Die Chagas-Krankheit, oder amerikanische Trypanosomiasis, ist eine in Lateinamerika endemische Zoonose. Häufig asymptomatisch, führt ihre chronische Form zu potentiell tödlichen Schädigungen von Herz und Verdauungstrakt. Sie wird in der WHO-Liste der vernachlässigten Krankheiten aufgeführt. Ihre Übertragungsart ist im Wesentlichen vektoriell, kann aber auch transplazentar stattfinden. In der Schweiz sind angeborene Infektionen bei der aus Südamerika stammenden Population nicht aussergewöhnlich und werden, da ein nationales Screeningprogramm für die Risikopopulation fehlt, wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Die Heilungschancen nach Behandlung sind beim Kleinkind besser, weshalb das Screening möglichst früh durchgeführt, und die Kinderärzte mit dieser Krankheit vertraut gemacht werden sollten. Screeninguntersuchung bei Geschwistern erlauben zudem häufig, unbemerkte Infektionen zu entdecken. Nach einer allgemeinen Beschreibung der Krankheit, werden wir uns auf das Screening und die Betreuung der vertikal übertragenen Fälle konzentrieren.
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in der Schweiz Lebende inbegriffen. Eine
Scr e enings tudie in G enf er gab, das s von 1012
aus Südamerika stammenden Patienten
12.8 % eine Chagas-Krankheit hatten. Der
grösste Teil stammte aus \bolivien
4). Es wird
geschät z t , das s in der Schweiz z w ischen 150 0
und 4000 Menschen infiziert sind
5).
Übertragungsart
Die Chagas – K r ankheit w ir d dur ch den b egeis –
selten Einzeller Trypanosoma cruzi verur-
sacht ( A b b . 1) . Reservoir sind der Mensch,
sowie eine ganze Reihe Haustiere (Hund,
Katze, Meerschweinchen usw.) und wilde
Säugetiere. Es sind mehrere Übertragungsar –
ten möglich
6):
1. Vektoriell: Es handelt sich um die am
weitesten verbreitete Übertragungsart. Sie
kommt einzig in L ateinamer ika vor, wo man
den Vektor findet, eine blutsaugende Wan –
ze der Familie der Reduviidae . Den Parasi-
ten findet man in den E x kr ementen, die von
der Wanze unmittelbar in Anschluss an die
\blutmahlzeit auf die Haut des Säugetieres
abgelegt werden. Er dringt durch die ver –
letzte Haut oder durch intakte Schleimhäu –
te in den \blut- oder Lymphkreislauf und in
Muskel- und Ganglienzellen.
2. Oral: Noch seltene, aber in endemischen
Gebieten häufiger werdende Übertragungs -ar t ; dab ei sind Nahr ungsmit tel dur ch E x kr e
–
mente der Wanzen verunreinigt.
3. Vertikal : Das Übertragungsrisiko von der
Mutter auf den Fötus liegt bei ca. 5 %
7). Zu
den Risikofaktoren zählen Mehrfach –
schwangerschaften und erhöhte mütterli –
che Parasitämie, z. \b. bei akuter Infektion
8).
Es besteht kein \beweis für eine Übertra –
gung durch die Muttermilch.
4. Durch Bluttransfusion oder Organtrans –
plantation.
Klinik
Die akute Phase b eginnt einige Tage bis einige
Wochen nach der Exposition und dauert 4 bis
8 Wochen, wobei 90–95 % der Fälle asympto-
matisch verlaufen; in wenigen Fällen besteht
anhaltendes Fieber und es werden vergrösser –
te Lymphknoten und Milz festgestellt
9). Myo –
karditis und Meningoenzephalitis sind potenti –
ell tödliche Komplikationen. Die Infektion geht
beinahe immer in eine chronische Form über.
Die latente Form charakterisiert sich durch
eine positive Serologie, bei einem asymptoma –
tischen Patienten mit normalem EKG-\befund.
60–70 % der Patienten mit einer latenten Cha –
gas-Krankheit entwickeln nie Symptome, kön –
nen aber den Parasiten übertragen.
Chronisch aktive Form: Tr it t b ei 30 – 4 0 % der
Patienten auf. Diese symptomatische Form,
mit Herz-, Verdauungstrakt- oder kombinier –
tem \befall, kann 10 bis 30 Jahre nach der In –
fektion auftreten. Die Herzmanifestationen
sind Folge einer chronischen Myokarditis und
bestehen im Wesentlichen aus einer chroni –
schen Herzvergrösserung, Reizleitungs- und
Herzrhythmusstörungen sowie thromboem –
bolischen Komplikationen
10 ). Die P r og nose der
Chagas-Kardiopathie ist schlecht, mit einem
Einführ\bng
Die Chagas-Krankheit, oder amerikanische
Trypanosomiasis, ist eine in Lateinamerika
endemische Zoonose. Häufig asymptoma –
tisch , f ühr t ihr e chr onische For m zu p otentiell
tödlichen Schädigungen von Herz und Verdau –
ungstrakt. Sie wird in der WHO -Liste der
vernachlässigten Krankheiten aufgeführt. Ihre
Übertragungsart ist im Wesentlichen vektori –
ell, kann aber auch transplazentar stattfinden.
In der Schweiz sind angeborene Infektionen
bei der aus Südamerika stammenden Popula –
tion nicht aussergewöhnlich und werden, da
ein nationales Screeningprogramm für die
Risikopopulation fehlt, wahrscheinlich unter –
diagnostiziert. Die Heilungschancen nach
\behandlung sind beim Kleinkind besser, wes –
halb das Screening möglichst früh durchge –
führt, und die Kinderärzte mit dieser Krank –
heit vertraut gemacht werden sollten.
Screeninguntersuchung bei Geschwistern
erlauben zudem häufig, unbemerkte Infektio –
nen zu entdecken.
Nach einer allgemeinen \beschreibung der
Krankheit, werden wir uns auf das Screening
und die \betreuung der vertikal übertragenen
Fälle konzentrieren.
Allgemeine Bemerk\bngen
Epidemiologie
Die Krankheit ist in Süd- und Zentralamerika
endemisch, es sind zwischen 5 und 6 Millio –
nen Personen betroffen
1). Jedes Jahr werden
über 15’000 Neugeborene vertikal infiziert 2).
Entsprechend dem Migrationsfluss findet man
die Krankheit, unter anderem, bei Migranten
in den USA, in Kanada und Europa.
Über 51’000 Menschen süd- und zentralame –
rikanischer Nationalität leben in der Schweiz
3).
In dieser Zahl sind weder Schweizer \bürger
lateinamerikanischen Ursprungs, noch illegal
Abbildung 1: Trypanosoma cruzi
Fotografie: A. Mauris, Parasitologielaber, Universitätsspitäler Genf (HUG).
Chagas-Krankheit :
Bestandsaufnahme für den P\bdiater
Noémie Wagner 1), Klara Posfay-\barbe 1), Yves Jackson 2), Genève Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
1) Département de l’enfant et de l’adolescent, Hôpi –
taux Universitaires de Genève
2) Département de médecine communautaire, de
premier recours et des urgences, service de méde –
cine internationale et humanitaire, Hôpitaux Uni –
versitaires de Genève
1Prof. ffRTofaff.bin
1Prof. RTab
23
Mortalitätsrisiko von 30 % 11 ). Der \befall des
Verdauungstraktes führt zu zunehmenden
Motilitätsstörungen, mit Megaösophagus-
Syndrom und/oder Megakolon (Pseudo-
Hirschsprung), die sich durch Schluckstör –
ungen, Regurgitieren und hartnäckige Obs-
tipation äussern.
Infizierte Neugeborene sind meis t asy mpto-
matisch (40–100 % der Kinder je nach Stu –
die)
12 ). \bei 30 % nimmt die Krankheit jedoch
einen chronischen Verlauf mit Verdauungs –
trakt- und/oder potentiell tödlichem Herzbe –
fall
7). Es b es teht eb enf alls ein er höhtes Risiko
von Frühgeburtlichkeit und intrauterinem
Wachstumsrückstand. Kongenitale Chagas-
Krankheit kann ebenfalls zu Hepatosplenome –
galie, Fieber, Meningoenzephalitis, Anasarka
und Anämie führen
7).
Chagas-Krankheit
und Immunsuppression
\beim immunsupprimierten Patienten verläuft
die Chagas-Krankheit sehr schwer und erfor –
dert deshalb unverzügliche Diagnose und
\behandlung. Sie entsteht meist durch Reakti –
vierung einer latenten Infektion. Es kann sich
aber auch um eine durch \bluttransfusion oder
Organtransplantation erworbene akute Infek –
tion handeln
13 ).
Das Chagas-Screening gehört zu den Abklä –
rungen vor \beginn einer Immunsuppression b ei allen Patienten , die sich in einem Endemie
–
gebiet aufgehalten haben oder deren Mutter
aus einem solchen Gebiet stammt.
Diagnose
Je nach Krankheitsstadium stehen mehrere
diagnostische Untersuchungen zur Verfü –
gung:
1. Direktuntersuchung: Trypanosomen kön-
nen im \blut während der akuten Infektion
direkt unter dem Mikroskop nachgewiesen
werden, ebenfalls beim vertikal infizierten
Neugeborenen und bei Reaktivierung der
Chagas-Krankheit beim Immunsupprimier –
ten. Die Untersuchung fällt hingegen wäh –
rend der (latenten oder aktiven) chro –
nischen Phase negativ aus, da die Parasi –
tenzahl im \blut zu gering ist.
2. Blut-PCR: Sensibler als die Direktuntersu –
chung, ist die PCR vielversprechend bei
geringer Parasitenzahl im \blut. Da jedoch
eine Standardisierung der verfügbaren
Tests fehlt, müssen \befunde mit Vorsicht
und ergänzend zu anderen Untersuchungs –
methoden beurteilt werden.
3. Serologie: Ermöglicht die Diagnose der
chronischen Form. Mit Ausnahme von
Kleinkindern bleiben die Serologien bei
behandelten und geheilten Patienten jahre –
lang positiv und sind deshalb zur Verlaufs –
kontrolle nutzlos. In der Schweiz werden die drei Laboruntersu
–
chungen im schweizerischen Tropen- und
Public-Health-Institut in \basel (Swiss TPH)
durchgeführt. Direktuntersuchung und Sero –
logie sind auch in gewissen Labors der gros –
sen schweizerischen Universitätszentren
möglich.
Behandlung
Dringend empfohlen wird die \behandlung für
alle infizierten Kinder und Jugendlichen unter
18 Jahren. Antiprotozoika werden im Allgemei –
nen auch f ür Er wachsene z w ischen 19 und 50
Jahren und in allen Fällen akuter Infektion
(inbegriffen kongenital), sowie beim immun –
supprimierten Patienten empfohlen
6).
Zwei Antiprotozoika sind derzeit verfügbar:
Nifurtimox und \benznidazol ( Ta b e l l e 1). Auf
Grund des Toleranzprofils wird in erster Linie
meist \benznidazol eingesetzt. Diese Medika –
mente werden von Kindern im Allgemeinen
gut vertragen
6 ) , 14 ) . Nebenwirkungen sind bei
Erwachsenen häufiger. Da eine teratogene
Wirkung nicht ausgeschlossen werden kann,
sind sie während der Schwangerschaft kon –
traindiziert.
Diese Medikamente werden in der Schweiz
nicht vertrieben, sind aber über die WHO
(Nifurtimox) oder durch direkte \bestellung
beim Produzenten in Argentinien (Laboratorio
ELEA) erhältlich. Eine pädiatrische Form von
Dosierung Wichtigste NebenwirkungenKontrollen
Benznidazol• Kind < 1 Jahr:
10 mg/kg/d
(Mit 5 mg/kg/d beginnen und
Dosis bis auf 10 mg/kg/d erhöhen,
falls keine Neutropenie)
In 2 oder 3 Tagesdosen
• Kinder ab 1 jahr bis zu einem
Gewicht von 40 kg:
7.5/mg/kg/d
In 2 oder 3 Tagesdosen
• Erwachsene und Kinder > 40 kg:
5 mg/kg/d (max. 300mg/d)
In 2 oder 3 Tagesdosen
Dauer: 60 Tage • Dermatitis
• Periphere
Neuropathie
• Knochenmarkdepression
Klinische Kontrolle an den Tagen 0, 7,
14, 28, 42 und 60.
Gesamtes Blutbild alle 2 Wochen
während der ganzen Behandlungsdauer.
Leberfunktionskontrollen nicht
systematisch, nur bei klinischem
Verdacht.
Bei Säuglingen Blutbildkontrolle bereits
3 Tage nach Behandlungsbeginn,
vor Dosiserhöhung.
Nifurtimox Kinder:
15 mg/kg/d
In 3 Tagesdosen
Erwachsene:
8–10 mg/kg/d
In 3 Tagesdosen
Dauer: 60–90 Tage • Verdauungsstörungen
• Reizbarkeit,
Schlafstörungen,
Verwirrtheit Klinische und Laborkontrollen
(Blutbild, Leber- und Nierenfunktion) an
den Tagen 0, 7, 14, 28, 42 und 60.
Tabelle 1: \behandlung der Chagas-Krankheit 5) , 16)
1Prof. ffRTofaff.bin
1Prof. RTab
24
\benznidazol ist im \begriff, produziert und
vertrieben zu werden. Die Heilungschancen
korrelieren mit dem möglichst frühzeitigen
Einsatz und sind maximal (> 90 %) bei \behand –
lung im ersten Jahr nach der Infektion
15 ).
Screening im Kindesalter
\bnd Betre\b\bng der kongenitalen
Chagas Krankheit
Angesichts der Tatsache, dass bei mehr als
einem Drittel der Personen langfristige Aus –
wirkungen zu erwarten sind, ein Übertra –
gungsrisiko besteht und eine wirksame und
gut vertragene \behandlung verfügbar ist,
sollte bei Risikopopulationen unbedingt ein
Screening für die kongenitale Chagas-Krank –
heit durchgeführt werden ( Ta b e l l e 2) .Nebst dem klinischen Nutzen für Mütter,
Kinder und Gemeinschaft, hat eine spanische,
2011 publizier te Studie ein günstiges Kosten –
Nutzen-Verhältnis des Neugeborenenscree
–
nings nachgewiesen
16 ).
Die WHO-Empfehlungen
2) können folgender –
massen zusammengefasst werden ( S c h e m a 1):
• Serologisches Screening der Chagas-
Krankheit bei allen schwangeren Frauen:
• Die in einem Endemiegebiet wohnen
(Mexiko bis Argentinien, mit Ausnahme
der Karibik).
• Die in einem Endemiegebiet geboren
wurden oder wohnten, oder deren Mutter
in einem Endemiegebiet geboren wurde.
Eine positive Serologie macht das Neu –
geborenenscreening erforderlich. Im Weiteren muss die \behandlung der Mut
–
ter in Anschluss an die Schwangerschft
erwogen werden.
• Zusätzlich zur klinischen Untersuchung soll
bei allen Neugeborenen von infizierten
Müttern eine Direktuntersuchung durchge –
führt werden (Suche nach Trypanosomen
im Nabelschnur- oder peripheren \blut). Die
PCR könnte eine schnellere Diagnose er –
möglichen, befindet sich aber betreffend
Chagas-Krankheit noch in der Evaluations –
phase.
\bei positivem \befund wird die \behandlung
eingeleitet.
• Auf Grund der schwachen Sensitivität der
Direktuntersuchung bei Geburt wird die
A bklär ung dur ch eine Ser ologie im A lter von
ca. 9 Monaten (nach Verschwinden der
mütterlichen Antikörper) ergänzt.
Ein positiver \befund stellt ebenfalls eine
\behandlungsindikation dar.
• Alle aus Lateinamerika stammenden Kin –
der, inbegriffen Adoptivkinder, sollten dem
Screening unterworfen werden, wenn der
serologische Status der Mutter unbekannt
ist.
\bei positiver Serologie oder Direktuntersu-
chung soll mit \benznidazol oder Nifurtimox
während 60 Tagen behandelt werden ( Ta –
b e l l e 1) . Während der \behandlung sollen
klinische und Laborkontrollen durchgeführt
werden ( Ta b e l l e 1) . Um sich des \behand –
lungserfolges zu versichern, schlagen wir,
bis zum Erhalten eines negativen \befundes,
jährliche serologische Kontrollen vor.
Schl\bssfolger\bng
Die Chagas-Krankheit ist eine durch ihre
langdauernde asymptomatische Phase heim –
tückische Er kr ankung , die wegen ihr en p oten –
tiell tödlichen Folgen ernst genommen wer –
den muss. In der Schweiz verkannt, ist sie
hingegen in der aus Lateinamerika stammen –
den Population gegenwärtig, mit dem Risiko
vertikaler Übertragung auf das Neugeborene.
Frühzeitige \behandlung des Säuglings garan –
tiert eine Heilung in > 90 % der Fälle. Es sollte
deshalb bei Frauen, die aus Endemiegebieten
stammen, ein Screening durchgeführt wer –
den. \bei positivem \befund sollten alle ihre
Kinder abgeklärt und, falls notwendig, behan –
delt werden.
Schema1: Screening-Algorithmus der Chagas-Krankheit bei schwangeren Frauen und Neuge –
borenen (Angepasst nach Jackson et al. Emerg Infect Dis 2009
18 ))
Schwangere Frauen aus
Lateinamerika
Neugeborene
und S\buglinge Serologie
Direktuntersuchung Serologie mit
8–12 Monaten
Übertragungsrisiko
5 % KEINE
WEITEREN
A\bKLÄRUNGEN
Behandlung: Benznidazol oder
Nifurtimox
SerologieKeine
Übertragung
KEINE
WEITEREN
A\bKLÄRUNGEN
Chagas-Krankheit-Screening im Kindesalter: Indikationen
• In Lateinamerika geborene Kinder/Jugendliche (von Mexiko bis Argentinien, ausgenommen Karibik)
• Kinder/Jugendliche die mehr als 6 Monate in Lateinamerika verbracht haben
• Anamnestische Bluttransfusion in Lateinamerika
• Kinder/Jugendliche deren Mutter aus Lateinamerika stammt (auch Adoptivkinder)
Tabelle 2: Indikationen für Chagas-Krankheit-Screening im Kindesalter
1Prof. ffRTofaff.bin
1Prof. RTab
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15(4): 601–3. Korrespondenzadresse
Dre Noémie Wagner
Cheffe de clinique
Unité de maladies infectieuses pédiatriques
Département de l’enfant et de l’adolescent
Hôpitaux Universitaires de Genève
1211 Genève 14
Tel. 079 553 44 29
noemie.wagner@ hcuge.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstüt –
zung und keine anderen \bnteressenkonflikte im
Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
1Prof. ffRTofaff.bin
1Prof. RTab
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Noémie Wagner , Médecin adjointe, Unité des maladies infectieuses pédiatriques HUG, Genève Prof. Dr med. Klara Posfay Barbe , Service de Pédiatrie, Département de la femme, de l'enfant et de l'adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève Yves Jackson Andreas Nydegger
