La maladie de Chagas, ou trypanosomiase américaine, est une zoonose endémique en Amérique Latine. Fréquemment asymptomatique, elle est responsable dans sa forme chronique d’atteintes cardiaques et digestives potentiellement mortelles. Elle figure sur la liste des maladies négligées de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Si sa transmission est principalement vectorielle, elle peut également être transmise par voie transplacentaire. En Suisse, les cas d’infections congénitales ne sont pas exceptionnels au sein de la population d’origine latino-américaine et sont probablement sous-diagnostiqués en l’absence d’un programme national de dépistage pour la population à risque. Les chances de guérison après traitement sont plus élevées chez le petit enfant, raison pour laquelle le dépistage devrait être effectué le plus précocement possible et les pédiatres familiarisés avec cette pathologie. De plus, un dépistage de la fratrie permet souvent d’identifier d’autres infections silencieuses. Après une présentation générale de la maladie, nous nous focaliserons sur le dépistage et la prise en charge des cas de transmission verticale.
22
Introduction
La maladie de Chagas, ou trypanosomiase
américaine, est une zoonose endémique en
Amérique Latine. Fréquemment asymptoma-
tique, elle est responsable dans sa forme
chronique d’atteintes cardiaques et digestives
potentiellement mortelles. Elle figure sur la
liste des maladies négligées de l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS). Si sa transmis-
sion est principalement vectorielle, elle peut
également être transmise par voie transpla –
centaire. En Suisse, les cas d’infections
congénitales ne sont pas exceptionnels au
sein de la population d’origine latino-améri –
caine et sont probablement sous-diagnosti –
qués en l’absence d’un programme national
de dépistage pour la population à risque. Les
chances de guérison après traitement sont
plus élevées chez le petit enfant, raison pour
laquelle le dépistage devrait être effectué le
plus précocement possible et les pédiatres
familiarisés avec cette pathologie. De plus, un
dépist age de la f r atr ie p er met sou vent d ’iden –
tifier d’autres infections silencieuses.
Après une présentation générale de la mala-
die, nous nous focaliserons sur le dépistage
et la prise en charge des cas de transmission
verticale.
Généralités
Epidémiologie
La maladie est endémique en Amérique du
Sud et Centrale où elle touche entre 5 et 6
millions de personnes
1). Chaque année, plus
de 15000 nouveau-nés sont infectés vertica –
lement
2). Suivant le flux migratoire, on la re-
trouve, entre autres, dans la population mi –
grante aux Etats-Unis, au Canada et en
Europe.
Plus de 51000 personnes de nationalité sud-
américaine (y compris Amérique centrale)
résident en Suisse
3). Ce chiffre ne prend en
compte ni les résidents suisses d’origine la- tino -américaine, ni les émigrés sans statut
légal en Suisse. A Genève, lors d’une étude de
dépistage conduite sur 1012 patients origi-
naires d’Amérique du Sud, 12.8
%
présentaient
une maladie de Chagas. La grande majorité
était originaire de Bolivie
4). Selon les estima –
tions , entr e 150 0 et 4 0 0 0 p er sonnes ser aient
infectées en Suisse
5).
Mode de transmission
La maladie de Chagas est une parasitose
causée par le protozoaire flagellé Trypanoso-
ma cruzi ( figure 1) . Le réservoir comprend
l’homme, ainsi que de multiples espèces de
mammifères sauvages et domestiques (chien,
chat, cochon d’Inde etc.).
Plusieurs modes de transmission sont pos –
sibles
6):
1)
V
ectorielle: Il s’agit du mode de transmis –
sion le plus répandu. Il survient exclusive-
ment dans le Nouveau Monde où l’on re-
t r o u ve l e ve c te u r, u n e p u n a i s e h é m a to p h a ge
appartenant à la famille des Reduviidae. Le
parasite est contenu dans les déjections de
punaises qui sont émises sur la peau du
mammifère, directement après un repas
sanguin. Il va ensuite traverser la peau lé-
sée ou les muqueuses intactes pour at-
teindre la circulation sanguine et lympha –
tique et les cellules musculaires et
ganglionnaires.
Maladie de Chagas: le point pour le pédiatre
Noémie Wagner 1), Klara Posfay-Barbe 1), Yves Jackson 2), Genève 2)
O
rale:
C’est un mode de transmission en –
core rare mais émergeant en zone endé –
mique. Des aliments peuvent être contami –
nés par des déjections de punaises.
3)
V
erticale: Le risque de transmission ma –
terno -fœtale est d’environ 5
%7). Parmi les
facteurs de risque, on retrouve les gros-
sesses multiples et une parasitémie mater –
nelle élevée, par exemple dans le contexte
d’une infection aiguë
8). A noter l ’absence de
pr eu ve de tr ansmis sion par le lait mater nel.
4)
P
ar transfusion ou transplantation d’or –
gane .
Présentation clinique
L a phase aiguë de la maladie débute quelques
jours à quelques semaines après l’exposition
au parasite et dure 4 à 8 semaines. Elle est
asymptomatique dans 90 à 95
%
des cas, mais
on peut parfois retrouver un état fébrile pro –
longé, des adénopathies et une splénoméga –
lie
9). La myocardite et la méningo -encéphalite
sont des complications rares, potentiellement
fatales. L’infection évolue presque toujours
vers une phase chronique.
La forme indéterminée est car actér isée par
la persistance d’une sérologie positive, mais
le patient ne montre aucune manifestation
clinique et le bilan cardiaque (ECG) est nor-
mal. 60–70
%
des individus qui présentent une
forme indéterminée ne développeront jamais
la maladie, mais restent susceptibles de
transmettre le parasite.
La forme chronique déterminée: 30–40
%
de
s patients évoluent vers une forme chro –
nique de la maladie, comprenant une atteinte
cardiaque, digestive ou mixte. Cette phase
symptomatique survient 10 à 30 ans après
l’infection initiale. Les manifestations car –
Service/institution
1) D
épartement de l’enfant et de l’adolescent, Hôpi –
taux Universitaires de Genève
2)
D
épartement de médecine communautaire, de
premier recours et des urgences, Hôpitaux Univer –
sitaires de Genève
Figure 1: Trypanosoma cruzi
(Photographie: A Mauris, laboratoire de parasitologie, Hôpitaux Universitaires de Genève)
1Prof. ffRPofTff.abi
1Prof. PRTaPR. Rbi
23
standardisation des tests disponibles dans
le commerce, elle doit être utilisée avec
prudence et en complément à d’autres
analyses
9).
3)
S
érologie: elle permet de diagnostiquer la
phase chronique de la maladie. A l’excep –
tion des jeunes enfants, les sérologies
restent positives pendant de nombreuses
années chez les sujets traités et guéris, ce
qui en fait un outil de suivi inutile.
En Suisse, ces trois examens sont effectués
par le laboratoire de l’Institut Tropical et de
Santé Publique Suisse à Bâle (Swiss TPH).
L’examen direct et la sérologie sont égale-
ment proposés par certains autres labora –
toires des grands centres hospitaliers suisses.
Médicaments
Un traitement est fortement recommandé
pour tous les enfants infectés de moins de 18
ans. Une thérapie trypanocide est générale –
ment également prop osée chez les adultes de
19 à 50 ans et dans tous les cas d’infections
aiguës (y compris congénitale) et d’infections
chez le patient immunosupprimé
6).
Deux médicaments trypanocides sont actuel –
lement disponibles: le nifurtimox et le benz-
nidazole (tableau 1) . En r aison de son pr ofil de
tolérance, le benznidazole est généralement
préféré en première ligne. Ces traitements
nécessitant une identification et un traite
–
ment rapide. Elle est généralement secon –
daire à la réactivation d’une infection latente.
Il peut également s’agir d’une infection aiguë
acquise suite à une transfusion de sang ou
une transplantation d’organe d’un patient at –
teint de la maladie
13 ).
Le dépistage de la maladie de Chagas doit
faire partie du bilan avant l’initiation d’une
immunosuppression pour tout patient ayant
séjourné en zone endémique ou dont la mère
en est originaire.
Diagnostic
Plusieurs tests diagnostiques sont dispo –
nibles en fonction du stade de la maladie:
1)
E
xamen direct: Il s ’agit de la détection des
trypanosomes dans le sang par l’examen
microscopique. Il est positif dans l’infection
aiguë. Il peut également l’être chez le nou-
veau-né infecté verticalement, ainsi que
dans la réactivation de la maladie de Cha –
gas chez le sujet immunosupprimé. Il est
négatif dans la phase chronique (latente et
déterminée) de la maladie, car la parasité –
mie est trop faible pour être détectée.
2)
P
CR sanguine: Plus sensible que l’examen
direct, c’est un moyen diagnostic promet-
teur dans le cas de parasitémie très faible.
Cependant, en raison de l’absence de
diaques sont secondaires à une myocardite
chronique et comprennent principalement la
cardiomyopathie dilatée, les troubles de la
conduction et du rythme, ainsi que les mani-
festations thromboemboliques
10 ). Le pronos
–
tic de la cardiopathie chagasique est sévère
avec un risque de mortalité de 30
%11 ). Les
atteintes digestives sont caractérisées par
une dysmotilité progressive amenant à un
sy n dr om e de m égao es op hage et/ou un m éga –
colon (pseudo-Hirschprung). On peut alors
retrouver des troubles de la déglutition, des
régurgitations et une constipation opiniâtre.
Les nouveau-nés infectés sont le plus sou-
vent asymptomatiques (40–100
%
des enfants
en fonction des séries)
12 ). Cependant, 30 %
d’entre eux évolueront aussi à l’âge adulte,
vers une atteinte digestive chronique et/ou
une maladie cardiaque potentiellement mor –
telle
7). O n note un r is que aug menté de pr éma –
turité et de retard de croissance intra-utérin.
La maladie de Chagas congénitale peut égale-
ment être responsable chez le nouveau-né
d’une hépatosplénomégalie, d’un état fébrile,
d’une méningo-encéphalite, d’une myocardite,
d’une anasarque et d’une anémie
7).
Maladie de Chagas
et immunosuppression
La maladie de Chagas chez le patient immu-
nosupprimé est une infection très sérieuse,
Posologie Effets indésirables principauxSuivi
Benznidazole• Enfant < 1 an:
1 0 mg/kg/jour
(
Débuter par 5 mg/kg/jour et
augmenter la dose à 10 mg/kg/j à J3
en l’absence de neutropénie)
D
ivisés en 2 ou 3 doses
• Enfants dès 1 an et jusqu’à un
poids de 40 kg:
7
.5/mg/kg/jour
D
ivisés en 2 ou 3 doses
• Adultes et enfants > 40 kg:
5 m
g/kg/jour (max. 300mg/j)
Divisés en 2 ou 3 doses
D
urée: 60 jours • Dermatite
•
Neuropathie p ériphérique
• Dépression
m
édullaire
C ontrôle clinique aux jours 0, 7, 14,
28, 42 et 60.
Formule sanguine complète (FSC)
toutes les 2 semaines pendant toute
la durée du traitement.
Pas de contrôle systématique des tests
hépatiques mais à effectuer en fonction
de la clinique.
Pour les nourrissons, une FSC doit être
également effectuée 3 jours après le
début du traitement, avant augment-
tion de la dose.
Nifurtimox Enfants:
15 mg/kg/jour
Divisés en 3 doses
Adultes:
8–10 mg/kg/jour
Divisés en 3 doses
Durée: 60–90 jours • Troubles
digestifs
• Irritabilité,
i
nsomnie,
d
ésorientationContrôle clinique et biologique
(FSC, tests hépatiques et fonction
rénale) aux jours 0, 7, 14, 28, 42 et 60.
Tableau 1: Traitements de la maladie de Chagas 5) , 16)
1Prof. ffRPofTff.abi
1Prof. PRTaPR. Rbi
24
* Si le dépistage de toutes les femmes enceintes originaires d’Amérique latine n’est pas réalisable, la
priorité doit être donnée aux femmes originaires de
Bolivie où la prévalence est très élevée.
Les propositions ci-dessous synthétisent les
recommandations de l’OMS 2) (schéma 1) .
•
U
n dépistage sérologique de la maladie de
Chagas doit être réalisé chez toutes les
femmes enceintes:
–
H
abitant en zone endémique (du Mexique
à l’Argentine, à l’exclusion des Caraïbes)
–
N
ées ou ayant vécu en zone endémique
ou dont la mère est née en zone endé-
mique
–
A
yant bénéficié d’une transfusion san –
guine en zone endémique*
Une sérologie positive impose un dépis –
tage du nouveau-né à la naissance. Par
ailleurs, les indications à un traitement
pour la maman après la grossesse
doivent être discutées.
•
E
n plus d’une évaluation clinique, tous les
nouveau-nés de mères infectées doivent
bénéficier d’une recherche de maladie de
Chagas par examen direct (sang du cordon
ou sang veineux périphérique). La PCR
pourrait permettre un diagnostic plus pré-
coce, mais est encore en évaluation dans le
diagnostic de la maladie de Chagas congé –
nitale.
En cas d’examen positif, un traitement
doit être initié.
•
E
n raison de la sensibilité insuffisante de
l’examen direct à la naissance, le dépistage
doit être complété par une sérologique
autour de l’âge de 9 mois (après disparition
des anticorps maternels) chez tous les
nourrissons de mères infectées.
Un r ésult at p ositif p ose également l ’indi –
cation à un traitement.
•
T
ous les enfants d’origine latino-améri –
caine, y compris ceux adoptés, devraient
également être dépistés si le pédiatre ne
connait pas le st atut sérologique de la mèr e
•
E
n cas de sérologie ou examen direct posi-
tif, un traitement de benznidazole ou nifur –
timox doit être initié pour une durée de 60
jours (tableau 1) .
Lors du traitement, un suivi clinique et biolo –
gique est nécessaire (tableau 1) .
Afin de s’assurer du succès du traitement
chez les enf ant s at teint s , nous prop osons une
sérologie annuelle jusqu’à négativisation.
Dépistage par le pédiatre et prise
en charge de la maladie de Chagas
congénitale
En raison de ses conséquences sérieuses à
long terme chez plus d’un tiers des individus,
du risque de transmission ultérieure et de
l’existence d’un traitement efficace et bien
supporté si administré précocement, la mala –
die de Chagas congénitale doit absolument
faire l’objet d’un dépistage parmi la popula-
tion à risque (tableau 2) .
O utr e les b éné fices cliniques p our la mèr e, les
enfants et la communauté, une étude espa –
gnole parue en 2011 a montré un rapport
coût-efficacité bénéfique concernant le dépis –
tage prénatal
16 ).
sont habituellement bien supportés par les
enfants
6 ) , 14 ) . Les effets secondaires sont plus
fréquents chez les adultes. Par ailleurs, le
risque tératogène n’étant pas exclu, ils sont
contre-indiqués durant la grossesse.
Ces traitements ne sont pas commercialisés
en Suisse mais peuvent être obtenus via
l’OMS (nifurtimox) ou en commandant direc –
tement le benznidazole chez le producteur en
Argentine (Laboratorio ELEA).Une forme pé –
diatrique de benznidazole est en voie de
production et de distribution.Les chances de
guérison sont corrélées à la précocité du
traitement et sont maximales (>90
%
) durant
la première année post infection
15 ).
Schéma 1: Algorithme pour le dépistage de la maladie de Chagas chez les femmes enceintes
et les nouveau-nés (Adapté de Jackson et coll. Emerg Infect Dis 2009
18 ))
Femmes latino-américaines
enceintes
Nouveau-nés et
nourrissons
Autres enfants de
femmes infectées Sérologie
Examen direct
Sérologie entre 8–12 mois
Risque transmission:
5
% STOP
INVESTIGATION
Traitement :
benznidazole ou
nifurtimox
SérologiePas de
transmission
STOP
INVESTIGATION
Indications au dépistage de la maladie de Chagas en pédiatrie
• Enfants/adolescents n és e n A mérique L atine ( du M exique à l ’Argentine, e xcepté l es C araïbes)
• Enfants/adolescents ayant séjournés plus de 6 mois en Amérique Latine
• Antécédent
de transfusion sanguine en Amérique Latine
• Enfants/adolescents
d
ont
la m
ère
es
t
d
’origine
la
tino-américaine
(
y
c
ompris
e
nfants
a
doptés)
Tableau 2: Indication au dépistage de la maladie de Chagas (adultes et enfants)
1Prof. ffRPofTff.abi
1Prof. PRTaPR. Rbi
25
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Correspondance
Dre Noémie Wagner
Cheffe de clinique
Unité de maladies infectieuses pédiatriques
Département de l’enfant et de l’adolescent
Hôpitaux Universitaires de Genève
1211 Genève 14
noemie.wagner@ hcuge.ch
Les auteurs certifient qu’aucun soutien finan –
cier ou autre conflit d’intérêt n’est lié à cet
article.
Conclusion
La maladie de Chagas est une pathologie
grave aux conséquences potentiellement
mortelles et qui est sournoise de par sa
longue phase asymptomatique. Méconnue en
Suisse, elle existe pourtant au sein de la po –
pulation émigrée d’Amérique Latine avec un
risque de transmission verticale au nouveau-
né. L’initiation précoce d’un traitement chez
le nourrisson garantit à plus de 90
% l
a guéri-
son. Pour cette raison, les femmes enceintes
originaires de régions à risque doivent être
dépistées. En cas de positivité, tous leurs
enfants doivent être dépistés et traités si
nécessaire.
B
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1Prof. ffRPofTff.abi
1Prof. PRTaPR. Rbi
Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Noémie Wagner , Médecin adjointe, Unité des maladies infectieuses pédiatriques HUG, Genève Prof. Dr med. Klara Posfay Barbe , Service de Pédiatrie, Département de la femme, de l'enfant et de l'adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève Yves Jackson Andreas Nydegger
