La prise en charge de l’asthme bronchique et des bronchites obstructives récidivantes aiguës chez le nourrisson, l’enfant préscolaire et l’enfant scolaire s’est considérablement modifiée ces 5 à 10 dernières années.
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1. Introduction
La prise en charge de l’asthme bronchique et
des bronchites obstructives récidivantes
aiguës chez le nourrisson, l’enfant présco-
laire et l’enfant scolaire s’est considérable-
ment modifiée ces 5 à 10 dernières années.
Ces modifications font suite à l’introduction
de nouvelles classes de médicaments et à
une meilleure connaissance de la maladie. En
particulier, on sait maintenant que tous les
types de maladies obstructives des voies
respiratoires ne répondent pas de la même
manière aux différents médicaments. Pour
cette raison, ce document va apporter aux
lecteurs une aide dans la reconnaissance des
différents phénotypes et des propositions de
prise en charge de la maladie. En particulier,
nous allons insister sur le fait que le choix du
médicament doit être adapté au groupe
d’âge concerné et à l’évolution de la maladie.
Ces recommandations ne se limitent pas
seulement à des doses de médicament mais
doivent donner une image large de la mala-
die et une prise en charge différenciée en
tenant compte des facteurs de risque, du
diagnostic, de l’âge, de l’évolution, de la ré-
ponse à la thérapie et de l’environnement
psychosocial de l’enfant.
2. Classification
Les maladies obstructives des voies respi-
ratoires chez le nourrisson et chez l’enfant
représentent un groupe hétérogène avec des
causes et des déclenchants multiples. En
particulier chez le nourrisson, le diagnostic
d’asthme bronchique est difficile a poser et
cliniquement il n’est souvent pas facile à dif-
férencier d’une bronchite obstructive virale
simple. Cependant, les données anamnesti-
ques sont d’une grande aide aux praticiens.
Dans l’anamnèse, il faut se pencher en par-
ticulier sur les facteurs de risque, l’âge, les
symptômes cléset l’évolution de la maladie.
Bien que chaque enfant ait sa propre évolu-tion, on peut sur la base de ces paramètres
délimiter différents phénotypes de maladies
obstructives des voies respiratoires et initier
une thérapie correspondante. Au cas où le
traitement initié n’offrirait pas d’amélioration,
le manque de réponse au traitementdoit con-
traindre à réévaluer la situation.
3. Définition
L’asthme est une inflammation (non infec-
tieuse) chroniquedes voies respiratoires.
Chez des patients prédisposés, cette in-
flammation conduit à une obstruction varia-
ble des voies respiratoireset à une hyperré-
activité bronchique(HRB) liée à de nombreux
stimuli. L’obstruction est le plus souvent ré-
versible, soit spontanément, soit avec des
médicaments.
L’asthme est un diagnostic clinique qui est
souvent ardu à poser chez l’enfant car l’ob-
struction et l’inflammation des voies respi-
ratoires sont souvent difficiles à identifier.
L’hyperréactivité bronchique est souvent pré-
sente en cas d’asthme. Elle n’est cependantpas synonyme de diagnostic d’asthme.
Chez les enfants qui présentent des prob-
lèmes respiratoires chroniques sous forme
de toux, de respiration sifflante ou de dé-
tresse respiratoire, un diagnostic d’asthme
doit être envisagé bien que la limite avec des
épisodes simples et récidivants de bronchite
obstructive puisse être difficile sur la base de
l’observation de l’évolution. Tous les asthmes
bronchiques de l’enfant ne sont pas de
nature exogène allergique. Nous pouvons
distinguer, en nous aidant de la clinique et de
l’évaluation, différents phénotypes d’asthme
(voir chapitre 4.1.2.).
4. Diagnostic
4.1. Anamnèse
4.1.1. Mise en évidence anamnestique
de symptômes clés (cf définition)
Toux
Détresse respiratoire
Respiration sifflante (bruits continuels
surajoutés expiratoires et de haute
fréquence, sibilances, «wheezing»)
Tachypnée
Tirage, battement des ailes du nez,
utilisation de la musculature accessoire
Troubles du sommeil
Intolérance à l’effort
4.1.2. Evolution
Explication des termes
:la terminologie des
différents phénotypes peut induire en erreur
et est extrapolée de l’anglais. Les termes
«épisodique» (episodic) et «récidivant» (recur-
Recommandations pour la prise en charge
des maladies respiratoires obstructives
du nourrisson et de l’enfant
Asthme bronchique et bronchites obstructives récidivantes
Groupe suisse de travail de pneumologie pédiatrique (SAPP)
Accepté à l’assemblée générale annuelle de la SAPP le 6.12.2003
Figure 1: Représentation schématique de la fréquence relative des différents
phénotypes de maladie obstructive des voies respiratoires en fonction de l’âge.
Beaucoup d’enfants ne peuvent pas être attribués exactement à un phénotype, cette représentation doit cependant
être une aide clinique décisionnelle tout en tenant compte des facteurs de risque et de l’évolution.
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rent) ou «chronique» (chronic) se rapportent
à l’apparition ponctuelle d’exacerbation
dans l’évolution de la maladie. Les termes
«transitoire» (transient) et «persistant» (per-
sistent) et «late onset» sont des termes qui
évoquent la nouvelle survenue et l’évolution
au long cours
1).
Différents phénotypes cliniques
:
Symptômes épisodiques/transitoires («whee-
zing induit par les virus» avec absence de
symptôme intercurrent):
– La plupart des bronchites obstructives
associées à des virus observées chez le
nourrisson et le petit enfant apparaissent
de manière épisodique et restent asymp-
tomatiques entre les épisodes infectieux
induits de toux, «wheezing» (respiration
sifflante) ou de dyspnée. Classiquement,
cette maladie se manifeste tout d’abord
par une infection des voies respiratoires
supérieures et se transforme par la
suite en quelques jours en épisode
obstructif qui se résout en l’espace de
deux semaines. Dans la phase intercur-
rente (entre les exacerbations infectieu-
ses), il n’y a pas d’inflammation persi-stante ou d’hyperréactivité bronchique
(pour cette dernière en particulier, pas
chez l’enfant en âge scolaire). Cependant
chez le nourrisson, une hyperréactivité
bronchique peut persister plusieurs mois
à la suite de certaines infections (par
exemple Virus Respiratoire Syncitial
(VRS)). Sur le plan de l’évolution, ces ma-
ladies sont le plus souvent transitoires
et apparaissent à l’âge préscolaire, dis-
paraissant la plupart du temps à l’âge
scolaire.
–Diagnostics différentiels:la bronchio-
liteaiguë (le plus souvent à VRS) appar-
tient au sens large du terme à ce groupe
de maladies obstructives des voies
respiratoires. Les manifestations clini-
ques sont toutefois très particulières
dans le sens où ce sont les plus petites
voies respiratoiresqui sont touchées.
Elle est caractérisée par les modifica-
tions inflammatoires des bronchioles
avec une tuméfaction de la muqueuse,
du mucus, une desquamation intralumi-
nale et une obstruction fonctionnelle
avec une surdistension sévère (râles de
déplissement inspiratoire «crackles»,
peu de wheezing). Des recommandationsparticulières pour la prise en charge de
la bronchiolite font l’objet d’autres recom-
mandations de la SAPP
2).
Symptômes récidivants («recurrent wheeze»,
≥3 épisodes dans un intervalle de 6–12 mois,
asthme bronchique, bronchites obstructives
récidivantes):
– Ce sont surtout les enfants avec les
facteurs de risque énumérés ci-dessous
qui peuvent présenter cette évolution
récidivante. Typiquement, ces enfants
ont aussi des symptômes intercurrents
avec une persistance de l’inflammation
des voies respiratoires et une hyper-
réactivité bronchique entre les épisodes.
Les symptômes évocateurs intercur-
rents peuvent être: une limitation à
l’effort, une difficulté alimentaire et
des troubles de la croissance chez le
petit enfant, une toux persistante ou des
signes cliniques de l’hyperréacti-
vité bronchique (toux, dyspnée ou
sifflements induits par des irritants
non spécifiques [froid, exposition, etc.]).
En ce qui concerne l’évolution chez
l’enfant scolaire, ces maladies sont
souvent persistantes.Les facteurs de
risque pour une persistance sont en
particulier une prédisposition atopique
(voir ci-dessous). L’asthme bronchique
débute souvent chez le nourrisson (1
ère
année de vie). Le début d’un asthme
après la 3 ème année de vie (late onset
asthma) est souvent lié à une genèse
atopique.
4.1.3. Différences: aspect saisonnier,
différence jour/nuit
La mise en évidence de l’aspect saisonnier
peut apporter des indications sur les fac-
teurs déclenchants. En particulier chez le
petit enfant, les déclenchements directs
par des allergènes sont difficiles à mettre en
évidence. Les symptômes au printemps ou
en été parlent cependant parfois pour des
composantes allergiques, les symptômes
automnaux ou hivernaux sont compatibles
avec une induction infectieuse. Cepen-
dant, même en présence de facteurs dé-
clenchants perannuels, les symptômes peu-
vent être plus fréquents durant la période
hivernale. En cas de symptômes nocturnes,
de troubles du sommeil, en plus d’une
étiologie asthmatique (p.ex. acariens) on
doit évoquer d’autres diagnostics (voir
tableau 2).
Tableau 1: Représentation schématique de la fréquence relative des différents phénotypes. Le risque de la persistance d’un asthme allergique est élevé s’il existe 2 critères principaux ou1 critère principal avec
1 ou 2 critères secondaires.
a) Facteurs de risque des maladies obstructives récidivantes des voies respiratoires
Atopie familiale, [(présence de maladies allergiques chez la mère/le père ou les frères
et sœurs (pas chez les autres membres de la famille ou autre lien de parenté):
asthme, rhino-conjonctivite allergique/dermatite atopique]
Autres maladies allergiques chez l’enfant
Sexe masculin (avant la puberté), sexe féminin (pour la persistance à l’âge adulte)
Infections des voies respiratoires fréquentes durant la première année de vie
(par exemple en cas de VRS chez le petit enfant)
Exposition au tabac durant la période pré- et postnatale (surtout chez le petit enfant)
Petits poids de naissance et âge gestationnel (chez le petit enfant)
Age de début des symptômes (cf. figure 1)
Sévérité et fréquence des crises
Fonctions pulmonaires abaissées persistantes
Hyperréactivité bronchique élevée (HRB)
b) Importance des facteurs de risque pour la persistance de l’asthme bronchique
Critères principaux : 1)≥3 épisodes de respiration sifflante durant les six derniers mois
2) Hospitalisation pour obstruction des voies respiratoires inférieures
3) Un ou deux parents souffrant d’asthme
4) Dermatite atopique
Critères secondaires: 5) Rhinorrhée (sans infection)
6) Respiration sifflante (sans infection)
7) Eosinophiles ≥5% dans le sang périphérique
8) Sexe masculin
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4.1.4. Prédisposition: facteurs de risque
Les facteurs de risque sont résumés dans le
tableau 1.
4.1.5. Age
L’âge d’apparition est important dans la dé-
termination des différents phénotypes. Alors
que les maladies obstructives épisodiques,
associées au virus, apparaissent le plus sou-
vent dans la première année de vie, une évo-
lution récidivante, qui va durer jusqu’à l’âge
scolaire, a de fortes chances d’être déjà l’ex-
pression d’un asthme bronchique allergique
exogène. Il en est de même pour les mala-
dies qui débutent après l’âge de nourrisson,
le plus souvent après l’âge de 3 ans («late
onset asthma»). Pour les maladies obstruc-
tives des voies respiratoires qui apparaissent
durant les premiers mois de vie, une mala-
die congénitale est à prendre en considéra-
tion (cf. figure 1, tableau 1).
4.1.6. Déclenchants/stimuli
Il n’y a qu’une petite partie des formes
d’asthme de l’enfant qui soit d’origine exo-
gène allergique. Les facteurs déclenchants
les plus fréquents sont les infections. L’effort,
les changements climatiques (air froid et
sec), l’exposition au tabac sont d’autres fac-
teurs déclenchants. Chez le petit enfant, le
tableau clinique de bronchites obstructives
récidivantes péri-infectieuses est plus sou-
vent observé que des épisodes déclenchés
spécifiquement dans un cadre allergique.
4.1.7. Considération anamnestique
d’autres diagnostics chez l’enfant
présentant une respiration sifflante,
de la toux ou une dyspnée
Avant qu’une thérapie anti-asthmatique ne
soit mise en place, il est nécessaire de ré-
fléchir aux diagnostics différentiels et d’avoir
la preuve que la respiration, la toux ou la
dyspnée ne sont pas l’expression d’une
autre maladie de base. Les éléments anam-
nestiques sont exposés dans le tableau 2.
4.1.8. Arbres décisionnels
pour la pratique ambulatoire
Les différents phénotypes ne sont pas tou-
jours faciles à distinguer précisément en pra-
tique et seule l’observation de l’évolution
peut éclaircir la situation. Il est souvent dif-
ficile de décider quels patients doivent être
adressés à une consultation pédiatrique
pneumologique spécialisée. La figure ci-des-
sous (figure 2) peut apporter une aide au pro-
cessus décisionnel.4.2. Laboratoire
4.2.1. Fonctions pulmonaires
Mécanique respiratoire
(bodypléthysmographie, spirométrie)
– Des fonctions pulmonaires médiocres et
persistantes sont associées chez l’enfant
à un problème asthmatique persistant et
sévère. Chez l’enfant, cliniquement,
l’obstruction est souvent sous évaluée
(par exemple lors d’une problématique
de toux ou d’une surdistension pulmo-
naire).
–Indications:
Lors de l’envoi chez un spécialiste,
l’indication est la détermination de
la sévérité et l’adaptation de la thé-
rapie.
Mise en évidence d’une obstruction ré-
versible ou d’une surdistension dans
le cadre d’un diagnostic d’asthme.
En cas de péjoration des symptômes
sans causes évidentes.
En cas de symptômes peu clairs et
de non-réponse à la thérapie mise en
place.
En cas de réactions paradoxales aux
médicaments (par exemple broncho-
dilatateur).
Pour différencier une maladie obstruc-
tive d’une maladie restrictive.
Chez le nourrisson, pour permettre le
diagnostic différentiel avec une mala-
die congénitale.
Mise en évidence de marqueurs de l’inflam-
mation oxyde nitrique (NO) dans l’air expiré):
– Il s’agit d’une nouvelle technique au dé-
but de son utilisation clinique (enfants et
nourrissons) qui mesure le NO dans l’air
expiré. Le NO est élevé en cas d’inflam-
mation des voies respiratoires, en parti-
Figure 2: Représentation schématique de l’arbre décisionnel des maladies
respiratoires obstructives dans la pratique quotidienne.
Dans la recherche des facteurs de risque, s’aider du tableau 1et dans le choix du diagnostic différentiel,
s’aider dutableau 2.
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culier lors d’inflammation d’origine aller-
gique et baisse rapidement après intro-
duction d’un traitement aux corticoïdes
(marqueur d’évolution).
Mise en évidence de l’hyperactivité bron-
chique (Tests de provocation bronchique à la
métacholine, carbachol, histamine, mannitol,
etc.):
– La présence d’une hyperréactivité bron-
chique est un argument pour le diagnos-
tic d’asthme bronchique mais n’en n’est
pas le synonyme. Une persistance de
l’hyperréactivité bronchique est asso-
ciée à la sévérité et à la persistance de
la symptomatologie asthmatique.
Indication:
Dans le cadre de l’évaluation par un
pneumologue pédiatre.
Pour permettre de poser un diagnostic
et d’évaluer la sévérité de la maladie.
Contre-indication:
Obstruction sévère,
Age préscolaire <6 ans (pas de va-
leurs normales, danger d’une obstruc-
tion secondaire et non décelée).
Mise en évidence d’un asthme d’effort
par un test de provocation standardisé
– Un asthme d’effort peut être provoqué
par un test de course libre, une spiroer-
gométrie sur tapis roulant ou vélo, ce qui
est surtout fait lors d’une évaluation chez
le spécialiste. Il est important de prati-
quer un test standardisé qui apportera
une indication significative et quantifiable
sur l’asthme d’effort.
4.2.2. Diagnostic d’allergie
En cas d’éléments anamnestiques pour des
symptômes d’origine allergique, une déter-
mination des IgE spécifiques dans le sang,
éventuellement avec une détermination des
IgE totaux sériques ou des tests cutanés
(Pricks) doit être prise en considération. Les
IgE totaux seuls ne sont pas adéquats
comme paramètre d’évolution. La sensibi-
lité et en particulier la spécificité de ces
tests sont limités et doivent toujours être
interprétés en corrélation avec la clinique.
Une sensibilisation ne signifie pas qu’une
allergie clinique relevante est présente.
Des données détaillées se trouvent dans la
référence 4.
4.2.3. Autres tests
En fonction des symptômes cliniques pour
permettre l’exclusion d’autres diagnostics
Arguments cliniques Diagnostics différentiels possibles
Anamnèse
Symptômes depuis la naissance Mucoviscidose, «Chronic Lung Disease»
CLD (ancienne broncho-dysplasie pulmo-
naire), dyskinésie ciliaire primitive, troubles
du développement du poumon, reflux
gastro-oesophagien
Anamnèse familiale de problèmes Mucoviscidose, CLD, maladies neuro-
respiratoires inhabituels musculaires, troubles du développement
du poumon
Apparition brutale sans problème prédis- Corps étranger
posant (ATTENTION: l’anamnèse est très
sensible et est meilleure qu’une radiographie
du thorax ou que les symptômes)
Symptômes
Fièvre, symptômes des Infections respiratoires aiguës (bronchite,
voies respiratoires supérieures bronchiolite, broncho-pneumonie)
Toux émétisante, dysphagie Reflux gastro-oesophagien, aspiration
Voix anormale ou rauque Problèmes laryngés ou
au niveau des cordes vocales
Stridor inspiratoire et/ou expiratoire Laryngite, trachéite, laryngo-
ou trachéomalacie
Troubles de croissance Mucoviscidose, CLD, déficit immunitaire,
(attention: toute évolution sévère d’une troubles du développement du poumon,
maladie pulmonaire peut en être la cause) reflux gastro-oesophagien
Symptômes essentiellement nocturnes Problème des voies respiratoires
supérieures (syndrome descendant),
reflux gastro-oesphagien
Modifications radiologiques
Atteinte radiologique focale ou persistante Troubles du développement du poumon,
reflux gastro-oesophagien avec aspiration,
atteinte post-infectieuses, aspiration d’un
corps étranger, dilatation bronchique
Tableau 3: Critères déterminants pour adresser le patient à un pneumologue pédiatre.
Tableau 2: Facteurs de risque en cas de maladies obstructives récidivantes
des voies respiratoires.
Critère pour référer un patient à un pneumologue pédiatre
Diagnostic peu clair ou non réponse au traitement
Persistance de problèmes respiratoires depuis la naissance
Reflux gastro-oesophagien concomitant massif
Problèmes respiratoires hauts sévères concomitants
Toux avec expectorations
Anamnèse positive pour une maladie pulmonaire familiale sévère
Troubles de la croissance
Symptômes peu clairs comme une voix anormale, une voix rauque, une dysphonie,
un stridor ou des modifications radiologiques focales
Angoisse parentale importante
Dose de stéroïdes importantes, plus haute que le niveau 4
(budésonide ≥800 mg/j et fluticasone ≥400–500 mg/j)
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(p. ex. test à la sueur, déficit immunitaire,
etc…, voir tableau 2).
5. Evolution/Monitoring
La fréquence des contrôles dépend de la
sévérité et de la stabilité de l’asthme ainsi
que de la compliance. En général, un contrôle
tous les trois à six mois est recommandé lors
d’asthme stable. En cas d’asthme sévère, un
contrôle tous les six à douze mois chez un
spécialiste est recommandé. Les éléments
à évaluer lors du contrôle de l’évolution sont
les suivants:
Evaluation de l’évolution clinique (fré-
quence des symptômes, déclenchants,
variations quotidiennes et saisonnières,
réponse au traitement).
Contrôle du matériel et de la technique
d’inhalation.
Evaluation de la compliance.
Adaptation de la thérapie et chez les pa-
rents et enfants ayant une bonne con-
naissance de la maladie: établir un plan
de self-managment.
Le monitoring du «peak flow» est peu
fiable; s’il est utilisé, il doit être utilisé de
manière plutôt éducative (voir les exem-
ples sur le site de la SAPP: www
.kinder -
lunge.c h).
Mise en évidence des variabilités du peak
flow (pour renforcement du diagnostic).
Pas très fiable chez l’enfant.
Bonne instruction du comportement à
avoir en cas de crise aiguë (médica-
ments, parents, école).
Discussion des problèmes communs:
asthme et famille, asthme et école ou
choix d’une profession.
AT T E N T I O N : lors de chaque exacerbation de
l’asthme, la thérapie de base doit être adap-
tée et contrôlée (ceci inclut les techniques
d’inhalation et la compliance).
6. Environnement psychosocial,
éducation des patients et des
enfants, crainte à l’égard de la
prise en charge médicamenteuse
L’influence d’une maladie respiratoire réci-
divante de l’enfant sur son psychisme, son
développement social, sa scolarité, son
sommeil et sa famille ne doit pas être sous-
estimée et doit être abordée de manière ac-
tive avec la famille et des solutions doivent
être cherchée. C’est pourquoi l’éducation du
patient, des parents et du personnel scolairetient un rôle central. Souvent un échec de la
thérapie est à rechercher dans une mécon-
naissance de la maladie et de la prise en
charge (techniques d’inhalation) de même
que dans l’angoisse à l’égard des médica-
ments (stéroïdes). Le désir d’une thérapie
alternative doit être discuté activement
avec les parents. Il est important de main-
tenir une relation constante et de confiance
avec la famille.
7. Thérapies spéciales
7.1. Mesures de préventions
anti-allergéniques
La littérature concernant la valeur des me-
sures de prévention primaires anti-allergi-
ques est controversée (éviter la sensibilisa-
tion). C’est pourquoi des recommandations
définitives ne peuvent être proposées. Les
mesures doivent être adaptées au dévelop-
pement individuel de l’enfant. Les effets des
mesures secondaires sont cependant clairs.
Elles sont recommandées si l’enfant est déjà
sensibilisé ou si l’enfant présente des symp-
tômes allergiques dès qu’il est en contact
avec l’allergène. Dans cette situation, il
s’agit d’éviter ou d’éliminer l’allergène en
cause par une éviction ou une carence aller-
génique. Dans la pratique quotidienne, nous
recommandons une approche pragmatique
basée sur la symptomatologie.
Des recommandations détaillées sont en
cours d’élaboration par le groupe de travail
suisse d’immunologie et d’allergologie pédi-
atriques
5).
7.2. Facteurs environnement/fumée
L’exposition prénatale ou postnatale au
tabac peut avoir une influence sur le déve-
loppement de l’allergie; cependant, elle influ-
ence de manière sûre le développement pul-
monaire et est clairement associée avec des
bronchites obstructives plus fréquentes, en
particulier chez le petit enfant. Pour cette rai-
son, nous recommandons une éviction
stricte de la fumée pendant la grossesse
ainsi qu’au sein du foyer familial. La fumée
chez l’adolescent accentue le risque de
développement d’un asthme bronchique et
devrait être évitée.
7.3. Immunothérapie spécifique en cas
d’asthme (hypo- ou désensibilisation)
L’effet d’une immunothérapie en cas d’aller-
gie aux pollens, à la poussière de maison, à
l’épithélium animal et aux moisissures est
prouvé dans la littérature. Une désensibili-sation peut être envisagée chez l’enfant qui
présente un asthme modéré avec un spec-
tre allergique saisonnier et perannuel bien
défini. Chez les enfants avec de multiples
sensibilisations et une relation mal définie
entre l’exposition allergénique et les symp-
tômes d’asthme, une désensibilisation n’est
pas indiquée. Il n’y a cependant peu de cri-
tères clairs pour déterminer quel patient
bénéficiera le plus d’une immunothérapie.
L’indication à une immunothérapie spécifique
doit tenir compte de l’âge, de la surcharge,
des coûts/besoins et du côté invasif. Une
investigation et un conseil spécialisé sont
préalablement recommandés étant donné
que le succès de cette mesure dépend du
choix adéquat du patient.
Des recommandations détaillées peuvent
être trouvées dans les recommandations de
l’OMS
6).
7.4. Réhabilitation
La réhabilitation comprend les difficultés et
les handicaps persistants dans les conditions
de vie personnelles, sociales, scolaires ou
professionnelles. Son but est d’éliminer ou
au moins d’amoindrir ces difficultés. L’asthme
peut peser de différentes manières sur l’état
de santé du patient. Ainsi, des handicaps or-
ganiques secondaires peuvent apparaître
(par exemple le déconditionnement, la limi-
tation du rayon d’action corporel et une dé-
formation du squelette) ainsi que des con-
séquences psychiques (diminution de l’estime
de soi, angoisse, compétences diminuées, li-
mitation des contacts sociaux). Si l’asthme
a des répercussions organiques, des mesu-
res de réhabilitation sont indiquées de ma-
nière à ce que les problèmes consécutifs à
l’asthme puissent être abordés de manière
efficace
7).
8. Thérapie médicamenteuse
Ce chapitre donne des indications sur les
médicaments et leur dosage essentiellement
celui du principe actif. Dans un souci de faci-
lité pour le lecteur seront introduits par la
suite les noms de marque
®les plus utilisés
en Suisse.
La prise en charge médicamenteuse doit
tenir compte de l’âge, des facteurs de risque
et du phénotype. La division en groupes de
traitement comme ci-dessous facilite la thé-
rapeutique:
a) Asthme bronchique de l’âge scolaire
(> 5 ans)
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b) Bronchites obstructives récidivantes,
asthme bronchique du nourrisson et
de l’enfant en âge préscolaire (< 5 ans)
c) Maladies respiratoires obstructives
aiguës, épisodiques et essentiellement
associées aux virus (bronchite obstruc-
tive, bronchiolite, «viral wheeze»)
8.1. Thérapie de l’asthme bronchique
chez l’enfant en âge scolaire (> 5 ans)
Prise en charge par étapes (niveaux)
Le nouveau concept par rapport aux ancien-
nes recommandations
3)est l’adaptation du
choix du médicament et du dosage en fonc-
tion de la sévérité de la maladie. Ceci est
en accord avec les recommandations interna-
tionales
8)–12) et la prise en charge de l’asthme
chez l’adulte. La prise en charge de la crise
d’asthme est abordée plus loin. Le tableau 4
et la figure 3donnent un aperçu de ce sché-
ma graduel.
Il faut tenir compte en particulier:
Le niveau du début doit toujours être
adapté à la clinique.
Si un enfant d’un certain niveau devient
asymptomatique (> 3 mois), une réduc-
tion de niveau doit avoir lieu tout en te-
nant toujours compte des facteurs de
risque, de l’aspect saisonnier et de la
compliance. Cette modification se fait
communément avec le médecin, le
patient, les parents et éventuellement un
spécialiste. La réduction des stéroïdes
inhalés doit se faire de manière pro-
gressive (25 à 50% de la dose).
La raison principale d’une non-réponse au
traitement est une mauvaise technique d’in-
halation, une non-compliance ou une thé-
rapie non adaptée au niveau de l’asthme.
A chaque exacerbation sévère de l’en-
fant, le plan de thérapie doit être remis
en question après avoir vérifié la tech-
nique d’inhalation et la compliance.
Tous les enfants sous traitement doivent
être régulièrement contrôlés par leur mé-
decin traitant (3 à 6 mois). Les patients
sous stéroïdes inhalés ou oraux nécessi-
tent une surveillance régulière des pos-
sibles effets secondaires. Pour ces der-
niers, des contrôles chez le pneumologue
pédiatre sont recommandés tous les 6 à
12 mois.
Complément aux différents niveaux
Niveau 1: Bronchodilatateurs selon besoin
(«reliever therapy»)Les β
2-mimétiques de courte durée d’action
(mais pas ceux de longue durée d’action)
doivent être essentiellement utilisés en cas
de besoin. Une thérapie au long cours avec
des β
2-mimétiques de courte durée d’action
n’est plus recommandée. Des sympathico-
mimétiques oraux ne doivent être utilisés
qu’en cas de problèmes significatifs lors des
inhalations (compliance). Une utilisation de
longue durée n’est plus recommandée.
Unités doses minimale avec un aérosol-
doseur (avec une chambre d’inhalation):
1 à 2 pressions de salbutamol aérosol-
doseur (AD) 100 µg
1 pression de terbulatine AD 250 µg
Doses des solutions à inhaler
(avec un nébulisateur):
salbutamol 150 µg/kg de poids corporel
jusqu’à max. 5 mg = 20 gouttes (Vento-
lin
®1 gtte = 250 µg de salbutamol) dans
2 ml de NaCl 0.9 % ou éventuellement
solution de cromoglicate (Lomudal
®)
comme solution de support.
10 à 20 gouttes de bromure d’ipratro-
pium (Atrovent ®: 20 gttes = 1 ml = 250
µg) la plupart du temps en combinaison
avec du Ventolin
®dans 2 ml solution
de support de Lomudal ®10 mg/ml: 1%
ou NaCl 0,9 %) jusqu’à max. 4 x par jour.
Doses minimales pour les appareils
à inhalation de poudre sèche:
1 inhalation de Ventolin Diskus ®
à 200 µg.
1 inhalation de Bricanyl Turbuhaler ®
à 500 µgNiveau 2: Thérapie préventive à la dose
la plus basse («preventer therapy»)
Dose de départ: dose minimale efficace
(1 unité). De hautes doses dès le départ
n’apportent aucun avantage sauf en cas
d’exacerbation.
Dose minimale efficace chez l’enfant,
budésonide: 200 µg ou fluticasone: 100
à 125µg par jour.
Initialement 2x par jour. Au contrôle, la
dose peut être réduite à 1 dose unique
le matin (réduction des effets secondai-
res dus aux stéroïdes). Cette pratique est
bien documentée avec le budésonide.
Avec la fluticasone, les résultats sont
contradictoires.
En général, des inhalations régulières
supplémentaires de β
2-mimétiques en
dehors des exacerbations ne sont plus
recommandées. Les β
2-mimétiques de
courte durée ne devraient être utilisés
qu’à la demande.En cas d’utilisation
régulière de β
2-mimétiques de courte
durée, une thérapie à un niveau plus éle-
vé devrait être prise en considération.
Les antagonistes des récepteurs des
leucotriènes ont par rapport aux stéro-
ïdes inhalés un spectre d’action nette-
ment moins large et ne sont pas
recommandés pour le moment en tant
que monothérapie. Ce médicament oral
peut cependant être utilisé comme
médicament de 2
ème choix en cas de
graves problèmes de coopération lors
des inhalations ou lors d’une trop
grande angoisse devant l’utilisation des
stéroïdes.
Figure 3: Schéma de prise en charge de l’asthme par niveau de sévérité de la maladie.
21
Vol. 15 No. 1 2004 Recommandations
Le nécrodomil et la théophylline ne sont
plus recommandés en raison de leurs
effets nettement moins puissants.
Inefficaces comme médicament de pré-
vention: cromoglycate, antihistaminique,
ketotifène.
Niveau 3: thérapie préventive
faiblement dosée avec complément
(«add on therapy»)
En complément à la thérapie du niveau 2
(corticostéroïdes inhalés à la dose minima-
le: CSI) un β
2-mimétique de longue durée
d’action sera ajouté en premier choix et ensecond choix un antagoniste des récepteurs
des leucotriènes.
Doses minimales recommandées lors de
l’utilisation d’un β
2-mimétique de longue
durée d’action:
Aérosol doseur:
– formotérol 2×1 pression
à 12 µg par jour (Foradil
®)
– salmétérol 2×1 pression
à 25 µg par jour (Serevent
®)
poudre:
– formotérol 2×1 inhalation
à 6 µg par jour (Oxis6 Turbuhaler
®)– formotérol 2×1 inhalation à 12 µg
par jour (Foradil capsule de poudre
®
ou Oxis12 Turbuhaler ®)
– salmétérol 2×1 pression à 50 µg par
jour (par exemple Serevent Diskus
®)
En cas d’évolution stable, les prépara-
tions combinées suivantes (fluticasone/
salmétérol = Seretide
®ou budésonide
/formotérol = Symbicort®) sont utiles.
Les antagonistes des récepteurs des leu-
cotriènes ne fonctionnent pas de façon
indentiques chez tous les patients. En
cas de non-réponse après 2 à 4 semai-
nes, ils doivent être interrompus.
Tableau 4: Schéma graduel de la prise en charge de l’asthme pour les enfants d’âge scolaire (> 5 ans).
Les compléments aux différents niveaux se trouvent dans le texte.
Niveaux Quand Quoi
Niveau 1Symptômes épisodiquesselon chapitre 4 β2-mimétiques inhalés de courte durée d’action(salbutamol,
Thérapie terbutaline)
selon besoin – inhalation de bromure d’ipratropium
(principalement en combinaison)
«reliever» – sirop de
β2-mimétique (exceptionnellement
en cas de problèmes de coopération)
– en règle générale, les
β2-mimétiques ne doivent pas être
utilisés seuls sur une base régulière, mais uniquement
au besoin
Niveau 2En cas de persistancedes symptômes (sans 1
erchoix: corticostéroïde inhalé faiblement dosé
Thérapie minimale toutefois pouvoir établir un niveau de sévérité (budésonide: 200–400 µg ou fluticasone: 200–250 µg par jour)
préventive exact) les indicateurs sont: +
1) facteurs de risque un
β2-mimétique de courte durée d’action au besoin
«low dose 2) brève exacerbation sévère
preventer» 3) symptômes nocturnes, intolérance à l’effort
4) besoin quotidien de
β2-mimétiques de courte
durée d’action
5) persistance de modifications significatives
radiologiques ou fonctionnelles compatibles
avec le tableau clinique
Niveau 3En cas d’échec de contrôle des symptômesCombinaison d’un stéroïde inhalé faiblement dosé(niveau 2)
Thérapie minimale au niveau 2: +
préventive + – On recommande: avant d’augmenter les doses –1
erchoix: β2-mimétique de longue durée d’action
complément de budésonide au-delà de 400 µg ou de fluti- (formotérol, salmétérol) ou
casone au-delà de 250 µg, un essai thérapeu- –2
ème choix: antagonistes des récepteurs des leucotriènes
«add on» tique avec un complément se justifie «Add on» (montélukast)
Niveau 4En cas de non-réponse au contrôle des symptômesCombinaison d’un stéroïde inhalé fortement dosé
Thérapie préventive au niveau 3 (budésonide jusqu’à 800 µg ou fluticasone > 400–500 µg)
élevée + +
complément –1
erchoix: β2-mimétique inhalé de longue durée d’action
(formotérol, salmétérol) ou
«high dose –2
ème choix: antagonistes des récepteurs des leucotriènes
preventer»
Niveau 5Uniquement après évaluation par un pneumologueThérapie du niveau 4 + prednisone orale1–2 mg/kg/jour pour
Systémique pédiatre, en cas de non-réponse au contrôle des 3 à 5 jours, éventuellement réduire la dose progressivement
symptômes au niveau 4
Recommandations
22
Vol. 15 No. 1 2004
β2-mimétiques de courte durée d’action
seulement selon besoin («reliever thera-
py» peuvent et doivent être administrés
en cas d’exacerbation ou de symptômes
additionnels).
Les β 2-mimétiques de longue durée
d’action peuvent créer une tolérance qui
induit une diminution de la durée d’action
(pas prouvé pour le formotérol).
Le début de l’action du formotérol est
nettement plus rapide que celui du sal-
métérol.
Monitorer les effets secondaires des sté-
roïdes (systémiques: croissance, baisse
de l’immunité; locaux: candidose buc-
cale, voix rauque; en cas d’utilisation d’un
masque: modifications cutanées, cata-
racte).
Niveau 4: thérapie préventive
de haut dosage avec un complément
Idem au niveau 3.
Si la thérapie additionnelle (complément
= «add-on») n’apporte aucun effet béné-
fique dans le niveau 3 ou éventuellement
le niveau 4, il est recommandé de la stop-
per.
En cas de résistance à la thérapie, l’avis
d’un pneumologue pédiatre est recom-
mandé.
Niveau 5: thérapie préventive
hautement dosée avec un complément
+ un stéroïde oral
Si le niveau 4 n’est pas suffisant, le
patient doit être adressé à un pneumo-
logue pédiatre pour évaluation. A la
suite des investigations, un stéroïde peut
éventuellement être ajouté.
Monitorer les effets secondaires des sté-
roïdes systémiques (voir ci-dessus).8.2. Thérapie des bronchites
obstructives récidivantes,
de l’asthme bronchique du
nourrisson et de l’âge préscolaire
(< 5 ans)
En cas de bronchites obstructives récidi-
vantes et d’asthme en âge préscolaire, une
prise en charge par niveaux est également
indiquée. Toutefois, le niveau 3 est mis de
côté (tableau 5).
Prise en charge par étapes (niveaux)
Les mêmes principes que dans le cha-
pitre 8a s’appliquent. Toutefois dans ce
groupe d’âge les points suivants sont à
observer:
L’introduction de corticostéroïdes inha-
lés doit être bien réfléchie, leurs effets
cliniques doivent être bien observés.
Les doses de stéroïdes doivent être aus-
si basses que possibles.
Tableau 5: Schéma graduel de la prise en charge de l’asthme chez l’enfant d’âge préscolaire (< 5 ans).
Les compléments aux différents niveaux se trouvent dans le texte.
Niveaux Quand Quoi
Niveau 1Symptômes épisodiquesselon chapitre 4 β2-mimétiques inhalés de courte durée d’action(salbutamol,
Thérapie terbutaline)
selon besoin – inhalation de bromure d’ipratropium
(la plupart du temps en combinaison)
«reliever» – sirop de
β2-mimétique (uniquement en cas de
problèmes de coopération)
– en règle générale, ne pas recommander les
β2-mimétiques
de courte durée d’action de manière régulière, mais les
utiliser au besoin
Niveau 2En cas de persistancedes symptômes sans 1. choix: corticostéroïde inhalé faiblement dosé
Thérapie minimale toutefois pouvoir établir un niveau de sévérité (budésonide: 200–400 µg ou fluticasone: 200–250 µg par jour)
préventive exact, les indicateurs sont: +
1) facteurs de risque un
β2-mimétique de courte durée d’action au besoin
«low dose 2) exacerbation sévère brève
preventer» 3) symptômes nocturnes, intolérance à l’effort
4) besoin quotidien de
β2-mimétiques de courte
durée d’action
5) modifications significatives et persistantes
radiologiques ou fonctionnelles qui sont
compatibles avec la clinique
Niveau 3En cas de non-réponse au contrôle des symptômesCombinaison d’un stéroïde inhalé fortement dosé
Thérapie préventive au niveau 2 (budésonide jusqu’à 800 µg ou fluticasone > 400–500 µg)
élevée +
un
β2-mimétique de courte durée d’action au besoin
«high dose
preventer»
Niveau 4En cas de non-réponse au contrôle des symptômes Thérapie du niveau 3 + prednisone orale1–2 mg/kg/jour pour
Systémique au niveau 3, uniquement après évaluation par un 3 à 5 jours, éventuellement réduire la dose progressivement
pneumologue pédiatre.
25
Vol. 15 No. 1 2004 Recommandations
Une utilisation graduelle de longue durée
est recommandée prophylactiquement et
n’est plus adéquate lors d’une exacerba-
tion. Il n’existe pas de preuve de l’effet
d’une dose préalable initiale élevée.
Les corticostéroïdes systémiques utilisés
brièvement (1 à 2 mg par kg/jour de
prednisolone) agissent mieux en cas
d’exacerbation sévère qu’une augmen-
tation des doses de stéroïdes inhalés. Si
des stéroïdes inhalés doivent être utili-
sés, le niveau de traitement doit éven-
tuellement être réadapté (après vérifi-
cation de la compliance et de la techni-
que d’inhalation).
«Add on therapy» (β 2-mimétiques de
longue durée d’action et antagonistes de
récepteurs des leucotriènes) ne sont
pour le moment pas recommandés en
âge préscolaire, leurs effets n’ont pas
encore été suffisamment démontrés.
L’efficacité des antagonistes des leuco-
triènes n’est pas recommandée comme
monothérapie pour le moment, les don-
nées de la littérature pour une utilisation
large sont encore insuffisantes. Toute-
fois, ce médicament peut être utilisé en
second choix lors de gros problèmes de
coopération pendant la thérapie d’inha-
lation ou en cas de crainte trop impor-
tante devant l’utilisation des stéroïdes.
En raison de leurs effets particulièrement
limités, le nécrodomil et la théophylline
ne sont que peu recommandés.
Le cromoglicate, les antihistaminiques et
le ketotifène chez les enfants sont inef-
ficaces en tant que médicaments pré-
ventifs.
8.3. Thérapie de la bronchite
obstructive aiguë épisodique
et transitoire (essentiellement
nourrissons et enfantsd’âge
préscolaire)
La thérapie des bronchites obstructives
aiguës («viral wheeze») sans symptômes
intercurrents doit rester essentiellement
symptomatique (oxygénation, humidification,
antipyrétique, soins du nez, etc.) de même
qu’une tentative d’introduction de β
2-mimé-
tique doit rester selon les besoins. Les doses
(selon le niveau 1 du tableau 5) sont mention-
nées dans le texte (page 21).
Les corticostéroïdes inhalés n’ont pas d’ef-
fet préventif lors des épisodes de bronchites
obstructives associés à des infections. De
même, il n’est pas nécessaire de les intro-
duire en phase aiguë. L’effet des stéroïdessystémiques en phase aiguë est limité et leur
introduction n’est en général pas recomman-
dée. Exception toutefois faite d’une exacerba-
tion très sévère lors d’un épisode précédent.
Les recommandations concernant la prise en
charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson
sont proposées ailleurs
2).
9. Prise en charge
de la crise d’asthme aiguë
(+ état de mal asthmatique)
Le paragraphe suivant traite de la prise en
charge de la crise d’asthme aiguë en dehors
des soins intensifs et doit être une aide dans
la pratique ambulatoire et aux urgences
(références complémentaires pour la prise
en charge intensive: par exemple
13)–15) ).
Physiologie
En cas de crise d’asthme aiguë, le travail
respiratoire s’élève considérablement par la
limitation de la vitesse du flux de l’air dans
les grandes et particulièrement les petites
voies respiratoires. L’obstruction des voies
respiratoires est limitée aussi bien en inspi-
ration qu’en expiration! L’hypoxémie (avec
abaissement de la saturation d’O
2transcu-
tanée: SaO
2< 92 %) apparaît rapidement lors
de la crise d’asthme, le CO
2est exhalé de
manière accentuée dans le stade précoce
(PaCO
2basse), une augmentation ou même
une normalisation de la PaCO
2doit être con-
sidérée comme le signe d’alarme d’une dé-
compensation menaçante (l’hypoxémie,
l’hypercapnie et l’acidose sont des signes
d’alarme absolus). Le besoin en oxygène
reste maintenu suffisamment longtemps
(Inégalité de la ventilation-perfusion).
L’appréciation du degré de sévérité
en pratique ambulatoire
a) Lors d’une exacerbation d’asthmelégère,
la SaO
2est supérieure à 92%. Il n’y a pas
de difficultés d’élocution.
b) Un asthme sévèreest à considérer lors-
que l’enfant siffle (wheezing), présente
des rétractions sternales et intercostales,
utilise sa musculature respiratoire acces-
soire et est dyspnéique (difficultés d’élo-
cution). La saturation en oxygène trans-
cutanée est en dessous de 92%.
c) Les points suivants évoquent un asthme
sévère et potentiellement mortel:cya-
nose, pouls paradoxal, état de conscien-
ce perturbé ou «silent chest» (surdisten-
tion pulmonaire marquée avec assour-
dissement des bruits respiratoires).Diagnostic
Le diagnostic d’une crise d’asthme aiguë se
pose sur la base de l’anamnèse (anamnèse
familiale, diathèse atopique connue) et de la
clinique (voir chapitre 4.1.1.). En général, la
réversibilité de l’obstruction bronchique
après administration de β
2-sympaticomimé-
tique est de règle, elle peut toutefois surve-
nir seulement après quelques heures de
prise en charge intensive lors d’une crise
sévère. Chez le petit enfant, la différenciation
avec une bronchiolite induite par un virus est
parfois difficile.
Monitoring
Le monitoring répété de la détresse respi-
ratoire et des gaz du sang (SaO
2transcuta-
née, analyse des gaz du sang artériel ou
capillaire, pH, PCO
2, PO 2, bicarbonate, BE)
sont essentiels pour reconnaître suffisam-
ment tôt un épuisement avec aggravation de
l’insuffisance respiratoire.
Patient à adresser
au service des urgences
pédiatriques
Les patients qui répondent de manière insuf-
fisante à la bronchodilatation et les patients
présentant une crise d’asthme sévère
doivent être adressé au service des urgen-
ces pédiatriques. La décision d’envoyer l’en-
fant aux urgences doit être prise suffisam-
ment tôt. Si la crise se présente le soir ou la
nuit, si la famille est débordée, si le patient
a été récemment hospitalisé ou si s’il y a eu
dans le passé des hospitalisations pour
crise d’asthme sévère, il convient également
d’adresser le patient aux urgences. Les inha-
lations plus rapprochées que toutes les 4
heures ne sont pas indiquées au domicile du
patient. Il est important de rester auprès du
patient jusqu’à l’arrivée de l’ambulance ou
de l’accompagner seulement si l’adminis-
tration d’oxygène et les inhalations sont
possibles.
Thérapie
La plus importante mesure dans la prise
en charge de l’insuffisance respiratoire
aiguë est de s’assurer que les organes vitaux
(particulièrement le SNC) reçoivent suffi-
samment d’oxygène. Il convient 1). de com-
battre l’hypoxie, 2). d’assurer un débit cir-
culatoire suffisant, 3). d’assurer une capacité
de transport en O
2, 4). de combattre l’hypo-
ventilation alvéolaire (hypercapnie). L’admi-
nistration rapide d’oxygènepour combattre
l’hypoxémie est la première tâche. Etre
Recommandations
26
Vol. 15 No. 1 2004
prêt à pratiquer une intubation en cas
de troubles de la conscience ou d’agita-
tion incontrôlable de l’enfant. La prise en
charge de l’asthme sévère s’effectue dans
l’ordre suivant:
1. Salbutamol 5 mg (20 gouttes de Vento-
lin
®) dans 2 ml de NaCl 0,9 %. On peut
également donner le salbutamol (AD):
salbutamol AD 100 µg: Enfant < 6 ans:
6 pressions; Enfant > 6 ans: 12 pressions
Répétition après 20 minutes ou plutôt si
nécessaire.
2. Poser une voie veineuse (perfusion
d’entretien) et administration de stéro-
ïdes systémiques 2 à 4 mg/kg d’hydro-
cortisone ou 1–2 mg/kg de méthylpredni-
solone ou 0,2 mg/kg de dexaméthasone.
Les stéroïdes peuvent être également
donnés par voie orale. Répétition de
l’administration après 6 à 8 heures.
3. Inhalation de bromure d’ipratropium
(Atrovent
®20 gouttes = 1 ml = 250 µg).
L’Atrovent®peut également être donné
par aérosol doseur: Atrovent ®AD 20 µg:
Enfant < 6 ans: 4 pressions; Enfant > 6
ans: 8 pressions. Répétitions après 20
minutes, par la suite éventuellement cha-
que 4 à 6 heures.
4. En cas d’échec après la deuxième ou troi-
sième dose de β
2-sympathicomimétique
inhalée, administrer le salbutamol (10–
15 µg/kg intraveineux dans 10ml NaCl
0.9%) en bolus sur 5–10 minutes. Sur-
veillance sous moniteur ECG (conditions
hospitalières).
5. Continuer les inhalations de salbutamol,
éventuellement inhalation continue de
solution de β
2-mimétique pure.
6. Si aucune amélioration ne se manifeste,
transfert en unité de soins intensifs.
Fautes fréquentes
dans la prise en charge
d’un asthme sévère:
Administration retardée de stéroïdes.
Les stéroïdes n’agissent qu’après 2 à 4
heures.
Thérapie inadéquate: la sévérité a été
sous-estimée ou les médicaments ont
été sous-dosés. En règle générale, les β
2-
sympathicomimétiques sont très bien
tolérés par l’enfant.
L’administration orale d’aminophylline est
obsolète.
Pneumothorax non détecté.
L’administration d’oxygène ne déprime
pas le travail respiratoire chez l’enfant.Effets secondaires des β
2-sympathicomi-
métiques et des stéroïdes dans la crise
d’asthme:
Hypokaliémie (ne doit pas être corrigée
trop rapidement).
Acidose lactique.
Hyperglycémie.
Saignements gastro-intestinaux hauts.
10. Techniques d’inhalation
Une des raisons les plus importantes de
l’échec de la prise en charge de l’asthme est
une technique d’inhalation inadéquate. Le sui-
vi de l’instruction de l’inhalation doit prendre
une place importante. Différentes organisa-
tions offrent leur aide et du matériel d’infor-
mation dans ce domaine (les ligues pulmo-
naires: www
.lung.c h, SEAAK: www .seaak.c h).
Le matériel d’information existe également
en diverses langues. Quelques points des tech-
niques d’inhalation sont résumés ici:
En règle générale:
Adapter le mode d’inhalation au degré de
sévérité de la maladie et aux possibilités
de coopération du patient.
En cas de quantité importante de sécré-
tions, combiner les inhalations avec de
la physiothérapie respiratoire.
Après les inhalations de corticostéroïdes,
un bon rinçage de bouche s’impose et
si les inhalations sont faites avec un
masque, bien nettoyer le visage.
Formes d’inhalation
A. Nébulisation
Les inhalations avec un nébulisateur sont
pratiquées de nos jours essentiellement en
service d’urgence. Elles peuvent parfois
aussi être utilisées lors d’une thérapie au
long cours.
Technique:
l’air comprimé passe au travers d’un gicleur,
le médicament présent sous forme liquide va
être entraîné par le flux d’air et aérosolisé par
le gicleur.
Médicaments:
bronchodilatateurs, stéroïdes topiques, cro-
moglycate.
Désavantages:
prend beaucoup de temps et peut avoir un
effet négatif sur la compliance du patient, né-
cessité de disposer de courant électrique.Optimalisation quotidienne:
Dès que possible, faire inhaler à l’aide
d’une pièce buccale, éventuellement
s’aider d’une pince nasale.
Fixer le masque de manière étanche au
visage.
Bien respecter les règles d’hygiène (ne
pas laisser l’humidité sur le pourtour
du nez, attention: contamination par le
pseudomonas aeruginosa).
Le volume de liquide à inhaler (médica-
ment + solution vectrice) ne doit pas être
inférieur à 2 ml (trop de pertes dues au
système) et ne doit pas dépasser 3 à
4 ml (mauvaise aérosolisation, temps
d’inhalation trop long).
Le compresseur doit être compatible
avec le nébuliseur.
Pour que la gouttelette soit de taille
adéquate, le débit doit correspondre à
6 à 8 l/min. Faire contrôler régulièrement
l’appareil (environ tous les six mois, soit
par le représentant, soit par la ligue pul-
monaire).
Les appareils d’inhalation peuvent être
empruntés aux ligues pulmonaires dans
certaines régions concernées.
B. Aérosols doseur
Les aérosols doseurs combinés aux cham-
bres d’inhalation sont aujourd’hui la techni-
que de choix et sont de plus en plus souvent
utilisés dans les centres d’urgences.
Technique:
Le médicament et le gaz vecteur se trouvent
dans un petit pulvérisateur. Une dose de mé-
dicament et de gaz vecteur sont produits à
chaque pression.
Médicaments:
Bronchodilateurs, stéroïdes topiques et une
combinaison des deux, cromoglycate.
Désavantages:
Tous les médicaments ne sont pas à dispo-
sition.
Dispositions journalières:
Le nuage de particules ne se forme
qu’à environ 20 cm du spray, c’est pour-
quoi les enfants (et aussi les adultes) ne
peuvent jamais inhaler directement dans
la bouche de manière efficace.
Les médicaments d’un aérosol do-
seur doivent toujours être inhalés à
l’aide d’une chambre d’inhalation(ré-
servoir).
27
Vol. 15 No. 1 2004 Recommandations
Le spray doit être agité avant chaque
utilisation.
Inhaler une seule dose à la fois.
Après émission de la dose, commencer
l’inhalation aussi rapidement que pos-
sible.
Pendant l’inhalation, bien observer la
valve de la chambre d’inhalation.
5 à 10 mouvements respiratoires lents
avec si possible une pause respiratoire
finale une fois que la chambre d’inhala-
tion est vidée.
Attention à la respiration nasale!
La chambre d’inhalation doit corres-
pondre à l’âge du patient: jusqu’à 3 ans
un Babyhaler
®(GlaxoSmithKline) ou une
Nébunette ®(AstraZeneca), au-delà de
3 ans un Volumatic ®(GlaxoSmithKline)
ou un Nébuhaler ®(AstraZeneca).
Les trop grosses particules restent
entre la chambre d’inhalation et ne sont
pas déposées dans l’oropharynx (effets
secondaires potentiels moindres).
Il existe des masques à utiliser chez les
nourrissons. Ces masques doivent toute-
fois être fixés au visage de manière bien
étanche.
Les chambres d’inhalations doivent être
lavées avec de l’eau savonneuse une fois
par semaine et doivent sécher spontané-
ment sur un linge sec. Ne pas les frotter
(les parois se chargent d’électricité sta-
tique qui va attirer l’aérosol contre les
parois).
C. Inhalateurs de poudre sèche
L’inhalation avec des poudres sèches est
surtout utilisée lors des thérapies au long
cours dès l’âge scolaire. Elle peut souvent
aussi être utilisée comme médicament à la
demande par exemple pour le sport.
Technique:
A la place d’un air propulsé, c’est l’air in-
spiré par le patient qui aspire les particules
qui sont sous forme de poudre dans l’aéro-
sol.
Médicaments:
Bronchodilateurs, stéroïdes topiques ou
combinaison des deux.
Désavantages:
Pas approprié chez les petits enfants lors des
exacerbations (flux inspiratoire réduit ou
presque nul). N’est indiqué que chez les plus
grands enfants d’âge scolaire lors d’une exa-
cerbation.Possibilités d’utilisation:
Enfants âgés d’environ 6 ans et plus.
Enfants pouvant produire un flux inspi-
ratoire suffisamment grand d’environ
30 l/min (le flux inspiratoire peut varier
selon l’appareil.
Adaptés aux enfants avant le sport et à
l’école, les appareils sont petits et ma-
niables.
La déposition et l’efficacité sont vrai-
semblablement équivalents à l’aérosol
doseur.
Utilisation quotidienne:
A ne prescrire comme médicament de
secours qu’à certains patients.
Tester le débit inspiratoire.
Les parents doivent connaître le nombre
de doses à inhaler et contrôler l’utilisa-
tion du médicament (nombreux abus).
Attention:certains inhalateurs contien-
nent un dessiccateur qui ne doit pas être
confondu avec la poudre, vérifier le
compteur de dose.
Références
Un excellent résumé de la littérature en 2003 se trouve
dans la référence 8). Plus de 500 articles ont été retenus
et évalués. Une liaison sur le site de la SAPP (www
. kinderlunge.c h) peut être retrouvée à propos de cette liste
(thorax.bmjjournals.com/cgi/reprint/58/suppl_1 /70i. pdf). Dans la liste de références suivantes se trouve un
rassemblement sommaire des recommandations d’autres
pays de même que quelques données supplémentaires
de la littérature. Les recommandations suisses sont en
accord avec les autres recommandations internationales.
1) Silverman M. Childhood Asthma and other wheezing
disorders, 2
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Membre du groupe de travail
– A. Amacher, Bâle
– C. Barazzone, Genève
– J. Barben, St-Gall
– P. Birrer, Berne
– C. Casaulta-Aebischer, Berne
– P. Eng, Argovie
– U. Frey, Berne
– S. Guinand, Genève
– J. Hammer, Bâle
– B. Knöpfli, Davos
– C. Kuehni, Berne
– H. Oswald, Winterthur
– H. Spescha, Coire
– J. Wildhaber, Zurich
– M. Zanolari, Lugano
Recommandations
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Vol. 15 No. 1 2004
Asthme – plan de traitement
Nom/Prénom:Date de naissance:
I. Traitement au long cours
Traitement préventif
Médicament: Dose: Route:
Traitement symptomatique
Médicament: Dose: Route:
En réserve avant un effort:
II. En cas d’infection des voies respiratoires supérieures (exacerbation de la toux et des sifflements)
Traitement symptomatique
Médicament: Dose: Route:
III. En cas d’urgence
Médicament: Dose: Route:
Crise légère:
Crise sévère: 1.
2.
En cas de péjoration, prenez contact avec votre médecin traitant, le médecin d’urgence ou le centre d’urgence le plus proche.
Médecin: Date:
Informations complémentaires
Auteurs
Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Pneumologie (SAPP)
