999.
15) Bohn D, Kissoon N. Acute asthma. Pediatr Crit Care
Med. 2001; 2: 151–63.
Mitglieder der Arbeitsgruppe
– A. Amacher, Basel
– C. Barazzone, Genf
– J. Barben, St. Gallen
– P. Birrer, Bern
– C. Casaulta-Aebischer, Bern
– P. Eng, Aarau
– U. Frey, Bern
– S. Guinand, Genf
– J. Hammer, Basel
– B. Knöpfli, Davos
– C. Kuehni, Bern
– H. Oswald, Winterthur
– H. Spescha, Chur
– J. Wildhaber, Zürich
– M. Zanolari, Lugano
Empfehlungen
28
Vol. 15 No. 1 2004
Asthma-Behandlungsplan
Name/Vorname:Geburtsdatum:
I. Dauertherapie
Präventive Therapie
Medikament: Dosis: via:
Symptomatische Therapie
Medikament: Dosis: via:
Vor körperlicher Anstrengung bzw. in Reserve:
II. Vorübergehend bei Erkältung (Zunahme von Pfeifen/Husten)
Symptomatische Therapie
Medikament: Dosis: via:
III. Notfallmedikamente
Medikament: Dosis: via:
Leichter Anfall:
Schwerer Anfall: 1.
2.
Sollte dabei keine Besserung auftreten, kontaktieren Sie Ihren Hausarzt, den Notfallarzt oder die nächste Notfallstation eines Spitals.
Arzt: Datum:
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Pneumologie (SAPP)
